7/17/2019 Formulir Penerimaan Didik Baru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penerimaan-didik-baru 1/1

FORMULIR PENERIMAAN DIDIK BARU (FPDB)

SDN CIPETE 3TAHUN PELAJARAN 20…. / 20….

 NAMA SEKOLAH : SDN CIPETE 3

STATUS SEKOLAH : NEGERI

ALAMAT SEKOLAH : JL. HR. RASUNA SAID GG. GAJAH MADA

KELURAHAN : CIPETE

KECAMATAN : PINANG

KOTA : TANGERANG

PROVINSI : BANTEN

 NO

PENDAFTARAN

A. KETERANGAN ANAK 

1. Nama Lenga! : """"""""""""""""""""..

#. Nama Pangg$%an : """"""""""""""""""""..3. Jen$& Ke%am$n : """"""""""""""""""""..

'. Tem!a( ) Tangga% La*$+ : """"""""""""""""""""..

,. Agama :""""""""""""""""""""..

-. Kea+ganega+aan : """"""""""""""""""""../. Ana N0 Ke : """"""""""""""""""""..

. Ban2a Sa4a+a Kan4ng : """"" O+ang

5. Ban2a Sa4a+a T$+$ : """"" O+ang

16. Ban2a Sa4a+a Anga( : """"" O+ang11. Ba*a&a Se*a+$7Ha+$ : """"""""""""""""""""..

1#. Be+a( Ba4an : """"" Kg

13. T$ngg$ Ba4an : """"" Cm1'. G0%0ngan Da+a* : """"""""""""""""""""..

1,. Pen2a$( 8ang Pe+na* D$4e+$(a : """"""""""""""""""""..1-. A%ama( Tem!a( T$ngga% : """"""""""""""""""""..1/. N0m0+ Te%e!0n : """"""""""""""""""""..

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama A2a* Kan4ng : """"""""""""""""""""..

15. Nama I9 Kan4ng : """"""""""""""""""""..#6. Pen4$4$an Te+($ngg$ A2a* Kan4ng : """"""""""""""""""""..

#1. Pen4$4$an Te+($ngg$ I9 Kan4ng : """"""""""""""""""""..

##. Nama a%$ M+$4 ;J$a A4a< : """"""""""""""""""""..#3. Pen4$4$an Te+($ngg$ : """"""""""""""""""""..

#'. Pee+=aan ) Ja9a(an : """"""""""""""""""""..

C. ASAL MULA ANAK #,. Ma& Se0%a* In$ Se9aga$ : m+$4 9a+ ) !$n4a*an

7 A&a% Ana : +ma* (angga ) (aman ana7ana ) (!a

7 Ta*n Dan N0 STTB : """""Ta*n7 Lama Be%a=a+ : """"""""""""""""""""..

#-. P$n4a*an Da+$

7 Nama Se0%a* A&a% : """"""""""""""""""""..

7 Tangga% : """"""""""""""""""""..7 Da+$ T$nga( : """"""""""""""""""""..

#/. D$(e+$ma D$ Se0%a* In$

7 Tangga% : """"""""""""""""""""..

7 D$ T$nga( : """"""""""""""""""""..

KEPALA SEKOLAH

Hj. R!"#$% M.P&

NIP. '0'0'0'*20+200,

P$nang>""""""""""..#6""""

O-# T# / W#1" M-"&

"""""""""""""""..