FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM Pengiriman Uang... · Pengirim setuju untuk menanggung...
1
PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang Ke Rekening Kiriman ke Alamat Perubahan Pembatalan APPLICATION FOR Remittance In Cash Remittance To Account Door to Door Amendments Cancellation 1. DATA PENGIRIM / SENDER'S PARTICULARS Nama Tempat Lahir Name Place of Birth No. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal Lahir I.D. / Passport No. ID Type Date of Birth Alamat Wargenegara Local Address Nationality Negara Country Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / Handphone Self Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No. Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat Bekerja Nature of Business Employer Name …………………………………………….……….…………………….……………………………… Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan Lelaki Occupation …………………….………….………...……………………………………………..………………………… Gender Female Male 2.DATA PENERIMA / BENEFICIARY'S PARTICULARS Nama Simpan Sebagai Penerima SMS Name Save As SMS Beneficiary No. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal Lahir I.D. / Passport No. ID Type Date of Birth Alamat Wargenegara Address Nationality Negara Country Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / Handphone Self Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No. Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat Bekerja Nature of Business Employer Name ………………………………………..…………….………….………………………………………… Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan Lelaki Occupation …………………………………………………………………………………………………………………… Gender Female Male 3. DATA BANK PENERIMA / BENEFICIARY'S BANK PARTICULARS (UNTUK KIRIMAN KE REKENING / REMITTANCE TO ACCOUNT ONLY) Nama Bank No. Rekening Penerima BOP - KODE TUJUAN Bank's Name Beneficiary's Account No. PURPOSE CODE Alamat No. Transaksi CMT KODE KONSTITUSI Address ………………..……………………….…..……………………...……………………….……… CMT Transaction ID CONSTITUTION CODE Kode Pembayaran CMT KODE NEGARA PENERIMA ……...…….………….…………………………………………………………...……………………………… CMT Tracer No. BENEFICIARY'S COUNTRY CODE 4. CARA PEMBAYARAN / MODE OF PAYMENT 5. CATATAN / REMARKS (Tujuan Transaksi / Purpose of Transaction) - WAJIB DIISI (MANDATORY) KIRIMAN UANG KE LUAR NEGERI / FOREIGN REMITTANCES: Tunai / Cash Debit No.Rekening / Debit Account No. 6. PERNYATAAN DAN TANDATANGAN / DECLARATION AND SIGNATURE Date / Tanggal ….…./ ………/……………………………………………...……………………………………………………..… Tandatangan Pemohon / Applicant's Signature DIISI OLEH BANK / AGEN FOR BANK / AGENT'S USE …………………………………………. Tandatangan Disahkan SignatureVerified Tandatangan Pegawai Officer's Signature ……………..……………………...…………………… Pengirim menyatakan bahwa Pengirim telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang terlampir di belakang formulir ini (" Syarat dan Ketentuan") dan Pengirim setuju untuk mematuhi Syarat dan Ketentuan tersebut berikut segala perubahannya yang mungkin akan diterbitkan oleh CIMB Islamic Bank Berhad (671380-H) (selanjutnya disebut sebagai " Bank") setelah ini. / The Sender hereby declares that the Sender has read and understood the terms and conditions set forth on the reverse of this form ("Term & Condition") and agrees to comply with and be bound by the provisions of the said terms and conditions and any amendments to the same which CIMB Islamic Bank Berhad (671380- H)(hereinafter referred to as "Bank") may subsequently introduce. Pengirim setuju untuk menanggung seluruh kerugian, biaya, pengeluaran, ganti rugi, tuntutan, permintaan, tindakan dan/atau biaya lain yang dikeluarkan oleh Bank dalam rangka memenuhi ketentuan perundang-undangan, yang mungkin timbul akibat permohonan ini dan dengan ini Pengirim bertanggungjawab terhadap keaslian semua dokumen yang diberikan kepada Bank. / the Sender agrees to indemnify the Bank against any and/or all loss, costs, expenses, damages, claims, demands, actions and/or proceedings, which may arise in consequence of this application or document pursuant to this application and is fully responsible for the originality of documents given to the bank ………………………………… TANGGAL DATE KODE AGENSI / ID TELLER AGENCY CODE / TELLER ID …………………………………………………………………………………………… …………...……………………………………………………… …………..……………...……………..…………………………………………………………...……………………………… ………………………………………………… BIAYA LAYANAN SERVICE CHARGES Kode Pos …………………………………………………………………………………………………………… Postcode ………………..……… ………………………………………………… JUMLAH TOTAL TOTAL …………………………………………………………………......………………..……………………………………………… NO. TRANSAKSI CMT CMT TRANSACTION ID …………………………………..……………………… ………………………………………… JUMLAH AMOUNT ………………………………………………… RATE LOCAL CURRENCY ………………………………… 8. DIISI OLEH AGEN FOR AGENT'S USE ONLY NILAI TUKAR MATA UANG TUJUAN JUMLAH TERBILANG ………………...……………..……………………………...…………………………………………………………… ……………………..…..………………………… AMOUNT IN WORDS Kode Pos …………………………………………………………………………………………………………… Postcode ………………..……… ………………………………………………… ……………………………………………………………...………………………….…………………………………....…… ………………………………………… (IDR) Local Currency Equivalent …………………………………..……………………… ………………………………………… ………………………………………………… 7. JUMLAH Jumlah Nilai Setara AMOUNT Mata Uang Tujuan FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM Agent’s Copy …………………………………..……………………… …………………………………..………………………
Transcript of FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM Pengiriman Uang... · Pengirim setuju untuk menanggung...
PERMOHONAN UNTUK Kiriman Uang Secara Tunai Kiriman Uang Ke Rekening Kiriman ke Alamat Perubahan PembatalanAPPLICATION FOR Remittance In Cash Remittance To Account Door to Door Amendments Cancellation
1. DATA PENGIRIM / SENDER'S PARTICULARSNama Tempat LahirName Place of BirthNo. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal LahirI.D. / Passport No. ID Type Date of BirthAlamat WargenegaraLocal Address Nationality
NegaraCountry
Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / HandphoneSelf Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No.
Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat BekerjaNature of Business Employer Name …………………………………………….……….…………………….…………………………………………………………Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan LelakiOccupation …………………….………….………...……………………………………………..………………………….……………………….…………………………………….……………………………………………………………………………………….Gender Female Male2.DATA PENERIMA / BENEFICIARY'S PARTICULARSNama Simpan Sebagai Penerima SMSName Save As SMS BeneficiaryNo. KTP / Pasport Jenis Identitas Tanggal LahirI.D. / Passport No. ID Type Date of BirthAlamat WargenegaraAddress Nationality
NegaraCountry
Bekerja Tidak Bekerja Penduduk Bukan Penduduk No. Telp. / HandphoneSelf Employed Non Self Employed Resident Non-Resident Tel. / Hand Phone No.
Jenis Usaha Nama Perusahaan Tempat BekerjaNature of Business Employer Name ………………………………………..…………….………….……………………………………………..……………………Pekerjaan Jenis Kelamin Perempuan LelakiOccupation …………………………………………………………………………………………………………………………………………………Gender Female Male3. DATA BANK PENERIMA / BENEFICIARY'S BANK PARTICULARS (UNTUK KIRIMAN KE REKENING / REMITTANCE TO ACCOUNT ONLY)Nama Bank No. Rekening Penerima BOP - KODE TUJUANBank's Name Beneficiary's Account No. PURPOSE CODEAlamat No. Transaksi CMT KODE KONSTITUSIAddress ………………..……………………….…..……………………...……………………….………………...…………CMT Transaction ID CONSTITUTION CODE
Kode Pembayaran CMT KODE NEGARA PENERIMA……...…….………….…………………………………………………………...……………………………………………………………….CMT Tracer No. BENEFICIARY'S COUNTRY CODE4. CARA PEMBAYARAN / MODE OF PAYMENT 5. CATATAN / REMARKS (Tujuan Transaksi / Purpose of Transaction) - WAJIB DIISI (MANDATORY)KIRIMAN UANG KE LUAR NEGERI / FOREIGN REMITTANCES:
Tunai / Cash
Debit No.Rekening / Debit Account No.
6. PERNYATAAN DAN TANDATANGAN / DECLARATION AND SIGNATURE
Date / Tanggal ….…./ ………/……………………………………………...……………………………………………………..…Tandatangan Pemohon / Applicant's Signature
DIISI OLEH BANK / AGEN
FOR BANK / AGENT'S USE …………………………………………..Tandatangan Disahkan
SignatureVerifiedTandatangan Pegawai
Officer's Signature
……………..……………………...……………………………………..
Pengirim menyatakan bahwa Pengirim telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang terlampir di belakang formulir ini ("Syarat dan Ketentuan") dan Pengirim setuju untuk mematuhi Syarat dan Ketentuan tersebut berikut segala perubahannya yang mungkin akan diterbitkan oleh CIMB Islamic Bank Berhad (671380-H) (selanjutnya disebut sebagai "Bank") setelah ini. / The Sender hereby declares that the Sender has read and understood the terms and conditions set forth on the reverse of this form ("Term & Condition") and agrees to comply with and be bound by the provisions of the said terms and conditions and any amendments to the same which CIMB Islamic Bank Berhad (671380-H)(hereinafter referred to as "Bank") may subsequently introduce.
Pengirim setuju untuk menanggung seluruh kerugian, biaya, pengeluaran, ganti rugi, tuntutan, permintaan, tindakan dan/atau biaya lain yang dikeluarkan oleh Bank dalam rangka memenuhi ketentuan perundang-undangan, yang mungkin timbul akibat permohonan ini dan dengan ini Pengirim bertanggungjawab terhadap keaslian semua dokumen yang diberikan kepada Bank. / the Sender agrees to indemnify the Bank against any and/or all loss, costs, expenses, damages, claims, demands, actions and/or proceedings, which may arise in consequence of this application or document pursuant to this application and is fully responsible for the originality of documents given to the bank
………………………………………
TANGGALDATE
KODE AGENSI / ID TELLERAGENCY CODE / TELLER ID
……………………………………………………………………………………………………...…………………………………...………………………………………………………………
…………..……………...……………..…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………BIAYA LAYANANSERVICE CHARGESKode Pos
……………………………………………………………………………………………………………………………….Postcode ………………..……………….. ……………………………………………………………JUMLAH TOTALTOTAL
…………………………………………………………………......………………..………………………………………………...……………………………… NO. TRANSAKSI CMTCMT TRANSACTION ID
…………………………………..………………………………………. ………………………………………………….JUMLAHAMOUNT
……………………………………………………………..
RATE LOCAL CURRENCY
………………………………………8. DIISI OLEH AGEN
FOR AGENT'S USE ONLYNILAI TUKAR MATA UANG TUJUAN
JUMLAH TERBILANG………………...……………..……………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………………………… AMOUNT IN WORDS
Kode Pos………………………………………………………………………………………………………………………………….Postcode ………………..…………….. ……………………………………………………………
……………………………………………………………...………………………….…………………………………....…… …………………………………………………. (IDR) Local Currency Equivalent
…………………………………..………………………………………. ………………………………………………….……………………………………………………………..
7. JUMLAH Jumlah Nilai SetaraAMOUNT Mata Uang Tujuan
FORMULIR PENGIRIMAN UANG - SEND MONEY FORM
Agent’s Copy
…………………………………..……………………………………….
…………………………………..……………………………………….
