FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan...

download FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan rekening

of 18

  • date post

    04-Jan-2020
  • Category

    Documents

  • view

    33
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan...

  • Page 1 of 18

    FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / PERUSAHAAN

    OPENING ACCOUNT FORM INSTITUTION / CORPORATE

    DATA PERUSAHAAN / INSTITUTION DETAILS

    Nama Perusahaan / Institution Name :

    …………………………………………….

    Domisili / Domicile : Lokal / Local Asing / Foreign

    Jenis Usaha / Type of Business :

    Perusahaan / Corporate Yayasan / Foundation Lembaga Keuangan /

    Financial Institution

    Asuransi / Insurance Reksa Dana / Mutual Fund Dana Pensiun / Pension Fund

    Perusahaan Efek / Securities Company

    Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………

    Karakteristik / Characteristic :

    BUMN / BUMD / State Owned Company

    Swasta / Private Company

    Sosial / Social

    Patungan / Joint Venture Afiliasi / Afiliate PMA / Foreign Company

    Perusahaan Keluarga / Family Company Lainnya (jelaskan) / other (specify)

    : ………………………………………

    Status Perusahaan / Company Status

    : Terbuka (Public Listed Company) Tertutup (Private)

    Lembaga Negara / Instansi Pemerintah

    ( Government Institution )

    Lembaga Internasional dengan Pemerintah sebagai anggota (International Institution with Government membership)

    Bidang Usaha / Line of Business : …………………………………………….

    Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing /Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No. (TIN)

    : …………………………………………….

    Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country

    : …………………………………………….

    Tanggal Registrasi / Registration Date : …………………………………………….

    Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number : …………………………………………….

    Tanggal Kadaluwarsa / Expired Date : …………………………………………….

    Tanggal Pendirian Perusahaan / Date of Company Establishment :

    …………………………………………….

    Tempat Pendirian Perusahaan / Domicile of Company Establishment : ……………………………...

    Negara / Country :

    ………………………

    Nomor Anggaran Dasar Perusahaan / Article of Association : …………………………………………….

    Nomor SIUP / Business Registration Certificate Number : …………………………………………….

    Tanggal Kadaluarsa SIUP / Business Registration Certificate Expiry Date :

    …………………………………………….

    FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT NUSADANA INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Nusadana Investama Indonesia

    CIF No.

    SID No.

  • Page 2 of 18

    Alamat Perusahaan / Company Address :

    ……………………………………………

    Kode Pos / Postal Code : …………………………………………… Provinsi / Province : …………………………….

    Negara / Country : …………………………………………… Telepon / Telephone : …………………………….

    Faksimili / Facsimile : …………………………………………… Email : …………………………….

    Pengiriman Laporan / Statement Type

    : Fisik / Hard Copy

    Elektronik / e-Statement Email : …………………………………………….

    INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER

    Pemilik Manfaat /

    Beneficial Owner

    :

    ……………………………………………

    Hubungan dengan Institusi / Relationship to Institution :

    ……………………………………………

    PEJABAT BERWENANG / AUTHORIZED PERSON

    1

    Nama Depan / First Name : ……………………………………………

    Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

    Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

    Jabatan / Position : ……………………………………………

    Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

    ……………………………………………

    No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

    2

    Nama Depan/ First Name : ……………………………………………

    Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

    Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

    Jabatan / Position : ……………………………………………

    Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date : ……………………………………………

    No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

    Tujuan Investasi / Investment Objectives :

    Untuk kenaikan harga / Price Appreciation Investasi / Investment

    Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income

    Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : ……………………………………………………………

  • Page 3 of 18

    3

    Nama Depan / First Name : ……………………………………………

    Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

    Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

    Jabatan / Position : ……………………………………………

    Identitas/Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date : ……………………………………………

    No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

    4

    Nama Depan / First Name : ……………………………………………

    Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

    Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

    Jabatan / Position : ……………………………………………

    Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

    ……………………………………………

    No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

    INFORMASI LAPORAN KEUANGAN / FINANCIAL STATEMENT

    Sumber Dana / Source of Funds :

    Hasil Usaha / Business Profit

    Dana Pensiun / Pension Funds

    Bunga Simpanan / Interest Income

    Hasil Investasi / Result of Investment

    Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : …………………………

    Pendapatan Pertahun / Income / Year :

    ≤ Rp. 1 Miliar / thn

    ≤ Rp. 1 Bio / year

    > Rp. 1 Miliar – 5 Million / thn > Rp. 1Bio – 5 Bio / year

    > Rp. 5 Miliar – 10 Miliar / thn > Rp. 5 Bio – 10 Bio / year

    > Rp. 10 Miliar – 50 Miliar / thn

    > Rp. 10 Bio – 50 Bio / year

    > Rp. 50 Miliar / thn

    > Rp. 50 Bio / year

    ASET / ASSET

    Tahun Pertama / First Year :

    ≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

    > Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn

    > Rp.100 bio – 500 bio / year

    > Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

    > Rp.500 bio – 1 Trilion / year

    ≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

    ≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

    Tahun Kedua / Second Year :

    ≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

    > Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn > Rp.100 bio – 500 bio / year

    > Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn > Rp.500 bio – 1 Trilion / year

    ≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

    ≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

    Tahun Ketiga / Third Year :

    ≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

    >