Frederickson Type of HyperlipidemiaMoh. Syamsul Antuli

Universitas Sumatera Utara, 2009

1. Familial Chylomicronemia

Syndrome (Frederickson

Type I Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis

Lipoprotein Lipase (LPL)

merupakan enzim yang

teletak di bagian endotel

kapiler, berfungsi

menghidrolisis trigliserida

dari kilomikron menjadi asam

lemak. Ketika enzim ini

fungsinya terganggu atau

mengalami defek fungsi,

maka kilomikron yang terdiri

dari trigliserida akan

terakumulasi di dalam serum.

Apo-C2 berada di dalam

trigliserida kaya lipoprotein

dan mengaktifkan LPL. Tanpa

LPL, kilomikron tidak dapat

dihidrolisis dan akan

menyebabkan

pengakumulasian trigliserida

di dalam serum.

Gejala Klinis

Pada pasien yang termasuk

pada klasifikasi ini, terjadi

eruptive Xanthoma. Eruptive.

Distribusi lesinya berada di

bagian permukaan extensor

dari ekstremitas (khususnya

lutut dan siku), bokong dan

tangan. Dalam

perkembangannya, lesi dapat

mempunyai halo, terjadi

inflamasi, dan gatal.

Penelitian juga menyebutkan

terdapat fenomena Koebner

pada lesi.

Penatalaksanaan

Tidak ada obat-obatan yang

secara efektif mengobati

chylomicronemia akibat

defisiensi LPL atau defisiensi

Apo-C2, cara yang paling

efektif adalah pengaturan

diet. Lemak dibatasi 20-30

g/hari. Sebagai tambahan,

dapat digunakan obat-obat

seperti fibrat, asam nikotinat

untuk menurunkan kadar

Trigliserida.

Prognosis

Jika kadar Trigliserida pasien

melampaui 200 mg/dl, pasien

mempunyai resiko yang

tinggi terkena akut

pankreatitis. Pasien pada

klasifikasi ini pada umumnya

tidak beresiko terkenal

penyakit jantung koroner,

walaupun beberapa pasien

didapatkan atherosclerosis.

2. Hypercholesterolemia

(Frederickson Tipe II

Hiperlipidemia)

Familial homozygous

Hypercholesterolemia

Partikel-partikel LDL yang

berada di dalam serum

diproses oleh sel hepar

melalui perikatan dengan

LDL reseptor. Ketika partikel

LDL berikatan dengan LDL

reseptor, partikel tersebut

kemudian akan diteruskan ke

lysosom dan akan mengalami

proses degradasi. Pada

pasien dengan Familial

Hypercholesterolemia (FH)

terjadi defisiensi genetik dari

LDL reseptor, yang berperan

penting pada proses

degradasi dari LDL.

Homozigot FH adalah suatu

keadaan terjadinya defek

pada kedua alel gen, yang

menyebabkan LDL reseptor

dari pasien tidak bekerja,

atau memiliki aktivitas yang

sangat rendah.

Familial Heteroyzygous

Hypercholesterolemia

Heterozygot FH merupakan

suatu keadaan yang lebih

umum daripada homozigot

FH. Dengan prevalensi 1:500.

Pada pasien dengan

Heterozigot FH, terjadi

kelainan yang sama dengan

pasien Homozigot FH, tetapi

pada pasien dengan

Heterozigot FH hanya terjadi

defek pada salah satu alel

gen.

Familial Defective

Apolipoprotein B-100

Apo-B100 merupakan satu-

satunya apolipoprotein yang

dihubungkan dengan LDL.

Apo-B100 membantu

pengikatan antara partikel

LDL dan LDL reseptor.

Familial defective Apo-B100

(FDB) adalah suatu penyebab

lain dari

hypercholesterolemia berat.

Pada pasien dengan FDB,

terjadi kelainan struktur dari

Apo-B100 yang

menyebabkan partikel LDL

tidak dapat berikatan dengan

LDL reseptor secara efektif.

Gejala Klinis

Pada pasien yang termasuk

dalam klasifikasi ini, terjadi

tendineus Xanthoma,

tuberous Xanthomas, dan

plane Xanthomas.

Tuberous Xanthoma muncul

sebagai lesi yang

berkembang secara lambat

menjadi papul kekuningan,

nodul, atau tumor yang

berlokasi di lutut, siku dan

permukaan ekstensor dari

badan dan telapak tangan.

Tendineus Xanthoma muncul

sebagai lesi yang berbentuk

papul atau nodul berdiameter

5 – 25 mm yang ditemukan

di tendon, khususnya di

tendon ekstensor di bagian

punggung tangan, bagian

dorsal kaki, dan di tendon

Achilles.

Plane Xanthoma muncul

sebagai lesi makula yang

datar atau papul yang sedikit

meninggi berwarna

kekuningan atau orange

yang menyebar secara difus.

Secara khusus, plane

Xanthoma banyak terdapat

pada kelopak mata, leher,

bahu, badan, dan ketiak

Penatalaksanaan

Pemberian statin telah

terbukti merupakan obat

yang efektif dalam

mengobati pasien tipe II ini.

Selain itu dapat dilakukan

diet rendah lemak /

kolesterol untuk mengontrol

kadar LDL di dalam darah

dan menghilangkan tendon

xanthoma di Achilles.

3. Dysbetaliproteinemia

(Frederickson Type III

Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:

Disbetalipoproteinemia

merupakan suatu gangguan

metabolisme lipid yang

ditandai dengan adanya

akumulasi dari dari residu

lipoprotein (residu kilomikron

dan residu VLDL). Pada

pasien ini, terdapat isoform

abnormal dari apo-E, yang

disebut apo-E2. Isoform

normal adalah  apo-E3 dan

apo-E4, isoform-isoform ini

membantu uptake residu-

residu kilomikron dan VLDL

oleh hati. Karena adanya

Apo-E2, uptake dari residu-

residu kilomikro dan VLDL

terganggu, yang pada

akhirnya dapat

menyebabkan akumulasi

residu ini di dalam serum.

Walaupun demikian kelainan

Apo-E sendiri tidak dapat

menyebabkan gangguan

atau memunculkan lesi

xanthoma, dibutuhkan suatu

kelainan lain yang turut

mendukung, misalnya

Hypotiroid, Obesitas, DM

( 1% dari populasi

mempunyai Apo-E2 genotip,

tapi hanya 0.01% yang

terkena Tipe III

hyperlipidemia).

Gejala Klinis

Sekitar 2/3 dari pasien yang

termasuk dalam klasifikasi ini

terdapat tuberoeruptive dan

tuberous Xanthoma. Juga

dapat ditemukan deposit

lemak pada telapak tangan

(Xanthoma striatum

palmare). Terkadang, dapat

juga ditemukan manifestasi

dari tendon xanthoma dan

xantelasma.

Palmar xanthoma muncul

sebagai lesi berbentuk nodul

atau papul berbentuk

iregular yang berwarna

kuning, yang terdapat di

telapak tangan, bagian

flexural dari jari.

Xanthelasma adalah suatu

bentuk xanthoma yang

paling banyak ditemukan.

Lesinya muncul secara

simetris di bagian atas dan

bawah dari kelopak mata.

Lesinya lunak, dapat

berbentuk papul atau plak

yang berwana kekuningan.

Laboratorium

Plasma cholesterol dan kadar

TG meningkat dengan

derajat yang sama

(cholesterol dapat meningkat

7.0 mmol/L sedang TG dapat

meningkat 4,0 mmol/L).

Diagnosis pasti dapat

ditegakkan dengan

mengidentifikasi Apo-E2

isoform, yang merupakan

penyebab dari kelainan ini.

Penatalaksanaan

Pengobatan pada penyakit

metabolik yang menyertai

seperti obesitas, Diabetes

Mellitus atau hipotiroidisme

akan membantu menurunkan

kadar lipid dan

menghilangkan lesi

xanthoma. Dapat juga

diberikan asam fibrat atau

asam nikotinat, tetapi jika

kadar kolesterol meningkat

secara drastis, terapi statin

lebih efektif.

Sedang pada xantelasma,

terdapat banyak pilihan yang

dapat dilakukan untuk

menghilangkan xantelasma

melalui pembedahan, antara

lain:

1. Eksisi

Untuk ukuran lesi yang

kecil, dianjurkan untuk

melakukan eksisi, bekas

luka ditutupi dengan cara

dijahit.

Eksisi luas, cenderung

pada kelopak mata bagian

bawah, lesi padat tebal.

Eksisi yang sederhana

pada lesi yang berukuran

besar dapat menimbulkan

retraksi kelopak mata,

ektropion. Xantelasma

dapat dimasukkan ke

dalam bedah kosmetik,

meskipun blepharoplasty

dapat meningkatkan

resiko terjadinya formasi

ektropion.

2. Ablasi Laser Argon

Merupakan salah satu

metode dari penanganan

xantelasma, penguapan

dangkal yang superfisial

dengan teknik

perombakan atau teknik

elektromagnetik untuk

menghilangkan plak

Xanthoma yang berwarna

kuning.

3. Kauterisasi Kimia

Menggunakan chlorinated

acetic acids, metode ini

sangat efektif

menghilangkan

xantelasma, dengan

mempresipitasi,

mengkoagulasi protein

dan melisiskan lemak.

Jenisnya

monochloroacetic acid,

dicholoroacetic acid, dan

trichloroacetic acid.

4. Elektrodesikasi dan

Krioterapi

Xantelasma juga dapat

dihilangkan dengan

metode ini, tapi

pengobatan ini sangat

jarang digunakan karena

sering meninggalkan

bekas luka dan juga dapat

menyebabkan

hipopigmentasi.

5. Skin Graft

Metode ini digunakan

untuk alasan kosmetik

pada bedah rekonstruksi

digunakan pada

xantelasma yang luas.

Skin graft berarti kulit

pada area tertentu di

tubuh, dengan bedah

dipindahkan dan

ditransplantasikan pada

area lain di tubuh. Skin

graft dibagi menjadi split-

thickness skin graft, yang

mengambil lapisan teratas

kulit dan full thickness

skin graft, yang

mengambil seluruh

lapisan kulit.

Prognosis

Pasien dengan Tipe III

hiperlipidemia mempunyai

resiko tinggi terkena

penyakit Jantung Koroner dan

sering juga terkena penyakit

arteri perifer.

4. Familial

Hypertriglyceridemia

(frederickson tipe IV

Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis

Etiologinya sampai sekarang

masih belum diketahui. Pada

pasien dengan Familial

Hypertriglyceridemia, hepar

memproduksi VLDL secara

berlebihan (overproduksi).

Defek yang mendasari

kelainan pada pasien ini

belum diketahui secara

pasti1. Namun ada yang

menyebutkan bahwa

Obesitas, Diabetes Melitus

dan alcohol merupakan

faktor pencetus terjadinya

kelainan ini.

Gejala Klinis

Pada pasien dengan Familial

Hypertriglyceridemia,

Xanthoma jarang ditemukan.

Pasien dengan klasifikasi ini

biasanya ditemukan pada

pemeriksaan kadar lipid

rutin. Namun, kadang-

kadang dapat ditemukan

eruptive xanthoma pada

bokong dan tangan.

Laboratorium

Pada pasien ini ditemukan

kadar Plasma TG meningkat

secara moderat, tidak

sebanyak pada pasien

dengan Tipe I hiperlipidemia.

Penatalaksanaan

Hal yang palin esensial

adalah diet rendah lemak

dan menurunkan berat badan

ke berat badan ideal. Selain

itu mengobati kelainan

metabolik yang turut

menyertai penyakit ini,

seperti Dibetes mellitus,

Obesitas, dan penyakit tiroid

tidak kalah pentingnya.

Selain itu penderita juga

harus menjauhi sukrosa dan

alkohol. Jika diet saja tidak

berhasil dapat diberikan

fibrat (Fenofibrate atau

gemfibrosil) yang dapat

mengontrol hiperlipidemia-

nya.

5. Familial

Hypertriglyceridemia :

Chylomicronemia

Combined with

Endogenous

Hypertriglyceridemia

(Frederickson Type V

Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis

Pada pasien dengan

gangguan ini, terjadi

kombinasi antara dua defek,

yaitu defek pada

metabolisme trigliserida dan

overproduksi dari VLDL.

Kedua hal abnormal ini dapat

mempunyai penyebab yang

berbeda-beda, misalnya

defek pada enzim LPL, defek

pada LDL reseptor.

Gejala Klinis

Pada pasien ini ditemukan

eruptive xanthoma, nyeri

abdominal, dan kadang-

kadang dapat terserang akut

pankreatitis.

Laboratorium

Pada pasien akan didapatkan

kenaikan kadar chylomicron

dan VLDL di dalam darah.

Penatalaksanaan

Yang terutama adalah

menurunkan berat badan

sampai pada berat badan

yang ideal dengan cara diet

rendah leak dan mengurangi

karbohidrat. Selain itu dapat

diberikan asam fibric

(contoh : gemfibrozil) untuk

mengatasi hiperlipidemianya.

Heparin dapat diberikan pada

pasien yang mempunyai

pankreatitis akut untuk

menstimulasi aktivitas enzim

lipoprotein lipase (LPL).

Prognosis

Pasien dengan tipe V

hiperlipoprotenemia

mempunyai faktor resiko

tinggi untuk terkena penyakit

jantung koroner, dan

biasanya bermanifestasi

sebagai penyakit arteri

perifer. Resiko untuk terkena

pankreatits akut juga

meningkat jika kadar

trigliserida melewati 2000

mg/dl.