Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data...

3
Formulir Pembatalan Polis Apakah Anda sudah Yakin ? Sebelum melakukan pembatalan Polis, tanyakan pada diri Anda ... Apakah ini keputusan yang benar? Apakah Saya siap kehilangan perlindungan untuk keluarga ? 1. Perlindungan Asuransi 1. Informasi Data Polis 2. Bagaimana Kami Dapat Menghubungi Anda Nomor Polis Nama Pemegang Polis Nama Tertanggung Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data alamat, nomor telepon dan email Anda akan diubah sesuai dengan isi Formulir ini 1 dari 3 POS/002/02/05/2016 2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang Dengan melakukan pembatalan Polis Anda akan kehilangan manfaat berharga di masa depan INFORMASI PENTING Siapa yang diperkenankan melakukan pembatalan Polis ? Pemegang polis (Peserta) Cara pengajuan Pembatalan Polis : Baca dengan seksama petunjuk pada formulir. Isi dengan lengkap dan lampirkan fotokopi Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor/KITAS), buku polis dan salinan buku tabungan. Lengkapi alamat saat ini, email dan no. telepon, serta kirim Formulir ke PT. AXA Financial Indonesia. PT. AXA Financial Indonesia AXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id Customer Care Centre AXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id

Transcript of Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data...

Page 1: Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data alamat, nomor ... POS/002/02/05/2016 2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang

Formulir Pembatalan PolisApakah Anda sudah Yakin ?

Sebelum melakukan pembatalan Polis, tanyakan pada diri Anda ...Apakah ini keputusan yang benar?Apakah Saya siap kehilangan perlindungan untuk keluarga ?

1. Perlindungan Asuransi

1. Informasi Data Polis

2. Bagaimana Kami Dapat Menghubungi Anda

Nomor Polis

Nama Pemegang Polis

Nama Tertanggung

Alamat Surat Menyurat

Kota Kode Pos

Keterangan :Data alamat, nomortelepon dan emailAnda akan diubahsesuai dengan isiFormulir ini

1 dari 3POS/002/02/05/2016

2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang

Dengan melakukan pembatalan Polis Anda akan kehilangan manfaat berhargadi masa depan

INFORMASI PENTINGSiapa yang diperkenankan melakukan pembatalan Polis ?Pemegang polis (Peserta)Cara pengajuan Pembatalan Polis :

Baca denganseksama petunjukpada formulir.

Isi dengan lengkap danlampirkan fotokopiIdentitas Diri(KTP/SIM/Paspor/KITAS),buku polis dan salinanbuku tabungan.

Lengkapi alamat saat ini,email dan no. telepon,serta kirim Formulir kePT. AXA FinancialIndonesia.

PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id

Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id

Page 2: Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data alamat, nomor ... POS/002/02/05/2016 2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang

3. Keterangan Pembayaran

Nomor telepon yang bisa dihubungi (Termasuk Kode Wilayah) :

Apakah Pemegang Polis/Tertanggung adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA)

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut :

Pengakhiran Polis (Surrender)

Alasan mengajukan pembatalan polis :

Pembayaran ditujukan untuk :

Catatan Penting

Pembayaran hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis (Peserta)

1. Pembayaran Premi (Kontribusi) Polis No

2. Transfer Ke Nomor Rekening :

Nama Bank

Cabang

:

:

No Rekening :

Nama Pemilik Rekening

Mata Uang Nomor Rekening :

Sebagai : Premi New Business Premi Lanjutan Top Up Sekaligus (Lump Sum)

Sebesar

Pembatalan Polis (Cooling Off)

Ya

Pemegang Polis : Tertanggung :

Tidak Bila “Ya”, mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :

Telepon Rumah

Telepon Seluler Email :

Telepon Kantor

Keterangan :Pembayarandisesuaikan denganmata uang yangtercantum dalamPolis.Untuk keteranganlainnya, silahkanmelihat pada“Catatan Penting”.

Pembayaran Premi (Kontribusi)Transfer

Rupiah USD

2 dari 3

Formulir Pembatalan Polis

Apabila ditransfer bukan ke rekening Pemegang Polis (Peserta), hanya dapat ditujukan ke Tertanggung(Peserta yang diasuransikan) atau Termaslahat yang tercantum di dalam polis dengan melampirkan SuratKuasa bermaterai beserta bukti pendukung.

Keterangan :Isi dan berikantanda √ pada kotaksesuai pilihan

PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id

Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id

Page 3: Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data alamat, nomor ... POS/002/02/05/2016 2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang

4. Pernyataan dan Kuasa

5. Pengecekan Status Pengajuan Anda

Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa :

Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui

Wajib diisi oleh Agen AXA Financial Indonesia yang membantu

Kode Agen :

:

:

:

Nama Agen

Nama Group

No. Telepon Agen

3 dari 3

Telah membaca, mengerti dan mengisi semua pertanyaan pada formulir ini dengan jujur, lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.Pertanggungan Polis dinyatakan berakhir setelah disetujui Permohonan ini oleh PT AXA Financial Indonesia (”AFI”) dan karenanya tidak ada kewajiban apapun oleh AFI terhadap Pemegang Polis (Peserta) dan atau Tertanggung (Peserta yang diasuransikan) sehubungan dengan Polis sejak tanggal pembatalan.Apabila diperlukan AFI dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi sehubungan dengan pengajuan ini, apabila verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil. maka proses pengajuan ini dapat tidak diteruskan atau dilanjutkan.Pembatalan Polis akan di proses setelah dokumen asli dan kelengkapan dokumen dokumen berikut data lainnya diterima di kantor AFI.Segala biaya termasuk dengan biaya bank terkait dengan Pembatalan Polis (Surrender/Cooling Off) ini menjadi tanggung jawab Saya/Kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Saya/Kami mengizinkan AFI untuk memberikan informasi atau keterangan mengenai data Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan kepada pihak - pihak yang berwenang yang perlu mengetahui tentang pembatalan polis ini.Informasi yang Saya/Kami berikan disini sehubungan dengan pengkinian data Saya/Kami selanjutnya kepada penyedia layanan pihak ketiga AFI dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah Saya/Kami beli dan mengizinkan AFI untuk menghubungi Saya/Kami untuk memberikan informasi mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah Saya/Kami berikan.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nama Pemegang Polis Tanda Tangan Tanggal

Senin - Jumat pukul 08.00 - 17.00 WIB

+62 21 [email protected]

Formulir Pembatalan Polis

PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id

Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id