FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS GIZI BURUKTgl.Pelacakan / Petugas :

A. Identitas Umum Kasus

Nama anak Alamat

Tgl.Lahir / Umur bln Blok Rt Rw

Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan Desa

Anak ke- Jml anak Kecamatan

BB waktu lahir gram Kabupaten Kuningan

BB sekarang Kg Provinsi Jawa Barat

Tinggi badan/PB cm

Status Gizi (BB/U) (BB/TB)

Nama ayah Nama ibuPekerjaan PekerjaanPendidikan Pendidikan

B. Riwayat Keluarga (Bumil)ya tdk

1. Apakah sering diperiksa ke Nakes waktu hamil ?

2. Apakah pernah diberi kapsul Fe ?

Keterangan lain: .........................................................................................................................C. Keadaan Sosial Ekonomi

ya tdk1. Apakah kasus berasal dari KK miskin

2. Apakah sudah memiliki kartu sehat

D. Keadaan Gizi dan PenyakitGejala apa yang dijumpai ya tdk

1. Kwashiorkor (edema pd kaki, rambut tipis, apatis/rewel, dermatosis)

2. Marasmus (sangat kurus, iga gambang, wajah spt ortu, baggy pants)

3. Apakah anak ditimbang selama 6 bln terakhir

4. Apakah menderita penyakit :

a) Diare

b) ISPA

c) Penyakit Lainnya ( ............................................................................................... )

E. Pola Konsumsi MakananApakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok dalam

keluarga selama 6 bulan terakhir ya tdka. Perubahan jenis

b. Perubahan frekuensi

c. Perubahan jumlah

F. Informasi lainya tdk

1. Apakah terjadi penurunan N/D selama 6 bulan terakhir

2. Apakah terjadi peningkatan BGM/D selama 6 bln terakhir

3. Apakah terjadi peningkatan KK miskin > 50%

4. Apakah scr umum terjadi perubahan pola konsumsi mak. keluarga

5. Apakah terjadi kelangkaan makanan pokok

G. Tambahan1. Apakah keluarga memantau kesehatan & pertumbuhan balita ya tdk dengan cara menimbang berat badan

2. Apakah keluarga hanya memberi ASI saja s/d bayi berusia 6 bln

3. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan

4. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium

5. Apakah pernah mendapatkan Vitamin A biru/Merah

H. Kesimpulan dan Rekomendasi Tulis di bagian belakang