KMK No. 1507 Ttg Pedoman Pelayanan Konseling Dan Testing HIV-AIDS Secar Sukarela (VCT)
Formulir Registrasi Konseling Dan Tes Hiv
-
Upload
rhiemrzzrra1 -
Category
Documents
-
view
336 -
download
44
description
Transcript of Formulir Registrasi Konseling Dan Tes Hiv
FORMULIR REGISTRASIKONSELING DAN TES HIVKEMENKES RI
RAHASIA
NO REKAM MEDIS Tahun Bulan Tanggal Kode UPK No. UrutNO REGISTER
DATA KLIENALAMAT
KOTA/KABUPATEN
JENIS KELAMIN UMUR STATUS PERKAWINAN Laki-laki Perempuan Tahun Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
PENDIDIKAN TERAKHIR Tidak pernah sekolah SD/sederajatnya SMP/sederajatnya SMA/sederajatnya Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya
PEKERJAAN Tidak Bekerja Bekerja, Jenis Pekerjaan:________________________________________________________
JIKA KLIEN LAKI-LAKIAPAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN? Ya Tidak
APAKAH DIA HAMIL? Ya Tidak
JIKA KLIEN PEREMPUAN
JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI
JUMLAH ANAK KANDUNG UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN Orang Tahun Trimester I Trimester II Trimester III Tidak Hamil Tidak Tahu
KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tidak perlu) PS [ Langsung Tidak Langsung ] Lamanya Bln/Thn Waria Penasun Lamanya Bln/Thn Gay/LSL Pelanggan PS Pasien TB Pasangan Risti WBP Lainnya.............
TANGGAL KONSELING PRA TES HIV STATUS KLIEN Baru Lama(Tgl/Bln/Thn) Ingin tahu saja Mumpung gratis Untuk bekerja Ada gejala tertentu
ALASAN TES HIV Akan menikah Merasa berisiko Rujukan............ Tes ulang (window periode)
Dirujuk dari LSM Lainnya..............
MENGETAHAUI ADANYA TES DARI Brosur Koran TV Dokter Teman
Petugas Outreach Poster Layanan Konselor Lainnya..............
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Ya Dimana Kapan Hr/Bln/Thn
(*coret yang tidak perlu) Hasil Non Reaktif Reaktif Tidak tahu
Tidak
KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tidak perlu)
HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Anal Seks Berisiko Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak
BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Transfusi Darah Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak
TRANSMISI IBU KE ANAK Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Lainnya (sebutkan) ........................... Kapan Hr/Bln/Thn
PERIODE JENDELA (window periode) Ya Kapan Hr/Bln/Thn Tidak Kesediaan untuk tes Ya Tidak
TES ANTIBODI HIV
TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn) JENIS TES HIV Rapid Test ELISA
HASIL TES R1 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen
HASIL TES R2 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen
HASIL TES R3 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen
KESIMPULAN HASIL TES HIV Non Reaktif Reaktif Indeterminate
KONSELING PASCA TES
TANGGAL KONSELING PASCA TES(Tgl/Bln/Thn)
TINDAK LANJUT Rujuk ke MK Rujuk ke RS Rujuk ke Rehab Rujuk ke LSM
(boleh diisi lebih dari satu) Datang kembali karena masa jendela Rujuk ke dokter Rujuk ke klinik
Rujuk ke klinik TB Rujuk ke klinik Metadon Rujuk ke layanan LJSS ODHA rujuk ARV
TERIMA HASIL Ya Tidak SKRINING GEJALA TB Ya Tidak
NAMA KONSELOR
STATUS KLINIK Klinik Utama Klinik Satelit
JENIS PELAYANAN Klinik Menetap Klinik Bergerak