CELAH FRAUD PADA INA-CBG

PELUANG FRAUD PADA INA-CBGBambang WibowoPERSI DAERAH JATENG_NOV 2014

POKOK BAHASANHubungan parapihak dalam JKNPerubahan era JKNPotensi penurunan mutu pelayanan era JKNPeluang fraud di RSMencegah fraud di RSSaranKesimpulan

JKNBPJS KESEHATANPESERTARUMAH SAKITKEMENKES

FRAUDFRAUD

FRAUD

SISTEM RUJUKAN PEMBAYARAN PAKET PROSPEKTIF

Perubahan paradigma dalam mengelola RS dan pasienPerubahan pengelolaan dan sistem pelayanan rekam medikPerubahan proporsi penerimaan RSPerubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan

IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT

DRGs / INA-CBGFFS item per per episode capitation % of diem case premiumProviderPayorFinancial riskRISIKO KEUANGAN BERBAGAI METODE PEMBAYARANFFS: Fee for service

5

PROSPEKTIF PAYMENT SYSTEM (PPS) INA-CBGKELEBIHANKEKURANGANProviderPembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayananKurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayarProses klaim lebih cepatPasienKualitas pelayanan cukup baikPengurangan kuantitas pelayananDapat memilih provider dengan pelayanan terbaikReferral outPembayarTerdapat pembagian risiko keuangan dengan providerMemerlukan pemahaman implementasi konsep prospektifBiaya administrasi lebih rendahDiperlukan monitoring pasca klaimMendorong peningkatan sistem informasi

6

Being aware of strategic behaviour of hospitals in times of DRGsOptions to avoid deficits under activity based paymentsLOSRevenuesCosts/

Total costsDRG-type paymentReduce LOSIncrease revenues (right-/ up-coding; negotiate extra payments)

Reduce costs (personnel, cheaper technologies)

This Graph may explains this a bit more narrowly. Three options to avoid deficits:Increasing the number of cases in some specialtiesReducing costs Reduce ALOS7

Sumber: Presentasi KPK

KORUPSI DAN FRAUD7 kelompok termasuk kategori KORUPSI ( UU no 30 th 1998 jo UU no 20 tahun 2001 tentang pemberantasan korupsi):Kerugian keuangan negaraSuap menyuapPenggelapan dalam jabatanPemerasanPerbuatan curangBenturan kepentingan dalam pengadaanGratifikasiFRAUD, tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan dan kewenangan yang dimiliki; atau (b) perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar (BPK, 2012)

November 22, 2014Case-Mix Unit, HUKM10Data Quality and Coding Accuracy Name of studiesCountryYear ofstudiesDuration of case-miximplemented%(error)Accuracy of injury codingIn Victorian hospitalAustralia1994-19955 years73 Implementation of casemix in ThailandThailand200110 years20-45Evaluation of coding data quality of the HCUP national inpatient sampleUSA199521 years70% hospital (15)Physician & coding errors in patient recordUSA19853 years35The quality of diagnosis & procedure coding in HUKMMalaysia20039 month35

The quality of diagnosis & procedure coding in HUKMMalaysia20042 years8.0

Comparison of coding errors with other studies

PELUANG FRAUD METODE PEMBAYARAN INA_CBGPASIEN JKNRAWAT JALANPULANGRAWAT INAP

ENTRY DATADIAGNOSISPROSEDURGROUPINGTARIF INA-CBGKLAIM KE BPJS

VERIFIKASI

RISIKO KEUANGANPOTENSI FRAUD

NIATKESEMPATANKEMAUANTerpaksa memaksa - dipaksa

ISU POTENSI KECURANGAN INA_CBG

BEBAN KERJA DAN TARIFRS Klas ARS Klas DTARIF RS SWASTA DAN PEMERINTAH

SWASTAPEMERINTAHTarif RSTarif INA_CBG

123

RS KLS ARS KLS BRS KLS CRS KLS D RS% RS% RS% RS%SURPLUS10100%5396%15996%10297%MINUS00%24%64%33%10100%55100%165100%105100%

SELISIH KLAIM INA-CBG DAN TARIF RS(data klaim jan dan feb 2014)Sumber: data klaim BPJS

Diagnosis dan prosedur up codingEpisode fragmentasi, rawat jalan ke rawat inap, readmission, jam pelayanan diperpendekKlaim ganda rawat jalan ke rawat inapEfisiensi sub standard (obat, penunjang, los)Menambah biaya untuk manfaat yang sesuai dengan hak kelas perawatannyaPalsu menambahkan prosedur yang tidak dilakukan Perbedaan tarif kelas perawatan lebih dari cost untuk akomodasi shifting / channelingTarif antar kelas rs lebar/tidak menguntungkan rujukan horisontal atau vertikalRISIKO KEUANGANMENCARI KEUNTUNGANPELUANG KECURANGAN INA-CBG

PELUANG KECURANGAN INA_CBGRAWAT JALANRAWAT INAPINTRA DAN INTER RUMAH SAKITSISTEM RUJUKAN dan RUJUK BALIKStandar fasilitasStandar kompetensiKebijakan regionalisasiSistem informasi

PELUANG KECURANGAN INA-CBG

INPUT:

KebijakanSOP

PROSES:

PNPKPPKCPOUTPUT DAN OUTCOME:

Indikator mutu

SUB STANDAR

METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF (INA-CBG)POTENSI MENURUNKAN MUTU PELAYANAN

Efektif membatasi peningkatan biayaInsentif untuk rumah sakit yang LOS pendekInsentif untuk rumah sakit yang menggunakan metode perawatan/pelayanan pasien yang tidak mahal

MUTU PELAYANAN PADA METODE PEMBAYARAN PROSEKTIF Congestive heart failure (CHF)Acut myocardial infarction (AMI)PneumoniaHip fractureCerebrovascular accident (CVA)/stroke1981 1982 1985 1986FFSPPS5 negara bagian AS300 RS16.758 pasienwww.rand.org

TIDAK MENURUNKAN MUTU PELAYANANKwalitas meningkat bermakna AMI,CVA,CHF dan tidak bermakna untuk pneumonia dan hip fractureReadmission: tidak berubahMortality: menurunNursing care facilities: meningkat tidak bermaknawww.rand.orgHasil...

www.rand.orgMUTU PELAYANAN SEBELUM DAN SETELAH IMPLEMENTASI PPSPPS: prospective payment systemHasil...

The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors under a universal coverage system: A population-based studyResultsThe introduction of DRG payment resulted in a 10% decrease (p