FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER FANS CLUB

No. Registrasi :

Wilayah

:

Kota

:

Nama Lengkap

: _________________________________________________________________________________________Nama Panggilan

: _________________________________________________________________________________________TTL

: _________________________________________________________________________________________Umur

: _________________________________________________________________________________________Jenis kelamin

: _________________________________________________________________________________________Alamat lengkap

: _________________________________________________________________________________________No. Telepon rumah

: _________________________________________________________________________________________No. Handphone/Whatsapp: _________________________________________________________________________________________PIN BB ( Jika ada )

: _________________________________________________________________________________________Sekolah/kuliah/kerja

: _______________________________ di : ______________________________________________________Acc Twitter

: _________________________________________________________________________________________Acc Facebook

: _________________________________________________________________________________________Email/Harus ada

: _________________________________________________________________________________________Suka sama ( _________________________/nama artis ) Karena:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ KETERANGAN:

1. Formulir ini harus di isi dengan lengkap disertai bukti transfer pembayaran dan di sertai bersama dengan foto copy KTP/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa-I. Di kirimkan via email : Headlinefc@gmail.com /fax : 021-75907093 up: Christin.2. Dengan mengisi formulir ini saya (___________________/nama anda ) menyetujui untuk menjadi anggota fans club (________________/nama artis ) dan menyatakan bersedia membayar biaya keanggotaan sebesar Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah)atau Rp.100.000 (seratus ribu rupuah) untuk 1 (satu ) tahun.3. Pembayaran di lakukan dengan cara transfer ke rek BCA 4943011250 a/n : REZA.Uang yang sudah di bayarkan tidak dapat di kembalikan.

4. Setiap anggota member fans club akan mendapatkan kartu member dan disertai merchandise yang akan di kirimkan ke alamat masing-masing selambat-lambatnya 45 hari dari pengembalian formulir ini.5. Setiap pendaftar harap mengisi data dengan lengkap.Jakarta ______________________ 20.. Disetujui dan di tandatangani oleh,(_______________________________________) Nama lengkap Pendaftar