Formulir Keahlian Teknik

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN (SKA)

LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA

( LS – PATI )

Gedung Kenari Baru Lt. 4 Ruang 407 Jl. Salemba Raya no. 2

Jakarta Pusat Telp. : (021) 3140789, 3141237

Fax. : (021) 3140789 E_mail : [email protected]

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di ....................... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut :

Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi No. Telepon E-Mail Bidang/Sub Bidang yang Diminati

BIDANG SUB BIDANG KODE KUALIFIKASI

PEMULA MUDA MADYA UTAMA

ARSITEKTUR ARSITEK AA 100

ARSITEK LANSEKAP AA 300

SIPIL

TEKNIK SIPIL AS 100

STRUKTUR AS 200

TRANSPORTASI

Perencana Jalan AS 301

Perencana Jembatan AS 302

Pelaksana Jalan AS 306

Pelaksana Jembatan AS 307

Pengawas Jalan AS 311

Pengawas Jembatan AS 312

SUMBER DAYA AIR AS 400

MEKANIKAL

TEKNIK MESIN AM 100

SISTEM TATA UDARA & REFRIGERASI AM 200

SISTEM PLUMBING AM 300

SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG AM 400

ELEKTRIKAL TEKNIK TENAGA LISTRIK AE 100 TEKNIK ELEKTRONIKA & TEKNIK KOMUNIKASI AE 200

TATA LINGKUNGAN TEKNIK LINGKUNGAN AT 100

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

.................... , ............................ 20 ….

Hormat saya,

( ………………………………. )

Form : 11/LSPATI08/REV02

Nama Jelas

PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan

terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia

(PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada Sekretariat LS-PATI.

NAMA Laki-laki Perempuan TANGGAL LAHIR Tanggal Bulan Tahun TEMPAT LAHIR Nama Kota

Propinsi Negara ALAMAT RUMAH Kota Kode Pos Nomor Telepon 1. PENDIDIKAN TERTINGGI SLTP-Umum lulus tahun . Kejuruan lulus tahun . SLTA-Umum lulus tahun . Kejuruan lulus tahun . AKADEMI lulus tahun . PROGRAM DIPLOMA lulus tahun . PERGURUAN TINGGI lulus tahun . PENDIDIKAN LAIN lulus tahun .

JURUSAN

NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA


2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (sebutkan mulai dari yang terakhir)

3. RIWAYAT PEKERJAAN: tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir)

NO.

NAMA DAN ALAMAT KANTOR/

PERUSAHAAN

JABATAN DAN URAIAN

PEKERJAAN

TAHUN DARI-

SAMPAI

NAMA DAN JABATAN ATASAN

LANGSUNG KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

(Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan) Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20 (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohonan diterima tgl. : .

Diteruskan ke PP tgl. : . Rekomendasi PW atas permohonan : .

CATATAN PP : Diterima tanggal : . Dibalas tanggal : . Diberikan NOMOR ANGGOTA :

FORMULIR APLIKASI Data Pribadi Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Rumah Kode Pos Kelurahan HP

Kecamatan Telp.

Kota/Kab Fax. E-mail Propinsi E-mail No. KTP Pendidikan Formal

Tingkat Nama Jurusan Alamat Periode SLTP SLTA D3 S1 S2 S3 Pendidikan Non Formal

Skala No Seminar/Pelatihan/Lokakarya Penyelenggara/Lokasi Durasi Tahun Nasional Internasional


( LS - PATI )


Riwayat Perusahaan

No. Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha Periode Jabatan Karya Tulis

Skala No.

Topik / Judul Karya Tulis

Penulisan Lokasi Periode Peroranga

n Kelompo

k Nasional Internasional Aktivitas Lain

Skala No. Nama Organisasi

Pengalaman Mengajar/ Periode

Pelatihan Nasional Internasional


( LS - PATI )

PENGALAMAN PROYEK

No. Nama dan Nilai Proyek Lokasi Instansi Pengguna Jasa Masa Peran( Pemilik Proyek ) Mulai Selesai Jabatan

…………………, ……………….. 20 … LEMBAGASERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA YANG MEMBUAT, (LS - PATI) Ir. TIMBUL SINAGA ( ) Ketua


( LS - PATI )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data-data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil penialain Kuali- fikasi Keahlian yang saya ajukan. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI, serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh LS PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pe- malsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN, dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

………….. , …………………. 20 …

Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,-

( )

Form :33/LSPATI08/REV02

Formulir Keahlian Teknik

Documents

Transcript of Formulir Keahlian Teknik