Fraud Persi Sumut Laksono

download Fraud Persi Sumut Laksono

of 60

  • date post

    11-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    16
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Fraud Peri Sumut

Transcript of Fraud Persi Sumut Laksono

  • Situasi dan UsulanSistem Pencegahan dan

    Penindakan Fraud di kesehatan: Siapa bertanggung-jawab apa.

    Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, PutiAulia Rahman

    Pusat Kebijakan dan ManajemenKesehatan FK Universitas Gadjah Mada

  • Isi

    1. Pengantar: Mengapa ada potensi fraud?

    2. Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia

    3. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud;

    - Di Amerika Serikat

    - Di Indonesia

    4. Masa Depan Sistem Pencegahan dan Penindakanfraud kesehatan di Indonesia

    2

  • 1. Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?

    Adanya perubahan sistempembiayaan di Indonesia, menjadi pembayaran olehjaminan.

    Adanya perubahan padamekanisme pembayaranbagi RS menjadi claim INA-CBG

    Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih

    Dalam sistempembayaran yang menggunakanmekanisme klaim, selalu ada potensifraud.

    3

  • Pembayaran

    Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya

    Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service

    Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG

    4

  • Hal yang tidakdiinginkan dalam

    pembayaran Dari APBN atau APBD ke RS:

    Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya

    Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service

    Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG

    Korupsi, misal Mark-Up pembelian

    Dokter/RS melakukan supplier induced demand

    Fraud dalam sistemjaminan. Dapatdilakukan oleh RS sebagai Badan

    5

  • Hubungan Pembayarandengan sumber dana

    APBN

    BPJS

    Pajak

    PendapatanNegara bukan Pajak

    Non-PBI Mandiri

    PelayananPrimer:

    PelayananRujukan

    Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

    Kemenkes

    Dana dari Masyarakat langsung

    Kementerianlain

    PBI

    Pemda

    Rp 18 T

    Potensi Fraud

    6

  • Hubungan Pembayarandengan sumber dana

    APBN

    BPJS

    Pajak

    PendapatanNegara bukan Pajak

    Non-PBI Mandiri

    PelayananPrimer:

    PelayananRujukan

    Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

    Kemenkes

    Dana dari Masyarakat langsung

    Kementerianlain

    PBI

    Pemda

    Rp 18 T

    Peningkatan claim

    7

  • 2Memahami PotensiFraud

    8

  • Fraud

    Fraud atau kecurangan pelayanankesehatan merupakan bentuk kriminalkerah putih yang canggih dan berefekterhadap sistem pembayaran kesehatanpublik maupun swasta

    Fraud pelayanan kesehatan merupakansalahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

    9

  • Definisi Fraud

    Fraud adalah kesengajaan melakukankesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan

    mendapatkan sesuatu yang bernilai atas

    kerugian orang lain

    Upaya penipuan untuk memperolehkeuntungan pribadi.

    Definisi fraud bervariasi tergantung legaljurisdiction setiap negara

    (Blacks Law Dictionary)10

  • Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012)

    11

    Fraud dalam Penagihan, terjadi di RS

    Catatan:

    Ada banyak fraud:

    Terjadi di RS

    Terjadi di Puskesmas

    Terjadi di Masyarakat

    Terjadi di pengelolaJaminan Kesehatan

  • Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?

    Apakah sudah ada buktibahwa fraud terjadi?

    Saat ini sedang adabeberapa penelitian

    Laporan-laporan di masa Jamkesmas sudahada

    Sebagian direksi danspesialis menyatakanada

    Sebagian masih menilaitidak ada

  • Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:

    Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;

    Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

    Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, adatindakan dari penegak hukum, dan RS berusahamelakukan pencegahan internal.

    15

  • Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:

    Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;

    Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

    Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham). Harapan: BPJS dan Kemenkes berusahamencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

    16

  • Kerugian yang terjadi akibatfraud di jaminan kesehatan:

    BPJS membayarkanclaim lebih besardari biaya yang seharusnya

    Merupakan tindakan yang dapatmenular

    Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidakditindak, akan menjadi contohbagi RS lain untuk melakukannya

    Tanpa pencegahan danpenindakan: Kerugian akanmembesar, dan terus membesar

    17

  • Ada kemungkinan

    Pembiayaan yang tidakefisien dan meningkat tinggi

    Memperburuk ketimpanganantara propinsi baik sepertiJawa Tengah denganPropinsi-propinsi yang burukseperti NTT

    Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan danakesehatan

    Januari Desember

    Rp?

    18

  • Memberikan tekanan padasumber-sumber dana BPJS

    APBN

    BPJS

    Pajak

    PendapatanNegara bukan Pajak

    Non-PBI Mandiri

    PelayananPrimer:

    PelayananRujukan

    Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

    Kemenkes

    Dana dari Masyarakat langsung

    Kementerianlain

    PBI

    Pemda

    Rp 18 T

    Claim yang tinggi

    19

  • 3 Sistem Pencegahan danPenindakan Fraud

    20

  • Pendekatananalisis sistem:

    Membandingkan antarasituasi di AmerikaSerikat dengan di Indonesia

    Menggunakan anggaranpemerintah

    Sama-samamenggunakan model DRG untuk membayarRS

    Akan dilihat sistemnya

  • Kerugian akibat Fraud

    Estimasi di AmerikaSerikat

    between 5 and 10

    percent of total health

    care expenditures

    22

    Menjadi perhatian besarbangsa dan negara

  • Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi& Penindakan Fraud di Amerika Serikat

  • Gambaran Kegiatan FBI

    1. Terrorism2. Counterintelligence3. Cyber Crime4. Public Corruption5. Civil Rights6. Organized Crime

    7. White-Collar Crime

    8. Violent and Major Theft

    7. White-Collar Crime- Antitrust- Bankruptcy Fraud- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures- Health Care Fraud- Insurance Fraud- Mass Marketing Fraud- Money Laundering- Mortgage Fraud- Piracy/Intellectual Property Theft- Securities and Commodities Fraud- More White-Collar Frauds

    24

  • Bentuk penindakan fraud di sistempencegahan dan penindakan:

    Penindakan yang bersifatadministratif

    Penindakan yang menyangkutaspek perdata dan pidana

    Atau gabungan

  • Press-Release tanggal 26 Februari 2014

    Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud

    Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen Sebelius today released the annual Health Care

    Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report.

    The governments health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3

    billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up

    from $4.2 billion in FY 2012

    26

  • Press Release menunjukkan bahwasistem jaminan kesehatan di AS:

    Ada Pencegahan

    dan

    Ada Penindakan

    RS yang melanggar harus membayarkembali dan berurusan denganpenegak hukum

    Penindakan berdasarkan banyak UU: the False Claims Act (FCA), the Anti-Kickback Statute, the Physician Self-Referral Law

    (Stark Law), the Social Security Act, and the U .S . Criminal Code (KUHP).serta didukung oleh The Affordable Care Act yang

    diinisiasi oleh Presiden Obama

    27

  • Catatan dalam Kegiatan Pencegahantindakan yang buruk.

    Selalu ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU. Ada ancamanpidana dan ancaman administrasi/keuangan.

    Ada kegiatan mencegah (preventing),

    Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud

    28

  • Bagaimana keadaan di Indonesia?

  • Estimasi kerugian akibat Fraud di

    Indonesia Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T

    Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

    Potensi kerugian fraud dengan angka di

    Amerika Serikat

    Hitungan 5% = 1.25 T

    Hitungan 10% = 2.5 T

    30

  • Kegiatan yang dilakukan UGM dalam 2 tahun ini:

    Melakukan Studidengan pendekatanAnalisis Kesenjangan

    Membandingkandengan US

    Mengumpulkan fakta-fakta yang terjadi di Indonesia

    Keadaan yang diharapkan dinyatakandengan perbandinganke Amerika Serikat

    Analisis Gap

    Strategi ke depan

  • Fakta-fakta yang ada:

    Pengamatan Sudah terjadi PotensiFraud

    Diskusi mendalamdengan 7 RS besar: adaberbagai hal yang di duga sudah ada.

  • Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

    Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar

    kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa

    atau prosedur yang lebih kompleks atau

    lebih banyak menggunakan sumber

    dayanya, sehingga menghasilkan nilai

    klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

    100%

    Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode

    diagnosa dan atau prosedur, yang dapat

    mengakibatkan klaim lebih besar atau

    lebih kecil