PROGRAM STUDI DI LUAR DOMISILI POLITEKNIK NEGERI JEMBER

AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BONDOWOSO

Jl. Hos Cokroaminoto, Bondowoso Web: http://akbondowoso.com/, E-mail: akombondowoso@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016

NO. PENDAFTARAN : ( Diisi Oleh Petugas )

Program Keahlian : Teknologi Industri Pangan Perikanan Darat Peternakan Unggas *)

Indentitas Calon Mahasiswa

1. Nama Calon Mahasiswa :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat,Tanggal Lahir :

Tgl Bln Tahun

4. Kewarganegaraan :

5. Agama :

6. Golongan Darah : A B AB O *)

7. Alamat : :

Jalan :

Desa/ Kelurahan :

RT/ RW : /

Kecamatan :

Kab./ Kota :

Kode Pos :

8. No. Telp./ HP :

9. Tahun Ijasah SMK/SMA :

10. SMK / SMA Asal :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Jurusan :

Bondowoso, ..

Yang Menyatakan

Foto

3 x 4

.

( ttd & nama terang )

*) Silang yang dianggap perlu

1 2 3