IKAPI

Lembar Orisinalitas Karya

Saya yang menyatakan di bawah ini:

Nama: Hayuningtyas JuniatamaTempat/Tanggal Lahir: Boyolali, 10 Juni 1994Alamat Lengkap: Banarjo RT01/V, Gagaksipat, Ngemplak, BoyolaliTelp/HP: 085647471313No. Identitas (KTP/SIM/dll): 3309115006949001Dengan ini menyatakan bahwa puisi/cerpen/novel yang saya ikut sertakan dalam lomba Love The Reason (LTR) 2014 berjudul:1) Embun Mencintai Senja2)3)

4)

5)

6)

7)

Merupakan hasil karya saya sendiri, serta bukan terjemahan, dan saduran.Saya bersedia menanggung segala tuntutan, jika di kemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan, baik membayar denda maupun tuntutan secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya tulis dengan jujur, sadar dan dapat dipertanggung jawabkan.Boyolali, 3 Juni 2014

Hormat saya,

(Hayuningtyas Juniatama)

*) Tambahkan judul karya jika karya yang diikuti lebih dari dua.

*) Tidak perlu diisi tandatangan. Formulir Lomba Puisi, Cerpen, Novel TLR 2014NamaLengkap

: Hayuningtyas JuniatamaNama Pena

: Hajuni Atama Tempat/Tanggal Lahir: Boyolali, 10 Juni 1994Alamat : Banarjo RT01/V, Gagaksipat, Ngemplak, BoyolaliKode pos

: 57375Telp/HP

: 085647471313Pekerjaan

: MahasiswiAlamat Pekerjaan

: -Kode pos

: -Telepon kantor

: -E-mail

: hayuningtyasjuniatama@gmail.com

Website: www.terbit.org Twitter: @TerbitMedia Facebook : Terbit Media

Info: info@terbit.org - diandra@terbit.org - shelda@terbit.org SMS: 0838 5307 5757