FORMULIR PENGAJUAN BPPS DIKTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR 2011/2012

A. DAFTAR Jenjang Beasiswa Yang Diambil * Kuota Beasiswa * B. DATA DIRI NIDN* : Nama Lengkap (Tanpa Singkatan dan Gelar) * NIP/NIK * : : : S2 S3 PT Pengirim

Penyelenggara

:

Jenis Kelamin * Agama *

:

Laki-laki

Perempuan

: Islam Kristen Protestan Kristen Khatolik Hindu Budha : : :

Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Alamat *

Kabupaten/Kota * Kode Pos *

: :

No. Telp/HP Yang Bisa Dihubungi * : E-mail * Status Pernikahan **) Wajib diisi Program Pascasarjana UNM

: : Menikah Belum Menikah1

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan S-1 : : : * :Untuk S-2, IPK S-1 Minimal Gunakan titik untuk penulisan IPK, Misal

Tahun Masuk S-1 * Tahun Lulus S-1 * Gelar S-1 IPK S-13.45

Perguruan Tinggi S-1 * Program Studi S-1 * Akreditasi :

: :

Pendidikan S-2 Tahun Masuk S-2 * Tahun Lulus S-2 * Gelar S-2 IPK S-23.45

: : :

*

:

Untuk S-3, IPK S-2 Minimal Gunakan titik untuk penulisan IPK, Misal

Perguruan Tinggi S-2 * Program Studi S-2 * Akreditasi :

: :

D. DATA PEKERJAAN Instansi Asal * Alamat Instansi * : :

Telepon Instansi * Pangkat / Golongan * Jabatan * :

: :

E. PERGURUAN TINGGI TUJUAN*) Wajib diisi Program Pascasarjana UNM 2

Perguruan Tinggi * Program Studi Yang Dipilih *

: :

Data diri yang tercantum di atas adalah benar. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan, saya siap untuk memperbaiki dan mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan berlaku.

Makassar, . 2011 Pemohon,

(______________________)

*) Wajib diisi Program Pascasarjana UNM

3