Mohon lengkapi dan kirim Formulir Klaim ini dalam tiga puluh (30) hari sejak tanggal kejadian

Mohon kirimkan Formulir Klaim dan dokumen pendukung ke:

AIG Travel Claim Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2, Level 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190

FORMULIR KLAIM

Jetstar Travel Insurance

Nama Tertanggung: Ms/Mr/Mrs/Mdm

No Booking Jetstar Asia: _________ __________

No Telepon: ____________________

Alamat Email: ____________________

NoFax: ____________________ Alamat Tinggal:

Kode Pos ( )

No Polis: ___________ _________ Jenis Asuransi (beri tanda yang sesuai): Jetstar Travel Insurance – One Way Jetstar Travel Insurance – Return Trip

Pekerjaan: __________________

Tempat kejadian kecelakaan, kehilangan atau sakit terjadi:

Penjelasan lengkap mengenai sakit atau kecelakaan yang diderita:

Tanggal Lahir: ________ Laki - Laki Perempuan

Tanggal Kejadian: _________ _______ Waktu: ______ __

Apakah jadwal perjalanan Anda berubah? Tidak Ya Jika Ya mohon jelaskan: Tanggal keberangkatan dan kedatangan yang semula: ______ __ _ ____ Tanggal keberangkatan dan kedatangan yang sebenarnya: ________ ____

Apakah ada polis asuransi lain yang mengcover Anda dalam kejadian ini? Tidak Ya Jika Ya mohon jelaskan: ___________________________________________

(A) KECELAKAAN DIRI / SAKIT – Biaya Medis dan Biaya Tambahan Lainnya (Harap lampirkan struk medis asli) Apakah Anda pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya atau apakah kejadian ini terulang kembali akibat cedera atau sakit yang diderita sebelumnya? Tidak Ya Jika Ya mohon jelaskan: ______ __ _ Nama dan Alamat dokter yang biasa dikunjungi:

(B) PEMBATALAN PERJALANAN (Harap lampirkan dokumen dari Jetstar)

Tanggal pemesanan tiket: Rencana tanggal keberangkatan: Tanggal pembatalan perjalanan:

Alasan pembatalan perjalanan:

CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009 1

Jumlah uang yang di klaim

_________________________________

Jumlah uang yang dibayarkan oleh Anda

_________________________________

Jumlah uang yang dibayarkan pihak lain

_________________________________

(C) BAGASI & BARANG-BARANG PRIBADI – Mohon sediakan laporan dari Polisi,Jetstar, atau laporan dari pihak berwenang yang terkait & Struk pembelian asli dan kartu garansi (jika tersedia)

Nama Stasiun Polisi, Jetstar atau pihak berwenang yang terkait saat kejadian di laporkan

Bagasi & Barang-Barang Pribadi

Barang Penjelasan Tempat dan Tanggal Pembelian

Harga Pembelian

Kerusakan karena

usia barang

Jumlah yang di Klaim

(D) PENUNDAAN PENERBANGAN (Harap lampirkan dokumen dari Jetstar dan Boarding Pass)

Detail Penerbangan Awal: Detail Penerbangan Setelah Penundaan: Tanggal:

Tanggal:

Waktu Keberangkatan:

Waktu Keberangkatan:

Lokasi Keberangkatan:

Lokasi Keberangkatan:

Nomor Penerbangan:

Nomor Penerbangan:

CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009 2

Saya mengajukan klaim berkaitan dengan:

MANFAAT Harap beri tanda

manfaat yang berkaitan

SANTUNAN KECELAKAAN DIRI

Meninggal dunia akibat kecelakaan Kehilangan penglihatan dari salah satu atau kedua mata Lumpuh total anggota tubuh Kehilangan tetap kemampuan bicara dan pendengaran Kehilangan pendengaran tetap di kedua telinga Kehilangan pendengaran tetap di satu telinga Kehilangan penglihatan dari salah satu mata dan lumpuh total dari salah satu anggota tubuh Lumpuh total selain dari kehilangan penglihatan

SANTUNAN BIAYA MEDIS DI LUAR NEGERI

Evakuasi Medis Darurat (saat cacat atau meninggal akibat kecelakaan) Biaya Repatriasi (penggantian biaya pemulangan jenazah tertanggung) Kecelakaan & Biaya Medis Terjadi Di Luar Negeri (penggantian biaya medis yang timbul selama berpergian ke luar negeri)

Santunan Rawat Inap di Luar Negeri sebutkan jumlah hari (membayar sampai dengan limit untuk setiap hari tertanggung di rawat inap di luar negeri)

SANTUNAN PERJALANAN

Pembatalan Perjalanan (penggantian biaya penerbangan jika Tertanggung harus membatalkan perjalanan untuk alasan-alasan yang dijamin)

Bagasi & Barang-barang Pribadi harap merujuk ke halaman sebelah untuk informasi lengkap (menjamin kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi, pakaian, barangbarang pribadi atau peralatan golf)

Gangguan Perjalanan (penggantian biaya untuk penerbangan pulang jika Tertanggung kembali ke rumah untuk alasan-alasan yang dijamin)

Penundaan Penerbangan (sebutkan jumlah jam) (pembayaran secara flat untuk setiap 6 jam penundaan penerbangan oleh Jetstar)

Dokumen Perjalanan (penggantian biaya penggantian kehilangan passport, visa atau tiket penerbangan Jetstar untuk alasan-alasan yang dijamin)

Tanggung Gugat Pribadi Di Luar Negeri (Menjamin Tertanggung terhadap tanggung gugat kepada pihak ketiga selama di luar negeri)

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa pernyataan diatas adalah benar dan tepat di setiap penjelasannya dan Saya setuju bahwa jika Saya membuat pernyataan yang tidak benar untuk tujuan klaim atau memalsukan fakta maka Polis dapat dibatalkan dan semua kebijakan dianggap gugur. Saya memberikan wewenang kepada praktisi medis dan pihak lain yang telah memeriksa kondisi saya untuk memberikan kepada AIG Indonesia dan perwakilannya, segala informasi berkaitan dengan sakit atau cidera, riwayat kesehatan, hasil konsultasi, perawatan, dan dokumen rumah sakit serta catatan medis. Salinan dari dokumen persetujuan ini dianggap sah sesuai dokumen asli.

___________________________________

___________ ________ _________

Nama Pengaju Klaim / Tanggal (jika berbeda dari tertanggung)

Nama Pengaju Klaim / Tanggal

CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009 3

B) DAFTAR DOKUMEN PENDUKUNG UNTUK LAPORAN KLAIM DOKUMEN WAJIB UNTUK SEMUA LAPORAN KLAIM 1. Formulir Klaim 2. Boarding pass 3. Jetstar Tiket 4. Copy of ID (KTP, Passport, SIM) DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA UNTUK SETIAP MANFAAT Manfaat Dokumen Kecelakaan Diri Laporan medis asli atas cidera/kecelakaan

Laporan medis dari Spesialis atas cacat tetap Laporan Toxicology (jika tersedia) Photo tertanggung (untuk kasus amputasi) Laporan polisi atas kecelakaan Sertifikat kematian, izin penguburan dan pemeriksaan mayat

Evakuasi Medis Darurat & Repatriasi (untuk meninggal dunia)

Diatur oleh EMERGENCY ASSISTANCE tertanggung/teman seperjalanan harus memberitahukan EMERGENCY ASSISTANCE untuk mengatur proses Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi

Penggantian Biaya Medis Akibat Sakit & Kecelakaan

Laporan medis dari dokter yang menangani Struk / tagihan biaya medis asli Laporan polisi (jika tersedia)

Santunan Rawat Inap di Luar Negeri Laporan medis dari dokter yang menangani Struk / tagihan biaya medis asli Laporan polisi (jika tersedia)

Pembatalan Perjalanan (penggantian biaya penerbangan jika Tertanggung harus membatalkan perjalanan untuk alasan-alasan yang dijamin)

Laporan Medis dan atau Sertifikat kematian dari tertanggung atau keluarga inti Bukti hubungan keluarga antara tertanggung dengan keluarga inti Tagihan booking tiket Jetstar Surat konfirmasi dari pihak Jetstar atas jumlah biaya tiket yang dibayarkan tertanggung

dan yang dikembalikan pihak Jetstar

Bagasi & Barang-barang Pribadi (menjamin kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi, pakaian, barangbarang pribadi atau peralatan golf)

Laporan Property Irregularity (untuk check in bagasi). Laporan polisi / pihak berwenang yang terkait Surat konfirmasi dari Jetstar atas kehilangan bagasi saat perjalanan, keberangkatan

atau pendaratan maskapai yang diatur dan dijadwalkan oleh Jetstar Surat konfirmasi dari Jetstar atas jumlah yang digantikan dari kehilangan bagasi

tertanggung Struk pembelian asli dan kartu garansi (jika tersedia) atas barang yang di klaim Photo barang yang rusak dan struk asli dari perbaikan barang

Gangguan Perjalanan (mengembalikan nilai yang tidak diganti atau digunakan dari harga tiket dengan alasan yang dijamin)

Laporan Medis dan atau Sertifikat kematian dari tertanggung atau keluarga inti Bukti hubungan keluarga antara tertanggung dengan keluarga inti Tagihan booking tiket Jetstar Surat konfirmasi dari pihak Jetstar atas jumlah biaya tiket yang dibayarkan tertanggung

dan yang dikembalikan pihak Jetstar

Penundaan Penerbangan Surat konfirmasi dari Jetstar atas durasi dan alasan penundaan penerbangan

Kehilangan Dokumen Perjalanan

Laporan kepolisian Struk biaya asli untuk penggantian passport, visa atau tiket Jetstar

Tanggung Gugat Pribadi Segala dokumen terkait dari pihak ketiga

Dan dokumen pendukung lainnya yang mungkin dibutuhkan AIG

CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009 4