CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 1.

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STPP MALANG Provinsi : . . Klasifikasi : Penyuluh / Non Penyuluh STPP yang dipilih : 1. . Jurusan yang diinginkan **) : 1. Penyuluhan Pertanian 2. Penyuluhan Peternakan Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP :

2. Tempat / Tgl Lahir :

3. Jenis Kelamin : ..

4. Status : Kawin / Belum / Pernah **)

5. Alamat Rumah :

6. Alamat Instansi :

a. Nama Kantor :

b. Kota/Kabupaten :

c. Provinsi :

7. Pendidikan Terakhir/ :

Tahun Lulus : ...

8. Jabatan :

9. Masa Kerja : Th Bln.

( dihitung sejak diangkat sebagai PNS )

10. Pengalaman Kerja :

Menyatakan bahwa pernyataan di atas saya buat sesungguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2014/2015.

........... 2014

Mengetahui Pimpinan Unit Kerja

Pemohon,

..

NIP. ..

NIP. **) Coret yang tidak perlu

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 2.

FORMULIR KESEHATAN *)

1. Nama : ..

2. NIP : ..

3. Tempat / Tgl. Lahir : ..

4. Alamat : ..

5. Tinggi Badan/Berat Badan : .. cm / .. kg

6. Golongan Darah : ..

7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) :

( ..) Malaria - Pernah / sedang

( ..) Asma - Pernah / sedang

( ..) Paru-paru - Pernah / sedang

( ..) Jantung - Pernah / sedang

( ..) Hati - Pernah / sedang

( ..) Lambung - Pernah / sedang

( ..) Reumatik - Pernah / sedang

( ..) Ginjal - Pernah / sedang

( ..) .. - Pernah / sedang

( ..) .. - Pernah / sedang

( ..) .. - Pernah / sedang

( ..) .. - Pernah / sedang

( ..) .. - Pernah / sedang

8. Tidak sedang Hamil

9. Keadaan Kesehatan dan fisik : Baik / Kurang ***)

10. Dinyatakan : Dapat / Tidak ***) mengikuti Program D.IV selama 4 Tahun

di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang

Malang 2014

Tanda Tangan *)

( .. ) NIP. .

Keterangan : *) Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP Kota/Kab. **) Berikan Tanda X dalam () apabila ybs pernah/sedang menderita penyakit tsb ***) Coret yang tidak perlu

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 3.

FORM DN3 USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PERTANIAN

1 Nama Lengkap

:

2. NIP :

3 Temp./Tgl Lahir

:

4. Masa Kerja PNS

: .. Th

5 Jabatan :

6. Instansi :

7 Alamat Kantor

:

8. Alamat Rumah

:

Telpon :

Tlp./Hp :

9. Pendidikan Terakhir : .. Jurusan : ... Tempat : .. Tahun : 10. Riwayat Pendidikan di dalam negeri (mulai yang paling akhir) :

a. Jurusan b. Waktu c. Tempat 1. . 1. .. 1. 2. . 2. .. 2.. 3. . 3. .. 3

11. Kemampuan berbahasa Inggris : a. TOEFEL : b. Aligu : c. EPT : d. Lain-lain :

12. Bidang Studi yang diambil : a. Program (D.I / S.1 / S.2 / S.3) b. Jurusan / Bidang : c. Sponsor / Biaya : Waktu

:

13. Rencana penempatan setelah selesai studi : 14. Alasan pengambilan bidang studi :

Jabatan / NIP Tanda Tangan Tanggal1. Yang diusulkan

.

2. Yang mengusulkan *) ..

Mengetahui. Nama / NIP Tanda Tangan

Tanggal

Sekretaris Unit Eselon 1,

..

Kepala Pusdikdarkasi

.

Menyetujui Nama / NIP Tanda Tangan

Tanggal

Kepala Biro Kepegawaian

..

Keterangan : *)- Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Provinsi, Kabupaten/Kota. - Bagi pegawai Departemen di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT.

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 4.

FORM DN4 SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI KEMENTERIAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan

dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :

1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan

langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk.

2. Mengikuti seluruh Program Pendidikan selama waktu yang ditetapkan dengan sebaik-baiknya,

sesuai peraturan yang berlaku.

3. Tidak merubah Jurusan/ Program Studi yang ditetapkan.

4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita)

5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan

pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non

kedinasan.

6. Tidak melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi sebelum terlebih dahulu bekerja kembali di

instansi induk selama paling sedikit 3 (tiga) tahun dan mendapat ijin dari pihak yang berwenang.

7. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti Diklat atau mendapatkan ijin Belajar

selain Tugas Belajar.

8. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Kepala Pusat

Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian, Badan Penyuluhan dan

Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian yang tembusannya dikirimkan kepada Kepala

Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Seketaris Unit Eselon I yang

bersangkutan.

9. Mengurus DP.3 pada atasan langsung/Instansi asal.

10. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi melapor kepada Sekretaris Eselon I yang

bersangkutan dan atasan langsung.

11. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai

salinan sertifikat/ijazah, transkrip dan skripsi/laporan tugas akhir kepada Kepala Pusat

Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian yang tembusannya dikirim kepada

Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I

yang bersangkutan.

12. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan

ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas

(berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar

atau paling sedikit 3 (tiga) tahun, dan dipilih yang terbesar).

Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan

sanksi dengan peraturan yang berlaku diantaranya adalah sebagai berikut :

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

1. Hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun

2010

2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya Program Tugas Belajar.

3. Hukuman administrasi berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara

ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya, terhitung mulai saat

pemberian tugas belajar apabila :

a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula

sebelum menyelesaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapat hasil belajar sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

c. Tidak mematuhi wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden No.12 Tahun 1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

. ..... 2014Mengetahui,

Pejabat Eselon II/ Kepala Dinas/Badan /Balai ybs.

Saya yang berjanji,

( ..) NIP.

Materei Rp 6.000,-

( .. ) NIP.

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 5.

FORM DN5 RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PERTANIAN 1. Nama Lengkap :

Nomor Induk Pegawai :

2. Kementerian/Instansi :

3. Alamat Kantor :

Nomor Telepon :

4. Alamat Rumah :

Nomor Telepon/Hp :

5. Tempat/Tanggal Lahir :

6. Agama : .

7. Status : Menikah / Belum / Janda / Duda *)

8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami :orang

Anak :orang

9. Jabatan :

Pangkat/Golongan :

10. Riwayat Pendidikan :

Tahun Lulus : .

11. Bidang Keahlian/Kerjasama yang :

dimiliki

12. Pegalaman Bekerja :

13. Keterangan singkat tugas :

pekerjaan sekarang ..

..... 2014Mengetahui,

Pimpinan Instansi Kepala Dinas/Badan/Balai ybs.

Kami yang menyatakan,

( .. ) NIP. .

( ) NIP. .

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 6.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI PENYULUH PERTANIAN/PETERNAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat,Tgl.Lahir :

Pangkat/Gol. :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Instansi :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan Program Pendidikan

Tugas Belajar pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Malang, saya sanggup untuk

menjadi Penyuluh Pertanian/Peternakan pada wilayah kerja Kabupaten/Kota.....................................................

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini, saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

.........................,............................. 2014

Mengetahui:

Kepala Dinas/Badan/Balai.............................

(...................................................................)

NIP.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(...................................................................)

NIP

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 7.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..

NIP :

Tempat/Tgl.Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan : ..

Asal Instansi :

Alamat 1. Kantor :

2. Rumah :

Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan: 1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama. 2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun. 3. Melakukan perjudian dimanapun berada. 4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan asrama. 5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan. 6. Mengkonsumsi narkoba. 7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang. 8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain. Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Malang,. 2014

Yang Membuat Pernyataan Pas Foto

(4x 6)

(..)

NIP.

CALONMAHASISWAPNS/CPNS

Lampiran 8.

KRITERIA PENILAIAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU STPP

No. Kriteria Skor

1. Masa Kerja (tahun) > 10 8 10 5 7 1 4

20 15 10 5

2. Prestasi / Penghargaan

Internasional / Nasional Regional Lokal

15 10 5

3. Pendidikan

Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju Umum + crash program

25 15 10

4. Pangkat / Golongan

Untuk SLTA Sederajat II/d atau lebih II/c II/b II/a

Untuk D III III/d III/c III/b III/a II/d II/c

20 10 8 5

5. Daerah Asal

Kabupaten / Kecamatan terpencil Kabupaten / Kota Provinsi

20 7 5

6 Maksimum 100

7 Minimum 30