Fusion Account Opening Form · Buku Cek (untuk Rupiah) ByetGro CeN ona Rup)/t r Perintah Pembayaran...

Data Pribadi / Personal Details

1

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tandaPlease complete this form using block letter and tick in the provided boxes.

√√

di dalam kotak yang disediakan.

Paraf nasabah

Fusion Account Opening Form

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Formulir Pembukaan Rekening Giro Bisnis Perorangan dan Tabungan(Premier/Advance/Personal Banking)

Tipe Rekening / Type of Account

HSBC Premier

HSBC Advance

HSBC Fusion Giro Bisnis Perorangan

Tipe Nasabah / Type of Customer

Reguler / Regular Salary Next GenKPR / Mortgage Premier Fusion

Reguler / Regular Salary TransactionKPR / Mortgage Lite Advance Fusion

Reguler / Regular Salary

:Tipe Rekening Gabungan

Tabungan

Bisnis

Joint Account TypeAtau / Or* Dan / And* Rekening Junior / Junior Account*

(Khusus Premier/ Premier Only )

(Wajib diisi jika Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya / Mandatory to be filled if you have an existing relationship with HSBC)

Apakah Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya? Do you have an existing relationship with HSBC?

Ya / Yes Tidak / No

:Negara / Country

HSBC Personal Banking(Hanya untuk WNI/Only applicablefor Indonesian nationals)

Rekening Gabungan tidak berlaku untuk Giro Bisnis, HSBC Advance Transaction, dan Personal Banking / Joint Account is not applicable for Business Checking Account, HSBC Advance Transaction, and Personal Banking

*Mohon melengkapi dokumen tambahan yang dipersyaratkan oleh Bank

*Coret yang tidak perlu / Cross out whichever does not apply

Ny / Mrs Nn / MissTn / Mr

Nama (sesuai kartu identitas)Name (according to ID card)

Nama Lengkap (apabila ada singkatan)Full Name (if there is abbreviation)Nama Sebelumnya/Nama Lain (jika ada)*Former Name/Other Name (if any)

Pria / MaleJenis Kelamin / Gender Wanita / Female

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth - -D D M M Y Y Y YNegara/ CountryKota/City

WNA / ForeignersPaspor / Passport Berlaku hingga / Expiry Date

D - -D M M Y Y Y Y

Berlaku hingga / Expiry DateD - -D M M Y Y Y Y

Kartu Identitas / Identity Card

Nomor Kartu IdentitasIdentity Card Number

WNI / Indonesia KTP / ID Card

Kewarganegaraan / Nationality Kewarganaegaraan 3 / Nationality 3Kewarganegaraan 2 / Nationality 2Kewarganegaraan 1 / Nationality 1

Tambahan untuk WNAAdditional for Foreigners

KITAS / KIMS

Data Keluarga / Family Details

Janda/Duda / WidowedMenikah / Married

Nama Suami/Istri / Spouse Name

Nomor Telepon / Phone Number

Status Perkawinan / Marital status

-

Kode negara / Country code Nomor Telepon / Telephone number

:

Hubungan / Relationship :

:

Data keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / Emergency Contact Details

Belum menikahSingle:

Nama Lengkap / Full Name :

2

Paraf nasabahDiterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Alamat / Address

Kode Pos Sesuai Alamat pada Kartu Identitas / Postal Code According to ID Card

Kecamatan / District

Provinsi / Province

/RT / RW

Kel/Desa / Rural

Kab/Kota / City

Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Alamat Tempat Tinggal Sesuai Kartu IdentitasResidential Address According to ID Card

Alamat Tempat TinggalResidential Address(Hanya diisi bila alamat tempat tinggal berbeda dengan alamatdi kartu identitas, harap lampirkan dokumen pendukung)(Fill in, if residential address different with ID Card, pleasesubmit supporting document)

-D D M M - Y Y Y YMenempati Sejak / At this Address Since

Kota dan NegaraCity and Country

Alamat Sebelumnya / Previous Address :

(dapat diisi beberapa kota dan negara / you can fill more than one city and country)

Alamat Kantor / Office Address

(Wajib diisi bila tinggal kurang dari 12 bulan di alamat tempat tinggal sekarang / Mandatory to fill if stay less than 12 monthsat current residential address)

Kota / City Negara / Country

Kode Pos / Postal Code

Gedung dan lantai / Building and �oor Jalan / Street

KosBoarding HouseStatus Kepemilikan Rumah

House Ownership StatusSewaRented House

Milik SendiriOwned House

Milik KantorCompany Residence

Rumah KeluargaFamily‘s House

Negara / Country Kota / City

Alamat di Negara LainOther Country Address

:

Ya / Yes

Tidak / No*

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah anda bersedia menerima laporan rekening melalui e-mail?For Premier Customer, do you want to receive your account statement through e-mail?*laporan rekening tercetak akan dikirimkan ke alamat surat menyurat Anda. /paper account statement will be sent to your correspondence address .

Alamat Surat MenyuratCorrespondence Address

Alamat Sesuai Kartu IdentitasAddress According to ID Card

Alamat Tempat TinggalResidential Address

Alamat KantorOffice Address

Bank akan mengirimkan informasi mengenai nomor rekening yang baru, laporan rekening, tagihan kartu kredit dan/atau tagihan FlexiCredit Anda ke alamat surel ini. The Bank will send information about your new account number, account statement, credit card billing statement and/or FlexiCredit billing statement to this e-mail address.

Alamat Surel / Email Address

Alamat Utama Tempat UsahaAlamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya

Alamat Korespondensi*dan Pengiriman:1. Business Debit Card2. Rekening Koran**

Kelurahan Kecamatan Negara Kode PosKota


Alamat Utama Tempat UsahaAlamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya Alamat Korespondensi

Alamat Pengiriman TokenBusiness Internet Banking

Alamat NPWP Terdaftar


3


Nomor NPWP (wajib) :

Nama Sebelumnya (jika adaperubahan dalam 5 tahun terakhir)

Merek Dagang

Jumlah Pegawai

Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir?

Orang

(misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)

Ya Tidak

Payroll di Bank (sebutkan)

Indonesia

Lainnya

Dokumen Pendirian Usaha / Bukti Pendaftaran

Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* :

Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak

* wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha

:

Ya Tidak

Ada (sebutkan)*untuk dilampirkan (jika ada)

Tidak Ada

Negara Persentase Pendapatan Persentase Aktiva yang dimilikiSumber usaha dari Negara dimana Pembelian/Pendapatan/Aset yang dimiliki lebih besar dari 10%

Persentase Pembelian

%%%

%%%

Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino?

Nomor Telepon / Contact Preferences

Nomor Telepon Rumah / Home Phone Number

Nomor Telepon Seluler / Mobile Phone Number

Nomor Telepon Kantor / O�ce Phone Number

:

:

:

Detail Informasi Usaha / Business Information Details

%

Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?

A. Informasi Usaha

Bidang UsahaBidang Usaha (Harap jelaskan secara singkat)

Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian)

Tanggal Mulai Beroperasi(tanggal/bulan/tahun)

D D - -M M Y Y Y Y

Negara Tempat Didirikan

INDONESIA Lainnya

INDONESIA Lainnya

Negara Di Mana Bisnis Dijalankan

4


Informasi KepemilikanPemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial OwnerPemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

A. Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Nama Lengkap

Tanggal Lahir D D - -M M Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun)

Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah

Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam RentangWaktu 3 Tahun Terakhir?

D D - -M M Y Y Y YYa

Tidak

Negara

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Sumber Kekayaan

Negara Sumber Kekayaan

Sumber Dana Awal

Apakah Pemilik Manfaat Akhiradalah Anggota Keluarga?

Ya Tidak

Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Business Ownership Information Details

Detail Informasi Rekening Bisnis / Business Account Information Details

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

Jumlah (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)

Mata UangNo.

1

2

3

Penduduk Amerika Serikatatau pemegang US Green Card(W9&SW)

Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat dan/atau nomor telepon AS dalam3 tahun terakhir

1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card.2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir.

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak Indonesia

Negara atau Yuridiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

** Mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS

Indonesia Tidak memiliki NPWP **

Kewarganegaraan / Nationality

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth D D - -M M Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun)

Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar Sebagai Wajib Pajak / Country or Jurisdiction of Tax Residence

*Untuk Nasabah yang bukan merupakan Wajib Pajak Indonesia, mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS / For those who are not Indonesian Tax Payer, please fill Declaration Letter of No Taxpayer (NPWP) and need to completed CRS Application.

Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/CIf no TIN available, specify reason A/B/C

Negara atau Yurisdiksi di mana Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak*Your Country or Jurisdiction of Tax Residence

Nomor Wajib PajakTax Identification Number

5


Alasan / Reason

A

B

C

Negara atau Yurisdiksi di mana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada penduduk / The Country or Jurisdiction where the Account Holder is liable to pay tax does not issue TINs to its residents

Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat menyediakan Nomor Wajib Pajak / The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason)

Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yurisdiksi wajib pajak yang disebutkan tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan / No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the Country or Jurisdiction of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed)

Data Keuangan / Financial Details

Tujuan Pembukaan Rekening / Account Opening Purpose :

Investasi / Investment Kebutuhan sehari-hari / Personal ExpenseTabungan / Saving Rekening Gaji / Salary Account

Lainnya / Others

Penempatan Awal / Initial Deposit(Hanya diisi untuk Pembukaan Rekening TunggalFor Sole Account Opening only)

:

:

Penerimaan Dalam NegeriLocal transfer

Penerimaan dari Luar NegeriIncoming Telegraphic Transfer

PemindahbukuanIn-house transfer

Mata Uang dan JumlahCurrency and Amount

Nama PenyetorDepositor name

Negara Sumber Dana / Country Source of Fund : :Nama Pengirim / Sender Name Sesuai Identitas / According to ID

TunaiCash

A. Data Keuangan Rekening Personal

Transaksi yang Akan Sering Dilakukan per Bulan / Frequent Transaction per Month

Negara Pengirim/PenerimaRemittance/Beneficial Country

Indonesia

Tipe TransaksiTransaction Type

Tunai / Cash

Uang Masuk / Incoming FundUang Keluar /Outgoing Fund

X

X Rp

Rp


X

X Rp

Rp


X

X Rp

RpDalam NegeriLocal Transfer

Lintas Negara /Worldwide Transfer

Total Frekuensi per BulanFrequent per Month Tujuan / PurposeJumlah per Bulan

Amount per Month

: RpPerkiraan Jumlah Saldo untuk 12 Bulan ke DepanEstimated Balance for Next 12 Months

Nominal / Value

Warisan / Inheritance Hasil Investasi / Investment Returns

Sumber Penghasilan / Source of Income :

Gaji / Salary Hasil Usaha / Business Income

Dana pensiun / Pension fund

Suami/Istri/OrangtuaHusband/Wife/Parents

Lainnya / Others

Sumber Kekayaan / Source of Wealth : Sama dengan sumber penghasilan /

Same with source of incomeLainnya / Others(Nasabah wajib melampirkan bukti pendukung apabiladiminta Bank / Customer must submit supportingdocument upon Bank‘s request)

B. Data Keuangan Rekening Bisnis

Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

(Pilih semua yang sesuai)

Transfer dari Rekening HSBC Lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)

Pinjaman Usaha

Penjualan Properti

Pemilik Manfaat Ekonomi /Pengendali Usaha (Bene�cial Owner )

Investasi Pihak Luar

Lainnya (harap dijelaskan)

Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

Sumber Kekayaan

Negara Sumber Kekayaan

6


Demografis / Demographic

Penghasilan Bersih per TahunNet Income per Year

: Rp

Apabila terdapat penghasilan tambahan per Tahun / If any additional Income per YearPekerjaan / Occupation : Jabatan / Job Title :

Bidang Usaha / Line of Business :

Penghasilan Tambahan per TahunAdditional Income per Year

: Rp.

Pekerjaan / Occupation :

Pegawai Swasta / Employee*

Karyawan Tetap / Regular Employee

Karyawan Kontrak / Outsource Employee Pengusaha / Business owner*

Profesional / Professional*

Pelajar / Student Estimasi masa studi / Estimated graduation date

Lainnya / Others

Pensiunan / Retiree Pekerjaan terakhir / Last occupationPegawai Negeri / Goverment Officer*

Ibu Rumah Tangga / Housewife

(Eselon / Echelon)

Bidang Usaha / Line of Business :

Jabatan / Job Title :

Nama Perusahaan / Company Name :

Y Y - M M:Lama bekerja Duration at The Company*Sebutkan detail nama perusahaan, bidang usaha, jabatan/Detailed information about company name,

line of business, and job title is required

Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini)

Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman

Investasi Dalam Negeri Lainnya

Cek

Transfer Internasional

Bagaimana Dana akan Ditransfer ke Rekening HSBC?

Tunai

Transfer Dalam Negeri

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Perputaran Usaha Tahunan/Omzet

Perkiraan total perputaran bisnis

JumlahMata UangTahun Berjalan

Besaran Aktiva (Asset )


Lainnya


Data Finansial Utama dari sumber usaha sesuai dengan yang dicantumkan dalam kolom 2. Detail Informasi Usaha

(contoh : Cash , piutang, inventory , �xed asset )

Kebutuhan Perbankan Saya / My Banking Needs

Pilihan Kartu Debit / Debit Card Preference(bisa pilih lebih dari satu / can choosemore than 1 )

: GPN (Embossed/Instant* ) Visa ( Visa FusionEmbossed/Instant* )

*Kartu Debit Instan tidak berlaku untuk Nasabah yang telah memiliki produk di Bank Instant Debit Card does not apply to Customer who already have products in the Bank

A. Kartu ATM/Debit CardBerdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/8/PBI/2017 tanggal 21 Juni 2017 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor 19/10/PADG/2017 tanggal 20 September 2017, tentang Gerbang Pembayaran Nasional atau disingkat “GPN”, Penerbit wajib menerbitkan dan memastikan nasabah harus memiliki paling sedikit 1 (satu) kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional. / Based on Bank Indonesia Regulation No. 19/8/PBI/2017 dated 21 June 2017 and BI Board of Governors Regulation No. 19/10/PADG/2017 dated 20 September 2017 concerning the National Payment Gateway, or "NPG" for short, issuer banks are required to issue and ensure that customer have to own at least 1 (one) ATM and/or debit cards with the national logo affixed

7


.

Wajib dilengkapi untuk pilihan kartu debit Visa / Mandatory to be completed for Visa debit card options:

Saya menegaskan bahwa saya telah memiliki kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional yang diterbitkan oleh bank berikut ini: / I confirm that I already have an ATM/debit card with the national logo affixed issued by the following bank:

B. Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Banking Product for Personal Account

Pilihan produk di bawah ini hanya tersedia untuk tipe rekening tunggal. Pilihan produk rekening gabungan tersedia di formulir Pembukaan Rekening Gabungan atau Rekening Junior / The product selection below are only available for sole account. Product selection for joint account is available on Joint or Junior Account Opening Form.

Oleh karenanya pada saat ini saya tidak memerlukan kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional dari PT Bank HSBC Indonesia / Therefore, at this moment, I do not require an ATM/debit card with the national logo affixed from PT Bank HSBC Indonesia.

Nama bank penerbit :Name of issuer bankDengan nomor kartu :with the following card number

- - -

HSBC High Rate Savings (Rp)

Produk Investasi

Giro/Current Account (US$/Rp)

Akses Kartu DebitDebit Card Access

Tipe ProdukProduct Type

Personal Everyday Account (Rp)

Personal Overdraft

Merupakan rekening utama / is a primary account

Personal Loan*

*Mohon diperhatikan bahwa: • Besar pinjaman dan jangka waktu pinjaman yang diajukan nasabah sifatnya adalah pengajuan.• Jangka waktu dan besarnya pinjaman HSBC Personal Loan yang diberikan adalah sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC.• Nasabah mengerti dan setuju bahwa jangka waktu dan jumlah pinjaman yang diberikan dapat berbeda dengan yang nasabah ajukan.

Jumlah pinjaman yang Anda mintaRequested loan amount

Jangka waktu yang Anda mintaLoan terms

Rp

1 th. / year 2 th. / years 3 th. / years

(Khusus untuk WNI / Only eligible for Indonesia Citizen)

Bank akan menerbitkan Kartu Debit dan PIN Phone Banking Anda. Untuk fasilitas Internet Banking, silakan lakukan registrasi di www.hsbc.co.idBank will issue Debit card and Phone Banking PIN for you. For Internet Banking facility, please register through www.hsbc.co.id

HSBC Credit Card

HSBC Premier Mastercard (khusus untuk Nasabah Premier)

HSBC Visa Platinum

HSBC Visa Platinum Cash Back

HSBC Flexi Credit

Bebas iuran tahunan berlaku hanya untuk 1 kartu / Free annual fee only applied for 1 card

8


Informasi Tambahan Terkait Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Additional Information of Banking Product for Personal Account

A. Investasi / Investment

Agama / Religion

Maksud dan Tujuan Berinvestasi / Investment Purpose and Goal :

: Islam / Moslem

Kenaikan harga / Price appreciation (1)

Investasi jangka panjang / Long term investment (2)

Spekulasi / Speculation (3) Lainnya / Others (5)

Pendapatan / Income (4)

Hindu / Hindu

Katolik / Catholic

Kristen / Christian

Konghucu / Confucius

Buddha / Buddhist

Lainnya / Others

B. Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft dan/atau Personal Loan

/ Credit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft and/or Personal Loan

Universitas / University (S1,S2,S3) Coret yang tidak perlu

Akademi / Academy Lainnya / Others

SMA / Senior High SchoolPendidikan Terakhir / Highest Education :

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother's Maiden Name (mohon diisi jika nasabah memilih produk overdraft, kartu kredit, FlexiCredit, atau personal loan)

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (Kartu Kredit Utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda) Please share any other bank’s credit card that you mainly use (The credit card should be one that is billed under your name)

Nomor Kartu KreditCredit Card Number

Nama Bank / Bank’s Name :

: -- -

Apakah Anda ingin mendebit rekening HSBC Anda secara berkala untuk pembayaran Kartu Kredit HSBC Anda?Do you want to debit your HSBC Account regularly for your HSBC Credit Card payment?

Ya, pembayaran minimumYes, minimum payment

Ya, pembayaran penuhYes, full amount Tidak / No

Alamat e-mail kantor / Office e-mail address :

Ya / Yes Tidak / No* *) Anda akan dikenakan biaya cetak sesuai dengan tarif dan biaya yang berlaku di Bank You will be charged according to the tariff and charges applied by the Bank

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan melalui e-mail ?For Premier Customer, do you want to receive billing statement through e-mail?

C. Khusus Kartu kredit / Credit Card only

Tidak / NoYa / Yes

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank / Relationship with Bank's employeeApakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk di antaranya keluarga kandung, kakek/nenek,paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah/pernah nikah dengan seorang anggotadewan direksi atau karyawan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") dan afiliasinya? / Do you have anyfamily relationship with (including but not limited immediate family, grand father/grand mother, uncle/aunt, nephew and cousin) or married relationship/ever been married with an employee of member of the Board Director of PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") and its affiliated company?

Kebutuhan Perbankan Bisnis Saya / My Business Banking Needs

* User Business Internet Banking (BIB) dan Kartu Debit Bisnis dibuat berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Nasabah di-set sebagai primary user, yaitu agar dapat melakukan aktifitas enquiry dan transaksi. Rekening yang disambungkan ke kartu debit adalah rekening yang dibuat dari formulir pembukaan rekening ini (Primary Account untuk Kartu Debit Bisnis).

** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.*** e-Statement didapatkan Nasabah dengan cara mengunduh melalui Business Internet Banking setelah dilakukannya pencatatan pada system PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang mencentang akan mendapatkan paper statement.

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

User Business Internet Banking (BIB termasuk token) * Kartu Debit Bisnis GPN*

SMS Alert (Notifikasi)

Nomor Handphone

Penyedia Jasa Telekomunikasi

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) **

Telkomsel

Indosat

XL

1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:

e-Statement***

9


Tidak / NoYa / Yes

Pernyataan karyawan Bank / Statement of Bank employee

Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap/karyawan paruh waktu/ karyawan kontrak/international manager/international contract executive/international secondee/short term assignee di Bank, dan afiliasinya? / Are you a member of board director or a permanent staff of Bank/ part-time staff/contract staff/international manager/international contract executive/international secondee/short term assignee at Bank, and affiliated company?

Aplikasi Kartu Kredit Tambahan / Supplementary Credit Card Application

Kartu Tambahan / Supplementary CardLimit gabunganCombined limit

Limit lebih rendah (khusus HSBC Premier Mastercard)Lower limit (only for HSBC Premier Mastercard)

Nama (sesuai identitas)Name (according to ID card) :

Tn / Mr Ny / Mrs Nn / Miss

Detail Kartu Identitas / Identity Card Details

- -D M M Y Y Y Y

Untuk WNI / For Indonesian : KTP / ID Card

- -D D M M Y Y Y Y

Nomor Kartu IdentitasIdentity Card Number :

Berlaku hinggaExpiry Date :

D

KITAS/KIMS :

Berlaku hinggaExpiry Date :

Untuk WNA / For Foreigners :

Tambahan untuk WNAAdditional for Foreigners

Paspor / Passport

: Suami/Istri / Spouse Orangtua Anak / Parent/Child Kakak/Adik / Brother/SisterHubungan / RelationshipLainnya / Others

Kecamatan / District

Provinsi / Province

/RT / RW

Alamat Tempat TinggalResidential Address

:

Kel/Desa / Rural

Kab/Kota / City

Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Negara / Country Kota / City

Alamat di Negara LainOther Country Address

:

Nama Lengkap (apabila ada singkatan)Full Name (if there is abbreviation) :

Nama Sebelumnya / Nama Lain (jika ada)Former Name / Other Name (if any) :

Nomor Telepon SelulerMobile Phone Number : -

Kode negara / Country code Nomor Telepon / Telephone number

Kewarganegaraan / Nationality : 1 2 3

Tempat dan Tanggal LahirPlace and Date of Birth

- -D D M M Y Y Y Y: Kota / City Negara / Country

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother‘s Maiden Name

Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening / Customer Signature Specimen

Spesimen Stempel UsahaTanda Tangan

Nama Lengkap

10


6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Bank telah menerangkan bahwa Syarat dan Ketentuan Umum tersedia di situs resmi Bank (www.hsbc.co.id) dan saya dengan ini setuju untuk mengikatkan diri dengan Syarat dan Ketentuan Umum tersebut. Saya dapat memilih dan meminta Bank untuk mencetak Syarat dan Ketentuan Umum tersebut pada saat pembukaan rekening.

Saya setuju dan mengakui bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang memadai mengenai karakteristik dari produk yang saya ajukan dalam formulir ini dan saya telah mengerti dan setuju terhadap seluruh konsekuensi dari penggunaan produk-produk tersebut, termasuk manfaat, risiko dan biaya yang melekat padanya. Lebih lanjut, saya akan memastikan bahwa saya diberikan penjelasan yang cukup mengenai produk apa pun yang akan saya ajukan di kemudian hari dengan cara apa pun sebelum memberikan konfirmasi dan persetujuan atas pengajuan tersebut.

Saya akan menjaga dan menggunakan informasi pribadi serta informasi berkenaan dengan rekening bank/kartu debit, Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Loan, Personal Overdraft HSBC saya secara hati-hati untuk menghindari kebocoran dan penyalahgunaan informasi oleh pihak yang tidak berwenang. Bila terdapat penyalahgunaan informasi yang mengakibatkan kerugian karena tindakan maupun kelalaian yang saya lakukan, maka saya akan sepenuhnya menanggung konsekuensinya dan melepaskan Bank dari segala tuntutan maupun tanggung jawab.

Saya menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka atas nama saya adalah benar milik saya dan pengelolaan akan semata-mata untuk kepentingan saya dan untuk dan atas nama saya.

Bank telah menerangkan kepada saya dan saya juga telah memahami dan menyetujui ketentuan terkait penerimaan dan pemrosesan informasi nasabah bahwa Bank diharuskan untuk bertindak sesuai dengan undang-undang, peraturan-peraturan dan permintaan badan yudisial, regulator dan otoritas lainnya untuk mengatasi permasalahan seperti pendeteksian dan pencegahan kegiatan pencucian uang, pembiayaan teroris, penipuan, korupsi dan penghindaran pajak.

Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit, menutup dan/atau memblokir Kartu Kredit HSBC, FlexiCredit, Personal Loan, Personal Overdraft, rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik saya di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada, guna pembayaran seluruh kewajiban saya yang terutang kepada Bank atau apabila rekening saya terindikasi terlibat tindakan kriminal. Saya dengan ini membebaskan dan menjamin Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari pihak ketiga mana pun termasuk suami/istri/ahli waris saya sehubungan dengan pendebitan, penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas.

Khusus untuk nasabah rekening salary, saya dengan ini setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk menginformasikan nomor rekening saya kepada pihak perusahaan tempat saya bekerja. Apabila tidak terdapat aktivitas pengiriman gaji selama 6 bulan berturut-turut, maka Bank berhak untuk mengubah rekening salary menjadi tipe rekening yang tersedia pada Bank dengan fitur, manfaat dan biaya sesuai dengan tipe rekening setelah diubah dengan pemberitahuan sebelumnya kepada nasabah.

Saya mengerti bahwa Bank berhak menolak permohonan ini dengan cara yang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh saya dan/atau yang didapatkan oleh Bank dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik Bank dan tidak akan dikembalikan kepada saya.

Apabila Saya berhalangan, maka Bank akan memberikan kartu debit, kartu kredit (kartu utama dan/atau kartu tambahan) dan/atau FlexiCredit pada penerima lainnya di alamat korespondensi yang tercantum pada formulir ini sesuai dengan kebijakan internal Bank.

Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk:a.

b.

c.

Mengungkapkan data/informasi mengenai saya termasuk akan tetapi tidak terbatas pada data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga terkait dengan proses aplikasi saya atau pihak ketiga lainnya, yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Bank. Saya/kami membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang bukan dilakukan oleh Bank yang timbul akibat pemberian data-data kepada pihak lain tersebut.Menggunakan semua data dan informasi saya tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku, di mana apabila saya, sebagai pihak yang memberikan data/informasi, diwajibkan atau diperlukan untuk terlebih dahulu memperoleh persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu saya dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.Menyerahkan informasi yang dinyatakan dalam formulir ini kepada Bank Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan, suatu badan anti pencucian uang untuk tujuan pengawasan; mengungkapkan data/informasi saya dan/atau data/informasi mengenai produk-produk perbankan yang saya tatausahakan di HSBC kepada Bank Indonesia, lembaga perbankan/keuangan lain maupun badan lainnya untuk keperluan tukar menukar informasi dan keperluan lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pernyataan Nasabah / Customer Declaration

A. Terkait Pembukaan Rekening Tabungan

1.

2.

3.

4.

5.

Setiap data dan informasi yang saya isi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank. Saya akan segera memberitahukan Bank secara tertulis setiap perubahan atas data dan informasi tersebut sehingga setiap perubahan yang belum disampaikan kepada Bank tidaklah mengikat dan memiliki akibat hukum apa pun terhadap Bank. Adapun bagian dalam formulir ini yang tidak relevan atau yang perlu diubah telah dicoret dan diganti seperlunya disertai validasi tanda tangan saya untuk menghindari timbulnya perselisihan atas kebenaran data dalam formulir ini.

Sehubungan dengan informasi status perpajakan, maka saya menyetujui bahwa:a.

b.

Kecuali dinyatakan berbeda oleh saya, maka tanda tangan yang tertera pada kartu spesimen tanda tangan akan berlaku pula bagi rekening-rekening lain atas nama saya yang mungkin saya akan buka pula di kemudian hari.

Saya telah menerima informasi dan penjelasan yang cukup, membaca dan memahami sepenuhnya isi dari syarat dan ketentuan umum rekening perorangan yang berlaku pada Bank (“Syarat dan Ketentuan Umum”), syarat dan ketentuan berkenaan dengan suatu produk dan/atau layanan, syarat dan ketentuan pembukaan rekening, syarat dan ketentuan berkenaan dengan produk Kartu Kredit, FlexiCredit, HSBC Personal Overdraft, HSBC High Rate Savings Account dan/atau HSBC Personal Loan Bank yang mengatur penatausahaan rekening pada Bank dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank, termasuk layanan perbankan lainnya yang saya ajukan melalui formulir ini dan oleh karenanya saya setuju untuk tunduk dan terikat pada syarat dan ketentuan tersebut, sebagaimana tercantum di formulir ini ataupun di situs resmi Bank (www.hsbc.co.id).

Berkenaan dengan rekening Personal Everyday Account, saya setuju dan mengerti bahwa rekening ini tidak terhubung dengan layanan Bilyet Giro dan Cek.

Saya akan memberitahukan kepada Bank apabila terjadi perubahan yang menyebabkan status perpajakan saya menjadi tidak benar dan memberikan informasi status perpajakan yang terkini kepada Bank paling lama 90 hari sejak terjadi perubahan. Saya dengan ini memberikan kewenangan kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening milik saya yang ada pada Bank.

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.

Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:

Nama yang mendampingi

Tempat Penandatanganan / Tanggal:

Nama

Hubungan

yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.

S.V

Nama

S.V

- -D D M M Y Y Y Y

Deklarasi Pendampingan / Companion Declaration

11


16.

17.

18.

19.

20.

Sehubungan dengan aplikasi HSBC FlexiCredit, maka saya mengetahui dan menyetujui bahwa :a.

b.

c.

Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari istri/suami saya untuk pengajuan kartu kredit, HSBC FlexiCredit, Personal Loan, dan/atau Personal Overdraft seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

Syarat dan Ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam Syarat dan Ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

Saya mengakui bahwa Bank tidak memberikan wewenang kepada pihak mana pun untuk mengambil Kartu Kredit HSBC dan/atau Kartu HSBC FlexiCredit saya dengan alasan apa pun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Bank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan sewaktu-waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada pemegang kartu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bank akan mencairkan dan mentransfer jumlah pinjaman yang disetujui ke rekening yang saya tunjuk tanpa kewajiban Bank untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada saya mengenai waktu pelaksanaan transfer tersebut.Apabila saya memberikan instruksi pendebitan rekening secara otomatis untuk membayar cicilan HSBC FlexiCredit (kepada dan melalui Bank mana pun), saya bertanggung jawab untuk menghentikan instruksi tersebut jika seluruh pinjaman HSBC FlexiCredit saya telah lunas. Lebih lanjut saya membebaskan Bank dari ganti rugi, klaim dan/atau tuntutan hukum apa pun yang timbul dari kelalaian saya untuk menghentikan instruksi tersebut.Dalam hal terdapat kelebihan dana pembayaran pada rekening HSBC FlexiCredit, maka kelebihan pembayaran tersebut akan mengurangi tagihan pada lembar tagihan saya pada bulan berikutnya.

B. Terkait Pembukaan Rekening Giro Bisnis

Saya dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang

perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.berkaitan dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya terserbut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tari� atau

2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai

peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.

3. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

4. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

5. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan HSBC Fusion di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website hsbc.co.id

6. Menegaskan bahwa usaha tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

7. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.

Terkait Pendaftaran Rekening Business Internet Banking

Bahwa informasi yang diberikan kepada nasabah oleh Bank mengenai ciri dan karakteristik penggunaan Business Internet Banking (termasuk layanan yangdiberikan) telah layak dan cukup dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya,termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya.

Bahwa penggunaan Business Internet Banking adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account ) yang adapada Bank, khususnya pada syarat-syarat dan ketentuan Business Internet Banking (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui Business Internet Bankingpersyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank.

Bahwa seluruh rekening dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari Business Internet Banking.

Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses Business Internet Banking adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.

Bahwa Otoritas penggunaan Business Internet Banking yang didaftarkan adalah Pengguna Utama dengan Kontrol Administratif Tunggal yang mana detailpenggunaannya dapat dilihat pada Lampiran 1 di bawah.

Limit yang berlaku untuk akses Business Internet Banking nasabah adalah sebagaimana tertera dalam hsbc.co.id

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Terkait Permohonan Layanan Kartu Business Debit

Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup kepada nasabah mengenai ciri dan karakteristik penggunaan layanan Business Debit Card dan nasabahtelah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yangmelekat padanya. Informasi terkini terkait layanan ini dapat juga di lihat nasabah dalam hsbc.co.id

Tipe Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) dan Visa HSBC Fusion.

Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini.

Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website hsbc.co.id

1.

2.

3.

4.

Terkait Permohonan Layanan e-Statement

1. e-Statement akan tetap diterbitkan oleh Bank walaupun nasabah belum melakukan log-in dan aktivasi pada Business Internet Banking.

2. e-Statement dapat di akses dengan cara mengunduh melalui menu statements / advices pada Business Internet Banking.

3. Jika e-Statement di maintain setelah tanggal penerbitan, maka nasabah baru dapat mengunduh e-Statement di bulan berikutnya dan akan dikirimkan paper statement (Rekening Koran) sebagai pengganti untuk bulan tersebut.

12


Terkait Business SMS Alert (Notifikasi)

1. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui kewenangan Bank untuk membagikan atau mengungkapkan suatu bagian dan/atau seluruh informasi dan data berkenaan dengan Nasabah dan rekening yang tedapat di Bank kepada pihak ketiga, termasuk pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan Bank dan/atau b) mengalihkan atau meng-sub-kontrakan penyediaan suatu bagian apapun dari layanan Business SMS Alert (Notifikasi) kepada anggota manapun dari grup perusahaan Bank, di teritori manapun juga.

2. Nasabah mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu Nasabah setuju bahwa Bank tidak akan dianggap bertanggung jawab atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya.

Tanggal pembukaanOpening date

Kode Cabang / Branch Code

Dilengkapi oleh Cabang / To be Completed by Branch

- -D D M M Y Y Y Y

Market Sektor / Market Sector

:Nomor NasabahCustomer Number : -

Nomor Nasabah OrangtuaParents Customer Number

Wajib diisi jika tipe rekening yang dipilih adalahPremier Next Gen : -

Nomor rekening 1Account Number 1Nomor rekening 2Account Number 2Nomor rekening 3Account Number 3Nomor rekening 4Account Number 4

Nomor rekening 5Account Number 5

Nomor rekening 6Account Number 6

: --

: --

: --

: --

: --

: --

Khusus Premier / Premier only: (disetujui oleh BM atau setara /approved by BM or equivalent)

Tanda Tangan, Nama dan Jabatan / Signature, Name and Title

Retail Account Officer Code

Kode Referral

Kode Account O�cer (Retail)

RBB Account Officer CodeKode Account O�cer (RBB)

Referral Code

Kode Program TaktisTactical Program Code

Kode Marketing Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal OverdraftCredit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft Marketing Code

ID Sales ForceSales Force ID

Kode LeadsLeads Code

TRB

Mengenal Bank melalui / Introduce to Bank (pilih / tick” “)

Nasabah datang sendiriWalk inCabang / Branch

Hunter

RBB

MSF CEPS

Other Nama stafStaff name

Pertemuan tatap mukaFace to face meetingVerifikasi KYCKYC Verification

TanggalDate

ParafInintial

Diisi Oleh Bank / Bank Use Only

RBB GHO Class :

Nama NasabahCustomer Name

Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature

Tempat PenandatangananPlace of Signing

TanggalDate - -D D M M Y Y Y Y S.V

MeteraiStamp Duty

Rp6.000

:

:

:

13

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

ID Staf

Nama Staf

Paraf

ID Staf

Nama Staf

Paraf

Dibuat oleh Diperiksa oleh

:

:

:

:

:

:

-

Tidak ditemukanNot Found Ditemukan / Found, Nomor CIF Lama dan Segmen / CIF existing number and segment

Pengecekan Nasabah Lama / Existing Customer Checking (C11)

Menerbitkan kembali PIN Kartu Debit Instant / Regenerate Instant Debit Card PINPIN Original dihancurkan oleh / Original PIN destroyed by

(Tanggal / Date)(Nama Staf / Staff Name )

Fusion Account Opening Form · Buku Cek (untuk Rupiah) ByetGro CeN ona Rup)/t r Perintah Pembayaran...

Documents

Transcript of Fusion Account Opening Form · Buku Cek (untuk Rupiah) ByetGro CeN ona Rup)/t r Perintah Pembayaran...