PRESENTASI KASUSFRAKTUR TIBIA

Pembimbing :Dr. Lukman Shebubakar, SpOT

Presentan :Agus Anang FatoniNIM: 108103000050

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

FRAKTUR TIBIA

Presentasi KasusDiajukan sebagai salahsatu syarat mengikuti ujian dalam kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah RSUP Fatmawati

Oleh :Agus Anang FatoniNIM: 108103000050

Pembimbing

Dr. Lukman Shebubakar, SpOT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

KATA PENGANTAR

Pujidan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat rahmat-Nyasaya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul Fraktur TibiaPresentasi ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah RSUP Fatmawati.Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian kasus ini, terutama kepada:1. Dr. Lukman Shebubakar, SpOT selaku pembimbing dalam kasus ini.2. Dokter dan staf SMF Bedah dan Orthopedi RSUP Fatmawati.3. Rekan-rekanKepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP Fatmawati atas bantuan dan dukungannya.Saya menyadari dalam pembuatan presentasi kasus ini masih banyak terdapatkekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran gunapenyempurnaan presentasi kasus ini sangat saya harapkan.Akhir kata, semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama dalam bidang ilmu bedah.

Jakarta, 19 Agustus 2013

Penyusun

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan PembimbingiKata PengantariiDaftar isiiiiBAB I Pendahuluan1BAB II Penyajian Kasus 22.1. Identitas pasien22.2. Primary Survey ............................................................................................22.3. Anamnesis22.4. Pemeriksaan Fisik42.5. Pemeriksaan Penunjang ................52.6. Diagnosis62.7. Sikap dan penatalaksanaan62.8. Laporan Operasi62.9. Instruksi Post Operasi ........7BAB III Tinjauan Pustaka83.1. Definisi Fraktur .83.2. Trauma Langsung Maupun Tidak Langsung 83.3. Deskripsi Fraktur93.4. Diagnosis Fraktur .......................................................................................133.5. Penyembuhan Fraktur163.6. Komplikasi Penyembuhan Fraktur173.7. Komplikasi Fraktur yang Penting173.8. Tatalaksana Fraktur .183.9. Penanganan Fraktur Terbuka19BAB IV Analisis Masalah20Daftar Pustaka22

BAB IPENDAHULUAN

Semakin berkembangnya lalu lintas di Indonesia, baik pengguna jalan, jumlah kendaraan, pengguna jasa transportasi, dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas fraktur yang terjadi adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan harus diwaspadai politrauma yang dapat mengakibatkan trauma organ-organ lain seperti trauma kapitis, trauma toraks, taruma abdomen dan yang lain. Fraktur yang terjadi sering juga merupakan fraktur terbuka.Trauma-trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur antara lain akibat jatuh dari ketinggian , kecelakaan kerja, cidera olah raga, dan disuse organ gerak.Karena banyaknya kasus fraktur yang yang terjadi dan semakin meningkat jumlahnya maka pembahasan dan presentasi kasus tentang fraktur tulang ini dianggap perlu untuk dibahas.

BAB IIPENYAJIAN KASUS

2.1. IDENTITASNo. RM: 001245015Nama: Ny. STJenis Kelamin: PerempuanTTL: Brebes, 10 November 1976Usia: 36 tahunAgama: IslamAlamat: Perum Maharta Blok H 12/14, Pondok Kacang, Pondok Aren, Tangerang SelatanTanggal Masuk : 10 Juli 20132.2. PRIMARI SURVEYCirculation : teraba arteri radialis 92 x/ menit, kuat angkat isi cukup, tidak terdapat perdarahan masif.Airway: bebasBreathing: 20 x/ menit, regulerDisability: terdapat cidera pada cruris sinistra.2.3. ANAMNESISKeluhan UtamaPasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki dan tidak dapat digerakakan akibat jatuh dari sepeda sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit SekarangPasien terjatuh dari sepeda dijembatan dan jatuh ke sungai sejak kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengendari sepeda dan melewati jembatan yang sempit kemudian dari arah yang berlawanan tiba-tiba ada motor yang sedang melewati jembatan juga. Pasien kaget dan terjatuh ke kiri . Pasien jatuh ke sungai dengan kaki dahulu. Kaki membentur dinding sungai. Tidak ada benturan pada kepala Tinggi jembatan dari sungai kira-kira 3 meter. Dan air dalam sungai kira-kira setinggi setengah meter. Dasar sungai lumpur dan pasir. Pasien tidak dapat menggerakkan kaki. Lalu pasien ditolong oleh orang dan ketika diangkat dari sungai pasien merasa nyari pada kaki kirinya. Dan keluar darah dari kaki kiri.Pasien menyangkal adanya sakit kepala, pingsan, mual, muntah dan demam.Pasien telah dibawa ke klinik 24 jam disana dilakukan pembidaiaan dan pembebatan luka. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.Riwayat penyakit tulang tidak ada.Riwayat asma tidak ada.Riwayat Hipertensi dan sakit gula tidak ada.Tidak ada konsumsi obat pengencer darah atau obat lain.2.4. PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalKeadaan umum: tampak sakit sedang,Kesadaran : Compos mentisTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 92 kali/menit, reguler, isi cukupRR: 20 kali/menitSuhu: 36,8 oCStatus GeneralisKepala : tidak ada deformitas Rambut: seluruhnya hitam, tidak mudah dicabutKulit: kulit biasa, turgor cukupMata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-THT: tenangLeher: trakea ditengah, tidak ada deformitasThorak: Simetris statis dinamisCor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: datar, supel, tidak ada jejas, nyeri tekan (-) asites (-), Bu(+).Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik.

Status Lokalis : regio cruris sinistra lateralLook: terdapat luka terbuka pada anckle sinistra, ukuran 4 x 4 x 2 cm, tepi tidak rata, terdapat bone expose, perdarahan (-)Feel: nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis (++/++), arteri tibialis posterior (++/++), sensorik distal baik.Move: terbatas karena nyari.

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Juli 2013

Hemoglobin : 12,1 g/dlHematokrit: 36 %Leukosit: 18.600 ulTrombosit: 270.000 ulEritrosit: 4.120.000 ulVER: 88,2 flHER: 29,4 pgKHER: 33,3 g/dlRDW: 13,4 %SGOT: 22SGPT: 16Ureum darah: 26Kreatinin darah: 0,6GDS: 149APTT: 32,2Kontrol APTT: 34,2PT: 12,5Kontrol PT: 13,7INR: 0,92Natrium: 137Kalium: 3,85Natrium: 104

Pemeriksaan Rontgen Anckle AP lateral sinistr

2.6. DIAGNOSISOpen fracture distal tibia sinistra gr III Open Fracture malleulus medial dan lateral sinistraOpen fracture anckle sinistra weber C2.7. TATALAKSANAIVFD: RL / 6 jamATS dan TTKetorolac3 x 30 mgRanitidin2 x 50 mgDebridement cito dan eksternal fiksasi.2.8. LAPORAN OPERASI1. Pasien supine dalam keadaan anestesi spinal.2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi.3. Luka di lateral cruris dilakukan irigasi NaCl 0,9 % sebanyak 6 liter.4. Dilakukan debridement dan refresing luka.5. Dilakukan pemasangan eksternal fiksasi dengan 2 buah Schanz screw di tibia dan 1 buah Streinman pin di Calcaneus, disambungkan dengan streinman pin dan difiksasi dengan cerclage wire dan acrilic.6. Luka operasi dijahit.7. Operasi selesai.2.9.INSTRUKSI POST OPERASI1. Awasi vital sign.2. IVFD RL : 1500 / 24 jam3. Ceftriaxon2 x 1 gr4. Metronidazol3 x 500 mg5. Ketorolac3 x 30 mg6. Ranitidin 2 x 50 mg7. Ondansetron2 x 8 mg8. X ray post operasi.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. DEFINISI FRAKTURFraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis maupun tulang rawan sendi. 1Fraktur pada umumnya disebabkan oleh trauma. Fraktur dapat terjadi pada semua tingkat umur, yang beresiko tinggi untuk terjadinya fraktur adalah orang yang lanjut usia, orang yang bekerja yang membutuhkan kesimbangan, masalah gerakan, pekerjaan-pekerjaan yang beresiko tinggi (tukang besi, supir, pembalap mobil), maupun orang dengan penyakit degeneratif atau neoplasma.23.2. TRAUMA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNGFraktur dapat diakibatkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan terjadi fraktur pada tempat benturan itu. Trauma tidak langsung apa bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur tidak ditempat yang sama.1Contoh fraktur tidak langsung : apabila seorang anak terjatuh dan berusaha menahan dengan telapak tangan membentur lantai. Gaya benturan akan diteruskan ke arah proksimal dan dapat mengakibatkan fraktur pada distal radius ataupun fraktur yang lebih atas.Trauma rotasi pada kaki dapat mengakibatkan fraktur spiral pada tibia. Orang yang melompat dari ketinggian dan mendarat pada kaki dapat terjadi fraktur pada tulang belakang yang jaraknya sangat berjahuan.1Fraktur yang disebsbkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma disebut dengan fraktur patologis. Proses patologis yang dapat mengakibatkan fraktur patologis antara lain adalah osteoporosis, osteogenesis imperfecta, penyakit metabolik, infeksi tulang maupun tumor pada tulang.1Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur dapat pula mengakibatkan cedera pada jaringan disekitarnya, mulai dari otot, fascia, samapai neurovaskular dan organ penting lainnya. Selain itu pergerakan segmen tulang saat terjadi trauma maupun sesudahnya dapat mengakibatkan rusaknya jaringan lunak disekitarnya.13.3.DESKRIPSI FRAKTUR3.3.1.Komplit-tidak komplitFraktur komplit adalah patah tuang yang menyebabkan tulang terbagi menjadi dua segmen dan biasanya disertai dengan displasia dari fragmen tersebut dan garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang.3Fraktur tidak komplit adalah fraktur yang biasa terjadi pada usia muda dan biasanya tulang masih menyambung dan tidak terjadi perpindahan tulang, biasanya garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang.3 Fraktur tidak komplit meliputi:1. Hairline fracture (patah retak rambut)2. Buckle fracture atau torus fracture adalah terjadi lipatan dari suatu korteks dengan kompresi tulang spogiosa dibawahnya. Umumnya terjadi pada distal radius anak-anak.13. Greenstick fracture yaitu fraktur satu korteks dengan angulasi korteks lainya yang terjadi pada tulang panjang anak.13.3.2. Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme traumaa. Garis patah melintang.b. Oblik / miring.c. Spiral / melingkari tulang.d. Kompresie. Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.3.3.3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :a. Fraktur kominit (garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan).b. Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan).c. Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan tempatnya).3.3.4. Berdasarkan posisi fragmen :a. Undisplaced (tidak bergeser)/garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser.b. Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur. juga disebut dislokasi fragmen. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping) dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut) dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling 3.3.5. Terbuka atau tertutupFraktur terbuka bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. sedangkan fraktur tertutup bila mana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar.1

3.4. DIAGNOSIS FRAKTURHarus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri kiri atau kanan, bagian tulang yang terkena , komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser atau tidak bergeser, terbuka atau tertutup, dan komplikasi bila ada.1 Seperti contoh berikut1 :~ Fraktur femoralis dekstra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka neurovaskular distal baik~ Fraktur condylus lateralis humerus sinistra, displace, tertutup dengan paralisis n. radialis.Diagnosis ditegakakan berdasarkan Anamnesa pemeriksaan fisisk dan pemeriksaan radiologis.Anamnesis : ada trauma Trauma harus diperinci jenisnya, besar ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau posisi ekstermitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).Dari anamnesis dapat diduga kemungkinan politrauma kemungkinan fraktur multiple kemungkinan frakatur-fraktur tertentu pada anamnesa ada nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit. ada gangguan fungsi.Pemeriksaan status generalisDicari kemungkinan komplikasi umum misalnya : shock pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, atau tanda-tanda sepsis pada fraktur dengan infeksi.Pemeriksaan lokalisLook Deformitas : penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan. fungsio laesa : tidak dapat berjalan, tidak dapat menggunakan lengan.Feel terdapat nyeri tekan atau nyeri sumbuMove Krepitasi : terasa krepitasi saat fraktur digerakakkan. Nyeri bila digerakakan, baik gerakan aktif maupun gerakan pasif. Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerak-gerakan yang mampu dilakuakan, range of motion dan kekuatan. Gerakan yang tidak normal.Pemeriksaan radiologisUntuk fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis, sedangakan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya.1Untuk fraktur yang tidak menunjukkan tanda-tanda klasik memang diagnosanya harus dibantu dengan pemeriksaan radiologis langsung baik rontgen atau pemeriksaan canggih seperti MRI. Foto Rontgen minimal harus dua posisi AP dan lateral. posisis yang salah dapat mengakibatkan intepretasi yang salah. untuk pergelangan tangan atau sendi panggul diperlukan posisi aksial pengganti lateral. untuk acantabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator.13.5. PENYEMBUHAN FRAKTURBila sebuah tulang patah, maka jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteumterpisah dari tulang dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darahterbentuk pada daerah tersebut. Bekuan akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel pembentuk tulang premitif (osteogenik) berdeferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang akan merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapian kalus dari fragmen yang satunya dan menyatu. Fusi dari kedua fragmen terus berlanjutdengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan (union) tulang provisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami re-modelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang aslinya.23.6. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN FRAKTUR Malunion : fraktur sembuh dengan deformitas (angulasi, perpendekan atau rotasi) Deley Union : fraktur sembuh dengan waktu yang lebih lama dari normal. Nonunion : fraktur yang tidak menyambung yang juga disebut psuedarthrosis. disebut nonunion jika tidak menyambung dalam waktu lebih dari 20 minggu. pada praktur dengan kehilangan fragmen sehingga ujung-ujung berjahuan, maka dari awal sudah potensial menjadi nonunion dan boleh diperlakuakn sebagai nonunion (gap nonunion).43.7. KOMPLIKASI FRAKTUR YANG PENTING Komplikasi dini lokal : vaskular ( kompartemen sindrom, trauma vaskular), neurologis (lesi medula spinalis atau saraf perifer) sistemik : emboli lemakKomplikasi lanjut kekakuan sendi/kontraktur disuse atrofi otot malunion nonunion/infected union gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis) osteoporosis post trauma3.8. TATALAKSANA FRAKTURTerapi pada fraktur terdiri dari terapi konserfatif dan terapi operatif. pilihan harus dilihat tujuan pengobatan fraktur yaitu : mengembaikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin.Terapi konserfatif Proteksi : misalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik. Imobilisasi tanpa reposisi : misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips : misalnya pada fraktur condylair, fraktur colles, fraktur smith, reposisi dapat dengan anestesi umum maupun lokal dengan menyuntikkan obat anestesi pada hematoma fraktur. fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen progsimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. misalnya : fraktur distal radius, imobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi pergelangan. Traksi : traksi dapat dilakukan secara perahan dan fiksasi shingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. pada anak-anak dipakai traksi kulit (trasksi Hamilton Russel/ traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. Untuk anak-anak beban dan waktu tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bila tidak maka diteruskan dengan immobilisasi menggunakan gips.1 Untuk orang dewasa traksi definitif harus menggunakan traksi tulang berupa banced traction.Terapi Operatif Reposisi tertutup dengan fiksasi eksterna Reposisi tertutup dengan fiksasi interna reposisi terbuka dan fiksasi Interna (Open Reduction and Internal Fixation) : Excisional Arthroplasti Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

3.9. PENANGANAN FRAKTUR TERBUKAFraktur terbuka adalah keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera .Tindakan harus sudah dimulai dari pra rumah sakit. pembidaian penghentian perdarahan dengan perban balut tekan menghentikan perdarahan besar dengan klemTiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan politrauma. Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam kerangka keraja bersama.1

BAB IVANALISIS KASUS

Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas maupun terjatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada satu bidang yaitu untuk pergerakan pergerakan dorsofleksi dan plantarfleksi. Maka mudah dipahami bila terjadi gerakan-gerakan diluar bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. 6Bagian-bagian yang menyebabkan fraktur yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.Pada diagnosis kasus harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri kiri atau kanan, bagian tulang yang terkena , komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser atau tidak bergeser, terbuka atau tertutup, dan komplikasi bila ada. Maka diagnosis pada pasien ini menjadi :1. Fraktur tibia sinistra 1/3 distal garis multiple bergeser terbuka derajat III, neurovaskular distal baik.2. Fraktur malleulus lateral sinistra garis patah melintang bergeser terbuka derajat III, neurovaskular distal baik.3. Fraktur anckle sinistra weber C

Karena pada pasien ini terdapat kegawat daruratan orthopedi karena merupakan fraktur trebuka maka penangan pre rumah sakit merupakan hal yang penting. Pada pasien ini telah dilakukan pemasangan bidai dan penghentian perdarahan dengan balut tekan pada area perdarahan.7Pada pasien ini dilakukan tindakan debridement dan eksternal fiksasi. Indikasi pada kasus ini adalah grading luka terbuka yang grade III. Pada fraktur cruris grade III dilakukan eksternal fiksasi karena luka yang luas sehingga mudah untuk dibersihkan.6Prognosis baik didukung bahwa pada pasien ini tidak terdapat komplikasi lokal yang berat, dan pergeseran tulang yang minimal. Prognosis buruk berkaitan dengan trauma yang terjadi di sungai dan luka terbuka grede III yang menyebabkan insidensi infeksi sangat tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sapardan, Subroto. 1995. Fraktur dan Dislokasi. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 502-515.2. Reeves, Roux, Lockhart. 2001. Fraktur. available at http//repository.usu.ac.id diakses pada 29 Juli 20133. Anonim. 2013. Bone Fracture Healing Explained. available at www.physioroom.com diakses pada tanggal 2 Juli 20134. Anonim. 2013. Broken bone. available at http://www.nlm.nih.gov/ diakses pada tanggal 2 Agustus 20135. Anonim. 2012. Konsep dasar Fraktur. available at http://digilib.unimus.ac.id/ diakses pada tanggal 1 Agustus 20136. Simbardjo, Djoko. 1995. Fraktur Tulang Bawah. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 537-561.7. Reksoprodjo, Soelarto. 1995. Kedaruratan Orthopedi Akibat Trauma. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 8. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 577-580