Formulir Dan Rekap Pendataan

RT :

Dusun/RW :

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

1. Jumlah Kepala Keluarga Yang Ada

...................., ................................ 2015

2. Jumlah Kepala Keluarga Yang Didata

MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :

3. Jumlah Jiwa Dalam Keluarga Ketua RT, Kader Pendata,

l Jumlah Laki-laki

l Jumlah Perempuan ( .............................................. ) ( .............................................. )

4. Jumlah PUS

l Peserta KB

l Bukan Peserta KB

( .............................................. )

REK.RT/F/I/PK/15

REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015

TINGKAT RT

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :

Supervisor,

Lembar :

1. Supervisor

2. Ketua RT

3. Kader Pendata

REK.DUS/F/I/PK/15

Dusun/RW :





...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :

Manajer Desa/Kelurahan, Kepala Dusun/Ketua RW, Supervisor,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )


TINGKAT DUSUN/RW

Lembar :

1. Manager Desa/Kelurahan

2. Kepala Dusun/Ketua RW

3. Supervisor

No

1

PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR

RTYANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH KEPALA KELUARGA

2

4

3

6

5

8

7

10

9

12

11

14

13

16

15

18

17

19

20

JUMLAH

REK.DES/F/I/PK/15





...................., ................................ 2015


Manajer Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Manajer Desa/Kelurahan,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )


TINGKAT DESA/KELURAHAN

Lembar :

1. Manager Kecamatan

2. Kepala Desa/Lurah

3. Manajer Desa/Kelurahan

JUMLAH

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

No DUSUN/RW JUMLAH RT

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR

YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

REK.KEC/F/I/PK/15




...................., ................................ 2015


Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota Camat, Manajer Kecamatan,

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar :

1. Unit Pengelola Data dan Informasi

SKPD-KB Kabupaten/Kota

2. Camat

3. Manajer Kecamatan


TINGKAT KECAMATAN

Lembar :



2. Camat

3. Manajer Kecamatan

JUMLAH

19

20

17

18

15

16

13

14

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

NoDESA/

KELURAHAN

JUMLAH

DUSUN/RWJUMLAH RT



REK.KAB/F/I/PK/15



...................., ................................ 2015


Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota

( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

Lembar :

1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi

2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota




TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Lembar :

1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi

2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota



JUMLAH

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

No KECAMATAN

JUMLAH

DESA/KELU

RAHAN

JUMLAH

DUSUN/RWJUMLAH RT



Formulir Pengamatan Pendataan Keluarga LS.F/I/PK/15

I. KEPENDUDUKAN1 2

B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S

1

2

3

4

5

6

7

SUB TOTAL I

II. KELUARGA BERENCANA B S III. PEMBANGUNAN KELUARGA

1. USIA KAWIN PERTAMA

2. JUMLAH ANAK YANG PERNAH DILAHIRKAN HIDUP

3. KESERTAAN BER-KB

4. METODE KONTRASEPSI YANG SEDANG/PERNAH DIGUNAKAN

5. SUDAH BERAPA LAMA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI

6. APAKAH INGIN PUNYA ANAK LAGI

7. ALASAN TIDAK BER-KB

8. TEMPAT PELAYANAN KB

SUB TOTAL II

Nama Keluarga : ……………………………………………………………………

RT : ……………………………………………………………………

Dusun/RW : ……………………………………………………………………

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………

Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………

Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………

Tanda Tangan : ……………………………………………………………………

UMUR

(1) (2) (3) (5) (6)

NIK NAMATANGGAL

LAHIR

HUBUNGAN

DENGAN KK

JENIS

KELAMIN

(12)

PENDIDIKA

NPEKERJAAN

STATUS

KAWINJKN TOTALAGAMA

(4) (7) (8) (9) (10) (11)

B S B S B S B S

1 8 15 22

2 9 16 23

3 10 17 24

4 11 18 25

5 12 19 26

6 13 20 27

7 14 21 28

SUB TOTAL III

Nama Keluarga : ……………………………………………………………………

RT : ……………………………………………………………………

Dusun/RW : ……………………………………………………………………

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………

Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………

Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………

Tanda Tangan : ……………………………………………………………………

Formulir Dan Rekap Pendataan

Documents

Transcript of Formulir Dan Rekap Pendataan