A. DEFINISILempeng epifisis merupakan daerah pertumbuhan tulang dari metafisis dan diafisis pada tulang panjang. Pada bagian pertumbuhan ini, terdapat dua proses yang terpisah antara lain: 1) pertumbuhan dari sel kartilago pada lempeng menebal dari daerah metafisis ke daerah diafisis dan 2) kalsifikasi, kematian dan penggati cartilago pada permukaan metafisis pada tulang melalui endochondral ossifikasi.Pada fraktur daerah lempeng epifisis akan mengubah gambaran penyembuhan fraktur dan merupakan resiko gangguan pada pertumbuhan tulang. Fraktur lempeng epifisis, atau disebut juga fraktur fisik merupakan masalah khusus yang berhubungan antara diagnosis dan penatalaksanaan. Fraktur tersebut merupakan faktor resiko pertumbuhan tulang lokal terganggu dan menyebabkan deformitas saat tulang bertumbuh.

B. ANATOMI DAN HISTOLOGI EPIFISISTulang memanjang dengan satu proses (melibatkan osifikasi endochondral). Terdapat dua tempat yang mungkin dalam pertumbuhan kartilago pada tulang panjang- kartilago artikuler dan kartilago lempeng epifisis.1 Lempeng epifisis yang membuat pertumbuhan metafisis dan diafisis memanjang pada tulang panjang. Terdapat empat zona lempeng epifisis yang dapat dibedakan : 1 Zona Kartilago awal yang mengacu pada lempeng epifisis sampai ke epifisis yang berisi sel kondorosit imatur dan juga pembuluh darah halus yang menembus epifisis dan membawa nutrisi ke seluruh lempeng Zona Kartilago proliferasi muda adalah tempat paling aktif terjadinya pertumbuhan intersisial pada sel kartilago, dimana tersusun dalam kolom vertikal Zona Kartilago matur (hipertrofik) yang memperlihatkan pembesaran yang progresif dan kematangan sel kartilago yang mendekati daerah metafisis. Sel kondrosit menimbun glikogen pada sitopalsmanya dan memproduksi fosfatase yang berperan dalam kalsifikasi di sekitar matriks Zona Kartilago klasifikasi (metafisis) itu tipis dan sel kondrosit telah mati sebagai akibat dari kalsifikasi matriks. Ini secara struktural menjadi zona terlemah pada lempeng epifisis. Endapan tulang aktif pada zona ini dan tulang baru juga ditambahkan pada kalsifikasi inti matriks kartilago, sehingga metafisis menjadi lebih panjang. Area yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona kartilago kalsifikasi. Ketika epifisis mengalami luka, garis pemisahan melewati zona ini (gambar 16.11). Suplai darah lempeng epifisis memasuki permukaan epifisis dan jika epifisis kehilangan suplai darah akan menyebabkan nekrosis, lempeng juga akan menjadi nekrosis dan pertumbuhan terhenti. Pada kebanyakan tempat, suplai darah ke epifisis tidak membahayakan ketika terjadinya cedera, tetapi pada epifisis femoral proksimal dan epifisis radial proksimal, pembuluh darah pada tulang melewati lempeng epifisis perifer. Akibatnya pada tempat ini, pemisahan epifisis sering membahayakan aliran darah dan dapat menyebabkan nekrosis avaskuler pada epifisis dan lempeng epifisis yang disertai dengan berhentinya pertumbuhan tulang.1

Gambar 16.10 : Tipe epifisis pada tulang femur1

Gambar 16.11 : Kiri : Pembesaran lemah fotomikrograf pada lempeng epifisis dari tibia proksimal pada anak-anak. Kanan : Pembesaran kuat fotomikrograf

Gambar 42.1 Gambar menunjukkan proses osifikasi endochondral dalam epifisis.2

C. GEJALA KLINISFraktur epifisis merupakan jenis fraktur yang khusus terjadi pada anak-anak terutama pada masa pertumbuhan. Kita dapat mencurigai fraktur epifisis secara klinis pada pasien anak yang mengalami trauma dan memberikan tanda trauma (seperti edem lokal dan nyeri tekan) yang berada di ujung tulag panjang, dislokasi traumatic atau cedera ligament (termasuk sprain). Diagnosis pasti tergantung dari pemeriksaan radiologis.1Gejala akan bervariasi tergantung dari tipe trauma dan derajat keparahan dari fraktur. Tanda yang dapat ditemukan adanya malformasi pada daerah fraktur. Terdapat beberapa gejala yang paling umum terjadi pada fraktur jenis ini, yaitu3 Nyeri akut dan berkepanjangan Tidak mampu untuk menggerakan anggota gerak yang terluka Tidak mampu untuk memberi tekanan atau sebagai tumpuan berat tubuh pada bagian yang mengalami trauma

D. KLASIFIKASI FRAKTUR EPIFISISKlasifikasi fraktur fisis dari hasil pemeriksaan radiologis merupakan hal yang penting oleh karena dapat membantu dalam prediksi prognosis dengan melihat adanya kemungkinan gangguan pertumbuhan tulang dan memandu prinsip penanganan umum berdasarkan risiko yang ada.1Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Salter-Harris. Klasifikasi Salter-Harris terbagi menjadi 6 jenis sebagai berikut.1Tipe ITerdapat pemisahan sempurna dari seluruh epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang. Tipe trauma ini biasanya karena shearing force, yang umum terjadi pada bayi baru lahir (saat persalinan) dan pada anak yang masih muda dengan lempeng epifisis yang lebih tebal.

Tipe IIMerupakan tipe yang paling umum, garis fraktur sampai seluruh lempeng epifisis, tapi garis fraktur keluar melalui metafisis sehingga membentuk fragmen metafisis. Tipe cedera ini biasanya dikarenakan oleh shearing force atau bending force, biasanya muncul pada anak yang lebih tua dimana lempeng epifisis semakin tipis. Periosteum robek memberi bentuk konveks pada angulasi tapi tetap intak.

Tipe IIIFraktur tipe ini adalah fraktur intra-artikular, yang meluas dari permukaan sendi sampai zona yang dalam pada lempeng epifisis kemudian sepanjangan pirinan sampai ke perifer. Tipe ini jarang terjadi yang sebabkan shearing force pada intra-artikular dan biasanya terbatas pada epifisis distal tibia pada remaja.

Tipe IVFraktur tipe ini merupakan fraktur intra-artikular yang meluas sampai permukaan sendi melalui epifisis, melalui seluruh lempeng epifisis, dan melalui sebagian metafisis.

Tipe VJenis cedera ini jarang terjadi yang dikarenakan oleh crushing force yang besar pada epifisis pada satu area lempeng epifisis. Tempat yang paling sering lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena epifisis tidak biasanya displaced, diagnosis tipe V sulit ditegakkan.

Tipe VI(Rang menambahkan tipe VI) Tipe yang jarang terjadi pada peripheral perichondrial ring atau zone of Ranviers yang mengelilingi lempeng. Walaupun cedera ini dapat disebabkan oleh trauma langsung, yang paling sering adalah karena objek tajam. Tipe ini memberikan prognosis yang buruk karena mengganggu jembatan tulang lokal yang membentuk lempeng epifisis.

Gambar 1. Klasifikasi fraktur Salton-Harris.4E. MEKANISME TRAUMAFraktur kompresi paling sering ditemukan di metafisis diaphyseal junction dan disebut sebagai fraktur buckle atau Fraktur torus. Fraktur Torus jarang menyebabkan cedera physeal, tapi mereka dapat menyebabkan deformitas sudut akut. Karena fraktur torus stabil dan jarang memerlukan reduksi manipulatif. Jika dimanipulasi, mereka biasanya membentuk kembali fraktur deformitas awal sebagai pembengkakan subsidi.2Luka torsi menghasilkan dua pola yang berbeda dari fraktur, tergantung pada kematangan fisis. 2 Pada anak yang sangat muda dengan periosteum tebal, tulang diaphyseal yang patah sebelum fisis, mengakibatkan fraktur spiral panjang. Pada anak yang lebih tua, menyebabkan cedera mirip torsional di fraktur physeal.Saat tubuhnya tertekuk, anak yang masih muda dapat menyebabkan fraktur greenstick di mana tulang anak tersebut retak/ tidak patah sempurna, menimbulkan deformitas plastik pada sisi cekung fraktur. Fraktur mungkin perlu dijadikan komplit untuk mendapatkan reduksi yang memadai. Tertekuknya tubuh juga bisa mengakibatkan patah tulang mikroskopis yang menciptakan deformasi plastik dari tulang dengan tidak terdapat garis fraktur di gambaran radiografi; deformitas permanen dapat terjadi. 2Pada anak yang lebih tua, tertekuknya tubuh mengakibatkan tranvesus atau fraktur oblique pendek. Kadang-kadang, fragmen kupu-kupu kecil mungkin terlihat; Namun, karena tulang anak patah lebih mudah karena kompresi, mungkin itu hanya gambaran korteks. 2F. DIAGNOSIS CEDERA PADA LEMPENG EPIFISISKita harus mencurigai fraktur lempeng epifisis secara klinis pada setiap anak-anak yang terluka dengan tanda yang terlihat jelas (seperti pembengkakan, dan nyeri tekan) pikirkan fraktur di ujung tulang panjang, dislokasi trauma, atau luka pada ligamen (termasuk sprain). Namun iagnosa pasti tergantung pada pemeriksaan radiologis; paling tidak dua gambar dengan angle yang tepat cukup penting. Selain itu, jika pemeriksa tidak yakin garis radioluscent yang tampak adalah gambaran fraktur atau atau lempeng epifisial, lakukan foto perbandingan pada regio yang sama di sisi tubuh yang lain.1

G. TATALAKSANA1. Fraktur Epifisis Humerus ProximalFraktur dari humerus proximal sering dapat didapat pada neonatus dan remaja. Fraktur neonatus biasanya merupakan Salter-Harris type I yang diakibatkan oleh gaya kuat abduksi external rotasi pada saat proses terjadinya. Konsultasi ortopedi dilakukan pada kasus seperti ini tidak akan secara aktif menggerakan ektresmitas yang terlibat. Fraktur pada klavikula, Erbs palsy, dan infeksi adalah diagnosa diferensiasi utama. Pemeriksaan radiologi mungkin tidak banyak membantu, meskipun USG menghasilkan representsi yang jelas dari cedera tulang rawan ini. Imobilisasi sederhana dari lengan dengan perban elastis untuk 1-2 minggu memungkinkan untuk penyembuhan total.5Remaja lebih rentan terhadap fraktur Salter Harris tipe II dan fraktur metafisis humerus. Sebagian besar dapat ditangani dengan splinting karena remodeling yang cepat pada daerah ini dan reduksi anatomi tidak diperlukan untuk fungsi yang sempurna. Untungnya, cedera neurovascular tidak biasa terjadi. Closed reduction pada umunya diperlukan hanya pada pasien dengan kematangan skeletal yang fraktur angulasinya lebih dari 50 sampai 70 derajat baik sagital atau bidang coronal. Spasme otot akan mereda setelah penanganan dengan sling selama 5-7 hari. Jika closed reduksi tidak dapat dilakukan pada posisi yang baik. Reduksi dengan anestesi dengan imobilisais spica cast bahu biasanya sudah cukup. Jika ketika penggunaan spica cast mungkin tidak sesuai (biasanya ketika ada cedera dada), tindakan fiksasi operatif mungkin dapat dilakukan dengan menggunakan Steinmenn pin besar dan halus pada reduksi humeral dengan melalui insisi 1 cm pada deltoid tubercle. Cabut pin setelah 3-4 minggu.52. Fraktur Supracondylar dari HumerusFraktur supracodilar sering merupakan gawat emergency operatif dan membutuhkan reduksi serta stabilisasi untuk mengurangi insiden terjadinya komplikasi. Meskipun metodel imobilisasi tertutup mungkin digunakan, akan tetapi fiksasi pin percutaneous mulai sering dilakukan pada beberapa dekade terakhir untuk fraktur tidak stabil dan fraktur displaced. Fiksasi pin yang dilakukan secara benar adalah prosedur risiko rendah yang menyediakan kontrol fragmen fraktur yang baik.5Setelah reduksi pada trauma epifisis tipe I, II, dan III osifikasi endochondral sisi metafisis pada plat epifisis hanya terganggu sementara. Dalam 2-3 minggu endochondral kembali dan menyatukan lempeng epifisis dengan metafisis. Fraktur jenis ini berdasarkan obeservasi klinis, pada tiga tipe separasi epifisis ini hanya memerlukan waktu setengahnya untuk menyatu jika dibandingkan dibandingkan jika fraktur terjadi di metafisis pada anak-anak dengan tulang dan usia yang sama. Luka tipe IV harus di terapi dengan cara yang sama dengan fraktur cancellous bone lainnya, dan luka tipe V biasanya sembuh dengan bony bridge melewati lempeng epififsis1H. KOMPLIKASI 1. Gangguan pertumbuhan tulang2. Terjadi ketidakseimbangan tungkai bawah, dengan fraktur yang biasa terjaadi tulang yang terlalu panjang dan terlalu pendek3. Terjadi deformitas bentuk siku 4. Osteomilitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan fraktur pada epifisis

Sumber Kepustakaan :1. Salter B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculosceletal System, 3th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 1999. p. 7-10; 504-5052. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 472-73.3. Anonymous. Growth Plate Fracture, Causes and Symptoms. North Shore-LIJ Health System Resources. Available from: http://ortho.northshorelij.com/4. Mostofi SB. Fracture Classifications in Clinical Practice. USA: Springer Science. 2006.5. Rab, George T; Grottkau, Brian, et al. Operative Treatment of Childrens Fractures And Injuries of the Physis. Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2001. P 4176-93