Formulir Penolakan Pengobatan

1
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,De ngan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan tersebut. Makassar, tanggal ______________, pukul ________ Yang menyatakan * Saksi : (_________________) (________________) (_______________)

description

Penolakan Pengobatan

Transcript of Formulir Penolakan Pengobatan

Page 1: Formulir Penolakan Pengobatan

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,Dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

PENGOBATAN : _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan tersebut.

Makassar, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan * Saksi :

(_________________) (________________) (_______________)