FORMULIR PENDAFTARAN

SIDANG PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PROGRAM STUDI D-IV BIDAN PENDIDIK

STIKES MITRA RIA HUSADA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Sulistiani

2. NIM : 13514001

3. Semester / Angkatan : II / 14

4. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Mei 1993

5. Alamat Lengkap : Jln. Sasak Jikin 2 Rt. 01 Rw. 02 No. 10

Kel. Jatisampurna Kec. Jatiranggon

6. Telp / Hp : 0812256789

Bersama ini mengajukan Proposal Karya Tulis Ilmiah untuk disidangkan dengan judul :

HUBUNGAN ANTARA MOTIVASI DAN MINAT TERHADAP PENGETAHUAN PENGISIAN

PARTOGRAF PADA MAHASISWA SEMESTER IV DI STIKES MITRA RIA HUSADA TAHUN 2014

Dengan dosen pembimbing :

1. Dr. Srihartati P Pandi, MPH

2. Lisa Trina Arlym, SST, M.Keb

Adapun Persyaratan untuk mengikuti Sidang Proposal Karya Tulis Ilmiah, antara lain :

1. Sudah melunasi biaya perkuliahan

2. Sudah menyerahkan data persyaratan masuk STIKes Mitra RIA Husada di antaranya :

- Ijazah Legalisir D-III

- Transkip nilai

- Pas photo 3 x 4 dan 4 x 6 sebanyak 2 lembar

3. Menyiapkan 3 rangkap Proposal Karya Tulis Ilmiah untuk disidangkan

(Sudah ditandatangani atau di sahkan oleh pembimbing)

Ka.Bag.Akademik,

( .. )

Jakarta, .. 20 .

( .. ) Mahasiswa

Menyetujui,

( .. ) Kaprodi D-IV Bidan Pendidik

Ka.Bag.Keuangan,

( .. )