FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU

Nomor Pendaftaran:

A.DATA SISWA Nama lengkap Nama Panggilan

:

: : :

:

:

:

:

:

: :

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Anak ke Jumlah Saudara Kandung _ orang, Tiri _ orang, Angkat _ orang

Anak Yatim/Piatu :

: :

:

:

:

: :

:

:

:

Bahasa Sehari-hari

Alamat

Telepon/Fax/HP : Email

Tinggal Dengan (orang tua/wali/nenek/dll sebutkan) Berat/Tinggi Badan kg / cm Golongan Darah

Riwayat Penyakit Berat a.

(Diisi Dokter Sekolah) b.

c. Kelainan Jasmaniah (Bila Ada)

B.PENDIDIKAN SISWAAsal Sekolah Alamat Asal Sekolah

Asal SMA (Pindahan) Alamat Sekolah

FOTO BERWARNA4 x 6

Tempat, Tanggal

NISN

Agama

C.DATA ORANG TUA SISWANama Ayah

Usia

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Nama Instansi/Lembaga Jabatan

Alamat Rumah

Nomor Telp/Fax/HP

Alamat Kantor

Email

: :

:

: : :

:

: :

:

Nama Ibu Usia

Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Nama Instansi/Lembaga

Jabatan

Alamat Rumah

Nomor Telp/Fax/HP

Alamat Kantor

Email

D.DATA WALI

Nama Wali Usia

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Nama Instansi/Lembaga Jabatan

Alamat Rumah

Nomor Telp/Fax/HP

Alamat Kantor

Email

Hubungan dengan Siswa

E.PRESTASI SISWA Rincian Prestasi

b.

F.HOBI

Nama Hobi

Demikian data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya untuk kepentingan putra/putri saya selama menempuh pendidikan di HelloMotion High School.

Tangerang,Orangtua/Wali

( )

:

:

: :

:

:

:

: :

:

:

:

: : :

:

:

:

:

:

:

:

a.

c.

e. d.

: