Formulir Biodata Praktikum Lapangan Biologi Laut
2
Universitas Jenderal Soedirman FAKULTAS BIOLOGI BIODATA Peserta praktikum matakuliah BIOLOGI LAUT Program Studi Biologi Fakultas Biologi Unsoed TA 2013-2014 Nama Lengkap : ___________________Ezza Jidastya Sugadang Jenis Kelamin :_________________________________Laki-laki NIM : B1J012040 Tempat Lahir :___________________________________Cilacap Tanggal Lahir :________________________Rabu, 20 Juli 1994 Golongan Darah__________________________________________: O Berenang : Tidak bisa berenang Pilihan Lokasi__________________________________________: Cilacap Alamat Kost : JL. Gn. Srandil 14 Karangwangkal Purwokerto Nomer HP : 08976212029 Alamat Rumah :_________JL. Kartini 17 Bantarsari Cilacap Nomer Darurat :__________________081327061725 | Pujiyanto Nomer darurat : Tuliskan nama dan nomer telepon yang bisa dihubungi bila terjadi kondisi darurat. Misal : Bambang Mertani | 0812341234 Catatan Medis : Sehat Klik untuk mengisi catatan medis lainnya… Alergi : Tidak Ada “Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Bila pada pelaksanaan praktikum lapangan matakuliah Biologi Laut terjadi hal-hal yang membahayakan keselamatan saya, saya bersedia menanggung segala resiko dan tidak menuntut pihak lain. ” 07 April 2015 Tanggal Tandatangan Kebijakan Privasi “Kami dosen pengampu dan mahasiswa asisten praktikum mata kuliah Biologi Laut sangat menghargai privasi Anda. Informasi yang anda tuliskan dalam formulir ini akan kami jaga dan hanya akan kami gunakan untuk kelancaran pelaksanaan praktikum. Informasi yang
-
Upload
jidas20071994 -
Category
Documents
-
view
32 -
download
7
description
BioLa
Transcript of Formulir Biodata Praktikum Lapangan Biologi Laut
COURSE CONTENT
Universitas Jenderal SoedirmanFAKULTAS BIOLOGI
BIODATAPeserta praktikum matakuliah BIOLOGI LAUT Program Studi Biologi Fakultas Biologi Unsoed TA 2013-2014
Nama Lengkap: Ezza Jidastya SugadangJenis Kelamin:Laki-lakiNIM:B1J012040Tempat Lahir:CilacapTanggal Lahir:Rabu, 20 Juli 1994Golongan Darah:OBerenang:Tidak bisa berenangPilihan Lokasi:CilacapAlamat Kost:JL. Gn. Srandil 14 Karangwangkal PurwokertoNomer HP:08976212029Alamat Rumah:JL. Kartini 17 Bantarsari CilacapNomer Darurat:081327061725 | PujiyantoNomer darurat : Tuliskan nama dan nomer telepon yang bisa dihubungi bila terjadi kondisi darurat. Misal : Bambang Mertani | 0812341234Catatan Medis:SehatKlik untuk mengisi catatan medis lainnyaAlergi:Tidak Ada
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Bila pada pelaksanaan praktikum lapangan matakuliah Biologi Laut terjadi hal-hal yang membahayakan keselamatan saya, saya bersedia menanggung segala resiko dan tidak menuntut pihak lain.
07 April 2015Tanggal Tandatangan
Kebijakan PrivasiKami dosen pengampu dan mahasiswa asisten praktikum mata kuliah Biologi Laut sangat menghargai privasi Anda. Informasi yang anda tuliskan dalam formulir ini akan kami jaga dan hanya akan kami gunakan untuk kelancaran pelaksanaan praktikum. Informasi yang anda tuliskan tidak akan digunakan untuk kepentingan lain atau kepentingan pihak lain.
