FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON KETUA PROGRAM STUDI

SEKOLAH KAJIAN STRATEJIK DAN GLOBAL

UNIVERSITAS INDONESIA

MASA JABATAN 2017-2020

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………

2. NIP : ………………………………………………………………

3. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………

4. Unit Kerja Asal : ………………………………………………………………

5. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

7. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Ketua Program Studi :

…………………………………………………………………………

Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia

Terlampir berkas-berkas yang diperlukan, antara lain :

1. Makalah Calon Ketua Program Studi;

2. Surat Pernyataan kesediaan sebagai ketua Program Studi;

3. Surat Pernyataan Tidak Terlibat Pelanggaran Hukum;

4. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Pelanggaran Moral dan Etika;

5. Surat Pernyataan untuk melepas jabatan struktural apabila terpilih;

6. Daftar Riwayat Hidup.

Jakarta, …………………………

Yang Membuat

…………………………………………………

Nama Lengkap dan Tanda tangan

Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Ketua Program Studi Untuk Menjadi Bakal Calon Ketua Program Studi Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia Masa Jabatan 2017-2020

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN SEBAGAI KETUA PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................

Unit Kerja Asal : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Telepon : ..........................................................................................................

Menyatakan bersedia dicalonkan menjadi Ketua Program Studi :

…………………………………………………………………………

Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia, masa jabatan 2017-2020.

Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan, tata tertib seleksi dan tidak akan mengundurkan

diri dari pencalonan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, …………………………

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

___________________________

Surat Pernyataan Tidak Terlibat Pelanggaran Hukum Untuk Menjadi Bakal Calon Ketua Program Studi Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia Masa Jabatan 2017-2020

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................

Unit Kerja Asal : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Telepon : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah

pelanggaran/melakukan tindak pidana atau perdata, sengketa, tuntutan, gugatan maupun

persoalan/masalah hukum lainnya baik di tingkat penyelidikan, penyidikan, penuntutan maupun di

hadapan Pengadilan dan/atau badan arbitrase di manapun baik yang melibatkan diri pribadi maupun

harta kekayaan saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri, dan saya bersedia dituntut sesuai hukum

yang berlaku.

Jakarta, …………………………

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

___________________________

Surat Pernyataan Tidak Melakukan Pelanggaran Moral dan Etika Untuk Menjadi Bakal Calon Ketua Program Studi Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia Masa Jabatan 2017-2020

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN MORAL DAN ETIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................

Unit Kerja Asal : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Telepon : ..........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melakukan pelanggaran Moral dan Etika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri, dan saya bersedia dituntut sesuai hukum

yang berlaku.

Jakarta, …………………………

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

___________________________

Surat Pernyataan Bersedia Melepas Jabatan Struktural Untuk Menjadi Bakal Calon Ketua Program Studi Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia Masa Jabatan 2017-2020

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPAS JABATAN STRUKTURAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

NIP : ..........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................

Unit Kerja Asal : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Telepon : ..........................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Ketua Program Studi :

…………………………………………………………………………

Sekolah Kajian Stratejik dan Global Universitas Indonesia, masa jabatan 2017-2020, saya bersedia

melepaskan jabatan struktural yang sedang saya jabat, baik di dalam maupun di luar Universitas

Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya

Jakarta, …………………………

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

___________________________