FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL · KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable...

1.

2.

3.

4.

5.

6.

c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy;

d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian

formulir LHKPN KPK A.

Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir

LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan

agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.

Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen

negara.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).

Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:

a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;

b. Command : Edit > Move or Copy Sheet;

7. Open File.

Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security

level dari excel anda dengan cara sbb:

1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja;

2. Buka file dari harddisk;

3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security;

4. Pilih Low Security Level;

5. Save File;

6. Close File;

Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna

PENGANTAR

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa

KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib

melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya

sebelum, selama, dan setelah menjabat.

Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan

untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,

kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan

kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.

Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : Tingkat :

Unit Kerja : Unit Kerja :

Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

PENGADILAN NEGERI KUTACANE

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(MODEL KPK-A)

KURNIAWAN, S.H

HAKIM PRATAMA MUDA

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

YUDIKATIF

Yang menerima,

*) Coret yang tidak perlu

Jabatan :

Pusat Daerah

JL. CUT NYAK DIEN NO. 174

KUTACANE-ACEH TENGGARA

085218501816

Yang menyerahkan,

HAKIM PRATAMA MUDA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

KURNIAWAN, S.H KURNIAWAN, S.H

Pusat Daerah



TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

KUTACANE-ACEH TENGGARA

085218501816


JL. CUT NYAK DIEN NO. 174

REPUBLIK INDONESIA

(MODEL KPK-A)

KURNIAWAN, S.H

HAKIM PRATAMA MUDA

YUDIKATIF


HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan :

Halaman i

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A


REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN :

Tgl. Bln. Thn.

2 8 0 9 2 0 1 6

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA

YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR

LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun

1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan

yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta

Kekayaannya.

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iii

COVER i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii

DAFTAR ISI iii

LEMBAR JABATAN iv

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

I.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

JumlahPENGANTAR Halaman

DAFTAR ISI

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iv

TANGGAL PELAPORAN : 2 8 0 9 2 0 1 6

NOPEG

NIP

NRP NIPNRK

LAINNYA


**) Jika ada

:

Eselon **) :

Tgl. Bln. Thn.

:

:


REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Pas Foto

Berwarna

4 x 6

Terbaru

:

KURNIAWAN, S.H

198404152009121004

HAKIM PRATAMA MUDA



Nama

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

Jabatan

Unit Kerja

Lembaga

:

NIP

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 1 dari 23

1. Nama Lengkap :

2. Nomor KTP :

3. Jenis Kelamin : 1

4. Tempat/Tgl. Lahir : / - -

5. Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7. Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8. NPWP :

9. Alamat Pekerjaan

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. Fax : Email :

10. Alamat Rumah

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. HP : Email :

No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.

2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.

3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu.

I. DATA PRIBADI

2. Perempuan1. Laki-laki

KOTABESI

I.1. DATA PRIBADI

KURNIAWAN, S.H

1804101504840003

15 04 1984

-

[email protected]

CUT NYAK DIEN

ACEH TENGGARA

KOTABESI

24611

LAMPUNG BARAT

085218501816

156702649323000

BATU BRAK

LAMPUNG

INDONESIA

RT/RW 008

0629-21105

0629-21563

174

ACEH

INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A


01 12 30 06

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

01 07 30 09

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

01 10

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

Keterangan :

*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan

Periode Jabatan

Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )

2011

Thn. Thn.

1 2 3 4 5 6

1. CPNS / CALON HAKIMPENGADILAN NEGERI TANJUNG

KARANG1445/SEK/CPNS.04.1/XI/2009 2009

Thn. Thn.

2. PNS / CALON HAKIMPENGADILAN NEGERI TANJUNG

KARANG28/DJU/SK/KP.003/VI/2011 2011 2013

Thn. Thn.

3. HAKIMPENGADILAN NEGERI

KUTACANE198/KMA/SK/IX/2013 2013

Thn. Thn.

4.

Thn. Thn.

5.

Thn. Thn.

6.

Thn. Thn.

7.

LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

01 10 06 02

Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

***) Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.

**) Coret yang tidak perlu.

1

2.

Thn. Thn.

MARLINA OKTAVIA SUKABUMI LAMPUNG

2012

1.IBU RUMAH

TANGGA

LAMPUNG

INDONESIA

Thn. Thn.

1984

81388998511

KOTABESI

LAMPUNG BARAT

BATU BRAK

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)

Nama Istri/Suami **)

dan Foto

1

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-

Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-

Bln-Thn)No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah

2 3 4 5 6

Jumlah : orang ***)

Foto 2 x 3

Foto 2 x 3

LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No. 0

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan

25 11 Alamat :

Tgl. Bln. Kab./Kota ***)

Provinsi

Pria Wanita Negara

Wanita

Kandung Kode Pos

Tiri Kandung

Angkat No. Telepon

Jl. No. 0

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan

12 05 Alamat :


Provinsi

Pria Negara

Pria Kode Pos

Kandung

Tiri No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

***) Coret yang tidak perlu

**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

2015

No.Nama Anak / Jenis Kelamin /

Status

Tempat / Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn)

Thn.

2012

2 3

ALMAIRA EL HAKIM LAMPUNG

2.

MUHAMMAD ALBY DANISH KUTACANE

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

1. Thn.

0

0

Alamat RumahNama dan Alamat Sekolah /

Perguruan Tinggi

0

1

Jumlah : 2 orang **)

0

0

0

54

KOTABESI

BATU BRAK

LAMPUNG BARAT

LAMPUNG

INDONESIA

INDONESIA

0 0

KOTABESI

BATU BRAK

LAMPUNG BARAT

LAMPUNG

Wanita

Kandung

Pria

Kandung

Foto 2 x 3

Foto 2 x 3

LHKPN MODEL KPK-A


LHKPN MODEL KPK-A


Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan


Provinsi

Pria Negara

Wanita

Kandung Kode Pos

Tiri

Angkat No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan


Provinsi

Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan


**) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan

2. Thn.

5

1.

1 2 3 4

Thn.

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

No.Nama Anak / Jenis Kelamin /

Status

Tempat / Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn)Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah

Jumlah : ............... orang **)

Foto 2 x 3

Foto 2 x 3

LHKPN MODEL KPK-A


LHKPN MODEL KPK-A


1

2

3

456

7

/

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya

/

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara

2) Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu.

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

s.d.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

s.d.

Rp.

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tanah

(m2)T =

Luas Tanah /

Luas Bangunan /

No. Surat Tanah

3

Rp.

Harga Perolehan

NJOP Saat Pelaporan

(NJOP per m2 x Luas Tanah /

Bangunan)

1 4 5 6 7

Dari

Asal Usul

Kekayaan 2)

Dari

Tahun

Perolehan

8

Jalan

s.d.

Lokasi / Alamat

2

RT/RW

RT/RW

Kode Pos

No.Atas Nama /

Hubungan Keluarga 1)

Rp. 0

2.Jalan

Kel./Desa *)

Kec.

Kab./Kota *)

Negara

ProvinsiNo. Surat Tanah

(m2)

Rp.

Kode Pos

Sub Total / Total *)

B = (m2)

Tanah

T = (m2)

Bangunan

Dari

s.d.

Dari

Rp.

B =

1.

Kab./Kota *)

Provinsi

Negara

No. Surat Tanah

Kel./Desa *)

Kec.Bangunan

LHKPN MODEL KPK-A


1

2

3

4

567

1. Yg Bersangkutan Thn

1. Yg Bersangkutan Thn

Thn

Thn

Thn


3) Asal Usul kekayaan:

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

1. Yg Bersangkutan*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

2. Isteri / Suami 4. Lainnya.

3. Anak

4. Lainnya

5.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

12.000.000

Rp. Rp.

Rp.

200.000.000

2014 Thn

3.

2. Rp. 18.000.000

2015 Thn

3 1 2015

4 1

150.000.000

Rp. 162.000.000Sub Total / Total *)

Thn

Thn

4.

Thn

KURNIAWAN, S.H1. Rp. Rp.

KURNIAWAN, S.H

7 81 53 4 62

Nilai Perolehan Nilai Jual Saat PelaporanKode

Jenis 1)

III.2. HARTA BERGERAK

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

No.No. Polisi / Merek / Model / Tahun

Pembuatan

Atas Nama /


Asal Usul

Kekayaan 3)

Tahun

Perolehan

Kode Jenis 1)

: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya

BE 2232 CL

TOYOTA AVANZA

BL 4971 HI

HONDA VARIO 2014

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1

1

4

3

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1)

: 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m

3) 5. Kehutanan (ton/m

3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1

2

3

4567

1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya

1. Milik2. Sewa3. Garapan4. Lainnya

Keterangan : 2) Status Lahan:

3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara


1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Lainnya.

5.

Tahun

Perolehan

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

101 2 6 74 9

s.d.

No.Kode

Jenis 1)

Atas Nama /


Asal Usul

Kekayaan 4)

Status Lahan /

Tempat Usaha 2)Nama Jenis Nilai Saat Pelaporan

Dari

1.

2.

Dari

/s.d.

3.

/

Dari

/s.d.

Dari

/4.

3

Jumlah /

Satuan

8

Lokasi / Negara

5

Rp. 0Sub Total / Total *)

s.d.

Dari

/s.d.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

LHKPN MODEL KPK-A


1 Kode Jenis 1)

: 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya

2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

6 1.5. Logam Mulia Lainnya

7

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya

1.1.

1.2.

1.3.1.4.1.5.2.1.2.2.2.3.

3.1.3.2.

4.1.

4.2.4.3.4.4.



Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

4. Lainnya.

1.

2.

3.

4.

Rp.

Dari

0

/

Dari

s.d.

Rp.Rp.

s.d.

Rp.Rp.

s.d.

Rp.Rp.

Nilai Jual Saat Pelaporan

Dari

9

Rp.

s.d.

Harga Perolehan

8

Rp.

/

/

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA


1 2 3 4 5 6 7

No.Kode

Jenis 1)

Nama Harta

Kekayaan

Atas Nama /


Asal Usul

Kekayaan 3) Jumlah / Satuan

Tahun

Perolehan

/

Dari

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1)

: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya

1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya

1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya

12

33445566

7

Rp.

US $

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan:



1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

* Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)

4.

5.

Negara

Lokasi Penyimpanan

Tempat 2)

0

0


Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US $

US $

Nilai Jual Saat Pelaporan 5)

US $

US $

US $

s.d.

Dari

s.d.

Dari

s.d.

Dari

Dari

2.

3.

s.d.

s.d.

Dari

1.Rp.

No. Kode

Penempatan

Atas Nama /


Asal Usul

Kekayaan 4)

Jumlah

Lembar /

% Kepemilikan

Tahun

Investasi

III.3. SURAT BERHARGA

1 2 3 4 105 6 87

Nama

Perusahaan /

Kustodian

9

No.Kode

Jenis 1)

11

LHKPN MODEL KPK-A


Kode Jenis 1)

: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya 1. 1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami 1. Yg Bersangkutan3. Anak4. Lainnya

12

2. 3344 2. Isteri / Suami5566

7

2.

1. Yg Bersangkutan

1.

1. Yg Bersangkutan

Rp.

US $

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan:



1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

(Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)


US $

5.

Rp. 10.000.000

27.000.000

0

Rp.

US $

Rp. 7.000.0002

US $

6 87

Rp.

1

US $

03032781232014

0263010314495042015

109

1

No.Kode

Jenis 1)

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

Lokasi PenyimpananAtas Nama /


Asal Usul

Kekayaan 4)

Tahun Buka

Rekening

Nama Bank /

Lembaga

PenyimpananSaldo Saat Pelaporan

5)

NegaraNomor Rekening

Tempat 2)

1

4KURNIAWAN, S.H

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5

4

1INDONESIA

KURNIAWAN, S.H

BRIINDONESIA

MARLINA OKTAVIA

BNIINDONEISA

Rp. 10.000.0001

US $1. Yg Bersangkutan

1. Rumah

2. Isteri / Suami

2. Bank/D

1. Yg Bersangkutan

2. Bank/D

1. Yg Bersangkutan

1. Rumah

2

1

1

1

4

1

4

1

LHKPN MODEL KPK-A


1

2

Keterangan : 1) Bentuk Piutang:

2) Isilah salah satu (Rp. / US $).

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.

US $ 0

1.

2.

3.

4.

5.

6.

US $

Rp.

US $

US $

Rp.

7

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US $

US $

61 2 3 4 5

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk Piutang

1)

Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan

2)

LHKPN MODEL KPK-A


1

2

3

Keterangan : 1) Bentuk Piutang:

2) Isilah salah satu (Rp. / US $).

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.

3. Barang.

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $ 0

Rp.

6.

US $

Rp.

5.

US $

Rp.

4.

US $

Rp.

3.

US $

Rp.

2.

US $

7

Rp.

6

1.

US $

1 2 3 4 5

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang 1)

Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Harta Kekayaan yang

dijaminkan / No. Kartu KreditNilai Hutang saat Pelaporan

2)

LHKPN MODEL KPK-A


TANGGAL PELAPORAN 2 8 0 9 2 0 1 6

0

NAMA HARTA KEKAYAAN

162.000.000

Rp.

US $

Rp.

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

NOMOR

III.2. HARTA BERGERAK

Tanggal Bulan Tahun

TOTAL HARTA

(Rp. / US $)

1 2 3

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)0

0US $

189.000.000

Rp.

US $

(-)

SUB TOTAL HARTA

TOTAL HARTA KEKAYAAN 0

HUTANG

189.000.000

US $

Rp.

US $

Rp.

US $

Rp.

0

III.6.0

0

III.5. PIUTANG0

0

0

0

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA27.000.000

0

Rp.

Rp.

US $

III.3. SURAT BERHARGAUS $

LHKPN MODEL KPK-A


1

2

3

4

5 167 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

8

2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


Rp.

1

1. 1 1

2 2

2. 1 1

2 2

3. 1 1

2 2

Rp.

1

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

Rp.

Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

**) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

2 3 4

Jenis Penghasilan 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan BersihNo.

0Total

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **)

Rp.

Rp.

Jenis Penghasilan 1)

: 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

5

Rp.

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

(III.1 s/d III.5)Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

11.910.200

0

0

11.910.200


: 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **)

2 3 4

Penghasilan Bersih

MAHKAMAH AGUNG RI 2.810.200 9.100.000

Gaji PokokNama Lembaga / Perusahaan Potongan-potonganNo. Tunjangan JabatanHonorarium /

Tunjangan Lain

2 3 4

5 6

Total

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **)

No.Jenis Penghasilan

1)

Total 0

LHKPN MODEL KPK-A


1

2

3

1




Rp.

1

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

Rp.

Keterangan:

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

**) Coret yang tidak perlu.

***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

Total 0

2 3 4

Total 0

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **)

DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***)

No.Jenis Penghasilan

1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih


: 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

0

0

0

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)

V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **)

DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan JabatanHonorarium /

Tunjangan LainPotongan-potongan Penghasilan Bersih

LHKPN MODEL KPK-A


1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5.

3. 6.

2. Transportasi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5.

3. 6.

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5.

3. 6.

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

6. PPH Pribadi 1. 4.

2. 5.

3. 6.

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5.

3. 6.

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5.

3. 6.

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

TOTAL PENGELUARAN

0US $

Rp. 87.000.000

VII. PENGELUARAN *)

No. Pengeluaran Per Tahun

Rp. 15.000.000TRANSPORTASI HARIAN

US $

Nama Pengeluaran

2

Jenis Pengeluaran

3

Rp.

US $

60.000.000

4

KEBUTUHAN POKOK

US $

Rp.

Rp.

US $

Rp.

US $

Rp.

Rp. 2.000.000

US $

Rp. 10.000.000

US $

US $

TRANSPORTASI TAHUNAN

BIAYA KESEHATAN

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :

Nomor KTP/Passport :

NPWP :

Alamat :

Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),

sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor

32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon

Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------

a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------

b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan

perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.---------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu

Yang Menyatakan,

KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016

KURNIAWAN, S.H

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

KURNIAWAN, S.H

KOTABESI, 15-04-1984

HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

1804101504840003

156702649323000

DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG

Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :


NPWP :

Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-

pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815

dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan

tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

156702649323000


KURNIAWAN, S.H


IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Pemberi Kuasa,

--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------

KURNIAWAN, S.H



1804101504840003

Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :


NPWP :

Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :-----------------------------------------------------------------------------------------

data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang

berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815

dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan

tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

X. SURAT KUASA *)


Pemberi Kuasa,

KURNIAWAN, S.H

KURNIAWAN, S.H



1804101504840003

156702649323000


Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


1

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

*) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /

LAIN-LAINNO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

2

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

NO.

3 4


Pemberi Kuasa,

KURNIAWAN, S.H

Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jabatan/Pekerjaan :


NPWP :

Alamat :

Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : --------------------------------------

****) ----------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara


****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA

(JOINT ACCOUNT) *)

…..……......., ...................................... 20….

Yang memberikan persetujuan,

KURNIAWAN, S.H

Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


Nama :

Jabatan / Lembaga :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **)

berupa hibah / warisan / hadiah **)

adalah sebagai berikut:

1.

Oran

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara:

1. Orang Tua / Mertua

2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami

3. Anak Kandung / Tiri

4. Orang Lain

Keterangan:

Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas :

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :

**) Coret yang tidak perlu

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

No.Jenis dan Jumlah Harta

KekayaanNilai Perolehan (Rp.)

5 6 7 8

Nama Alamat Pada Waktu ituHubungan dengan

Penyelenggara Negara

Pemberi / Penerima **)

- Hibah / Warisan / Hadiah **)

Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan

KURNIAWAN, S.H

1 2 3 4

198404152009121004

6.

8.

9.

1.

2.

3.

4.

5.

7.

10.

HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

KURNIAWAN, S.H


Yang Menyatakan,

1. Orang Tua / Mertua

Meterai

Rp. 6.000,-

LHKPN MODEL KPK-A


FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL · KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable...

Documents

Transcript of FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL · KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable...