Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam Anggun Septiyani (406138008)

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF NYHA KELAS III STAGE C, EDEMA PARU, DAN ACUTE CORONARY SYNDROME

Disusun oleh :

ANGGUN SEPTIYANI406138008Pembimbing :

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUSPERIODE 20 Oktober 27 Desember 2014LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF NYHA KELAS III STAGE C, EDEMA PARU, DAN ACUTE CORONARY SYNDROMETelah didiskusikan tanggal: 26 November 2014Pembimbing

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

PelaporMengetahui

Anggun Septiyanidr. Amrita, Sp.PD

406138008 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. SUmur

: 58 tahunJenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Bulung Cangkring 02/11 Jekulo, Kudus, JatengDikirim oleh

: IGD

Nomor CM

: 688.875Dirawat di ruang

: ICUMasuk bangsal

: 11 November 2014Dikasuskan

: 14 November 2014Keluar bangsal

: 22 November 2014II. ANAMNESISAutoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan keluarga tanggal 14 November 2014 KELUHAN UTAMASesak nafas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD Kudus, tanggal 11 November 2014, dengan keluhan sesak napas yang hilang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak dirasakan memberat saat beraktivitas dan membaik saat pasien istirahat dalam posisi duduk. Pasien mengeluh sering terbangun di malam hari karena sesak dan batuk yang sering muncul saat tidur. Dada kiri terasa berat seperti ditindih yang kadang menjalar ke lengan kiri, selama 20 menit muncul saat beraktivitas atau bahkan saat pasien istirahat, semakin lama dirasakan semakin berat. Keluhan disertai kaki bengkak (+) sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, mual (+), muntah (+), batuk (+), BAK lebih sering pada malam hari. BAB dalam batas normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jantung () Riwayat hipertensi () Riwayat diabetes mellitus () Riwayat penyakit paru () Riwayat penyakit ginjal () RIWAYAT KELUARGA Riwayat penyakit jantung pada keluarga () Riwayat hipertensi pada keluarga () Riwayat diabetes mellitus pada keluarga ()

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAANPasien seorang Ibu Rumah tangga. Biaya RS ditanggung oleh BPJS. RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat minum alkohol, kopi, merokok disangkal RIWAYAT LINGKUNGAN Pasien tinggal serumah dengan suami dan 3 anaknya Lingkungan sekitar rumah cukup padat

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran:Compos mentis

Tanda vital:Tekanan darah:99/67 mmHg

Denyut nadi:109 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Heart rate:109 x/menit, reguler

Laju pernafasan:32 x/menit

Suhu:36,6 0C (aksila)

Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 148 cm IMT:20,5 ( normoweight Kulit:Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), lembab Kepala:Mesochepale, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata:Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil (+/+), isokor, diameter 2mm THT:Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-) Mulut:Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-) Leher:JVP 5 + 3 cmH2O pada sudut 45o, trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-) Thoraks:dinding thoraks simetris, benjolan (-), scar (-), spider naevi (-), atrofi M. pectoralis major (-), massa (-), nyeri tekan thoraks (-), retraksi intercostal (+) di ICS IV-V PARUParu DepanParu Belakang

INSPEKSIKananSimetris pada posisi statis dan dinamis

Retraksi otot accessorius pernapasan (+)Simetris pada posisi statis dan dinamis

Kiri

PALPASIKananStem fremitus kanan dan kiri sama kuat,Kiri dan kanan benjolan (-), nyeri tekan (-)Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat,

Kiri dan kanan benjolan (-), nyeri tekan (-)

Kiri

PERKUSIKananSonorBatas paru hepar relative : ICS IVBatas paru hepar absolute :

ICS VSonor

Peranjakan diafragma tidak dapat dinilai

Kiri

AUSKUL-TASIKananSuara dasar vesikuler,Wheezing (-/-),

Ronkhi basah halus di basal setinggi ICS IV ICS V (+/+)Suara dasar vesikuler,Wheezing (-/-),

Ronkhi basah halus di basal setinggi ICS IV ICS V (+/+)

Kiri

JANTUNG

INSPEKSITampak pulsasi ictus cordis di ICS VI MCLS

PALPASITeraba pulsasi ictus cordis di ICS VI, di midaxillary line sinistra, kuat angkat, lebar +2cm, thrill (-) pada katup aorta, katup pulmonal, katup tricuspid, dan katup mitral, pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrium (+)

PERKUSIRedup Batas atas jantung di ICS II PSLS Batas kanan jantung di ICS V PSLD Batas kiri jantung di: ICS III, PSLS ICS IV, MCLS ICS V, AALS ICS VI, Midaxillary line sinistraKesan : Pinggang Jantung Mendatar

AUSKULTASIBJ I/II reguler, Murmur (+), gallop (-), pulsus defisit (-), HR 109 x/menitKatup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmurKatup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur, splitting (-)Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmurKatup mitral : M1 > M2, murmur sistolik mid-to-late, grade 2, kualitas low-pitched, tidak menjalar, gallop (-)

Abdomen Inspeksi:Tampak simetris dan flat, pulsasi epigastrium (-), striae (-), distensi vena (-)

Auskultasi:Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-) Perkusi:Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-/-), shifting dullness (-) Palpasi :Supel, nyeri tekan abdomen (-), nyeri lepas (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lien tidak teraba, ballotement ginjal kiri (-), ballotement ginjal kanan (-)

EkstremitasSuperiorInferior

Pembesaran kel.limfe axiler-/-

Pembesaran kel.limfe inguinal-/-

Edema -/-+/+

Ikterik-/--/-

Sianosis -/--/-

Petechiae -/--/-

AkralHangatHangat

Kekuatan motorik5/55/5

Reflek fisiologisN/NN/N

Reflek patologis-/--/-

Tonus N/NN/N

Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksaIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 11 november 2014Darah rutin

PemeriksaanNilaiNilai normalKesan

Lekosit6.9 x 10^3 /ul4.0 12.0Normal

Eritrosit4.81 jt/ul4.0 5.1Normal

Hemoglobin13.7 g/dL12 - 15Normal

Hematokrit 41.3 %36 - 47Normal

Trombosit188 x 10^3/ul150-400Normal

Netrofil 71.1 %50-70 %Meningkat

Limfosit21.8 %25-40 %Menurun

Monosit 5.2 %2-8 %Normal

Eosinofil 1.2 %2-4 %Menurun

Basofil 0.6 %0-1 % Normal

MCV 85.9 fL79 99 fLNormal

MCH28.5 pg27.0 31.0 pgNormal

MCHC33.2 g/dL33.0 37.0 g/dLNormal

Kimia klinikUreum39.0 mg/dL19 44 mg/dLNormal

Creatinin 1.0 mg/dL0.6 1.3 mg/dLNormal

Kolesterol 156 mg/dL 2 mm ST Segment:ST elevasi (+) anteroseptal, ST depresi T wave:tidak dapat dinilaiKESAN : LVH, LBBB, Acute on Chronic InfarkA:Gagal jantung kongestif, Edema pulmo, ACSP:Diagnostik: - Terapi:Infus NS 10tpm

Inj Furosemide 1 x 1ampul

Aspilet 1x1 tab

Clopidogrel 1x1

NAC 3x1

Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital, EKG serial per hari

Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah perburukanTanggal 19 November 2014S:sesak sudah berkurang, batuk sudah berkurang, perut terasa penuhO:TD = 102/59 mmHg; HR = 107x/menit; RR = 22x; Suhu =37oC

Mata:konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Cor:BJ I-II reguler; gallop (-), murmur (+)Pulmo:SDV +/+, wheezing -/-, rhonki basah halus di basal +/+Abdomen:flat, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar teraba 2cm di bawah arcus costae, nyeri tekan (-)Ekstremitas:edema (-) di keempat ekstremitas, akral hangatEKG 19 November 2014

Rhythm:Sinus Heart rate:115x / menit

Regularity:regular

Axis:Lead I = +9, aVF = -5Left Axis Deviation

P wave:normal PR Interval:normal QRS Kompleks:Q patologis:(+) di anteroseptal

R wave progression:tidak dapat dinilai

Tinggi gelombang R di v5:-Tinggi gelombang S di v2:-R biphasic:- QRS Interval:> 2 mm ST Segment:ST elevasi (+) anteroseptal, ST depresi T wave:Normal

KESAN : LVH, LBBB, Acute on Chronic InfarkA:Gagal jantung kongestif, Edema Pulmonal, ACSP:Diagnostik: -

Terapi:Infus NS 10tpm

Inj Furosemide 1 x 1ampul

Aspilet 1x1

Lansoprazole 2x30 mg

NAC 3x1

Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital, EKG serial per hari

Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah perburukan Tanggal 20 November 2014

S:sesak sudah berkurang, batuk sudah berkurang, perut terasa penuhO:TD = 130/68 mmHg; HR = 107x/menit; RR = 22x; Suhu =36oC

Mata:konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Cor:BJ I-II ireguler; gallop (-), murmur (+)Pulmo:SDV +/+, wheezing -/-, rhonki basah halus di basal +/+Abdomen:flat, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar teraba 2cm di bawah arcus costae, nyeri tekan (-)Ekstremitas:edema (-) di keempat ekstremitas, akral hangat

A:Gagal jantung kongestif, Edema Pulmo, ACSP:Diagnostik: -

Terapi:Infus NS 10 tpm

Furosemide 1 x 1gr

Aspilet 1 x 80 mg

Lansoprazole 1 x 1

Clopidogrel 1 x 75 mg

Levofloxacin 1 x 1

Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital

Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah perburukanTanggal 22 November 2014 ( Pasien minta pindah ke RS Mardi RahayuBALANCE CAIRAN

IWL = 15 cc x 45kg = 705 ccTanggalINPUTOUTPUTBalance (cc)

InfusMak/MinDiuresisIWL

14-11-2014500400 + 200950705- 555

16-11-2014500400 + 300800705-305

18-11-2014500400 + 250850705-405

20-10-2014500400 + 200900705-505

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD Kudus, Periode 20 Oktober 27 Desember 2014 16