BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya

kontinuitas pada mandibula, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat

menempelnya gigi geligi. Faktor etiologi utama terjadinya fraktur mandibula bervariasi

berdasarkan lokasinya, namun kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling

umum

Fraktur mandibula merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah, hal ini

disebabkan kondisi mandibula yang terpisah dari kranium. Diagnosis fraktur mandibula dapat

ditunjukkan dengan adanya rasa sakit, pembengkakan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya

gigi, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya lengkung rahang, gigi yang goyang dan krepitasi

menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula.

Oleh karena itu, penulis merasa pentingnya bagi dokter gigi untuk mengetahui

anatomi, etiologi, klasifikasi, insidensi, tanda klinis dari fraktur mandibula. Sehingga

nantinya didapatkan penatalaksanaan fraktur mandibula yang baik.

1

BAB II

MANDIBULA

A. Anatomi dan Fungsi Mandibula1

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia yang merupakan tulang

paling kuat pada daerah muka dan berfungsi sebagai tempat melekatnya gigi geligi.

Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya temporomandibular joint

dan disangga oleh otot - otot mengunyah. Mandibula terdiri dari korpus dan ramus.

Corpus mandibula bertemu dengan ramus masing-masing sisi pada angulus

mandibula. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan

disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus

terdiri dari kaput dan kolum. Pada permukaan luar digaris tengah corpus mandibula

terdapat simfisis mandibula.

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di

belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga

membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa.

Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergen.

Gambar 12

2

Anatomi mandibula

B. Fraktur Mandibula1, 3

Fraktur didefinisikan sebagai terjadinya diskontinuitas tulang. Mandibula

merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang

lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat

dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan

pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus

sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah

juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III

terutama yang erupsinya sedikit, kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan

langsung mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Garis fraktur dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique

ke arahmidline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced

akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur

mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot

mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula yaitu

arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada

fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini

terfiksasi oleh musculus masseter pada bagian lateral, dan medial oleh musculus

pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh

musculus masseter.

3

C. Etiologi Fraktur Mandibula1, 3

Setiap benturan atau pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya

suatu fraktur pada mandibula. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses

patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalu lintas,

kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur

patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor

jinak atau ganas rahang, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis

atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat

terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah.

Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar

dibandingkan dengan tulang wajah lainnya. Meskipun demikian fraktur mandibula

lebih sering terjadi dibandingkan dengan bagian tulang wajah lainnya. Pada umumnya

fraktur mandibula disebabkan oleh karena trauma langsung.

Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69%

kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas,

12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab

patologis.

4

Grafik 1

Etiologi Terjadinya Fraktur

Cara pencegahan fraktur yang disebabkan oleh :

- Kekerasan fisik (perkelahian), sebisa mungkin menghindari konflik dengan orang

lain.

- Kecelakaan lalu lintas, menggunakan seat belt saat mengemudi mobil atau helm

saat mengendarai sepeda motor.

- Kecelakaan kerja, menggunakan helm dan peralatan standar keselamatan yang

sudah ditentukan.

- Patologis, mulai menjalani pola hidup yang sehat

D. Insidensi Fraktur Mandibula1

Insidensi fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus

5

condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus

mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%).

Gambar 21

Insidensi Fraktur Mandibula Berdasarkan Regio

Menurut hasil penelitian yang telah dilakukan, disimpulkan bahwa laki-laki

adalah penderita terbanyak fraktur mandibula yaitu sekitar 72% sedangkan

perempuan hanya 28%. Hal ini disebabkan karena laki-laki jauh lebih banyak

menjalani aktivitas luar seperti berkendara atau berolah raga dibandingkan dengan

wanita. Fraktur mandibula juga lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa yaitu 48%

kisaran usia 21-30 tahun. Kelompok usia anak-anak khususnya pasien dibawah 5

tahun jarang terjadi fraktur mandibula.

E. Klasifikasi Fraktur Mandibula4

6

Secara umum fraktur mandibula dapat di klasifikasikan berdasarkan terminologi,

yaitu :

1. Tipe fraktur

a. Fraktur simple atau fraktur tertutup, yaitu fraktur dengan jaringan lunak yang

terkena tidak terbuka

b. Fraktur kompoun atau fraktur terbuka, yaitu keadaan fraktur yang

berhubungan dengan lingkungan luar yaitu jaringan lunak seperti kulit,

mukosa atau ligament periodontal yang terpapar udara

c. Fraktur comminuted, yaitu fraktur yang terjadi pada satu daerah tulang yang

diakibatkan oleh trauma yang hebat sehingga mengakibatkan tulang hancur

berkeping-keping disertai kehilangan jaringan yang parah

d. Fraktur greenstick, yaitu fraktur yang tidak sempurna dimana satu sisi tulang

mengalami fraktur sedangkan sisi lainnya masih terikat. Umumnya raktur

greenstick terjadi pada anak-anak

e. Fraktur patologis yaitu fraktur yang diakibatkan oleh penyakit pada mandibula

seperti tumor, kista atau penyakit sistemik. Proses patologis menyebabkan

tulang menjadi lemah sehingga trauma yang kecil dapat mengakibatkan

fraktur

7

Gambar 34

Tipe Fraktur Mandibula

2. Lokasi fraktur1, 4

Berdasarkan pada letak anatomi dapat terjadi pada daerah sebagai berikut :

a. Dentoalveolar

b. Kondilus

c. Koronoideus

d. Ramus

e. Angulus

f. Korpus

g. Simfisis

h. Parasimfisis

8

Gambar 44

Fraktur Mandibula Berdasarkan Lokasi

3. Pola fraktur

a. Fraktur unilateral adalah fraktur yang biasanya tunggal pada satu sisi

mandibula saja

b. Fraktur bilateral adalah fraktur yang sering terjadi akibat kombinasi trauma

langsung dan tidak langsung, terjadi pada kedua sisi mandibula

c. Fraktur multipel adalah variasi pada garis fraktur dimana bisa terdapat dua

atau lebih garis fraktur pada satu sisi mandibula. Lebih dari 50% dari fraktur

mandibula adalah fraktur multiple

Gambar 54

Pola Fraktur Mandibula

F. Tanda Klinis Fraktur Mandibula

1. Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan

rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan

9

2. Perdarahan dari rongga mulut.

3. Maloklusi

4. Trismus atau ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah

nilai normal adalah 40 mm

5. Pergerakan abnormal

a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada

prosesus koronoid dalam arkus zygomatikus.

b. Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus

alveolar, angulus, ramus dari simfisis

6. Krepitasi tulang atau bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur

bergesekan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara atau menelan

7. Mati rasa pada bibir dan pipi

8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris

G. Pemeriksaan Penunjang

Radiografi :

1. Panoramic

2. Postero Anterior

10

BAB III

PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA

Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratan yaitu5 :

1. Airway

Apabila pasien merespon dengan suara yang normal, maka jalan nafas pasien

baik. Hambatan jalan nafas bisa menjadi sebagian atau komplit. Tanda-tanda dari

hambatan sebagian mencakup suara yang berubah, nafas yang tidak teratur dan

meningkatnya usaha utnuk bernafas. Tahap airway dilakukan dengan cara

mendongakkan kepala dan dagu pasien untuk membuka jalan nafas.

11

2. Breathing

Jika nafas tidak cukup, ventilasi harus dibantu dengan memberikan napas

penyelamatan dengan atau tanpa alat-alat.

3. Circulation

Hitung nadi berapa kali per menitnya. Juga lihat capillary refill time, apakah

baik atau tidak.

4. Disability

Bila pasien hanya memberikan respon saat nyeri atau tidak responsif sama

sekali, patensi jalan napas harus dipastikan dengan menempatkan pasien dalam

posisi pemulihan dan mengamankan jalan napas. Intubasi mungkin diperlukan.

Hitung refleks cahaya pupil dan glukosa darah. Tingkat penurunan kesadaran

karena glukosa darah yang rendah dapat diperbaiki.

5. Exposure

Eksposur pasien dan mengontrol lingkungan sekitar segera. Lepas pakaian

yang sekiranya mengganggu jalannya pemeriksaan. Agar tidak terjadi hipotermia

iatrogenik yang biasa terjadi di ruang dengan AC, berikan pasien selimut atau

penghangat.

Lakukan anamnesa dengan metode 4W1H, yaitu11 :

1. What ? Apa keluhan yang dirasakan.

2. When ? Kapan keluhan dan kejadian mulai dirasakan oleh pasien.

3. Where ? Dimana tempat kejadian.

4. Why ? Mengapa bisa terjadi trauma.

5. How ? Bagaimana kejadian tersebut terjadi.

12

GLASSGLOW COMA SCALE SCORE 12

BEST EYE RESPONSE

+ 4 = Membuka mata secara spontan

+ 3 = Mata terbuka berdasarkan perintah

+ 2 = mata terbuka karena rasa sakit

+ 1 = mata tidak terbuka

C = Tidak dapat di nilai

BEST VERBAL RESPONSE

+ 5 = Orientasi

+ 4 = Bingung

+ 3 = Bicara tidak nyambung

+ 2 = Tidak dapat menangkap suara dengan baik

+ 1 = Tidak ada respon verbal

T = intubasi

BEST MOTOR RESPONSE

+6 = Mematuhi perintah

+5 = sakit setempat

+4 = menghindar dari rasa sakit

13

+3 = Fleksi terhadap nyeri

+2 = ekstensi untuk nyeri

+ 1 = tidak ada respon motorik

Ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut

dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur

maksilofasial.

Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen

fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang normal dan telah beradaptasi dengan

jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajah.

Reduksi adalah tindakan untuk mengembalikan posisi dari bagian tulang yang

fraktur ke posisi semula. Fiksasi adalah suatu tindakan untuk mempertahankan tulang

yang telah direduksi. Imobilisasi adalah suatu tindakan untuk menjaga tulang yang

telah difiksasi tidak bergerak sama sekali. Pada perawatan yang tidak memerlukan

tindakan bedah, imobilisasi dilakukan bersama-sama dengan tindakan fiksasi. Alat

fiksasi berfungsi sebagai alat imobilisasi. Tindakan reduksi ada dua teknik yaitu close

reduction dan open reduction.

A. Close Reduction

Reduksti tertutup digunakan tanpa adanya pembedahan. Gunakan cara paling

sederhana yang paling mungkin untuk mengurangi komplikasi dan menangani fraktur

mandibula karena reduksi secara terbuka (open reduction) meningkatkan resiko

morbiditas. Reduksi secara tertutup digunakan pada kondisi kondisi sebagai berikut : 13

1. Jika gigi-gigi pada kedua rahang cukup atau masih lengkap, sehingga oklusi dapat

dibangun kembali dan gigi-gigi dapat dipakai sebagai pegangan untuk alat fiksasi

14

2. Pasien yang edentulous parsial (sebagian tidak bergigi) yang mana terjadi fraktur

korpus mandibula dengan displacement minimal

3. Fraktur dengan celah fragmen yang tidak begitu lebar (kurang dari 2mm) dan

oklusi baik

4. Fraktur yang masih dalam batas golden periode (<10 hari)

5. Lokasi fraktur mandibula tidak berada di tempat tarikan otot yang kuat.

Oklusi yang tepat harus didapatkan sebelum penempatan arch bar. IMF (Inter

Maxillary Fixation) dilakukan untuk imobilisasi segmen fraktur mandibula dengan

mengikat gigi geligi pada oklusinya dari luar ke tempatnya semula untuk mendapatkan

stabilitas.

Gambar 89

IMF dengan wire fixation, dengan posterior wire loop pada kedua sisi, dan anterior

wire loop akan memberikan stabiliasi.

Cara lain yaitu dengan 4 points fixation.

Digunakan screw pada maxila dan mandibula secara bilateral, kemudian wire

ditempatkan untuk fiksasi di kedua sisi. Teknik ini memiliki keuntungan dilakukan

dengan cepat, tetapi bagaimanapun juga tehnik ini tidak memberikan stabilisasi bagi

15

rahang dan meningkatkan resiko trauma gigi. Bentuk fiksasi tambahan ini penting saat

stabilitas pada gigi geligi tidak dapat tercapai, seperti pada rahang yang tidak bergigi

pada orang lanjut usia atau pada anak pada masa pergantian gigi.

Gambar 99

4 points fixation

Alternatif lain bila pasien menggunakan gigi tiruan, maka gigi tiruan dapat

digunakan sebagai splint, dan penggunaan circumandibular wire, dapat menstabilisasi

fraktur. Gigi tiruan pada rahang atas dan bawah dapat diikat bersama untuk

mendapatkan IMF.

Gambar 109

Gigi tiruan rahang bawah yang dapat digunakan

sebagai splint untuk stabilisasi fraktur

B. Open Reduction16

Yaitu cara perawatan fraktur mandibula dengan tindakan pembedahan.

Indikasi untuk reduksi secara terbuka : 13

1. Jika tidak cukup terdapat gigi-gigi untuk reeduksi tertutup

2. Pada fraktur ramus ascendens mandibula atau pada processus condiloideus dengan

displacement yang besar

3. Pada non union, mal union, dan fibrous union fracture

4. Bila terdapat otot-otot yang interposisi diantara fragmen-fragmen tulang

Pada open reduction diperlukan insisi intra oral atau ekstra oral. Insisi intra oral

biasanya dilakukan pada fraktur yang non displaced atau slightly displaced. Sedangkan

insisi ekstra oral dilakukan pada comminuted fraktur atau dislokasi yang parah.

Anastesi umum dilakukan pada insisi ekstra oral dan lokal bila dilakukan insisi intra

oral. Plate dan screw untuk fiksasi rigid secara open reduction dan menghindari

terjadinya fragmen yang bergerak dengan mengikat semua segmen yang ada di area

fraktur. Diperlukan pemilihan plate yang tepat dari segi panjang dan ketebalannya serta

apa tipe dan ukuran yang akan digunakan. Jika kualitas tulang buruk, seperti fraktur

yang kecil-kecil, kerusakan, atropi maka load bearing fixation digunakan untuk

stabilisasi.

Gambar 119

Plate and screw

17

Gambar 1210

internal fixation dengan insisi ekstra oral

Gambar10

penempatan plate and screw dengan insisi intra oral.

C. Tindak Lanjut Postoperasi

Berikan analgetik pada periode postoperasi. Serta berikan antibiotic spectrum

luas pada pasien fraktur terbuka dan re evaluasi kebutuhan nutrisi. Pantau intermaxilla

fixation (IMF) selama 4-6 minggu. Setelah wire dibuka, evaluasi dengan foto

panoramic untuk memastikan fraktur telah union.

D. Komplikasi

18

Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula umumnya

jarang terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah

infeksi atau osteomyelitis, yang nantinya dapat menyebabkan berbagai kemungkinan

komplikasi lainnya. Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering

mengalami gangguan penyembuhan fraktur baik itu malunion ataupun non-union, hal

ini akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan tidak nyaman yang berkepanjangan

pada sendi rahang oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara sendi

rahang kiri dan kanan. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot

pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial

pain). Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam

hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh

pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat.

Ada beberapa faktor risiko yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur

mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinya malunion ataupun non-

union. Faktor risiko yang paling besar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang

baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang

tidak menguntungkan pada segmen fraktur.

Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan

dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan

melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk

lengkung mandibula.

19

BAB IV

RINGKASAN

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia yang merupakan tulang paling

kuat pada daerah muka dan berfungsi sebagai tempat melekatnya gigi geligi.

Fraktur didefinisikan sebagai terjadinya diskontinuitas tulang. Fraktur dapat terjadi

akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat

perkelahian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, dan lain-lain. Fraktur patologis dapat

terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang,

atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease.

Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu

bicara, makan atau mengunyah.

Berdasarkan tipenya fraktur terbagi menjadi fraktur dimple, fraktur kompoun, fraktur

comminuted, raktur green stick dan fraktur patologis. Berdasarkan lokasinya terbagi menjadi

dentoalveolar, kondilus, koronoideus, ramus, angulus, korpus, simfisis dan parasimfisis.

20

Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratan seperti

jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok

(circulation), penanganan luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi

terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif

yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur (secara tertutup (close reduction) dan secara terbuka

(open reduction)), fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang

telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang

selesai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula. Alvin. 2011. Available at :

http://alfinzone.files.wordpress.com/2011/01/penatalaksanaan-fraktur-mandibula.pdf

2. Mandible. Available at :

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Upper+mandible

3. Konsep Perawatan Fraktur Mandibula. Enni Afriani. 2008. Available at :

http://alfinzone.files.wordpress.com/2011/01/penatalaksanaan-fraktur-mandibula.pdf

4. Fraktur Mandibula. Angga Tama. 2011. Available at :

http://dentistlove.blogspot.com/2011/05/fraktur-mandibula.html

5. Initial Assessment and Treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability,

Exposure (ABCDE) Approach. Troels Thim et al. 2012. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3273374/

6. Five Ws. Available at : http://en.wikipedia.org/wiki/Five_Ws

7. Fractures Mandible. Available at : http://www.ghorayeb.com/FxMandible.html)

21

8. Mandible Fractures, General Priciples and Occlusion. Sau Thir. 2010. Available at :

http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com/2010/05/mandible-fractures-general-

principles.html

9. Pearls of Mandibular Trauma Treatment. Koshy J.C et al. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3324216/

10. Simple Fractures in Mandibular Angle and Ramus. Available at :

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c0/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9

CP0os3hng7BARydDRwN3QwMDA08zTzdvvxBjIwN_I_2CbEdFADiM_QM!/?

segment=Mandible&bone=CMF&classification=91-Angle%20and%20ramus%2C

%20simple&teaserTitle=&showPage=diagnosis&contentUrl=srg/91/01-Diagnosis/

ao_srg_diag_angle_si.jsp

11. Five Ws. Available at : http://en.wikipedia.org/wiki/Five_Ws

12. Glasgow Coma Scale. Availabe at : www.mdcalc.com

13. Barbuta, Rahmat. Perawatan Fraktur Berganda Mandibula dengan Reduksi. 2009. Available

at :

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/perawatan_fraktur_berganda_mandibul

a_dengan_reduksi.pdf

22