NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)

TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI

Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin

Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik)

Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………

Tempat Bekerja :……………………………………………………………

Program Studi :

Pilihan I :……………………………………………………………

Pilihan II :……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik)

Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………

Tempat Bekerja :……………………………………………………………

Program Studi :

Pilihan I :……………………………………………………………

Pilihan II :……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004

Pas Photo

3 X 4

Pas Photo

3 X 4

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik)

Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………

Tempat Bekerja :……………………………………………………………

Program Studi :

Pilihan I :……………………………………………………………

Pilihan II :……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik)

Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………

Tempat Bekerja :……………………………………………………………

Program Studi :

Pilihan I :……………………………………………………………

Pilihan II :……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004

Pas Photo

3 X 4

Pas Photo

3 X 4

KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. Ditulis dengan huruf

kapital menggunakan ballpoint hitam.

B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 350.000,- dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan

Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).

C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl. Raya A. H.

Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 dengan lampiran :

1. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;

2. Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;

3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) ;

4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ;

5. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ;

6. Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir;

7. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan;

8. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)

9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran

10. Proposal Tesis

Diterima tanggal .................................

Petugas,

..........................................................

1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. - Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning - Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah

2. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap. 3. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy

2

PROGRAM STUDI YANG DIBUKA :

1. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI :

1. Tafsir

2. Hadits

3. Filsafat dan Pemikiran Islam

4. Hukum Islam

5. Ilmu Pendidikan Islam

6. Sosiologi Agama

7. Bahasa Arab

8. Pendidikan Agama Islam

9. Ilmu Dakwah

10. Sejarah Kebudayaan Islam

2. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM

3. RELIGIOUS STUDIES

4. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM

3

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2)

pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung.

Konsentrasi yang ingin diikuti adalah :

Pilihan I : ..........................................................................

Pilihan II : ..........................................................................

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD

Bandung.

................................................................

Pemohon,

................................................................

4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

01. Nama : ............................................................................................

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang

nama)

02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : ..............................................................................................

03. Pekerjaan/ Jabatan : ..............................................................................................

04. Pangkat/Gol/Ruang : ..............................................................................................

05. Instansi tempat bekerja : ...............................................................................................

06. Tempat lahir : ...............................................................................................

07. Tanggal lahir : ...............................................................................................

08. Jenis kelamin : ...............................................................................................

09. Agama : ...............................................................................................

10. Alamat Kantor : ...............................................................................................

Kota/Kab. ................................... Propinsi ..........................

Kode Pos ..................... Telepon .........................................

11. Alamat Rumah : ...............................................................................................

Kota/Kab. ................................... Propinsi ..........................

Kode Pos ....................... Telepon ......................................

5

II. PENDIDIKAN

Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh :

1. Pendidikan Sarjana

Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________

(Jangan disingkat)

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai)

Fakultas : ____________________________________________________

Jurusan / Prodi : ____________________________________________________

Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)

Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)

IPK / Yudisium : ____________________________________________________

Tahun Lulus : ____________________________________________________

2. Pendidikan Pascasarjana

Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat)

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai)

Program Studi : ____________________________________________________

Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)

Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai)

IPK / Yudisium : ____________________________________________________

Tahun Lulus : ____________________________________________________

2x3 2x3 3x4 3x4 3x4

6

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Program Studi yang akan diikuti : ...................................................................................

3. Program : Magister (S2)

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai mahasiswa : Selama ...........tahun

b. Sebagai bawahan : Selama ...........tahun

c. Sebagai kolega : Selama .......... tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan

kemampuan/kekuatan utama calon?:

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama

calon?: ...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................

6. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu

usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ,

mohon jelaskan! ..................................................................................................................

...................................................................................................................................................

7. Pemberi rekomendasi

Nama : .............................................................................................................................

Jabatan : .............................................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................................

Telepon : .............................................................................................................................

............................., ..................................

Pemberi rekomendasi,

_____________________________________

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Program Studi yang akan diikuti : ...................................................................................

3. Program : Magister (S2)

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai mahasiswa : Selama ...........tahun

b. Sebagai bawahan : Selama ...........tahun

c. Sebagai kolega : Selama .......... tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan

kemampuan/kekuatan utama calon?:

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama

calon?: ...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................

6. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu

usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ,

mohon jelaskan! ........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

7. Pemberi rekomendasi

Nama : .............................................................................................................................

Jabatan : .............................................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................................

Telepon : .............................................................................................................................

............................., ..................................

Pemberi rekomendasi,

_____________________________________

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN

ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami

menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara

Nama : ...............................................................................................

NIP / NIK / No. Peg. Yayasan : ................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................................................

Instansi tempat bekerja : ...............................................................................................

Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan

Gunung Djati pada Program Magister (S2)

............................, ...................................

Pimpinan Instansi / Lembaga

.................................................................

NIP.

*) Coret yang tidak sesuai

PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ....................................................................................................

No. Testing : ....................................................................................................

Tempat / Tgl lahir : ....................................................................................................

Konsentrasi Pilihan : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran

Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku.

Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan

diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana

mestinya.

Bandung, .........................................

Calon mahasiswa,

Matrai 6.000,-

__________________________________

Tanda tangan dan nama jelas

Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI

BANDUNG

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA

TAHUN AKADEMIK 2011/2012

NAMA :

NOMOR TESTING :

PROGRAM STUDI : 1.

2.