form_XII
1
7/21/2019 form_XII http://slidepdf.com/reader/full/formxii 1/1 Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth, Praktik Fisioterapis (SIPF) Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap : .................................................................................... Tempat,tanggal lahir : .................................................................................... Jenis Kelamin : .................................................................................... Lulusan : .................................................................................... Tahun lulusan : .................................................................................... Nomor STR/ SIF : .................................................................................... Alamat rumah : .................................................................................... .................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi pada .................................................................................................................(sebut nama sarana pelayanan kesehatan dan alamat lengkap), sesuai keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami dilampirkan : a. Fotokopi identias diri (KTP/SIM/Paspor); b. Fotokopi ijazah pendidikan fisioterapii yang diakui pemerintah; c. fotokopi SIF/ STR yang masih berlaku; d. surat keterangan sehat dari dokter; e. pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja; g. surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri; h. rekomendasi dari organisasi profesi (IFI); i. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. ........................,........................ Pemohon dgn materai 6000 ................................ Formulir XII
-
Upload
zubaydatul-ulum -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
description
A. Latar Belakang Sistem Kesehatan Nasional 2012merumuskan bahwa pembangunan nasional bidang kesehatan bertujuan tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan kesehatan diselenggarakan oleh semua komponen bangsa, baik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat termasuk badan hukum, badan usaha, dan lembaga swasta secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya melalui prinsip-prinsip perikemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian masyarakat, adil dan merata, serta pengutamaan manfaat. Hasil pembangunan kesehatan nasional menunjukkan perbaikan pada berbagai indikator, seperti peningkatan umur harapan hidup, penurunan angka kematian ibu karena proses maternal, penurunan angka kematian bayi, dan sebagainya.Namun demikian masih ada permasalahan yakni adanya disparitas derajat kesehatan, dan beban ganda penyakit yakni makin meningkatnya prevalensi penyakit tidak menular (Non Communicable Disesase), sementara angka penyakit menular masih tinggi. Begitu pula dengan masalah disabilitas yang membutuhkan perhatian yang lebih besar.
Transcript of form_XII
7/21/2019 form_XII
http://slidepdf.com/reader/full/formxii 1/1
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,
Praktik Fisioterapis (SIPF) Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Lulusan : ....................................................................................
Tahun lulusan : ....................................................................................
Nomor STR/ SIF : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
....................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi pada
.................................................................................................................(sebut nama sarana
pelayanan kesehatan dan alamat lengkap), sesuai keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami dilampirkan :
a. Fotokopi identias diri (KTP/SIM/Paspor);
b. Fotokopi ijazah pendidikan fisioterapii yang diakui pemerintah;
c. fotokopi SIF/ STR yang masih berlaku;
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e. pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja;
g. surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri;h. rekomendasi dari organisasi profesi (IFI);
i. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
........................,........................
Pemohon dgn materai 6000
................................
Formulir XII
