FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

Nama Panggilan : Adam

Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 02 Pebruari 2004

Usia : 15 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jln. Teuku Umar Kel. Simpasai Kec. Woja~Dompu

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : @adamna224

Twitter : ~

Email : bangdam224@gmail.com

Facebook : Muhammad Adam Nurardiansyah

Nomor Telepon : 082 340 090 571

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1 Olimpiade Bahasa Inggris Mendapat Nilai A 2013

2 Lomba Fashion Show Juara 2 2009

3 Lomba Fashio Show

Kebudayaan Daerah Juara 3 2019

4 Lomba Fashio Show

Polres Dompu Juara 3 2009

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Pertemuan Membahas Stunting bersama Para Pejabat Daerah Dompu

Anggota 2019

2

Pertemuan dengan Perwakilan Kementerian

Sosial Membahas Isu Buuh Diri Anak

Anggota 2019

3 Mini Lokakarya Lintas

Sektor Anggota 2019

4 Temu Forum Anak

Dompu Anggota 2019

5 Peresmian Rumah Perak Anggota 2019

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Menjadikan Forum Anak NTB sebagai Wadah Partisipasi dan Aspirasi Anak

di seluruh Provinsi Nusa Tenggara Barat yang berakhlak mulia serta memiliki kemampuan dalam mewujudkan hak~hak anak

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Meningkatkan semangat, rasa kebersamaan serta rasa kekeluargaan

antar Pengurus ke Pengurus, Pengurus ke Anggota maupun Anggota ke Anggota Forum

2. Membangun ikatan kerja yang baik antara Pengurus dan Anggota agar tercipta lingkungan organisasi yang baik dan sehat

3. Meningkatkan kemampuan Anggota Forum Anak dalam bersosialisasi

dan berpartisipasi untuk memperjuangkan hak~hak anak 4. Mendorong anak~anak NTB menjadi anak yang kreatif dan lebih

inovatif 5. Meningkatkan kapasitas Forum Anak sebagai PELOPOR & PELAPOR

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

Forum Anak sebagai Ruang Anak menangani masalahnya

Forum Anak sebagai Ruang Anak, maksudnya di sini Forum Anak tidak hanya

sebagai wadah untuk berpartisipasi melainkan juga untuk teman si anak agar anak benar~benar merasa terlindungi dan

benar~benar merasa didukung secara penuh serta dapat menyelesaikan masalahnya

dengan berbagai hal yang positif

Mengadakan Konselor Sebaya

Berkoordinasi dengan Lembaga~Lembaga terkait untuk melakukan Pembinaan secara berkala kepada Anggota Forum Anak, baik

Forum Anak Provinsi, Forum Anak Kabupaten maupun Forum Anak Kecamatan

serta Forum Anak Desa/Kelurahan untuk menjadi Konselor Sebaya bagi teman~teman

yang berada di lingkungannya

STOP Eksploitasi Anak

Mensosialisasikan kepada masyarakat bahwa buruknya tentang Eksploitasi Anak dan

memberikan pemahaman bahwa anak itu tugasnya belajar bukan untuk dipekerjakan

Mendukung Gerakan NTB Bebas Narkoba

Melakukan koordinasi kepada Lembaga~

Lembaga terkait untuk segera memberantas Sindikat Peredaran Narkoba dan melakukan sosialisasi kepada Para Remaja dan Generasi

Muda untuk menjauhi Narkoba

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

Di daerah saya sangat banyak Isu Anak yang terjadi,, dikarenakan anak tumbuh pada lingkungan yang tidak baik dan tidak sehat maka anak tersebut menjadi bagian dari orang~orang di lingkungan itu, akhirnya anak pun menjadi Perokok Anak dikarenakan dia hidup di kalangan orang~orang yang merokok dan ini terjadi karena kelalaian orang tua serta kurangnya kesadaran dari masyarakat bahwa anak adalah generasi penerus yang harus dijaga dan diperhatikan, ditambah dengan rasa ingin tahu mendorong anak lebih terjerumus lagi dalam lingkungan yang salah, awalnya anak hanya mencoba atau mengikuti teman untuk meminum miras, karena bosan dengan miras yang itu-itu saja si anak kembali mencari tahu dan lebih terjerumus ke dalam dunia yang lebih gelap lagi dan akhirnya dia bertemu dengan Narkoba, karena kesadaran yang tidak bisa dikendalikan akhirnya si anak dikuasai oleh nafsu dan bertindak onar pada lingkungan sekitarnya bahkan dia tidak segan memperkosa gadis~gadis yang berada di lingkungannya dan di lingkungan sekolah anak tumbuh menjadi anak yang bandel, suka melawan, suka membantah dan juga tidak taat terhadap

aturan. Tidak hanya itu si anak pun menjadi Pelaku Pembullyan dan pemalakan yang berada di sekolah dan di Dompu masih sangat banyak pembullyan dan pemalakan yang terjadi di lingkungan sekolah, karena seringnya di bully dan dipalak si korban pun menjadi depresi dan gelisah, sekolah yang seharusnya menjadi tempat untuk menuntut ilmu sekarang menjadi momok yang menakutkan bagi beberpa anak yang sering dibully oleh temannya, mental anak menjadi sangat terganggu dan tanpa alasan yang jelas si anak pun melakukan bunuh diri seperti yang terjadi di Hu’u, selain itu karena pergaulan yang tidak baik dan bebas anak pun melakukan pelecehan seksua; dan melakukan perbuatan yang tidak senonoh dan akhirnya terjadilah pernikahan dini. Dan karena kondisi mental dan fisik yang belum siap anak yang dilahirkan dari pernikahan dini pun lebih banyak mengalami stunting atau pertumbuhan yang kurang dari anak~anak lain yang berada di sekitarnya, selain pergaulan bebas pernikahan dini disebabkan oleh Internet yang menyediakan situs~situs terlarang, hingga si anak dapat mengakses situs tersebut dan bahkan ingin mempraktekkan seperti yang terjadi di Desa Bara Kecamatan Woja Kabupaten Dompu baru~baru ini, seorang anak berusia 14 Tahun hampir memperkosa anak~anak usia 3 Tahun, lalu ada pun kakek~kakek berusia 72 Tahun berusaha memperkosa anak SD Kelas 6 sampai akhirnya mental anak itu jatuh dan mau tidak mau harus

pindah pada lingkungan baru da menjauh dari pada pedofil yang berusaha kapanpun menyerangnya. Selain itu masih banyak sekali Isu~Isu Anak lainnya yang berada di daerah saya, seperti Virus Rabies yang menyerang hewan~hewan yang berada di dekat manusia dan akhirnya menelan korban jiwa yang mayoritas dari kalangan anak~anak. Selain itu bnyak anak~anak yang menggunakan obat flu dan batuk sebagai bahan untuk membuat mereka berhalusinasi dan mereka mencari segala hal untuk dapat membuat efek mabuk untuk diri mereka, contohnya dengan meminum Komix, Tramadol, menghisap Lem Fox, menghisap Spidol bahkan ada yang sampai mengkonsumsi Jamur yang tumbuh dari kotoran sapi agar mendapat efek halusinasi yang mereka inginkan, selain itu di Kota Dompu masih banyak sekali terjadi eksploitasi anak di mana anak tersebut sampai meninggalkan sekolahnnya, contohnya pada Kecamatan Hu’u di sana anak~anak sampai

meninggalkan sekolahnya hanya karena alasan membantu orang tuanya untuk berladang. Demikian Isu~Isu tentang Anak yang berada di daerah saya.

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 21 Januari 2020

(MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 21 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : JAKARIAH, S.Sos

Orang Tua / Wali dari : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 21 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(JAKARIAH, S.Sos)

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada MUHAMMAD ADAM

NURARDIANSYAH, Asal Forum Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk

mendaftarkan diri dalam Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1

1…………..

2 2…………..

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/47/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 02 Pebruari 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Teuku Umar Kelurahan Simpasai

Kecamatan Woja Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas

Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si Pembina Utama Muda (IV/c)

Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 05/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 02 Pebruari 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Teuku Umar Kelurahan Simpasai

Kecamatan Woja Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/39/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd

N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : MUHAMMAD ADAM NURARDIANSYAH Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 02 Pebruari 2004

Jenis Kelamin : Laki~Laki Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat : Jalan Teuku Umar Kelurahan Simpasai Kecamatan Woja Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd Nip . 19690319 199412 1 002