FORMULIR PTK FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANF - PTK -

Tanggal ://2014

AIDENTITAS SEKOLAH

1Nama Sekolah )1

2N S S )1NPSN )1

3Alamat Sekolah )1

BIDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5NIK*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

6Jenis kelamin 1) Laki - Laki 2) Perempaun

7Tempat, Tgl Lahir,//

8Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

9Alamat Tempat Tinggal

DusunRTRW

Kelurahan / DesaKode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

10Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya

11N P W P-----

12Kewarganegaraan Indonesia (WNI) Asing (WNA)

13Status Kawin 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

14Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) LainnyaJika PNS, N I P

KEPEGAWAIAN

15Status Pagawai 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah 9) Tenaga Honor Sekolah 99) Lainnya

Jika PNS, N I P

16N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

17N I G W B *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

18N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19Jenis PTK 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

20Status Aktif 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat

21SK Pengangkatan

22TMT Pengangkatan// (Tanggal/Bulan/Tahun)

23Lembaga Pengangkat 1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

24SK CPNS

25TMT CPNS// (Tanggal/Bulan/Tahun)

26TMT PNS// (Tanggal/Bulan/Tahun)

27Pangkat/Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e

28Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode Program Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :

ABCDEFGH

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

Braile Bahasa Isyarat

KONTAK

No. Telpon-No. Fax-

E-mail

ANAK

NoStatusJenjangN I S NNama AnakL/PTempat LahirTgl LahirThn Masuk1//2//3//4// status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

BEASISWA

NoJenisPenyelenggaraDari TahunSampai TahunMasih Menerima

BUKU

NoJudul BukuTahunPenerbit

DIKLAT

NoJenis DiklatNamaPenyelenggaraTahunPeran

KARYA TULIS

NoJudulTahunPublikasiKeterangan

KESEJAHTERAAN

NoJenis KesejahteraanNamaPenyelenggaraDari TahunSampai TahunStatus

TUNJANGAN

NoJenisNamaInstansiSumber DanaDari TahunSampai TahunNominalStatus

TUGAS TAMBAHAN

NoJabatan PTKJam Per MingguNo SKTMT TambahanTST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

NoPangkat / GolonganNo. SK InpasingTMT InpasingAngka KreditMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan

PENGHARGAAN

NoTingkat PenghargaanJenis PengahargaanNamaTahunInstansi

NILAI TES

NoJenis TesNamaPenyelenggaraTahunSkor

RIWAYAT GAJI BERKALA

NoPangkat GolonganNo SKTgl SKTMT KGBMasa Kerja TahunMasa Kerja BulanGaji Pokok

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

NoJabatan PTKSK StrukturalTMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN

NoPangkat GolonganNo SKTgl SKTMT PangkatMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NoBidang StudyJenjang KependidikanGelar AkademikSatuan PendidikanFakultasKependidikanTahun MasukTahun LulusNIMMasih KuliahSemesterIPK

RIWAYAT SERTIFIKASI

NoJenis SertifikasiNo. SertifikasiTahun SertifikasiBidang StudyNRGNo. Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NoJabatan FungsionalSK Jabatan FungsionalTMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui :Pendidik / Tenaga KependidikanKepala SMA/SMK ................................. Bulukumba, .................................. 201......Kabupaten/Kota .................................Kaharuddin, S.Pd.,M.M.( ..)NIP. -NIP.

FORMULIR PD LEMBAR KOREKSI DATA PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015F - PD - 01A -

Tanggal://2014REG ://

gTingkat:Program:/

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

aNama Lengkap:

bJenis Kelamin: 1) Laki - Laki 2) Perempaun

cN I S N:N I S :

dNo.Induk Kependudukan (NIK):

eTempat, Tgl Lahir:,//

fAgama: 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya

hBerkebutuhan Khusus: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa sedang ( D1 ) 08 Laras ( E ) 09 Wicara ( F ) 10 Tuna ganda ( G ) 11 Hiper aktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimewa ( J ) 14 Kesulitan belajar ( K ) 15 Narkoba ( N ) 16 Indigo ( O ) 17 Down Sindrome ( P ) 18 Autis ( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/sosial) 21 Tidak mampu ekonomiiAlamat Tempat Tinggal:

i1Dusun:RTRW

i2Kelurahan / Desa:Kode Pos

i3Kecamatan:

i4Kabupaten/Kota:

i5Provinsi:

jAlat Transportasi ke Sekolah: 01) Jalan kaki 02) Angkutan Umum 03) Mobil/Bus antar Jemput 04) Kereta Api 05) Ojek 06) Andong/Bendi/Becak/Sado/Dokar/Delman 07) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 08) Kuda 09) Sepeda 10) Sepeda Motor 11) Mobil Pribadi 12) LainnyakJenis Tinggal: 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya/Pondok Pesantren

lNo Telepon Rumah:-No HP :

mEmail Pribadi:

nNo Ujian Nasional SMP/MTs: *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

oApakah Sebagai Penerima KPS: 1) Ya 2) Tidak NO. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

pNama Ayah:Tahun Lahir

p1Berkebutuhan Khusus: *) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

p2Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyap3Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

p4Penghasilan Bulanan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

pNama Ibu:Tahun Lahir

q1Berkebutuhan Khusus: *) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

q2Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyaq3Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

q4Penghasilan Bulanan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

DATA WALI

rNama Wali:Tahun Lahir

r1Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyar2Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

r3Penghasilan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

sTinggi Badan: cmwBerat Badan : Kg

tJarak Tempat Tinggal Ke Sekolah: 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km

uWaktu Tempuh Berangkat Kesekolah: 1) kurang dari 30 menit 2) 30 - 60 menit, jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit

vJumlah Saudara Kandung:

CATATAN PRESTASI

xJenis PrestasiTingkatNama PrestasiTahunPenyelenggaran

Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) InternasionalBEASISWA

yJenisPenyelenggara / SumberTahun MulaiTahun Selesai

1

2

3Jenis Beasiswa: 01) Prestasi 02) Bantuan Siswa miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 05) Ikatan Dinas 99) LainnyaYang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa..............................., ......................... 2014bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Responden/Siswa,

( ............................................................. )Tanda Tangan & Nama Terang

FORMULIR SARPRASFORMULIR SARANA DAN PRASARANA

Semester/TA

Jenis PrasaranaKode/Nama RuangKepemilikanPanjangmeterLebarmeterKondisi dalam prosentase (%)Kerusakan penutup atapKerusakan rangka atapKerusakan lisplang/talangKerusakan rangka plafonKerusakan penutup lisplafonKerusakan cat plafonKerusakan kolom ring balokKerusakan bata/dinding pengisiKerusakan cat dindingKerusakan kusenKerusakan daun pintuKerusakan daun jedelaKerusakan struktur bawahKerusakan penutup lantaiKerusakan pondasiKerusakan sloofKerusakan listrikKerusakan air hujan rabatanSARANAJenis SaranaJumlahStatus KelaikanKepemilikan

BUKU DAN ALATMata PelajaranJenis Buku/AlatNama Buku/AlatTingkat Pendidikan (untuk Buku)JumlahStatus Kelaikan

., 2014Pengelola Sarana dan Prasarana..