BAB IIDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. KUsia: 62 tahunAlamat: SalatigaAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiNo. RM : DiketahuiMasuk RS: 19 Januari 2015 pkl 13.30 wibDirawat di : Flamboyan

ANAMNESISKeluhan utama : keluar darah dari hidung pasca jatuh dari pohonKeluhan Tambahan : hidung memar, kelainan bentuk pada hidung, luka di daerah antara hidung dengan mulut Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki datang ke IGD setelah mengalami jatuh dari pohon kelapa kira-kira ketinggian 10 meter. Dari keterangan pasien, pasien mengalami jatuh dari pohon saat sedang berusaha mengambil kelapa pada ketinggian 4 meter, namun pijakan di pohon kelapa licin sehingga pasien jatuh tersungkur. Kemudian pasien jatuh ke arah depan dengan wajah membentur tanah dan bebatuan. Pada saat kejadian pasien tidak pingsan dan tidak ada muntah. Pasien mengeluh hidung terasa tersumbat, disertai keluar darah dari hidung. Keluhan keluar darah dari telinga disangkal pasien, pusing (+), deman (-).RPD: riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat mondok di RS (-), riwayat alerfgi obat (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), Diabetes Mellitus (-), penyakit ginjal (-), riwayat alergi obat (-)RPK: Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama, keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, DM, jantung, maupun ginjal.

PEMERIKSAAN FISIKKesan Umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Compos Mentis E4V5M6

Vital Sign:T : 140/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 72 x/menit, reguler, ekual, tegangan dan isi cukup

S : 36,8 0C aksila

Pemeriksaan Fisik UmumPemeriksaan Kepala

-Bentuk Kepala:Bentuk normocephal, krepitasi (-), hematom (-)

-Rambut:Warna hitam

-Muka:Terdapat hematom di pipi kiri 5 cm, vulnus laseratum di daerah hidung (+), vulnus ekskoriatum (-)

-Sinus maksilla, sinus etmoidalis, dan sinus frontalis:Palpasi sinus maksilla, sinus etmoidalis maupun sinus frontalis tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Mata

-Palpebra:Edema (-/-), ptosis (-/-)

-Konjunctiva:Anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)

-Sklera:Ikterik (-/-)

-Pupil :Isokhor, pin point (-/-), midriasis (-/-), refleks cahaya (+/+)

-Lakrimasi-(-/-)

Pemeriksaan Dada :

Paru-paru Dx/sn: inspeksi: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), masa (-), fokal fremitus simetris kiri dan kananPerkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

-Inspeksi:Datar

-Auskultasi:Peristaltik usus (+) normal

-Palpasi:Supel (+)

Perkusi:Timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas

SuperiorInferior

Edema-/-- /-

Peningkatan tonus otot-/--/-

AkralHangatHangat

CRT< 2 detik< 2 detik

Status THT :TelingaDextraSinistra

aurikulanormotianormotia

Liang telingalapanglapang

discharge--

Serumen++

Darah--

Membran timpani Utuhutuh

Hidungdextrasinistra

deformitas++

cavum nasi sempitsempit

konkaeutrofieutrofi

darah++

discharge--

septum nasideviasi

palpasiDitemukan krepitasi

Tenggorokdextrasinistra

tonsil T1T1

DPPtenang

uvuladitengah

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutinHasilHasil

AL9,31 (4,5-11 x 103)

AT173 (150-450 x 103)

AE4,32 (4,5-5,5 x 106)

MCV87,4 (85-100)

HB12,9 (14-18)

MCH29,9 (28-31)

HMT37,8 (40-54)

MCHC34,2 (30-35)

LED I21 (6-11)LED II46 (6-20)

Gol darA

Hitung jenis LeukositHasilHasil

Eosinofil1,6 (1-5) %Basofil0,4 (0,0-1,0) %

limfosit15,2 (22-40) %Monosit 5,4 %

Neutrofil 77,4 %MPV8,2 (6,5-12) fL

PDW 16 (9-17) %PCT0,1 (0,108-0,282) %

Kimia:GDS : 70 (80-144) mg/dlUreum : 36 (10-50) mg/dlKreatinin : 1,1 (0,6-1,1) mg/dlSGOT : 26 (