Formulir Validasi -Data Pn Bs-2012

VALIDASI DATA PNS TAHUN 2012PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

(VDPNS-TAHUN 2012)

A. UNIT KERJA

1. UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB.BENGKULU SELATAN

2. SUB UNIT KERJA SMA NEGERI 1 BENGKULU SELATAN

B. BIODATA PNS/CPNS

4. NIP 1967010719900210015. GELAR DEPAN -6. NAMA LENGKAP TEDI MEDHIANTARA7. GELAR BELAKANG S.Pd8. TEMPAT LAHIR BANDUNG9. TANGGAL LAHIR 07 JANUARI 196710. JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2.PEREMPUAN

11. AGAMA1. ISLAM 2. PROTESTA

N3. KATOLI

K4.HINDU 5.BUDHA

12. STATUS PERKAWINAN 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA 4. DUDA

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN BENGKULU SELATAN14. KECAMATAN MANNA15. DESA/KELURAHAN KAYU KUNYIT16. RT/RW/JALAN 05/ / JLN. KAYU MANIS III NO. 09 PERUMNAS KAYU KUNYIT 17. NOMOR HP/TELEPON 081368239517

D. DATA KEPEGAWAIAN

8.KEDUDUKAN PEGAWAI

1. AKTIF

19. STATUS PEGAWAI 1. PNS 20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH21. NOMOR / TGL KARPEG E.887877/16—3-199222. NOMOR/ TGL ASKES 0000030676544/30-10-2009

23.NO/TGL KARTU TASPEN

131877228/ 12 -03- 1992

24. NOMOR KARIS/KARSU 000610 J/13-09-200525. NPWP 88.313.546.9-311.000

E. PENGANGKATAN CPNS

26. TANGGAL SK CPNS 26 JANUARI 199027. NOMOR SK CPNS 2296/A2.IV.1/C/199028. TMT CPNS 01 FEBRUARI 199029. GOL/PANGKAT CPNS II.C/ PENGATUR 30. TAHUN FORMASI 1889/1990

F. PENGANGKATAN PNS

Created By INKA BKD Bengkulu selatan 1

31. NOMOR SK PNS 1453/C/199132. TANGGAL SK PNS 19 SEPTEMBER 199133. GOL/PANGKAT PNS II.C / PENGATUR34. TMT PNS 01 OKTOBER 1991

G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

35. DITETAPKAN OLEH GUBERNUR36. NOMOR SK SK.823.4-2937. TANGGAL SK 17 SEPTEMBER 200738. PANGKAT/GOLONGAN PEMBINA/ IV.A39. TMT GOLONGAN 01 OKTOBER 2007

H. JABATAN TERAKHIR

40. DITETAPKAN OLEH -41. NOMOR SK -42. TANGGAL SK -43. TMT JABATAN -44. NAMA JABATAN -45. ESELON -

I. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46. JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU ( S 1 )47. JURUSAN/PRODI PENDIDIKAN FISIKA48. NAMA SEKOLAH/PT UNIVERSITAS TERBUKA49. TAHUN LULUS/NO IJAZAH 07-08-2007/CA 001839 / 12007300171

J. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK) bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*

50. ASAL DAERAH

51. NO & TGL SK PINDAH

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )

NO NAMA LENGKAPNO,TGL AKTE

MENIKAH NO, TGL

AKTE KELAHIRANTEMPAT

LAHIRTGL

LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNG

AN

1. BARAK SUPARDI - GARUT05-06-1929

L BAPAK

2. PIPIP SYARIFAH - BANDUNG28-06-1943

P IBU

3. LIZA PURNAMA 0399793/17-03-1995 CURUP21-12-1975

P ISTRI

4.

5.

HIZBI AZIZ 409/01/CSL/1996 MANNA12-12-1995

LANAK

ANAKRIZQI RAMADHAN

452/02/CSL/BS/1999

MANNA 14-01-1999 L

B. RIWAYAT JABATAN


NO NAMA JABATAN INSTANSI ESLn Pngkt/Gol NOMOR SKTGL SK

TMT

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

C. TANDA JASA

NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI

1.SATYA LANCANA KARYA SATYA

62/TK/TAHUN 2010 01-12-2010 PRESIDEN RI

2.3.4.5.

D. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKATJURUSAN/

PRODISEKOLAH/

PTKOTA NO IJAZAH

THNLULUS

KEPSEK/REKTOR

1. SD SDN IX CICADAS

BANDUNG 171270 1979 Iyah Mariyah

2. SMPSMP DWI CHAKTI BAHKTI

BANDUNG02Obob0994056

1982 Salman, SH

3. SMA IPA SMA PGRI CIBATU

GARUT02Ocoh021

86791985 Drs. Endang

Sumarna

4. D-I

5. D-II

6. D-IIIPEND. FISIKA

UNPAD BANDUNGPT.06/135/Do3.135

1989Yuyun Wirasasmita, M.Sc

7. S1/D-IVPEND. FISIKA

UNIVERSITAS TERBUKA

JAKARTACA001839/12007300171

2007Prof.Dr.M.Atwi Suparman, M.Sc

8. S2

9. S3


E. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NAMA DIKLAT TEMPATPENYELENGGARA

ANGKT

TGLMULA

I

TGLSELES

AI

JML JAM

NO STTPL

TGL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

F. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKTTGL

MULAITGL

SELESAIJML JAM

NO STTPLTGL

STTPL

1. PRAJAB BENGKULU KANWIL P DAN K II 15 JULI 27 JULI 2000107/II/C/1991

27 JULI 1991

2.

3.

4.

5.

KEPALA SEKOLAH,

( Drs.H.AGUSTINUS SUHARTO,M.Pd )NIP 19630919 198811 1 001

MANNA, 9 MEI 2012PNS YANG BERSANGKUTAN

( TEDI MEDHIANTARA,S.Pd ) NIP 196701071990021001



(VDPNS-TAHUN 2012)

K. UNIT KERJA



L. BIODATA PNS/CPNS

4. NIP 1979080520050220025. GELAR DEPAN -6. NAMA LENGKAP LENNIE PUSPITA AYU7. GELAR BELAKANG S.Si8. TEMPAT LAHIR MANNA9. TANGGAL LAHIR 05 AGUSTUS 197910. JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

11. AGAMA4. ISLAM 5. PROTESTA

N6. KATOLI

K4.HINDU 5.BUDHA


M. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN BENGKULU SELATAN14. KECAMATAN MANNA15. DESA/KELURAHAN KAYU KUNYIT16. RT/RW/JALAN 06/JALAN LEMPUYANG17. NOMOR HP/TELEPON 085381093577

N. DATA KEPEGAWAIAN

8.KEDUDUKAN PEGAWAI

1. AKTIF

19. STATUS PEGAWAI 1. PNS 20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH21. NOMOR / TGL KARPEG M.109619/07-07-200622. NOMOR/ TGL ASKES 0000030676072/


450009994/ 10 MEI 2005

24. NOMOR KARIS/KARSU 000571 KK25. NPWP 88.313.571.7-311.000

O. PENGANGKATAN CPNS

26. TANGGAL SK CPNS 04 MARET 200527. NOMOR SK CPNS 44 TAHUN 200528. TMT CPNS 01 FEBRUARI 200529. GOL/PANGKAT CPNS III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA30. TAHUN FORMASI 2004

P. PENGANGKATAN PNS

31. NOMOR SK PNS SK. 823.3/113/B.7


32. TANGGAL SK PNS 15 MARET 200633. GOL/PANGKAT PNS III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA34. TMT PNS 01 APRIL 2006

Q. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

35. DITETAPKAN OLEH PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN36. NOMOR SK SK. 823.3-266 TAHUN 201137. TANGGAL SK 05 APRIL 201138. PANGKAT/GOLONGAN III.C/ PENATA 39. TMT GOLONGAN 01 APRIL 2011

R. JABATAN TERAKHIR


S. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46. JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU ( S 1 )47. JURUSAN/PRODI PENDIDIKAN KIMIA48. NAMA SEKOLAH/PT UNIVERSITAS RIAU49. TAHUN LULUS/NO IJAZAH 2001 / 1173/03/S-1/2001

T. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK) bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*

50. ASAL DAERAH



G. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )


MENIKAH NO, TGL


LAHIRTGL

LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNG

AN

1.USMAN EFFENDY

04-12-1977 - MANNA01-09-1953

L BAPAK

2. NISUARTI - MANNA05-06-1960

P IBU

3. AMRIZAL,Z

NO.55/15/II/2005TGL 01-O2-2005

359/03/DP/BS/2005/1975 TGL.15-03-2005

L SUAMI

4.

H. RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN INSTANSI ESLn Pngkt/Gol NOMOR SK TGL TMTCreated By INKA BKD Bengkulu selatan 6

SK1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

I. TANDA JASA

NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI1.2.3.4.5.

J. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKATJURUSAN/

PRODISEKOLAH/

PTKOTA NO IJAZAH

THNLULUS

KEPSEK/REKTOR

1. SD SDN 08 MANNA

MANNA22. 0A oa0018390

1991 M.SALIM SIMBOLON

2. SMP SMPN 1 MANNA

MANNA22. OA ob 1791271

1994 DA’IN.D

3. SMA BIOLOGI SMAN I MANNA

MANNA22. OB of

1023338031997 ASUKI,S.Pd

4. D-I

5. D-II

6. D-III

7. S1/D-IVPENDIDIKAN KIMIA

UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU, RIAU

1173/03/S-1/2001

2001 Prof.Dr.MUKHTAR AHMAD, M.Sc.

8. S2

9. S3

K. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA

ANGKT

TGLMULA

TGLSELES

JML JAM

NO STTPL

TGL STT


I AI PL

1.

2.

3.

4.

5.

L. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


MULAITGL

SELESAIJML JAM

NO STTPLTGL

STTPL

1. PRAJAB BENGKULUBADAN DIKLAT PROV.BENGKULU

28-07-2005

12-08-2005

135

14.089/LAN/0407/DIKLAT PRAJABATAN GOL III/BADAN DIKLAT PROV/2005

12-08-2005

2.

3.

4.

5.

KEPALA SEKOLAH,



( LENNIE PUSPITA AYU,S.Si ) NIP 19790805 200502 2002


(VDPNS-TAHUN 2012)

U. UNIT KERJA




V. BIODATA PNS/CPNS

4. NIP 1975061120031210055. GELAR DEPAN -6. NAMA LENGKAP CIPTO WALUYO7. GELAR BELAKANG S.S8. TEMPAT LAHIR MANNA9. TANGGAL LAHIR 11 JUNI 197510. JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

11. AGAMA2. ISLAM 3. PROTEST

AN4. KATOL

IK4.HINDU 5.BUDHA


W. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN BENGKULU SELATAN14. KECAMATAN PASAR MANNA15. DESA/KELURAHAN PADANG SIALANG16. RT/RW/JALAN 10/04/MULKAN NAUM17. NOMOR HP/TELEPON 085267783083/(0739)22033

X. DATA KEPEGAWAIAN

18.KEDUDUKAN PEGAWAI

2. AKTIF

19. STATUS PEGAWAI 2. PNS 20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH21. NOMOR / TGL KARPEG L.074565/04-02- 200522. NOMOR/ TGL ASKES -


40008510/ 24-03- 2004

24. NOMOR KARIS/KARSU -25. NPWP 88.313.558.4-311.000

Y. PENGANGKATAN CPNS

26. TANGGAL SK CPNS 01 DESEMBER 200327. NOMOR SK CPNS 52928. TMT CPNS 01 -12- 200329. GOL/PANGKAT CPNS III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA30. TAHUN FORMASI 2003

Z. PENGANGKATAN PNS

31. NOMOR SK PNS 823.3/352/200432. TANGGAL SK PNS 29 NOVEMBER 200433. GOL/PANGKAT PNS III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA34. TMT PNS 01 DESEMBER 2004


AA. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

35. DITETAPKAN OLEH PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN36. NOMOR SK 823.2-355 TAHUN 201137. TANGGAL SK 24 OKTOBER 201138. PANGKAT/GOLONGAN III.d/ PENATA TK 139. TMT GOLONGAN 01 OKTOBER 2011

BB. JABATAN TERAKHIR


CC. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46. JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU ( S 1 )47. JURUSAN/PRODI ILMU SEJARAH48. NAMA SEKOLAH/PT UNIVERSITAS DIPONEGORO49. TAHUN LULUS/NO IJAZAH F.1818 /S/FS/1999

DD. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK) bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*

50. ASAL DAERAH



M. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )


MENIKAH NO, TGL


LAHIRTGL

LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNG

AN1. ILYAS MURAN - MANNA 1923 L BAPAK

2. NUNYUNA -PADANG

GUCI1938 P IBU

3. ELISNI WEARTI SEGINIM19-09-1975

P ISTRI

4.ALYA NAURA A PALEMBANG

23-05-2007

PANAK

ATIQA TIARA NADIFA

PALEMBANG25-10-2008 P

M.ABQORY RAFFASYA

PALEMBANG17-08-2011

L

N. RIWAYAT JABATAN


TMT

1.2.


3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

O. TANDA JASA


P. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKATJURUSAN/

PRODISEKOLAH/

PTKOTA NO IJAZAH

THNLULUS

KEPSEK/REKTOR

1. SD MUHAMMADYAH

MANNA 1985

2. SMP SMPN 1 MANNA

MANNA 1990

3. SMA IPS SMAN I MANNA

MANNA22. OB og 0902640

1993 MAIZIL,S.Ba

4. D-I

5. D-II

6. D-III

7. S1/D-IVILMU SEJARAH

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANGF1818/S/FS/1999

1999 Prof.Ir.H. EKO BUDIHARJO,M.Sc

8. S2

9. S3

Q. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


ANGKT

TGLMULA

I

TGLSELES

AI

JML JAM

NO STTPL

TGL STTPL

1.


2.

3.

4.

5.

R. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


MULAITGL

SELESAIJML JAM

NO STTPLTGL

STTPL

1.PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH

BENGKULU LPMP 21 JUNI 30 JUNI 1501896/1680/I/DIKPMP

30 JUNI 2009

2.

3.

4.

5.

KEPALA SEKOLAH,



( CIPTO WALUYO,S.S ) NIP 197506112003121005


(VDPNS-TAHUN 2012)

A.UNIT KERJA




B.BIODATA PNS/CPNS

4. NIP 197803022003122006

5. GELAR DEPAN -

6. NAMA LENGKAP VERA MARIA SHANTI

7. GELAR BELAKANG S.Pd

8. TEMPAT LAHIR MANNA

9. TANGGAL LAHIR 02 MARET 1978

10. JENIS KELAMIN 1.LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

11. AGAMA5. ISLAM 6. PROTEST

AN7. KATOL

IK4.HINDU 5.BUDHA


C.ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN BENGKULU SELATAN14. KECAMATAN PASAR MANNA15. DESA/KELURAHAN TANJUNG MULIA16. RT/RW/JALAN JALAN A. YANI No.4517. NOMOR HP/TELEPON 085268814267

D.DATA KEPEGAWAIAN

8.KEDUDUKAN PEGAWAI

3. AKTIF

19. STATUS PEGAWAI 3. PNS 20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH21. NOMOR / TGL KARPEG L.07453/04-02- 200522. NOMOR/ TGL ASKES -


450008542

24. NOMOR KARIS/KARSU 000575 KK25. NPWP 88.313.559.2-311.000

E.PENGANGKATAN CPNS

26. TANGGAL SK CPNS 01 DESEMBER 200327. NOMOR SK CPNS 52928. TMT CPNS 01 -12- 200329. GOL/PANGKAT CPNS III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA30. TAHUN FORMASI 2003

F. PENGANGKATAN PNS

31. NOMOR SK PNS 823.3/352/200432. TANGGAL SK PNS 29 NOVEMBER 200433. GOL/PANGKAT PNS III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA


34. TMT PNS 01 DESEMBER 2004

G.PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

35. DITETAPKAN OLEH PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN36. NOMOR SK 823.2-335 TAHUN 201037. TANGGAL SK 07 OKTOBER 201038. PANGKAT/GOLONGAN III.d/ PENATA TK 139. TMT GOLONGAN 01 OKTOBER 2010

H.JABATAN TERAKHIR


EE. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46. JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU ( S 1 )47. JURUSAN/PRODI BAHASA INGGRIS48. NAMA SEKOLAH/PT UNIVERSITAS NEGERI PADANG49. TAHUN LULUS/NO IJAZAH 31 MARET 2001 /20010380/K12/02/31/2001

FF. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK) bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*

50. ASAL DAERAH



I.DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )


MENIKAH NO, TGL


LAHIRTGL

LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNG

AN

1. MARWAN RAUF - MANNA03-04-1945

L BAPAK

2. YUSTI MURNI - MANNA30-12-1954

P IBU

3. ARMEN,BSc 555/01/X/1999 PADANG10-12-1964

L SUAMI

4. M.NAUFAL ATTHARIQ

26/01/DP/BS/2004/2000

MANNA14-08-2000

LANAK

NABILA SORAYA ULFA

27/01/DP/BS/2004/2002

MANNA11-04-2002 P

J. RIWAYAT JABATAN


TMT

1.


2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.

K.TANDA JASA


L.RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKATJURUSAN/

PRODISEKOLAH/

PTKOTA NO IJAZAH

THNLULUS

KEPSEK/REKTOR

1. SD SDN 16 MANNA

MANNA22 OA oa 0028311

1990 MAHUDI

2. SMP SMPN 1 MANNA

MANNA22 OA ob 1841682

1993 DAIN

3. SMA BIOLOGI SMAN I MANNA

MANNA22 OB oe 0415197

1996 ASUKI,BcHK

4. D-I

5. D-II

6. D-III

7. S1/D-IVPENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

PADANG20010380/K12/02/31/2001

2001 Dra.A.MURI YUSUF,M.Pd

8. S2

9. S3

M.RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


ANGKT

TGLMULA

I

TGLSELES

AI

JML JAM

NO STTPL

TGL STTPL


1.

2.

3.

4.

5.

N.RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


MULAITGL

SELESAIJML JAM

NO STTPLTGL

STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

KEPALA SEKOLAH,



( VERA MARIA SHANTI,S.Pd ) NIP 197803022003122006


Formulir Validasi -Data Pn Bs-2012

Documents

Transcript of Formulir Validasi -Data Pn Bs-2012