Formulir Pemeriksaan Kontruksi Sumur Gali

I. Keterangan Umum1. Lokasi : Desa

: Banjar2. Nama Pemilik :3. Tanggal Pemeriksaan :4. Nomor Contoh Air :

II. Pemeriksaan Persyaratan Kontruksi

No. Pemeriksaan Persyaratan Kontruksi Ya Tidak1 Bibir sumur minimal 80cm di atas tanah, kuat dan kedap air2 Ada tutup sumur yang kuat dan kedap air3 Ada lantai minimal 1m2 keliling sumur dan kedap air4 Lantai sumur dibuat lebih tinggi dari sekitarnya lbih kurang 20cm5 Lantai dibuat miring keluar dan kedap air6 Ada dinding di bawah tanah minimal 3m dan kedap air7 Memiliki tiang penyangga timba8 Ada saluran pembuangan limbah ke dalam air minimal 10m9 Tidak terletak di daerah yang rawan terkena banjir10 Tidak ada sumber genangan air di sekitar sumur

Keterangan cara penilaian :

Jawaban Ya nilai 1

Jawaban Tidak nilai 0

Jumlah nilai tertinggi = 10

Jumlah nilai terendah = 0

Penggolongan Tingkat Resiko Pencemarann Berdasarkan Skor

Resiko Pencemaran Sangat Tinggi (AT) skor 0-2

Resiko Pencemaran Tinggi (T) skor 3-5

Resiko Pencemaran Sedang (S) skor 6-8

Resiko Pencemaran Ringan (R) skor 9-10