UNIVERSITAS ISLAM

MALANG

Kode : 05/FORM/PEND/PPM/IX/2016

Tanggal : 8 September 2016

FORMULIR BIODATA ALUMNI

MAHASISWA

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Halaman : 1 dari 2

FORMULIR BIODATA ALUMNI MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Proses Penanggungjawab

Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Perumusan Dr. Ir. Mahayu Woro Lestari,MP. Ketua Tim

8-9-2016

2. Pemeriksaan Dr. Ir. Mahayu Woro Lestari,MP Ketua PPM 8-9-2016

3. Persetujuan Prof. Junaidi, M.Pd.,Ph.D WR 1

8-9-2016

4. Penetapan Prof. Maskuri,M.Si. Rektor

8-9-2016

5. Pengendalian Dr. Ir. Mahayu Woro Lestari,MP PPM

8-9-2016

BIODATA ALUMNI MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM MALANG

1. N a m a : ...............................................................................

2. N P M : ...............................................................................

3. Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................

4. Fakultas / Program Studi : ...............................................................................

5. Alamat Asal / Rumah : Jalan ......................................................................

(bukan alamat kos) Gg. .........................................................................

No ..........................................................................

RT / RW ................................................................

Desa ......................................................................

Kelurahan...............................................................

Kecamatan .............................................................

Kabupaten / Kota *) ................................................

Propinsi ..................................................................

Nomor Telepon ......................................................

Alamat Email ..........................................................

Akun Facebook ......................................................

6. Nama Bapak : ...............................................................................

7. Nama Ibu : ...............................................................................

8. Alamat Orang Tua/Wali : Jalan ......................................................................

Gg. .........................................................................

No ..........................................................................

RT / RW ................................................................

Dusun ....................................................................

Desa/Kelurahan *) ..................................................

Kecamatan .............................................................

Kabupaten / Kota *) ................................................

Propinsi ..................................................................

9. Nomor Telepon Orang Tua : ...............................................................................

10. Nomor Telepon Saudara yang bisa dihubungi

: ...............................................................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila ada kesalahan saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Malang,

*) coret yang tidak perlu

MOHON PENGISIAN FORM BIODATA ALUMNI DIKETIK SECARA BENAR DAN LENGKAP DENGAN TIDAK MERUBAH URUTAN DAN ISINYA

Form bisa di download di baak.unisma.ac.id