Formulir I - Formulir I Palembang, 2019 Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka...

download Formulir I - Formulir I Palembang, 2019 Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

of 10

  • date post

    24-Feb-2020
  • Category

    Documents

  • view

    1
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Formulir I - Formulir I Palembang, 2019 Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka...

  • Formulir I Palembang, 2019

    Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti

    Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

    Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di

    Palembang

    Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 18/Pansel-JPTP/2019 tanggal 30 Agustus 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Instansi : Alamat tempat tinggal : Alamat email :

    Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai .......................................................... Provinsi Sumatera Selatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

    Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut:

    1. Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; 2. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; 3. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; 4. Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; 5. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada); 6. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada); 7. Foto copy P2PKP Tahun 2017 dan 2018 yang sudah di legalisasi; 8. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2018 yang sudah di legalisasi; 9. Daftar Riwayat Hidup lengkap; 10. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah); 11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; 12. Surat pernyataan pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam

    kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

    13. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

    Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih.

    Hormat Saya,

    Materai Rp 6.000

    NAMA NIP

  • KOP GARUDA

    Formulir I SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

    800/ /BKD.II/2019

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota

    Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

    Nama : NIP : Pangkat / Gol. ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat :

    untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai ........................................... Provinsi Sumatera Selatan tahun 2019, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

    Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai ..................................................... Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

    Palembang, September 2019

    GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

    0 .............................................

  • DAFTAR RIWAYAT HIDUP

    I. KETERANGAN PERORANGAN

    1. NIP : 2. Nama : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Pangkat Terakhir : 6. Pendidikan Terakhir : 7. Jabatan Sekarang : 8. Instansi : 9. Alamat Rumah : 10. Alamat email : 11. No. Hp/Whatsapp :

    II. RIWAYAT KEPANGKATAN

    NO P A N G K A T GOL. RUANG TMTPANGKAT KETERANGAN

    1 2 3 4 5 1.

    III. RIWAYAT JABATAN

    NO J A B A T A N ESELON TMTJABATAN KETERANGAN

    1 2 3 4 5 1.

    IV. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Umum

    NO TINGKATPENDIDIKAN NAMA

    PENDIDIKAN JURUSAN TAHUN LULUS KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

    NO NAMA DIKLAT LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    TAHUN LULUS

    TEMPAT DAN PENYELENGGARA KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

    NO NAMA DIKLAT LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    TAHUN LULUS

    TEMPAT DAN PENYELENGGARA KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    4 X 6 (latar merah)

  • 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

    NO NAMA DIKLAT LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    TAHUN LULUS

    TEMPAT DAN PENYELENGGARA KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll

    NO PENATARAN/SEMINAR/SIMPOSIUM/ LOKAKARYA KEDUDUKAN LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    TEMPAT DAN PENYELENGGARA KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    6. Kursus-kursus Non Kedinasan

    NO NAMA KURSUS LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    TAHUN LULUS

    TEMPAT DAN PENYELENGGARA KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

    NO NAMA BINTANG / SATYALENCANA / PENGHARGAAN TAHUN

    PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN KETERANGAN

    1 2 3 4 5 1.

    VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

    NO TAHUN

    UNSUR PENILAIAN

    TOTAL RATA-RATASKP PERILAKU KERJA

    ORIENTASI PELAYANAN

    INTE- GRITAS

    KOMIT- MEN

    DISIPLIN KERJA SAMA

    KEPEMIM PINAN

    JUMLAH RATA- RATA

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1.

    VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

    NO TINGKATHUKUMAN JENIS HUKUMAN PEJABAT YANG MENETAPKAN TMT KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

  • VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

    NO N E G A R A TUJUAN PENUGASAN LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    KET.

    1 2 3 4 5 1.

    IX. PENGUASAAN BAHASA

    NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA KET.

    1 2 3 4 5 1.

    X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

    NO JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN LAMANYA

    TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

    KET.

    1 2 3 4 5 6 1.

    XI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami

    NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL

    LAHIR TANGGAL

    NIKAH PEKERJAAN KET.

    1 2 3 4 5 6 7 1.

    2. Anak

    NO NAMA JENISKELAMIN TEMPAT LAHIR

    TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET.

    1 2 3 4 5 6 7 1.

    3. Orang Tua Kandung

    NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN

    1 2 3 4 1.

    PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

    .................................

  • Formulir IV

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    NIP :

    Jabatan saat ini :

    Unit Kerja :

    Instansi :

    dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

    dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani

    hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai

    dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

    dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

    Pratama sebagai .................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

    Mengetahui, Atasan Langsung

    .............................................

    Palembang, September 2019

    Yang membuat pernyataan,

    Materai Rp 6.000

    .............................................

  • Formulir V

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    NIP :

    Jabatan saat ini :

    Unit Kerja :

    dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

    pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

    dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

    sebagai ...................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

    Mengetahui Atasan Langsung

    .............................................

    Palembang, September 2019

    Yang membuat pernyataan,

    Materai Rp 6.000

    .............................................