Formulir Pendaftaran Siswa Baru SMK Negeri 3 Balikpapan...

Form PM 7.5.11 / L 1

No. Pendaf:

GAKIN

Formulir Pendaftaran Siswa Baru SMK Negeri 3 Balikpapan

Tahun Pelajaran 2013 / 2014

1. Nama Lengkap Calon Siswa : ……………………………………..………………………………………………..

2. Nomor Induk Siswa Nasional : NISN :............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………..……………………………………………..

5. Agama : ………………………………………………………………………………………

6. Warga Negara : [ ] WNI [ ] WNA

7. Alamat Lengkap : Jl. ……………………………..…………………………………… No. … RT ….

Kelurahan ………………………………………Telp.Rumah …………………..

HP ............................................................Balikpapan.

8. Nama Orang tua

a. Nama Ayah (sesuai Ijazah) : ………………………… ……..……………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………...………………………………….

Alamat Oranng tua : Jl. ……..………………………………………………...……….… No. … RT ….

Kelurahan ……..…………………..………...….Telp. Rumah........ …………...

HP ............................................ Kota ............................................................

b. Nama Ibu : ……………..………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….……………



HP ............................................ Kota ............................................................

9. Nama Wali (jika serumah dengan Wali) : …………………………………………………….…………………………

Pekerjaan : ………………………..……………………………………………………………..

Hubungan dengan Wali : ………………………..……………………………………………………………..

10. Asal Sekolah Calon Siswa

a. Nama Sekolah : ……………………….……………………………………………………………..

b. Alamat Sekolah : ………………………….…………………………………………………………..

11. Lampiran-lampiran :

a. Pernyataan Kesanggupan untuk :

1. Mentaati Peraturan Tata Tertib SMK Negeri 3 Balikpapan

2. Menyediakan Pakaian Seragam Sekolah/Program Keahlian dan Olahraga

3. Menyediakan Buku-buku Pelajaran

4. Mengikuti Pelajaran Agama yang dianut

b. Menyerahkan SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) Asli dan 1 (satu) lembar fotocopy.

c. Menyerahkan Pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.

d. Menunjukkan Asli + 1 lembar Fotocopy Sertifikat/Surat Keterangan Tamat/Bisa Baca dan Tulis Alquran.

e. Menunjukkan Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orang tua Asli + masing-masing 1 lembar fotocopynya.

Balikpapan, ………................ 2013

Panitia Pendaftaran, Calon Siswa, (________________________) (__________________________)

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI : 20 Juni 2013 Pukul 09.00 Wita DAFTAR ULANG CALON SISWA YANG DITERIMA : 22 Juni 2013 pukul 08.00 s.d. 12.00 Wita ( Harus membawa Surat Keputusan DITERIMA) Dhana/PSB2013-BL

Form PM 7.5.11 / L 1

No. Pendaf:

BL /

PRESTASI







5. Agama : ………………………………………………………………………………………




HP ............................................................Balikpapan.

8. Nama Orang tua


Pekerjaan : …………………………………………………...………………………………….



HP ............................................ Kota ............................................................

b. Nama Ibu : ……………..………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….……………



HP ............................................ Kota ............................................................


Pekerjaan : ………………………..……………………………………………………………..



a. Nama Sekolah : ……………………….……………………………………………………………..

b. Alamat Sekolah : ………………………….…………………………………………………………..


f. Pernyataan Kesanggupan untuk :





g. Menyerahkan SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) Asli dan 1 (satu) lembar fotocopy.

h. Menyerahkan Pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.

i. Menunjukkan Asli + 1 lembar Fotocopy Sertifikat/Surat Keterangan Tamat/Bisa Baca dan Tulis Alquran.

j. Menunjukkan Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orang tua Asli + masing-masing 1 lembar fotocopynya.

Balikpapan, ………................ 2013


PENGUMUMAN HASIL SELEKSI : 28 Juni 2013 Pukul 09.00 Wita DAFTAR ULANG CALON SISWA YANG DITERIMA : 1 s.d. 2 Juli 2013 pukul 08.00 s.d. 12.00 Wita ( Harus membawa Surat Keputusan DITERIMA) Dhana/PSB2013-GAKIN

Form PM 7.5.11 / L 1

No. Pendaf:

REGULER







5. Agama : ………………………………………………………………………………………




HP ............................................................Balikpapan.

8. Nama Orang tua


Pekerjaan : …………………………………………………...………………………………….



HP ............................................ Kota ............................................................

b. Nama Ibu : ……………..………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….……………



HP ............................................ Kota ............................................................


Pekerjaan : ………………………..……………………………………………………………..



a. Nama Sekolah : ……………………….……………………………………………………………..

b. Alamat Sekolah : ………………………….…………………………………………………………..


k. Pernyataan Kesanggupan untuk :





l. Menyerahkan SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) Asli dan 1 (satu) lembar fotocopy.

m. Menyerahkan Pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.

n. Menunjukkan Asli + 1 lembar Fotocopy Sertifikat/Surat Keterangan Tamat/Bisa Baca dan Tulis Alquran.

o. Menunjukkan Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orang tua Asli + masing-masing 1 lembar fotocopynya.

Balikpapan, ………................ 2013


PENGUMUMAN HASIL SELEKSI : 03 Juli 2013 Pukul 09.00 Wita DAFTAR ULANG CALON SISWA YANG DITERIMA : 04 s.d.06 Juli 2013 pukul 08.00 s.d. 12.00 Wita ( Harus membawa Surat Keputusan DITERIMA)

Dhana/PSB2013-REGULER.

Formulir Pendaftaran Siswa Baru SMK Negeri 3 Balikpapan...

Documents

Transcript of Formulir Pendaftaran Siswa Baru SMK Negeri 3 Balikpapan...