Fraktur MandibulaPosted on 29 April 2012 by ArtikelBedah

PendahuluanFraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma penyebab fraktur dapat berupa trauma langsung atau tidak langsung. (1,2)Penderita trauma yang datang ke rumah sakit tak jarang dijumpai dengan trauma wajah dan sebagian besar melibatkan mandibula. Trauma yang melibatkan mandibula disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahragawan dan penganiayaan yang menyebabkan gangguan fungsi bicara, gangguan mengunyah dan deformitas wajah.(3)Penanganan trauma wajah serius sering terlambat oleh karena menunggu stabilnya jalan napas dan hemodinamik, penanganan trauma serius lainnya seperti trauma kepala, dada dan skeletal. Hal-hal tersebut masih merupakan masalah dalam penanganan trauma wajah tepat waktu.(3)Klinis fraktur mandibula berupa maloklusi gigi atau pergerakan abnormal dari bagian-bagian mandibula pada saat buka mulut. Fraktur mandibula dua kali lebih banyak pada kecelakaan lalu lintas.(3,4)Mandibula mudah cedera karena posisinya yang menonjol. Mandibula merupakan sasaran pukulan dan benturan. Daerah pada mandibula yang lemah adalah daerah subkondilar, angulus mandibula, dan mentalis. Mandibula yang atropi mempunyai kelemahan pada banyak tempat, tetapi tetap saja angulus mandibula dan mentalis merupakan daerah paling sering mangalami fraktur.(3,4,5)

Embriologi Mandibula menurut kejadiannya adalah tulang membraneus, pengecualian pada mentalis yang merupakan tulang endokondralis. Minggu 10-14 kehamilan terbentuk kartilago tambahan yang membentuk kondilus dan protuberan mentalis. Epyphiseal plate dan kartilago sendi temporomandibular membentuk kondilus, kerusakan pada proses pembentukan menentukan oklusi. Prosessus alveolaris merupakan tempat gigi-geligi, proses terbentuknya tergantung pada pembentukan gigi. Kelainan kongenital merupakan efek dari kelainan pada arkus pharyngeal I berupa agnatia, micrognatia.(6)

Anatomi Merupakan tulang wajah yang besar dan kuat berbentuk U yang terdiri dari dua ramus. Fungsi fisiologi yaitu mastikasi, artikulasi dan deglusi serta kosmetik. Kerusakan integritas akan mengganggu fungsi, jika tidak terbentuk arkus anterior atau kerusakan pada mentalis menyebabkan gangguan pada lidah, laring dan keterbatasan aproksimasi bibir.Korpus mandibulaTerdiri dari tulang kompakta pada bagian luar dan dalam, diantaranya tulang spongios dan dilalui oleh pembuluh darah, saraf dan saluran limfe. Tepi inferior merupakan tulang yang keras.

Foramen mentalis terletak 8-10 mm dari tepi anterior. Pada sisi oral garis tengah terdapat mental spine dekat tepi bawah. Bagian proksimal spine tersebut melekat m.genioglossus dan m.geniohyoid bagian bawah. Latero-superior mental spine terdapat fossa sublingual tempat melekat glandula sublingual bagian anterior. Latero-inferior terdapat fossa digastrik tempat m.digastrikus venter anterior melekat.M.mylohyoid berorigo pada linea milohyoidea yang berjalan oblik dari fossa digastrik ke posterior molar ketiga. Pada pertengahan bawah terdapat fossa submandibulare yang merupakan tempat glandula submandibulare.Ramus Membentuk sudut 100-120 derajat dengan korpus, sudut ini lebih besar pada bayi dan anak, merupakan tulang padat. Ujung superior terdapat prosessus koronoideus, tempat insersi m.temporalis. ujung posterior berakhir sebagai kondilus yang membentuk sendi temporo-mandibular. Diantara kondilus dan prosessus koronoideus terdapat cekungan dengan tepi tajam disebut insisura mandibula. Sisi luar merupakan tempat insersi m.masseter.Sendi temporo-mandibularMerupakan tipe sendi ginglymoarthrodial sebab gerakannya meluncur dan seperti engsel. Permukaan sendi berupa jaringan fibrokartilago yang terdiri dari kondilus, bagian konkav dari mandibula dan fossa glenoid pada temporal. Kondilus bergerak ke proksimal saat membuka mulut dan jika mandibula bergerak ke depan kondilus bergerak ke depan. Rongga sendi terdiri dari upper dan lower. Kapsul sendi terdiri dari dua lapis yaitu bagian luar fibrous dan bagian dalam membrana sinovia yang mensekresi cairan sinovial dan berfungsi sebagai pelumas sendi. Bagian luar sendi melekat ligamen yang kuat yang menghubungkan os temporal dan kolum kondilus yang menyebar ke arah sphenoid.Dua ligamen kecil berhubungan dengan sendi ini yaitu sphenomandibular dan stylomandibular. Serabut bagian atas dari m.pterygodeus lateral melekat pada kapsul dan bagian anterior diskus artikularis.OtotOtot yang melekat pada mandibula digolongkan menurut fungsinya menjadi empat, depressor-rektraktor, protrusor, elevator dan retraktor. Gerakan otot-otot ini berperan untuk stabilisasi fragmen fraktur yang ditentukan langsung oleh garis fraktur. Penting untuk mengetahui kerja otot-otot tersebut dalam penanganan fraktur mandibula.M.masseter berorigo pada arkus zygomatikus dan berinsersi di sisi medial ramus bagian distal sampai angulus. Berfungsi elevasi, menarik ke atas, ke dalam dan ke depan mandibula.M.pterygoideus medialis berorigo pada sisi medial lamina pterygoideus lateralis dan insesrsi pada sisi medial ramus mandibula dari foramen mandibula sampai angulus. Fungsi elevasi dan protrusi.M.pterygoideus lateralis, origonya pada sisi lateralis prosessus pterygoideus lateralis ala parva os sphenoid, insersi pada kollum kondilud dan kapsul dan dorsum artikularis. Berperan pada protrusi mandibula dan membuka mulut.M.tempopralis pada fossa temporalis dan berinsersi melalui tendo yang kuat pada prosessus koronoideus dan sisi medial ramus. Berperan pada elevasi dan retraksi mandibula. Keempat otot tersebut diatas juga digolongkan kedalam otot posterior, otot anterior juga disebut otot depressor. Otot-otot ini berperan membuka mulut. Dengan fiksasi pada tulang hyoid akan mendepressi mandibula. Pada fraktur mandibula, otot ini akan menyebabkan fragmen fraktur

bergeser ke arah bawah posterior dan medial. Otot yang termasuk yaitu genihyoid, mylohyoid dan digastrik.M.genihyoid melekat pada inferior prosessus mentalis dan berinsersi pada os hyoid berfungsi mendepresi mandibula. M.genioglossus merupakan otot utama lidah melekat pada tuberkel genoidalis dan os hyoid. Berfungsi protrusi lidah, elevasi hyoid dan depresi mandibula. M.milohyoid, otot yang berbentuk kipas, melekat pada linea milohyoidea dan pada os hyoid, berfungsi elevasi, menarik ke medial, posterior dan ke bawah. M.digastrik melekat pada fossa digastrik dan melekat ke os hyoid melalui sling yang berfungsi mengelevasi os hyoid dan depresi bagian anterior mandibula.Gigi-geligiTerdapat 16 gigi permanen yang terdiri dari 2 incisivus, 1 caninus, 2 premolar dan 3 molar. Molar memiliki 2 akar, sedang yang lainnya 1 akar. Gigi melekat erat melalui periost alveolar melalui cement. Tiap akar mempunyai 1 buah kanal yang letaknya sentral tempat saraf pembuluh darah.Fungsi utamanya adalah mastikasi, atrikulasi dan kosmetik. Oklusi dinilai jika terjadi pertermuan gigi maksilla dan mandibula. Fungsi yang baik tergantung pada oklusi. Status oklusi awal penting pada obyektifitas penanganan fraktur mandibula.Saraf dan pembuluh darahN.alveolar inferior dan n.lingualis merupakan cabang mandibular dari n.trigeminus berjalan dibawah foramen ovale. Sebelum masuk ke kanal mandibula, n.alveolaris inferior bercabang menjadi n.mylohoid yang mensuplai motorneuron m.milohyoid. salah satu cabang akan keluar melalui foramen mentalis yang akan membawa serabut sensoris untuk bibir bawah dan ginggiva labialis. Ginggiva buccal mendapat persarafan dari n.mandibularis, sedang ginggiva lingual dipersarafi oleh n.ligualis. sendi temporo-mandibular dipersarafi oleh n.aurotemporal dan n.masseter dimana keduanya adalah cabang dari n.mandibularis. Mandibula dan gigi mendapat suplai darah dari a.alveolaris inferior yang merupakan cabang dari arteri a.maksillaris interna. Bersama nalveolaris inferior masuk melalui foramen mandibula.

EtiologiPenyebab fraktur mandibula adalah sebagai berikut :1. Trauma, seperti- Kecelakaan kendaran bermotor (43%)- Kekerasan atau perkelahian (34%)- Kecelakaan kerja (7%)- Terjatuh (7%)- Kecelakaan olahraga (4%)- Lainnya (5%)2. Keadaan PatologikDisebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis inperfekta, ostemielitis, osteoporosis, atropi atai nekrosis tulang.

InsidensFraktur mandibula lebih umum dibanding fraktur pada bagian sepertiga tengah wajah. Schuchordt et al (1996) dari 2901 kasus, terdapat fraktur mandibula sendiri sebanyak 1997

kasus, 156 kasus terjadi pada mandibula maupun pada bagian sepertiga wajah, sehingga terdapat 2103 kasus fraktur mandibula. Fraktur mandibula meliputi 40-62% dari seluruh fraktur wajah, perbandingan pria : wanita adalah 3-7 : 1. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan pada remaja dan dewasa banyak ditemukan fraktur pada angulus.

Klasifikasi fraktur mandibulaa. Beratnya fraktur :- Simple fraktur, yaitu tidak ada hubungan dengan dunia luar, hanya terjadi diskontinuitas jaringan lunak sekitarnya.- Compound fraktur, yaitu kerusakan pada kulit, mukosa dan jaringan sekitarnya terbuka.b. Menurut macam-macam fraktur- Greensick fraktur, diskontinuitas tidak lengkap- Simple fraktur, tidak ada hubungan dengan dunia luar- Compund fraktur, berhubungan dengan lingkungan luar- Complex fraktur, melibatkan sendi dan jaringan sekitar- Comunited fraktur, fragmen-fragmen kecil dapat bentuk simple atau compound- Impacted fraktur, ujung fraktur tertekan kedalam atau keluar- Depressed fraktur, depresi dan dislokasi segmenc. Menurut Kazanjian & Converse (1949), ada atau tidak adanya gigi pada segmen frakturI. Segmen fraktur dengan gigi yang utuhII. Hanya satu segmen yang mempunyai gigiIII. Tanpa gigid. Menurut lokasi (Dingman dan Natvig, 1964)I. Parasimpisis, bagian bawah antara caninus dan incisivusII. Korpus, dari incisivus sampai caninusIII. Angulus, posteriuor molar IIIV. RamusV. Prosessur koronoideusVI. KondilusVII. AlveolarPredisposisi terjadinya fraktur :- Penyakit tulang umum, rickets, osteomalasia, fragilitas tulang- Penyakit tulang terlokalisir, neoplasma maligna, kista, osteomielitis, dan hemangioma tulang.Beberapa tempat yang perlu pertimbangan anatomi :- Area tipis, angulus mandibula dan kollum kondilus- Area endentoulous, area dimana sebelumnya ditempati alveolar dan menjadi atropi- Regio tempat foramen mandibula

Tanda dan Gejala1. NyeriRasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk berbicara, mengunyah atau

menelan.2. Perdarahan dari rongga mulut3. MaloklusiRahang tak dapat dikatupkan seperti keadaan sebelum trauma.4. TrismusKetidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm.5. Pergerakan abnormala. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan prosessus koronoideus dalam arkus zygomatikus.b. Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus alveolar, angulus, ramus6. Krepitasi tulang7. Mati rasa pada bibir dan pipiPatognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibula.8. Udem daerah fraktur dan wajah asimetris

Diagnosis1. AnamnesisKeluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya keluhan nyeri, pembengkakan, oklusi abnormal, anestesi pada distribusi saraf mentalis, memar, perdarahan dari soket gigi, fraktur dari gigi., ketidakmampuan mengunyah.2. Pemeriksaan KlinisUmumnya trauma maksilofasial dapat diketahui pada saat pemeriksaan awal. Pada pemerikssan lanjut dapat ditemukan pembengkakan, sering dengan laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat adanya deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Palpasi dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap kondilus pada kedua sisi kemudian diteruskan ke sepanjang perbatasan bawah mandibula. Penting pula untuk melakukan pemeriksaan intraoral, setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Sulkus bukal dan sulkus lingual harus diperiksa, hematoma sulkus lingual akibat trauma mandibula hampir selalu patognomonik fraktur mandibula.3. Evaluasi RadiografisApabila pemeriksaan klinis sering dapat memberikan gambaran adanya fraktur mandibula, maka evaluasi radiografis diperlukan untuk mempertegas hal tersebut atau memberikan data yang lebih akurat. Film okusal khususnya untuk fraktur-fraktur parasimfisis, proyeksi panoramik, dan rontgen serial pada mandibula biasanya dianjurkan. Garis fraktur pada rontgenogram mungkin terlihat dobel, karena pemotretan yang teliti pada korteks, yang masing-masing digambarkan oleh satu garis. Cara membuktikan bahwa garis tersebut merupakan fraktur tunggal adalah dengan melihat bahwa kedua garis tersebut akan saling bertemu pada ujung-ujungnya. Penentuan terjadinya pergeseran berperan sebagai petunjuk dalam menentukan terapi, yaitu tidak usah dirawat atau dilakukan reduksi terbuka. Pemeriksaan fraktur subkondilar mungkin memerlukan rontgen tambahan bisa dengan proyeksi transkranial, dan TMJ transorbital, serta Tomografi standar atau CT adalah sangat penting menentukan tingkat pergeseran segmen proksimal (kondilar), karena kemungkinan terjadi distal faktur, sehingga memerlukan penatalaksanaan yang lain. Setiap melakukan

perawatan fraktur, memerlukan film yang dibuat segera sesudah reduksi, pada waktu mobilisasi, dan pasca perawatan.

Pengelolaan Fraktur MandibulaTujuan penanganan fraktur mandibula adalah mempertahankan alignment anatomi fragmen fraktur, pertahankan oklusi sama dengan sebelum kejadian, pertahankan maksimal sendi temporo-mandibular, cegah infeksi, malunion dan nonunion. Prinsip utama pengambilan keputusan dalam penanganan fraktur mandibula :- Singkirkan kemungkinan kerusakan yang dapat menyebabkan kematian- Identifikasi semua kerusakan yang mungkin dengan pemeriksaan yang teliti- Menetapkan prioritas penanganan pada trauma multipel- Konsultasikan kerusakan diluar kemampuan anda- Reduksi segmen tulang yang fraktur sesuai posisi anatomi- Fiksasi segmen fraktur pada posisinya untuk penyembuhan yang baik- Kontrol infeksi

Ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup/konservatif dan terbuka/pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan menempatkan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka, bagian yang fraktur dibuka dengan pembedahan, dan segmen direduksi dan difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Teknik terbuka dan tertutup tidaklah selalu dilakukan tersendiri, tetapi kadang-kadang dikombinasikan.Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal pin ditelusupkan ke dalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung (connecting appliance), yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi, keuntungan dan kekurangan. Dasar pemikiran perawatan yang baik adalah respons fleksible, yakni kemauan dan kemampuan untuk menggunakan teknik yang ada (alat-alat yang diperlukan), dengan profesionalitas yang memadai.

A. Perawatan PendahuluanPada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem atau perdarahan. Dalam hal ini harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan.Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat di jaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru (B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation) yang memadai.Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat dengan posisi

terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk kepala menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotik dan toksoid tetanus.

B. Perawatan definitifPrinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari perawatan fraktur-fraktur lainnya. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga terbentuk penyatuan tulang.Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal.Metode immobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung:a) Fiksasi secara langsung pada gigi-gigi- Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat : (a) langsung atau (b) eyelet- Bar lengkung- Splintb) Fiksasi langsung pada tulang- Pengawasan lintas tulang kemungkinan dapat (a) pengawatan pada batas atas atau (b) pengawatan batas bawah- Pemasangan plat tulang- Fiksasi pin eksternal- Fiksasi lintas dengan kawat KirschnerAdapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula :a). Kawat dengan berbagai ukuran, dan b). Kawat Kirschner.

Ukuran (gauge) Diameter (inch) Diameter (mm)22 0,28 0,7023 0,24 0,6024 0,22 0,5525 0,20 0,5026 0,018 0,4527 0,016 0,4028 0,014 0,35Ukuran Kawat

1. Reduksi tertutupReduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan fraktur mandibula dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua segmen edentulous disebelah

proksimal dengan pergesaran yang hanya sedikit.a. Aplikasi Arch-barMetode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi-gigi pada fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk menyamakan lengkung gigi. Arch-bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan anestesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45 atau 0,5 mm. Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-bar satu sisi, dan di bawah arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat dipilih searah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dilipat sedemikian rupa.

b. Pengawatan langsungMetode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat melingkari gigi-gigi didekatnya, kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) untuk membantu fiksasi maksilomandibular.c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops)Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan kedua ujng kawat ke ruang inter-proksimal. Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi ke arah bukal. Ujung distal ditelusupkan ke dalam loop. Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya dipilinkan satu sama lain.d. SplintSuatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi.

2. Reduksi terbukaUntuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondiler. Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan intraoral lebih disukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral jika sederahana dan non-kominuta. Jika fraktur kompleks dan kominuta dilakukan pendekatan ekstraoral. Teknik-teknik fiksasinya yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.

a. Pemaparan transoralReduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anestesi- Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral- Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur- Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator

- Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilakukan- Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur- Kawat dipasang melalui lubang bur- Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong lalu dihaluskan, sisanya dililitkan kedalam.- Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.b. Pemaparan perkutan (transfacial)Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika. Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu :1) Pendekatan submandibular- Insisi kurang lebih 2 cm dibawah angulus mandibula- Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma.- Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini.- Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan pterygomasseter.- Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.

2) Pendekatan Retromandibuler- Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah. Tempatkan di tepi posterior mandibula- Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeurotik superficial kapsul parotis- Percabangan saraf facial pada tepi mandibular dan servikal mungin dapat dilihat.- Vena retromandibular berjalan secara vertikal dalam region ini dan seringkali terlihat.- Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika- Serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.

3) Pendekatan Preaurikuler- Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibular.- Lakukan insisi tajam pada lipatan- preauricular sekitar 2.5-3.5 cm.- Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi bawah kelenjar parotis.- Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang melewati tragus.- Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal.- Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas.- Majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia temporalis dan gerakan maju mundur.- Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan.- Retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur terlihat dan kapsul dibuka.

c. Pengawatan lintas tulangPengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangakan dengan perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simple atau pengawatan langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire)Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus dicarikan jalan masuk malalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosterum diusahakan minimal dan hnya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,20 inch, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.Reduksi dilakuan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus, yang diberikan xenoform dan gulungan pembalut yanglebarnya 4-5 inchi.Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dan karena itu biasanya tersedia di rumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk memperoleh stabilisasi sementara pada mandibula yang fraktur. Fraktur dijaga dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat melalui lubang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.

d. Pemasangan Plat TulangKeuntungan utama pemakaian plat tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yang sangat kokoh dan tidak perlu melalukukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandibula sederhana yaitu :

1) Plat sederhanaDengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobalt-krome yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat koritkal dengan memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan plat mandibular ”custombuilt” yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.2) Plat kompresiDengan alasan anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak paling dekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan ke dalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang

ditanamkan kearah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itu dibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.

e. Fiksasi Skeletal EksternaPada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi, keuntungan dan kekurangannya.

C. Perawatan LanjutAdapun hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien setelah dilakukan fiksasi yaitu :

1. Pengawasan umumPasien yang telah mengalami trauma dan dirawat rumah sakit harus diperiksa secara hati-hati, fiksasi harus dicek agar dapat melihat jangan sampai alat fiksasi lepas dan fraktur diperiksa untuk memastikan akan diperolehnya kemajuan memuaskan.2. PosturPasien akan merasa lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk dengan dagu kearah depan dengan syarat tidak ada kontraindikasi terhadap postur ini. Pasien keadaan koma atau kesadaran menurun paling baik ditidurkan pada bagian sisinya sehingga air ludah dan darah dapat dikeluarkan melalui mulut.3. Pencegahan InfeksiUntuk pencegahan infeksi sebaiknya pasien diberikan antibiotik. Jika penyembuhan berjalan baik, antibiotik dapat diberikan 5 hari sesudah dilakukan imobilisasi.4. Kesehatan mulutKesehatan mulut yang dilakukan secara efektif merupakan hal penting dalam mencegah infeksi. Pasien yang sadar hendaknya diberikan pencuci mulut setiap kali sesudah makan. Dan bagi pasien dengan imobilisasi cara pengawatan dapat menjaga fiksasi tetap bersih dengan menggunakan sikat gigi.5. Pemberian makananPada pasien yang dengan imobilisasi intermaksilaris diberikan diet yang dihaluskan. Rata-rata pasien kehilangan berat badan 15-20 pon jika dilakukan fiksasi maksillaris selama 4-6 minggu. Sedangkan dengan fiksasi plat dapat diberikan diet normal.

KomplikasiAdapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu :1. Komplikasi yang timbul selama perawatan- Infeksi- Kerusakan saraf- Gigi yang berpindah tempat- Komplikasi pada daerah ginggival dan periodontal- Reaksi terhadap obat

2. Komplikasi lanjut- Malunion- Union yang tertunda- Nonunion

KesimpulanMandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologis.Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus, gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan radiologis.Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan perawatan definitif. Hal ini diperhatikan pada perawatan pendahuluan adalah primary survey, yaitu airway, breathing, circulation sedangkan perawatan definitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau reduksi tertutup, imobilisasi dan fiksasi.