Fracture Nasal

38
Referat : FRAKTUR - NASAL Octavianus Wasisto*, M. Sjaifuddin Noer** PENDAHULUAN Hidung merupakan bagian penting pembentuk wajah seseorang. Karena letaknya yang menonjol, hidung berupa kerangka yang halus rentan dan sering mengalami fraktur dan trauma jaringan lunak. Insiden fraktur tulang nasal menduduki tempat ketiga setelah fraktur klavikula dan fraktur antebrachii. 1. Fraktur tulang nasal biasanya terjadi pada trauma tulang wajah, angka kejadian sekitar 40% dari seluruh kejadian fraktur tulang wajah. Diagnosis sering dibuat berdasarkan evaluasi klinis jika tidak terdapat edema. Hasil terapi yang tepat tergantung dari bagian-bagian yang terlibat fraktur. Pada beberapa kasus, reduksi (reposisi) tertutup cukup dilakukan di ruang gawat darurat. Pada kasus yang lain, bagaimanapun edema harus diredakan sebelum terapi dilakukan, dan beberapa pasien memerlukan reposisi terbuka, koreksi septal atau tampon nasal. 2. Diagnosis yang tidak adekwat atau terapi yang tidak tepat dari fraktur nasal dapat memicu berbagai keluhan dari oropharingeal dan nasal oleh karena perubahan kondisi fisiologis. Keluhan-keluhan tersebut dapat 1

Transcript of Fracture Nasal

Page 1: Fracture Nasal

Referat :

FRAKTUR - NASALOctavianus Wasisto*, M. Sjaifuddin Noer**

PENDAHULUAN

Hidung merupakan bagian penting pembentuk wajah seseorang. Karena

letaknya yang menonjol, hidung berupa kerangka yang halus rentan dan sering

mengalami fraktur dan trauma jaringan lunak. Insiden fraktur tulang nasal

menduduki tempat ketiga setelah fraktur klavikula dan fraktur antebrachii.1.

Fraktur tulang nasal biasanya terjadi pada trauma tulang wajah, angka

kejadian sekitar 40% dari seluruh kejadian fraktur tulang wajah. Diagnosis sering

dibuat berdasarkan evaluasi klinis jika tidak terdapat edema. Hasil terapi yang

tepat tergantung dari bagian-bagian yang terlibat fraktur. Pada beberapa kasus,

reduksi (reposisi) tertutup cukup dilakukan di ruang gawat darurat. Pada kasus

yang lain, bagaimanapun edema harus diredakan sebelum terapi dilakukan, dan

beberapa pasien memerlukan reposisi terbuka, koreksi septal atau tampon nasal. 2.

Diagnosis yang tidak adekwat atau terapi yang tidak tepat dari fraktur nasal

dapat memicu berbagai keluhan dari oropharingeal dan nasal oleh karena

perubahan kondisi fisiologis. Keluhan-keluhan tersebut dapat meliputi problem

kosmetik, obstruksi jalan nafas, mendengkur (snorring), sinusitis, perlekatan

(synekia), dan peningkatan insiden infeksi tenggorokan. Pada anak-anak fraktur

nasal dapat mengakibatkan kelambatan pertumbuhan dan perkembangan dari

wajah bagian tengah. 2.

Dengan penatalaksanaan yang tepat, kebanyakan fraktur nasal dapat

dikembalikan pada posisi yang tepat sehingga komplikasi perubahan bentuk

(deformitas), tidak berfungsinya katub nasal dan obstruksi jalan nafas dapat

dicegah. Reposisi tertutup dan terbuka lebih mudah dikerjakan dalam dua minggu

pertama setelah terjadinya fraktur nasal. 3.

__________________________

* PPDS I Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga** Kepala Bagian Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya.

1

Page 2: Fracture Nasal

Semua pukulan berat pada hidung harus dicurigai menyebabkan fraktur

nasal. Jika ada riwayat mimisan (epistaksis) yang menyertainya, kecurigaan

adanya fraktur semestinya makin meningkat. Untuk membuktikan dan

menyingkirkan adanya fraktur pada tulang nasal dan tulang rawan nasal

tergantung pada pemeriksaan dokter yang teliti. 1,3.

Pada tulisan ini kami mencoba membahas adanya batas yang kurang jelas

dalam memilih terapi yang sesuai untuk para dokter dalam menangani trauma

nasal. Dengan memahami hubungan sebab-akibat antara berat trauma dan derajat

perubahan bentuk (deformitas), ahli bedah diharapkan dapat menentukan pilihan

terapi yang tepat, dan yang lebih penting dapat menentukan pilihan yang paling

baik untuk penderita berdasarkan jenis traumanya.

Batasan :

Fraktur nasal adalah fraktur pada tulang nasal akibat adanya trauma ruda paksa.

1a. 1b.

Gambar 1a. Struktur Anatomi Nasal (Diambil dari: Corry JK.. In Management of Acute Nasal Fractures. American Family Physician 2004 Oct 1; 70(7): p.1316).Gambar 1b. Anatomi Septum Nasal. 1.tulang frontal; 2.tulang nasal; 3.lempeng perpendikular ethmoid; 4.vomer; 5.tulang palatinus; 6.nasal crest-maksila; 7.tulang rawan kuadrangular. (Diambil dari: Otolaringology-Head and Neck Surgery. 3rd ed. Mosby 1998).

2

Page 3: Fracture Nasal

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 2. Struktur Arteri dan Nervus Regio Nasal(Diambil dari: Staubesand J. Sobotta Atlas Anatomi Manusia. 19 ed. EGC 1989. gambar no.101).

ANATOMI NASAL

EKSTERNAL

Kulit

Kulit yang menutupi hidung bervariasi ketebalan dan kekenyalannya

dimana hidung bagian atas berlawanan dengan bagian bawah. Kulit hidung bagian

atas cenderung tipis, longgar yang meluas kearah orbita. Selama trauma nasal

mudah terjadi perdarahan di bawah kulit ini, dimana akan memberi warna hitam

pada kulit orbita. Kulit di atas hidung bagian bawah biasanya tebal dan lebih

melekat pada dasar. Tulang rawan alar bagian bawah melekat erat dengan kulit

ini, karena itu tulang rawan ini sering terluka atau terjadi perubahan bentuk saat

mengalami laserasi. Karena proses inflamasi atau injeksi obat anestesi lokal pada

kulit yang melekat erat dengan dasarnya, akan timbul rasa nyeri yang disebabkan

oleh ketegangan dan tekanan pada saraf dibawahnya. 1,2,4.

Tulang

Rima piriformis dibuat oleh tulang maksila dan nasal. Pada dasar hidung,

tulang nasal berartikulasi dengan tulang frontalis, perpendicular tulang ethmoid,

dan processus frontalis tulang maksila. 1,2,4

3

Page 4: Fracture Nasal

Pada anak-anak saat mengalami trauma nasal dari arah frontal yang hebat,

tulang nasal dapat mengalami disartikulasi (pemisahan sendi) pada garis sutura

fronto-nasal. Fraktur tulang nasal biasa terjadi pada bagian tulang yang tipis yaitu

beberapa milimeter dibawah sutura frontonasal, oleh karena pada sutura

frontonasal sendiri mempunyai struktur tulangn yang tebal dan kuat. Terjadinya

fraktur tulang nasal isolated (hanya meliputi kedua tulang nasal) jarang terjadi,

biasanya melibatkan juga penopang sisi lateralnya (processus frontalis tulang

maksila) juga terjadi fraktur. Pada fraktur nasoorbital-ethmoid yang hebat, tulang-

tulang tersebut, tulang perpendicular ethmoid, dan septum tulang rawan juga

fraktur. 2.

Pada hidung, titik lemah (stress point) yang pertama adalah isthmus dari

tulang nasal. Hal ini merupakan keuntungan dimana fraktur cenderung terjadi di

tempat ini daripada di daerah sutura nasofrontal dimana dibawahnya terdapat

lempeng (plate) cribiformis, basis dari skull dan duramater. Stress point yang

kedua terletak pada sutura nasofrontal dan tulang lakrimalis. Oleh sebab itu

fraktur nasoorbital-ethmoid biasanya menembus lantai sinus frontalis dan teredam

oleh tulang lakrimalis. 2.

Tulang rawan

Terdapat dua kelompok tulang rawan pada hidung bagian luar. Sepasang

tulang rawan lateral bagian atas yang melekat pada sisi bawah tulang nasal

sebelah distal. Bentuk ini merupakan struktur penyangga bagian sepertiga tengah

dari hidung dan melekat erat dengan septum pada posisi tengah wajah. 1,2,4.

Tulang rawan ini sering bersatu dengan septum pada sepertiga atas. Pada

rhinoplasty terbuka, tulang rawan ini dapat dipisahkan pada sisi tengah untuk

memberikan akses bagi rekonstruksi septal bagian atas. Pada kebanyakan fraktur

nasal, tulang rawan ini terikat dengan tulang nasal, tetapi pada trauma yang hebat

dapat menyebabkan pergeseran (displace) atau telescopic tulang rawan tersebut

dari posisinya terhadap tulang nasal dan tulang rawan septal. Saat fraktur tulang

nasal di reposisi dengan baik, tulang rawan sebaiknya dikembalikan pada posisi

4

Page 5: Fracture Nasal

semestinya, tetapi pelepasan sendi (disartikulasi) hebat dapat memicu terjadinya

perubahan bentuk menjadi bentuk Y – terbalik. 2.

Sepasang tulang rawan lateral bagian bawah (disebut juga alar yang berarti

sayap) mempunyai medial dan lateral crura. Tulang rawan ini, sepanjang septum,

menyangga sepertiga bagian bawah dari hidung. Tulang rawan ini merupakan

rangka sisi luar nares. 1,2,4.

INTERNAL

Septum Nasal

Septum merupakan penyangga utama dari hidung. Bagian anterior adalah

berupa tulang rawan dan agak kaku. Bagian posterior kaku dan keras mirip tulang.

Tulang rawan dari septum-joint merupakan membran fleksibel di sisi kaudal-

anterior. Dibelakang ini, tulang rawan septal biasanya berada pada celah cekungan

pada maksila, suatu area yang sering mengalami kerusakan. Tulang rawan septum

berartikulasi dengan tulang septum. Tulang septum meliputi lempeng

perpendicular dari ethmoid posterior dan tulang vomer inferior. 2.

PATOFISIOLOGI TRAUMA NASAL

Dengan memahami patofisiologi trauma nasal diharapkan kegagalan terapi

trauma nasal dapat dihindari. Trauma nasal yang dihasilkan dari suatu pukulan

bervariasi tergantung pada : (1) usia pasien yang sangat berpengaruh pada

fleksibilitas jaringan dalam meredam energi dari pukulan, (2) besarnya tenaga

pukulan, (3) arah pukulan dimana akan menentukan bagian nasal yang rusak, dan

(4) kondisi dari obyek yang menyebabkan trauma nasal. 5

Trauma jaringan lunak yang umum terjadi meliputi: laserasi, ekimosis,

hematom di luar dan di dalam rongga hidung. Trauma pada kerangka hidung

meliputi fraktur (putusnya hubungan, lebih sering pada usia lanjut), dislokasi

(pada anak-anak), dan fraktur dislokasi. Trauma dislokasi dapat mengenai

artikulasi kerangka hidung luar atau pada septum nasi. 1,2,3,7

Fraktur nasal dapat terbuka, tertutup atau keduanya. Penyebabnya pada

daerah perkotaan oleh karena perkelahian, kecelakaan kendaraan dan olah raga.

Pada daerah pedesaan umumnya karena kecelakaan kerja atau kecelakaan

5

Page 6: Fracture Nasal

pertanian. Pola terjadinya fraktur nasal dibedakan menurut arah trauma, meliputi :

(1) trauma lateral (trauma dari arah samping), (2) trauma sagital (trauma dari

arah depan), dan (3) trauma inferior (trauma dari arah bawah). 7

Trauma dari arah lateral paling sering terjadi dan bervariasi beratnya mulai

dari fraktur sederhana ipsilateral (simple-fracture) sampai kerusakan lengkap

(complete-fracture) dari tulang nasal disertai trauma jaringan lunak intranasal dan

ekstranasal. 7.

Gambar 3. Menunjukkan adanya peningkatan derajat kerusakan karena peningkatan kekuatan trauma berdasar pola trauma dari: A. arah frontal, B. arah lateral.(Diambil dari:Mathog RH. In: Cummings CW [ed]: Otolaringology. Head and Neck Surgery. St. Louis, CV Mosby1986; Vol 1, p.626).

Trauma dari arah depan energi rendah biasanya memecahkan septum lebih

dahulu sebelum menyebabkan trauma piramid nasal. Pada trauma dengan energi

yang lebih besar menyebabkan pemisahan nyata dari tulang nasal yang merupakan

bagian dari fraktur nasoorbital ethmoid kompleks. 7.

Trauma dari arah inferior yang tersering terjadi hancurnya spina pre-

maksilaris – septum kompleks. Trauma seperti ini menyebabkan fragmen yang

satu masuk ke dalam fragmen yang lain menyebabkan pemendekan hidung atau

penyumbatan salah satu sisi jalan nafas. Terjadinya fraktur pada tulang nasal

jarang terjadi kecuali pada trauma energi besar yang menyebabkan avulsi tulang

nasal dan hancurnya jaringan lunak sekitarnya. Tenaga sebesar 25 – 75 pons per

meter persegi cukup untuk membuat fraktur nasal. 7.

6

Page 7: Fracture Nasal

Sebagian besar trauma nasal energi rendah dapat ditangani dengan reposisi

tertutup. Penanganan dapat dilakukan segera atau ditunda. Bagaimanapun

penanganan reposisi trauma nasal yang ditunda 5 – 10 hari lebih disukai dengan

pertimbangan memberi kesempatan resolusi dari edema jaringan lunak dan

memberi waktu bagi ahli bedah untuk mempelajari foto lama penderita sehingga

dapat merencanakan jenis penanganan yang sesuai. 7. Penundaan ini juga

memberikan kesempatan kedua untuk lebih teliti memeriksa adanya trauma lain

pada kepala dan leher yang mungkin terlewati pada pemeriksaan awal.7,8,9.

DIAGNOSA TRAUMA NASAL

Anamnesa

Riwayat trauma yang jelas mengenai hidung harus dicurigai kemungkinan

terjadinya trauma nasal. Jika disertai epistaksis kemungkinan besar terjadi fraktur

terbuka. Jika pasien mengeluhkan adanya perubahan bentuk hidung dan adanya

riwayat obstruksi jalan nafas, fraktur nasal selalu terjadi. Harus dicari riwayat

terjadinya trauma, menggunakan alat apa, arah pukulan dan akibatnya. 7,9,10.

Beberapa pertanyaan umum yang perlu dilontarkan saat menerima pasien yang

diduga mengalami fraktur nasal, meliputi : . (1) adakah perubahan penampakan

bentuk hidung setelah trauma ?, (2) berapa lama sejak terjadinya trauma ?, (3)

pernahkah terdapat riwayat rusaknya bentuk hidung sebelumnya ?, (4) pernahkah

menjalani operasi hidung sebelumnya ?, (5) dapatkah bernafas dengan lancar

melalui kedua lubang hidung sebelum mengalami trauma nasal ?, (6) dengan apa

hidung anda terbentur ?, (7) apakah mempunyai riwayat alergi hidung atau

sinusitis ?, (8) apakah mempunyai foto diri yang baik sebelum terjadinya trauma ?,

dan (10) apakah ada riwayat penggunaan obat intranasal, kokain, afrin sebelum

mengalami trauma nasal ? 2

Pemeriksaan Fisik

Penegakan diagnosa trauma nasal memerlukan pemeriksaan fisik yang baik,

oleh karena separuh dari pasien trauma nasal yang datang ke ruang emergensi

7

Page 8: Fracture Nasal

tidak terdiagnosa karena edema sering menutupi trauma pada daerah piramid

nasal. 3.

Inspeksi sisi luar dan dalam dicari adanya perubahan bentuk, pergeseran

(deviasi) atau bentuk yang tidak normal. Adanya hematom, laserasi dan robekan

mukosa sangat mencurigakan adanya fraktur. Edema kelopak mata, ekimosis

periorbita, ekimosis sklera, dan perdarahan subkonjungtiva, trauma lakrimal

merupakan tanda-tanda klinis tambahan. Intranasal didapatkan adanya dekongesti

mukosa dan terdapatnya bekuan darah yang perlu diangkat dengan hati-hati.

kebocoran cairan serebrospinal, penyimpangan atau tonjolan septum nasal. 7,8

Palpasi dilakukan secara sistematik untuk menilai adanya nyeri dan

gangguan stabilitas. Adanya depresi tulang nasal, perubahan posisi tulang

(displacement), pergerakan palsu tulang (false movement), krepitasi, dapat

didiagnosa adanya fraktur nasal. Dengan meletakkan elevator di dalam hidung

dan ujung jari di sisi luar dapat mengetahui mobilitas tulang hidung.. Tulang

rawan nasal dan septal harus diperiksa terhadap terjadinya dislokasi dari

perlekatannya. Ujung hidung harus didorong ke arah occiput untuk memeriksa

integritas penyokong septal. Adanya nyeri pada palpasi bimanual dan adanya

pukulan dari arah lateral spina maksilaris dicurigai adanya trauma septal. 7.

Pemeriksaan Penunjang Radiografis

Diperkirakan 10 - 47% penderita dengan diagnosa fraktur nasal yang sudah

cukup jelas ditetapkan secara klinis, ternyata pada gambaran radiologisnya sulit

ditentukan adanya gambaran fraktur. Garis sutura dan pola vaskuler menyulitkan

diagnosis dan menghasilkan banyak positif-palsu dan negatif-palsu kecuali

dihubungkan dengan informasi klinis. Banyak keputusan terapi fraktur nasal tidak

dipengaruhi oleh presentasi radiografi, adapun pemeriksaan radiografi sebaiknya

juga jangan dianggap tidak bermanfaat. Beberapa kasus bermanfaat, dimana

kalaupun hidung tampak lurus tetapi pemeriksaan radiografi tampak displace,

hidung sebaiknya dimanipulasi untuk mencegah hasil yang buruk akibat

terlambatnya diagnosa. 7,11

8

Page 9: Fracture Nasal

Pemeriksaan radiografi yang dipilih adalah foto nasal lateral (memakai film

oklusi gigi), frontal, dan Water’s. Foto lateral dipakai untuk melihat separasi dan

depresi. Gambaran frontal dapat memperlihatkan problem alignment dari tulang

septum dan bentuk dari rima piriformis. Foto Water’s dapat memperlihatkan

simetris atau tidak simetrisnya tulang wajah, pergeseran prosessus frontalis

maksila, pergeseran tulang rawan septal, dan fraktur orbita.7.

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 4. Tampak fraktur depresi pada tulang nasal kiri dan tepi anterior dari procesus frontalis tulang

maksila (anak panah).

(Diambil dari: Bowerman JE, Fordyce G, Levant B. Nasal Injuries. In: Rowe NL, Williams JL, editors.

Maxillofacial Injuries. New York: Churchill Livingstone; 1985.p.369).

KLASIFIKASI PATOLOGI TRAUMA NASAL

Beberapa klasifikasi dari trauma nasal mempunyai tujuan dalam membantu

pengertian yang mendetail dari fraktur nasal sehingga dapat melakukan terapi

yang rasional. Klasifikasi Trauma Nasal berdasarkan kerusakan fisik yang terjadi

pada regio nasal dan sekitarnya, meliputi : 7.

FRAKTUR USIA DEWASA

Unilateral

Fraktur nasal unilateral pada orang dewasa terjadi dari arah lateral dengan

kekuatan sedang. Tulang nasal dan processus frontalis dari maksila fraktur,

sementara bagian tengah dari hidung tetap utuh dan septum tidak rusak. Variasi

dari fraktur ini, adalah fraktur maksilaris medial yang meliputi bagian medial dari

rima orbita. 1,2,3,7.

9

Page 10: Fracture Nasal

Gambar 5. Patofisiologi trauma nasal. A. Trauma nasal lateral dengan fraktur tulang nasal isolated; B. Fraktur tulang nasal bilateral dengan dislokasi septum; C. Trauma frontal dengan perluasan dorsal; D. Fraktur nasal komunitif. (Diambil dari: Head and Neck Surgery-Otolaringology. Lippin cott William & Wilkins 1993).

Bilateral : Simpel

Fraktur nasal bilateral terjadi oleh karena kekuatan yang cukup besar dan

meliputi kedua tulang nasal dan kedua processus frontalis maksila. Septum yang

mirip tenda bergeser kearah lateral dari tulang nasal. Pergeseran tulang ini

biasanya tidak besar (kurang dari separuh lebar tengah nasal), dan dimana septum

biasanya hanya melengkung. Fraktur ini menyebabkan kondisi tulang yang saling

menumpuk mirip teleskop (telescoping) dengan gradasi minimal, sehingga jarang

menyebabkan pergeseran tulang nasal. 2,

Bilateral : Kompleks

Fraktur nasal bilateral dengan kondisi telescoping (mirip teleskop) atau

depresi dari segmen tulang, terjadi jika kekuatan trauma melampaui kapasitas

kekuatan tulang rawan septum. Septum dapat dislokasi atau fraktur, kondisi mirip

teleskop tersebut dapat terjadi pada tulang nasal terhadap processus frontalis. 2.

Fraktur nasal bilateral dengan dislokasi atau fraktur septal, terjadi saat

hidung bergeser lebih dari setengah lebar nasal, sehingga dapat menyebabkan

kondisi yang lebih dari sekedar melengkung. Dislokasi atau fraktur septal dapat

terjadi pada puncak nasal dari maksila, tampak dengan jelas tonjolan tulang

menuju dasar dari hidung. Dislokasi septal dapat juga terjadi pada sambungan dari

10

Page 11: Fracture Nasal

vomer dan lempeng perpendicular ethmoid. Kegagalan untuk mengenali adanya

trauma septal umumnya menjadi alasan utama buruknya hasil terapi. 2.

Fraktur nasal bilateral dengan dislokasi septal dapat terjadi vertikal, dan

juga horizontal, serta dapat meninggalkan penumpukan tulang rawan, yang

dihubungkan dengan deviasi hidung. Segmen fraktur dapat tumpang tindih dan

menyebabkan penebalan serta distorsi septal. Hidung mungkin dapat memendek

dan kolumela tertarik sebagai hasil dari kondisi saling menumpuk mirip teleskop

(overlaping-telescopic). Adanya problem ini merupakan indikasi dilakukannya

terapi khusus. Sekitar 90% dari fraktur nasal arah trauma dari sisi lateral. Trauma

frontal dan fraktur depresi meski jarang merupakan penyebab trauma septal. 1,2,9.

Bilateral dengan Fraktur Maksila Medial

Fraktur maksila medial dapat terjadi bersama dengan fraktur nasal

unilateral atau bilateral, saat terjadinya trauma tulang wajah. Pemeriksaan klinis

dapat mengungkap adanya trauma sakus lakrimalis, dan juga beberapa gejala yang

dihubungkan dengan terjadinya fraktur tulang orbita. Gejala meliputi parestesia

labialis dan infraorbita, hipestesia gigi sisi anterior, dan perselubungan sinus pada

foto Water’s. Pasien dapat mengeluh obstruksi nasal setelah edema hidung reda. 2.

Fraktur Septum

Trauma langsung pada dua-pertiga bagian bawah hidung dapat

menghasilkan trauma septal tunggal (isolated) sementara tulang nasal tetap utuh.

Pada anak-anak dimana tulang nasal yang masih lunak (elastis), trauma langsung

pada sepertiga atas hidung, menyebabkan perubahan bentuk tulang tanpa

terjadinya fraktur. 2,12,13.

FRAKTUR PADA USIA ANAK-ANAK

Fraktur nasal dengan tipe yang sama dapat terjadi pada dewasa maupun

anak-anak. Pada anak-anak dapat terjadi fraktur nasal tipe open-book oleh karena

belum bersatunya tulang nasal di posisi tengah wajah sampai setelah usia remaja.

Tulang rawan lateral atas dapat terlepas dari tulang nasal. 1,2,14.

11

Page 12: Fracture Nasal

Tulang wajah anak-anak bagian tengah mempunyai ukuran yang kecil

dibandingkan dengan besarnya tulang kepalanya dan lebih elastis daripada orang

dewasa. Sehingga angka kejadian trauma wajah bagian tengah lebih rendah

persentasenya dibandingkan trauma intrakranial. 2,

Trauma nasal pada anak sering berupa fraktur greenstick, sementara pada

masa remaja umumnya berupa fraktur linear, dan pada usia lanjut sering terjadi

fraktur komunitif. 2,14.

Klasifikasi trauma nasal dapat juga dikelompokkan berdasarkan konsep

transfer energi antar obyek yang saling bertumbukan, meliputi :

Trauma Energi Rendah

Biasanya disebutkan sebagai trauma simpel atau sederhana yang

disebabkan oleh trauma berkecepatan rendah. Pola trauma tulang berupa

fragmen-fragmen tulang yang tidak kominutif, penyebab tersering karena pukulan

tangan saat perkelahian, trauma olahraga, jatuh tersandung, atau kecelakaan

kendaraan kecepatan rendah. 7,15

Trauma Energi Tinggi

Pada trauma ini sejumlah energi yang besar diabsorbsi oleh kerangka nasal

dan wajah, menyebabkan putusnya fragmen tulang, rusaknya jaringan lunak regio

nasal dan rusaknya kerangka orbital wajah. Penyebabnya biasanya pukulan keras

tongkat atau pipa, jatuh dari ketinggian, kecelakaan olahraga dengan proyektil

(bola) yang bergerak cepat, atau kecelakaan kendaraan kecepatan tinggi. 7

PENANGANAN FRAKTUR NASAL

Penanganan di Ruang Emergensi

Banyak ahli bedah percaya bahwa fraktur nasal tipe tertentu cukup

mendapatkan terapi di ruang emergensi. Kasus tersebut meliputi fraktur unilateral

dan bilateral, yang mengakibatkan tanpa atau minimal teleskopik dan trauma

septal minimal. Fraktur lama, fraktur pada anak, oleh karena kondisinya

memerlukan reposisi terbuka yang memerlukan kondisi ruang operasi yang ideal

12

Page 13: Fracture Nasal

baik meliputi intrumentasi maupun pencahayaannya. Pada pasien yang sedikit

edema, manipulasi segera mungkin menguntungkan, tetapi penundaan merupakan

pilihan yang juga dapat diterima. 2

Waktu Penanganan :

Reposisi nasal yang dikerjakan di ruang emergensi, sebaiknya dilakukan

sebelum mulai timbulnya kelainan bentuk dan pembengkakan, sehingga reposisi

dapat dilakukan dengan akurasi hasil yang baik secara anatomis. Hal ini dapat

dilakukan dalam 4 – 6 jam setelah kejadian trauma nasal. Jika edema menjadi

permasalahan, penanganan ditunda 4–6 hari untuk orang dewasa dan 3-5 hari

untuk anak-anak, serta jika terdapat hematom septum nasal, dan adanya

kebocoran cairan serebrospinal. 2,16,17.

Oleh karena suatu sebab trauma yang lain, sering diperlukan waktu lebih

dari dua minggu setelah kejadian trauma, penanganan trauma nasal baru dapat

dilakukan. Pada kasus ini ahli bedah harus siap melakukan refrakturasi

(pematahan ulang tulang nasal) atau osteotomi untuk memobilisasi hidung. Pada

anak-anak fibrosis terjadi setelah 3 – 5 hari tergantung pada usia anak tersebut.

Bagaimanapun fraktur ini harus tetap direposisi. 2,16

Penanganan fraktur nasal harus berdasarkan diagnosis yang spesifik dan

akurat. Setiap ahli bedah menyetujui akan pentingnya pencahayaan, anestesi,

suction dan vasokonstriksi mukosa. Setiap ahli bedah sebaiknya dapat memilih

instrumen yang tepat untuk penanganan fraktur tersebut. Seorang ahli bedah dapat

memilih untuk mengangkat semua fraktur nasal dengan punggung handle pisau,

sementara ahli lain menggunakan Walsham, Boise, atau elevator dental berlapis

karet. Bagaimanapun forcep Ash banyak dipakai untuk manipulasi dan elevasi

septal. 2,6,18.

Laserasi dari hidung sebaiknya ditangani definitif setelah trauma tulang

direposisi. Penutupan primer dari luka nasal dapat mungkin dilakukan dengan

aman dalam 36 jam. Penatalaksanaan fraktur nasal dapat berdasarkan klasifikasi

trauma maupun jenis frakturnya, reposisi nasal dapat dilakukan secara tertutup

ataupun terbuka. Tujuan akhir dari terapi fraktur nasal, meliputi : (1) pengembalian

13

Page 14: Fracture Nasal

kelancaran jalan nafas, (2) pengembalian septum nasi pada posisi di garis tengah,

(3) dapat mempertahankan keutuhan katup nasal, (4) mencegah stenosis setelah

operasi, perforasi septal, retraksi kolumela, (5) mencegah gangguan pertumbuhan,

pengembalian penampilan wajah penderita sebaik mungkin, dan (6) dapat

mencegah gangguan pertumbuhan. 4.

REPOSISI TERTUTUP 6,8,9.

Reposisi tertutup dikerjakan bila : (1) fraktur tulang hidung yang terjadi tipe

unilateral atau bilateral, dan (2) terjadinya fraktur kompleks nasal – septal yang

disertai deviasi nasal kurang dari setengah lebar nasal – bridge.

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 6. Menunjukkan gulungan kapas yang mengandung obat anestesi diletakkan: 1. Atap nasal; 2.

dinding lateral nasal bagian tengah; 3. dasar hidung; 4. mukosa septum bagian tengah.

(Diambil dari: Bailey BJ, Johnson JT. Nasal Fractures. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 1993.p.991-

1007).

Pada tindakan reposisi tertutup, dapat diberikan anestesi kokain 4% dalam

bentuk spray intranasal, kemudian diletakkan 4 buah tampon kapas dalam hidung.

Mathog merekomendasikan penggunaan phenylephrine 0,25% dan cetacaine di

tambah 5 tetes epinephrine 1 : 10.000 dalam kokain 4% pada tampon kapas,

penggunaan kokain tidak boleh melebihi 8 ml. Dapat juga menambahkan anestesi

topikal menggunakan lidokain 2% ditambah epinephrine 1 : 100.000, disuntikan

pada dorsum nasi, piramid nasal lateral, dan dasar septum sisi anterior.

14

Page 15: Fracture Nasal

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 7. Lokasi injeksi obat anestesi lidokain.

(Diambil dari: Bailey BJ, Johnson JT. Nasal Fractures. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 1993.p.991-

1007).

Injeksi tersebut akan menghambat persarafan nyeri area infratroklear,

infraorbital, palatina mayor, dan nervus alveolaris superior. Ditunggu 15 – 20

menit sampai anestesi bekerja efektif. Injeksi diazepam 5 – 10 mg dapat

ditambahkan sebagai sedasi.

Alternatif pemberian anestesi untuk reposisi fraktur nasal sederhana dapat

diberikan krim EMLA (krim anestesi lokal) yang mudah mencair yang

mengandung prilokain 25mg dan lignokain 25mg dalam suatu emulsi, dioleskan

pada kulit hidung dan pada mukosa hidung dapat diberikan kokain, fraktur dapat

direposisi tanpa tambahan anestesi lagi.

Beberapa ahli bedah lebih memilih memakai anestesi umum, tetapi pada

beberapa penelitian menunjukkan hasil yang sama baiknya pada reposisi tertutup

yang menggunakan anestesi lokal. Waldron dkk. melakukan evaluasi selama 3

bulan setelah reposisi menemukan hasil terjadinya obstruksi dan perubahan

bentuk sisi luar paska reposisi serupa hasilnya, baik menggunakan anestesi umum

maupun lokal.

Teknik Operasi (Reposisi Tertutup) : 6,8,19.

Terapi fraktur dan depresi tulang nasal meskipun ringan paling baik

dikerjakan di ruang operasi. Instrumen yang biasa digunakan untuk reposisi

tertutup adalah elevator Boise atau Ballenger, forcep Asch atau Walsham. Jarak

15

Page 16: Fracture Nasal

antara tepi rongga hidung ke sudut nasofrontal diukur, kemudian instrumen

dimasukkan sampai batas kurang 1 cm dari pengukuran tadi. Fragmen yang

depresi diangkat dengan kuat ke arah berlawanan dari tenaga yang menyebabkan

fraktur, biasanya kearah antero-lateral. Forcep Asch atau Walsham digunakan

dengan memasukkan masing-masing ujung instrumen pada masing-masing

lubang hidung, atau hanya menempatkan satu ujung forcep pada lubang hidung di

bawah tulang hidung dan ujung lainnya di atas kulit. Jangan terlalu ditekan

khususnya daerah tulang hidung yang tebal dekat sutura nasofrontal karena daerah

ini jarang terjadi fraktur dan dapat menyebabkan robekan mukosa dan perdarahan.

Gambar 8. Forcep Ash, Walsham, dan elevator Boise.(Diambil dari: Corry JK. Management of Acute Nasal Fracture. Am Fam Physic 2004; 70:1318-19).

Reposisi disempurnakan dengan melakukan pembentukan (molding)

fragmen yang tersisa dengan menggunakan jari. Pada kasus dislokasi tulang

piramid bilateral, reposisi septum nasal yang tidak adekwat dapat menyebabkan

reposisi hidung dari sisi luar yang tidak memuaskan.

Terdapat kasus fraktur dislokasi septal sesudah dilakukan reposisi tertutup

tidak menghasilkan respon yang baik, hal ini diperlukan pengangkatan

mukoperikondrium dan reseksi segmental, sehingga fraktur tulang rawan yang

saling mengait dapat terlihat. Setiap fragmen tulang dan tulang rawan yang mati

dibuang. Stabilisasi septum dengan splints Silastic, pasang tampon pada tiap

lubang hidung. Penutupan bagian luar dengan plester dan gips. Splints diangkat

pada hari ke-10. Dekongestan spray nasal dapat digunakan selama masa

16

Page 17: Fracture Nasal

penyembuhan. Sebagai tampon dapat digunakan sufratulle, tampon sendiri

dicabut 3 – 5 hari paska reposisi. Splints dengan memakai gips kupu-kupu. 7.18.

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

A B C

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

D E F

Gambar 9A,B,C. Menunjukkan teknik penggunaan forcepWalsham. D. Menunjukkan teknik penggunaan forcep Ash. E dan F. Menunjukkan teknik pemasangan tampon nasal.(Diambil dari : Bowerman JE, Fordyce G, Levant B. Nasal Injuries. In: Rowe NL, Williams JL, editors. Maxillofacial Injuries. New York: Churchill Livingstone; 1985.p.371-2).

REPOSISI TERBUKA 6,8,

Reposisi terbuka dipertimbangkan untuk dikerjakan bila : (1) telah terjadi

fraktur septal terbuka, (2) fraktur dislokasi luas tulang hidung dan septum nasal,

(3) terjadinya dislokasi fraktur septum kaudal, (4) deviasi piramid lebih dari

setengah lebar nasal bridge, (5) perubahan bentuk menetap setelah dilakukan

reposisi tertutup, (6) karena reposisi perubahan bentuk septal yang tidak adekwat,

(7) terjadinya hematoma septal, (8) kombinasi perubahan bentuk septal dan

17

Page 18: Fracture Nasal

tulang rawan alar, serta (9) terjadinya fraktur displace spina nasi anterior dan

adanya riwayat operasi intranasal. 6

Gambar 10. Bentuk incisi tindakan reduksi terbuka pada fraktur nasal. A. Incisi transeptal (hemitransfixion) dapat diperluas sampai dengan interkartilago, B. Variasi incisi kulit untuk mencapai tulang nasal, C. Teknik rhinoplasti terbuka, D. Incisi intraoral transbuccal, bilateral maupun unilateral.(Diambil dari: Converse, J.M. ; Approach for reduction of nasal fractures. Case report. Plast. Reconstr. Surg. 46:396. 1970)

Reposisi terbuka dikerjakan jika harus melakukan reposisi bagian piramid

nasal akibat terjadinya fraktur tulang nasal dan tulang rawan septal nasal yang

saling mengait. Septum dapat dicapai melalui incisi hemitranfixion pada sisi yang

mengalami dislokasi, berikutnya garis fraktur nasal dapat dicapai melalui incisi

interkartilago bilateral. Kulit dorsal diangkat di atas tulang rawan lateral atas dan

periosteum tulang nasal diangkat. 8

Incisi apertura piriformis memudahkan mencapai garis fraktur lateral. Paling

sering ditemukan dislokasi tulang rawan kuadrangular crest maxila atau fraktur

bentuk “C” dari tulang dan tulang rawan septum, segmen tulang rawan dibuka dan

direposisi. Kadang segmen kecil tulang rawan harus direseksi dekat fraktur,

memakai elevator Cottle. Reseksi radikal tulang rawan dan tulang nasal harus

dihindari karena berfungsi sebagai penyokong, selain itu juga mengurangi fibrosis

dan kontraktur. Dengan melakukan prosedur operasi septal seperti ini reposisi

yang maksimal akan selalu didapatkan. 20,21.

18

Page 19: Fracture Nasal

ALGORITMA PENANGANAN FRAKTUR NASAL

.

.

Tampon dan Splinting dilakukan seperti pada reposisi tertutup. Antibiotik

perlu diberikan, kompres dingin dalam 24 – 48 jam untuk mengurangi edema dan

mencegah berkembangnya edema atau dapat diberikan hyaluronidase. 2

KOMPLIKASI FRAKTUR NASAL

Komplikasi fraktur nasal dibagi menjadi komplikasi segera (early

complication) dan komplikasi lambat (late complication).

Komplikasi Segera

Komplikasi segera bersifat sementara, meliputi edema, ekimosis, epistaksis,

hematoma, infeksi dan kebocoran liquor. Umumnya sembuh spontan tapi

hematom membutuhkan drainase. Hematom septal pada setiap kasus trauma

19

1. Dislokasi fraktur tulang hidung/septum, berat2. Deviasi piramid >50% lebar 'nasal bridge'3. Fraktur septal terbuka4. Deformitas meneLap setelah reposisi tertutup5. Dislokasi septum kaudal6. Fraktur spina anterior

1. Tulang hidung depresi, unilateral Hematom septal atau bilateral

2. Deviasi piramid <50% lebar ‘nasal bridge’bridge'

Radiografi nasal (keakuratan 50%) Foto nasal Singkirkan trauma lain, terutama pada anak-anak

Riwayat : Riwayat trauma Epistaksis Perubahan penampilan

Gejala : Sakit Obstruksi jalan nalas

Pemeriksaan Edema, ekimosis Nyeri mudah bergerak Hematom septal. Dislokasi

Reposisi tertutup dan Splinting Reposisi terbuka , eksisi tulang rawan, splinting

1. Pertimbangkan penggunaan splints Silastic septal, 3-7 hari2. Pertimbangkan tampon nasal, 24-48 jam3. Profilaksis antibiotik untuk semua fraktur terbuka4. Perban luka - paper tape strips, gips 2 inch, angkat 7-14 hari5. Pertimbangkan injeksi hyaluronidase jika edema6. Kompres salin dingin, 12-24 jam setelah operasi untuk mengurangi edema dan hematom7. Pengangkatan balutan dalam 48 jam jika pembengkakan jelas.

Insisi dan drainaseSplints septal

Hematom Septal

Page 20: Fracture Nasal

septal harus dievakuasi, karena dapat menyebabkan timbulnya infeksi sehingga

terjadi nekrosis tulang rawan septal dan akhirnya terbentuk deformitas pelana.

Hematom septal harus dicurigai jika didapat nyeri dan pembengkakan yang

menetap, komplikasi ini perlu diperhatikan pada anak-anak. Splint-silastic dapat

dipakai untuk mencegah akumulasi ulang darah pada tempat hematom. 12,20,

Adanya epistaksis dapat sembuh spontan kalau perlu dapat dilakukan

kauterisasi, tampon nasal anterior dan posterior atau ligasi pembuluh darah.

Perdarahan dari sisi anterior biasanya karena laserasi arteri ethmoid anterior

cabang arteri opthalmikus. Perdarahan dari sisi posterior berasal dari arteri

ethmoid posterior atau arteri sphenopalatina cabang nasal lateral, kalau perlu

ligasi arteri maksila interna. 12,20.

Pemberian antibiotik untuk profilaksis perlu diberikan pada pasien dengan

kelemahan kronis dan dengan hematom septal atau dorsal. Jika terjadi kebocoran

cairan serebrospinal disebabkan fraktur lempeng kribiformis atau dinding

posterior sinus frontal, biasanya akan menutup spontan dengan observasi 4-6

minggu.12.

Komplikasi Lambat

Obstruksi jalan nafas, perubahan bentuk sekunder, perlekatan, fibrosis

(pembentukan jaringan ikat) atau kontraktur (pemendekan jaringan otot nasal) ,

hidung pelana, dan perforasi septal merupakan komplikasi lambat dari fraktur

nasal. Komplikasi ini sebaiknya dapat dicegah lebih awal, disproporsi nasofasial

dapat terjadi dengan terbentuknya hidung yang panjang khususnya pada masa

pubertas. Selain itu dapat terjadi obstruksi duktus nasolakrimalis yang

menyebabkan epifora, hal ini dapat didiagnosa secara radiologis dengan

memasukkan kontras melalui pungtum inferior. Bagian duktus di atas sumbatan

akan tampak melebar. Setelah diketahui lokasi sumbatan, maka dapat dibuat

saluran baru yang menghubungkan sakus lakrimalis dengan meatus inferior

dengan memakai pipa polietilen, tindakan ini disebut rinotomi dakriosis.12,20.

Kondisi Emergensi : 3,12. 6,8,

20

Page 21: Fracture Nasal

Keadaan emergensi dan penanganan yang harus dilakukan pada fraktur nasal,

meliputi : (1) terjadinya perdarahan hebat dapat dilakukan kauteterisasi, tampon

atau ligasi pembuluh darah, (2) terjadinya hematoma septal yang hebat dapat

dilakukan incisi dan drainase cepat oleh karena dapat menimbulkan destruksi

jaringan dalam 48 jam, (3) terjadinya kebocoran cairan serebrospinalis perlu

konsultasi dengan bedah saraf, dan (4) adanya gangguan penglihatan perlu

konsultasi segera dengan bagian mata.

RINGKASAN

Gejala dan tanda fraktur nasal adalah perubahan bentuk, perdarahan,

pembengkakan, nyeri, pergerakan palsu, dan obstruksi nasal.

Deteksi awal dan drainase hematom septal diperlukan untuk mencegah

perubahan bentuk hidung pelana.

Adanya pergeseran (deviasi) bagian piramid nasal harus dicurigai

terjadinya fraktur septal nasal.

Sebagian besar fraktur nasal dapat diterapi dengan reposisi tertutup,

kecuali fraktur nasal yang kompleks dengan pergeseran (deviasi) bagian

nasal lebih dari setengah lebar nasal, akan membutuhkan reposisi terbuka.

DAFTAR PUSTAKA

21

Page 22: Fracture Nasal

1. Thamrin M. Trauma Hidung. In: Efiaty AS, Nurbaiti I, editors. Buku Ajar

Ilmu Kesehatan THT. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000.p.163-6.

2. Michael F Zide. Nasal and Nasoorbital Ethmoid Fractures. In: Dina K Rubin,

Delois Patterson, Darlene BC, editors. Principles of Oral and Maxillofacial

Surgery. Philadelphia: Lippincott; 1992.p.547-57.

3. Weller MD, Drake AB. A Review of Nasal Trauma. Bri Med J. London 2006;

8 (1): 21-8.

4. Bowerman JE, Fordyce G, Levant B. Nasal Injuries. In: Rowe NL, Williams

JL, editors. Maxillofacial Injuries. New York: Churchill Livingstone;

1985.p.383-79.

5. Gregory Staffel. Nasal Fracture. Current Therapy in Otolaringology – Head

and Neck Surgery. 6th ed. Saints Louis: Mosby Company 1998.p.133-4.

6. Corry J. Kucik, Timothy Clenney, James Phelan. Management of Acute Nasal

Fractures. Am Fam Physic 2004; 70 (7): 1315-20.

7. James K Pitcock, Robert M Bumsted. Nasal Fractures. In: Raymond J

Fonseca, Robert V Walker, editors. Oral and Maxillofacial Trauma.

Philadelphia: WB Saunders; 1991.p.600-15.

8. Brian Rubinstein, Bradley Strong. Management of Nasal Fractures. Arch Fam

Med 2000; 9: 738-42.

9. Bartkiw TP, Pynn BR, Brown DH. Diagnosis and Management of Nasal

Fractures. Int J Trauma Nurs 1995; 1: 11-8.

10. Franke Gordon. A Practical Guide to the Management of Nasal Fractures.

Patient Care, Mississauga 2003; 14 (10): 47-9.

11. Oluwasanmi AF, Pinto AL. Management of Nasal Trauma – Widespread

misuse of Radiographs. Bri J Clin Gov 2000; 5: 83-5.

12. Manuel A Lopez, James HL, Benjamin Hartley. Septal Hematoma and

Abscess after Nasal Trauma. Clin Ped 2000; 39: 609-10

13. Marshall AH, Johnston MN, Jones NS. Principles of Septal Correction.

J Laryngol & Otolog 2004; 118: 129-34.

22

Page 23: Fracture Nasal

14. Jair Cortez Montovani, Lígia Maria Pirani de Campos, Marina Ayabe Gomes,

et. al. Etiology and Incidence Facial Fractures in Children and Adults. Braz J

Otorhinolaringol 2006; 72: 235-41.

15. Alex M Greenberg. Management of Facial Fractures. New York State Dent J

1998; 64: 42-7.

16. Gerd JR, Carsten CB, Milo F, Jorg Schipper. Technique and Timing for

Clossed Reduction of Isolated Nasal Fracture, A Retrospective study. Ear,

Nose And Throat J. New York 2002; 81 (1): 49-54.

17. Moosa Zargar , Ali Khaji, Mojgan Karbakhsh, Mohammad Zarei.

Epidemiology study of facial injuries during a 13 month of trauma registry in

Tehran. Indian J Med Sci 2004; 58: 109-13

18. Rohrich Rod J, Adams William P. Nasal Fracture Management, Minimizing

Secondary Nasal Deformities. Plas & Recons Surg 2000; 106: 266-73.

19. Royal United Hospital Bath. Manipulation of Nasal Fracture Under

Anaesthesia. Bath, England: 2006.

20. Green KMJ, Board T, Mason JDT. Alar Haematoma. J Laryngol & Otol 1999;

113: 1104-5.

21. Murphy J, Marshall AH, Jones NS. Restoration of the Impacted Nasal

Pyramid using Kirschner Wire. J Laringol & Otol 2004; 118: 543-5.

22. Takafumi Chin, Yoshinori Sakata, Shunsuke Amenomori, et. Al. The Use of a

Biologically Absorbable Bone Pin Fixation for Nasal Fractures. J Nip Med Sci

2005; 72: 179-81.

23. Illum P, Kristensen S, Jorgensen K, Brahe Pedersen. Role of fixation in the

treatment of nasal fractures. Clin Otolaryngol 1983; 8: 191–5.

23

Page 24: Fracture Nasal

REFERAT

FRAKTUR - NASAL

Disusun oleh :

Octavianus Wasisto

Pembimbing :

M. Sjaifuddin Noer, dr. SpB. SpBP.

Program Pendidikan Dokter Spesialis - I ( PPDS-I )Program Studi Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD dr SoetomoSurabaya

24

Page 25: Fracture Nasal

2007

25

Page 26: Fracture Nasal

Lembar Pengesahan Referat Program Pendidikan Dokter Spesialis - I ( PPDS-I )

Program Studi Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD dr Soetomo

Surabaya

Judul :

FRAKTUR – NASAL

oleh :

Octavianus Wasisto

Telah disetujui oleh Pembimbing :

M. Sjaifuddin Noer, dr. SpB. SpBP.

26