FORMULIR PENDATAAN JEMAAT GEREJA KRISTEN INDONESIA ... · title: formulir pendataan jemaat gereja...
1
FORMULIR PENDATAAN JEMAAT GEREJA KRISTEN INDONESIA KEBAYORAN BARU 01. Nomor Anggota *) : …………………………………02. Wilayah *) : ……………………………..... 03. Nama Lengkap : ...................................................................................................................................... 04. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................... 05. Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................... 06. Status dalam keluarga : Suami Isteri Anak Saudara Lain-lain ………….... 07. Status : Belum Menikah Menikah Janda Duda 08. Alamat Jelas : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... RT/RW : ………………... Kelurahan : .................................................................... Kecamatan : ................................................................................................................ Kota : ………………………………….. Kode Pos : ................................................ Rumah : ………..…… Kantor : ................... Hp : ..................................... 09. Nama Orangtua : Ayah ............................................................................................................................ Ibu ............................................................................................................................... 10. Baptis tanggal : ……………………………….di Gereja : ……………………………………....... dilayani oleh Pendeta : ...................................................................................................................................... 11. Sidi tanggal : ................................................ di Gereja : ………………………………………… dilayani oleh Pendeta : ...................................................................................................................................... 12. Menikah dengan : ...................................................................................................................................... tanggal : ............................................... di Gereja : ………………………………………… dilayani oleh Pendeta : ...................................................................................................................................... 13. Asal Gereja : ...................................................................................................................................... 14. Golongan Darah : A B AB O RH+ RH- 15. Pendidikan : SD SLTP SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3 ………………………………… 16. Bidang Ilmu/Keakhlian : Teknik Hukum Sastra Ekonomi Kedokteran Sosial Politik Komputer ...................................................... 17. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Guru/Dosen/Instruktur Pegawai Swasta BUMN ABRI Bidang Keuangan Lain-lain : ............................................................. 18. Aktivitas di Gereja : ....................................................................................................................................... 19. Aktivitas di Masyarakat : ....................................................................................................................................... 20. Susunan Keluarga : No. Nama Anak Tempat dan tanggal lahir Baptis Tanggal 1. 2. 3. 4. Jakarta, ........................................................................... ………………………………………………………. nama lengkap dan tanda tangan Catatan : Berilah Tanda <pada kolom yang telah disediakan untuk hal yang sesuai. Yang bertanda *) diisi oleh Kantor Gereja . Lampiran : 1. Surat Attestasi/Pindah Gereja Asal 2. Fotocopy Baptis Dewasa/Mengaku Percaya/Sidi 3. Fotocopy Surat Nikah Gerejawi/Akte Catatan Sipil 4. Lain-lain Foto 3 X 4
Transcript of FORMULIR PENDATAAN JEMAAT GEREJA KRISTEN INDONESIA ... · title: formulir pendataan jemaat gereja...
FORMULIR PENDATAAN JEMAAT GEREJA KRISTEN INDONESIA KEBAYORAN BARU
01. Nomor Anggota *) : …………………………………02. Wilayah *) : …………………………….....
03. Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
04. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................
05. Jenis Kelamin : ......................................................................................................................................
06. Status dalam keluarga : Suami Isteri Anak Saudara Lain-lain …………....
07. Status : Belum Menikah Menikah Janda Duda
08. Alamat Jelas : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
RT/RW : ………………... Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kota : ………………………………….. Kode Pos : ................................................
Rumah : ………..…… Kantor : ................... Hp : .....................................
09. Nama Orangtua : Ayah ............................................................................................................................
Ibu ...............................................................................................................................
10. Baptis tanggal : ……………………………….di Gereja : …………………………………….......
dilayani oleh Pendeta : ......................................................................................................................................
11. Sidi tanggal : ................................................ di Gereja : …………………………………………
dilayani oleh Pendeta : ......................................................................................................................................
12. Menikah dengan : ......................................................................................................................................
tanggal : ............................................... di Gereja : …………………………………………
dilayani oleh Pendeta : ......................................................................................................................................
13. Asal Gereja : ......................................................................................................................................
14. Golongan Darah : A B AB O RH+ RH-
15. Pendidikan : SD SLTP SLTA D1 D2 D3
S1 S2 S3 …………………………………
16. Bidang Ilmu/Keakhlian : Teknik Hukum Sastra Ekonomi Kedokteran
Sosial Politik Komputer ......................................................
17. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Guru/Dosen/Instruktur
Pegawai Swasta BUMN ABRI
Bidang Keuangan Lain-lain : .............................................................
18. Aktivitas di Gereja : .......................................................................................................................................
19. Aktivitas di Masyarakat : .......................................................................................................................................
20. Susunan Keluarga :
No. Nama Anak Tempat dan tanggal lahir Baptis Tanggal
1.
2.
3.
4.
Jakarta, ........................................................................... ………………………………………………………. nama lengkap dan tanda tangan
Catatan : Berilah Tanda <pada kolom yang telah disediakan untuk hal yang sesuai. Yang bertanda *) diisi oleh Kantor Gereja.
Lampiran : 1. Surat Attestasi/Pindah Gereja Asal 2. Fotocopy Baptis Dewasa/Mengaku Percaya/Sidi 3. Fotocopy Surat Nikah Gerejawi/Akte Catatan Sipil 4. Lain-lain
Foto 3 X 4
