Formulir Biodata Relawan
3
FORM – PRB 1 FORMULIR PENDATAAN RELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA INDONESIA NO : I. IDENTITAS DIRI a. Nama : ……………………………………………………………………….. b. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….. c. Jenis Kelamin : L/P d. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………….. e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………….. f. No. KTP/SIM : ……………………………………………………………………….. g. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….. - Kecamatan : …………………………………………….. - Kab/Kota :……………………………............. - Provinsi : ...................................... - Kode Pos : ……………………………………….. h. No. Telp. :………….............................. HP.: …... ………………………................ i. E-mail : …………………………………………………………................……………........ II. ORGANISASI INDUK RELAWAN PB a. Nama Organisasi : Taruna Siaga Bencana (TAGANA) Prov. Sulawesi Tenggara b. Alamat Organisasi : Kompleks Perkantoran Bumi Praja Anduonohu, Kendari - Kecamatan : Poasia - Kab/Kota : Kendari - Provinsi : Sulawesi Tenggara - Kode Pos : c. No. Telp. : d. E-mail : [email protected] 1 Foto
-
Upload
hajarullah-sjahir -
Category
Documents
-
view
156 -
download
21
description
format biodata relawan
Transcript of Formulir Biodata Relawan
BIODATA
FORM PRB 1FORMULIR PENDATAANRELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA INDONESIA
NO :
I. IDENTITAS DIRI
a. Nama
: ..
b. Tempat/Tgl Lahir: ..c. Jenis Kelamin: L/Pd. Pendidikan
Terakhir
: ..e. Pekerjaan
: ..
f. No. KTP/SIM: ..
g. Alamat Rumah: ..
Kecamatan
: .. Kab/Kota
:............. Provinsi
: ...................................... Kode Pos
: ..h. No. Telp.
:.............................. HP.: ...................i. E-mail
: ........................II. ORGANISASI INDUK RELAWAN PB
a. Nama Organisasi: Taruna Siaga Bencana (TAGANA) Prov. Sulawesi Tenggarab. Alamat Organisasi: Kompleks Perkantoran Bumi Praja Anduonohu, Kendari Kecamatan: Poasia Kab/Kota: Kendari Provinsi: Sulawesi Tenggara Kode Pos: c. No. Telp.
:
d. E-mail
: [email protected]. Nama Pimpinan: Alham Kurniawan, SPIII. KECAKAPAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA 1. .....................2. .....................IV. PELATIHAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DIIKUTI
NoJenis PelatihanTempatPenyelenggaraTahun
V. PENGALAMAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DILAKUKAN
NoJenis BencanaLokasiTahun
VI. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI RELAWAN PENANGGULANGAN BENCANA INDONESIADengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi relawan penanggulangan bencana Indonesia yang siap untuk ditugaskan ke lokasi kejadian bencana. Selama menjalankan tugas saya sebagai Relawan akan mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Nasional Penanggulangan Bencana.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh dengan tanggung jawab.
, /.../
Mengetahui, Pimpinan Organisasi ttd
ttd
(
)
(
)
Foto
1
