Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data...
Transcript of Formulir Pembatalan Polis - AXA Indonesia · Alamat Surat Menyurat Kota Kode Pos Keterangan : Data...
Formulir Pembatalan PolisApakah Anda sudah Yakin ?
Sebelum melakukan pembatalan Polis, tanyakan pada diri Anda ...Apakah ini keputusan yang benar?Apakah Saya siap kehilangan perlindungan untuk keluarga ?
1. Perlindungan Asuransi
1. Informasi Data Polis
2. Bagaimana Kami Dapat Menghubungi Anda
Nomor Polis
Nama Pemegang Polis
Nama Tertanggung
Alamat Surat Menyurat
Kota Kode Pos
Keterangan :Data alamat, nomortelepon dan emailAnda akan diubahsesuai dengan isiFormulir ini
1 dari 3POS/002/02/05/2016
2. Potensi pengembangan investasi jangka panjang
Dengan melakukan pembatalan Polis Anda akan kehilangan manfaat berhargadi masa depan
INFORMASI PENTINGSiapa yang diperkenankan melakukan pembatalan Polis ?Pemegang polis (Peserta)Cara pengajuan Pembatalan Polis :
Baca denganseksama petunjukpada formulir.
Isi dengan lengkap danlampirkan fotokopiIdentitas Diri(KTP/SIM/Paspor/KITAS),buku polis dan salinanbuku tabungan.
Lengkapi alamat saat ini,email dan no. telepon,serta kirim Formulir kePT. AXA FinancialIndonesia.
PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id
Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id
3. Keterangan Pembayaran
Nomor telepon yang bisa dihubungi (Termasuk Kode Wilayah) :
Apakah Pemegang Polis/Tertanggung adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA)
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut :
Pengakhiran Polis (Surrender)
Alasan mengajukan pembatalan polis :
Pembayaran ditujukan untuk :
Catatan Penting
Pembayaran hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis (Peserta)
1. Pembayaran Premi (Kontribusi) Polis No
2. Transfer Ke Nomor Rekening :
Nama Bank
Cabang
:
:
No Rekening :
Nama Pemilik Rekening
Mata Uang Nomor Rekening :
Sebagai : Premi New Business Premi Lanjutan Top Up Sekaligus (Lump Sum)
Sebesar
Pembatalan Polis (Cooling Off)
Ya
Pemegang Polis : Tertanggung :
Tidak Bila “Ya”, mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :
Telepon Rumah
Telepon Seluler Email :
Telepon Kantor
Keterangan :Pembayarandisesuaikan denganmata uang yangtercantum dalamPolis.Untuk keteranganlainnya, silahkanmelihat pada“Catatan Penting”.
Pembayaran Premi (Kontribusi)Transfer
Rupiah USD
2 dari 3
Formulir Pembatalan Polis
Apabila ditransfer bukan ke rekening Pemegang Polis (Peserta), hanya dapat ditujukan ke Tertanggung(Peserta yang diasuransikan) atau Termaslahat yang tercantum di dalam polis dengan melampirkan SuratKuasa bermaterai beserta bukti pendukung.
Keterangan :Isi dan berikantanda √ pada kotaksesuai pilihan
PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id
Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id
4. Pernyataan dan Kuasa
5. Pengecekan Status Pengajuan Anda
Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa :
Untuk mengetahui status dari pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui
Wajib diisi oleh Agen AXA Financial Indonesia yang membantu
Kode Agen :
:
:
:
Nama Agen
Nama Group
No. Telepon Agen
3 dari 3
Telah membaca, mengerti dan mengisi semua pertanyaan pada formulir ini dengan jujur, lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.Pertanggungan Polis dinyatakan berakhir setelah disetujui Permohonan ini oleh PT AXA Financial Indonesia (”AFI”) dan karenanya tidak ada kewajiban apapun oleh AFI terhadap Pemegang Polis (Peserta) dan atau Tertanggung (Peserta yang diasuransikan) sehubungan dengan Polis sejak tanggal pembatalan.Apabila diperlukan AFI dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi sehubungan dengan pengajuan ini, apabila verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil. maka proses pengajuan ini dapat tidak diteruskan atau dilanjutkan.Pembatalan Polis akan di proses setelah dokumen asli dan kelengkapan dokumen dokumen berikut data lainnya diterima di kantor AFI.Segala biaya termasuk dengan biaya bank terkait dengan Pembatalan Polis (Surrender/Cooling Off) ini menjadi tanggung jawab Saya/Kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Saya/Kami mengizinkan AFI untuk memberikan informasi atau keterangan mengenai data Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan kepada pihak - pihak yang berwenang yang perlu mengetahui tentang pembatalan polis ini.Informasi yang Saya/Kami berikan disini sehubungan dengan pengkinian data Saya/Kami selanjutnya kepada penyedia layanan pihak ketiga AFI dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah Saya/Kami beli dan mengizinkan AFI untuk menghubungi Saya/Kami untuk memberikan informasi mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah Saya/Kami berikan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Pemegang Polis Tanda Tangan Tanggal
Senin - Jumat pukul 08.00 - 17.00 WIB
+62 21 [email protected]
Formulir Pembatalan Polis
PT. AXA Financial IndonesiaAXA Tower Lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8000 Fax : +62 21 3005 8008 Website : www.axa.co.id
Customer Care CentreAXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Website : www.axa.co.id