7/25/2019 Formulir PSB SMK Ma'arif Sukaslamet

1/1

YAYASAN DARUL MAARIF SUKASLAMET INDRAMAYU

SMK MAARIF SUKASLAMETSK KEMENKUM HAM NO AHU-0016177-AM.01.04.THN 2015IJIN; 421.5 KEP 148 DISDIK/2014, NSS : 32.2.02.18.020.02, NPSN : 69862818

Alamat : Jl. Suren Desa Sukaslamet Kec Kroya-Indramayu, Kp 45265

A. KETERANGAN TENTANG DIRI CALON SISWA

No Pendaftaran : ........................................................................

1. Nama Lengkap : ........................................................................

2. Jenis Kelamin : ........................................................................

3. Tempat / tanggal/ Lahir : ........................................................................

4. Agama : ........................................................................

5. Desa : .......................................................................

6. Kecamatan : ........................................................................

7. Kabupaten : ........................................................................B. KETERANGAN PENDIDIKAN

1. Asal Sekolah : ........................................................................

2. Alamat Sekolah : ........................................................................

3. Kota/ Kabupaten : ........................................................................

C. PAKET/ KOMPETENSI KEAHLIAN YANG DIPILIH

Memberi tanda silang pada kotak salah satu Paket/Kompetensi Keahlian yang dipilih :

1. Teknik Komputer dan Jaringan

2. Teknik Sepeda Motor

3. Akuntansi dan Manajemen4. Administrasi Perkantoran

D. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA / WALI MURID :

1. Nama Ayah : ........................................................................

2. Agama : ........................................................................

3. Pendidikan : ........................................................................

4. Pekerjaan : ........................................................................

5. Alamat Rumah : ........................................................................

6. Telepon HP : ........................................................................

7. Kecamatan : ........................................................................

8. Kabupaten : ........................................................................

Menyetujui : Sukaslamet......................................2016

Orang Tua/Wali Murid Panitia PPDB SMK Maarif Sukaslamet

....................................... .............................................