Formulir Asn

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR IDENTITAS PEGAWAI

(APARATUR SIPIL NEGARA)

PERHATIAN : Halaman 1 dari 71. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, digandakan, satu rangkap untuk BKD dan satu rangkap lagi untuk SKPD/Unit Kerja Saudara

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

4. (*) Coret yang tidak perlu

5. Bagi PNS yang berkeinginan isian ini di ketik, formulir dapat di download

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru :

2. NIP Lama :

3. Nama Lengkap : .......................................................................................................................

4. Gelar Kesarjanaan : (gelar depan) ............................. (gelar belakang) .............................

5. Tempat Lahir : ...................................................

6. Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn

7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

9. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................................................

10. SKPD : .......................................................................................................................

DATA UTAMA 2

11. Nomor KTP : .......................................................... 12. Nomor Hp : ....................................

13. Kedudukan : 1. PNS ASN 2. CPNS ASN 3. PPPK ASN

14. No SK CPNS : ...........................................................

15. TMT CPNS : Tgl Bln Thn

16. Tanggal SK CPNS : Tgl Bln Thn

17. No SK PNS : ...........................................................

18. TMT PNS : Tgl Bln Thn

19. Tanggal SK PNS : Tgl Bln Thn

20. No Seri Karpeg : ...........................................................

21. Pendidikan Terakhir : ...........................................................

22. Tanggal Kelulusan : Tgl Bln Thn

23. Tahun Lulus : Thn

24. No Ijazah Terakhir : ...........................................................

DATA UTAMA 3

25. Instansi : ................................................................................. 26. Lokasi Kerja : ...........................

27. Unit Kerja : ................................................................................. 28. Kanreg BKN : ...........................

29. Eselon : ....................

30. TMT Eselon : Tgl Bln Thn

Halaman 1

31. Jabatan : ................................................................................. 32. GolRu. Akhir : ...........................

33. TMT Golongan : Tgl Bln Thn

34. Gaji Pokok : Rp. ..........................................................................

35. Massa Kerja : Thn Bln

36. No Kenaikan Gaji Berkala : .................................................................................

37. TMT Kenaikan Gaji Berkala : Tgl Bln Thn

38. Tgl Kenaikan Gaji Berkala : Tgl Bln Thn

39. Gaji Pokok Kenaikan Gaji Berkala Baru : Rp. .................................................................................

40. TMT Kenaikan Gaji Berkala Selanjutnya : Tgl Bln Thn

: Thn Bln

42. Nomor SPMT CPNS : .................................................................................

43. Tanggal SPMT : Tgl Bln Thn

43. KPPN : ............................................

44. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

45. No. Seri Karis / Karsu* : ............................................

46. No. Akta Nikah : ............................................

47. Tanggal Nikah : Tgl Bln Thn

48. Jumlah Istri / Suami* : ............................. (orang) 49. Jumlah Anak : ............................. (orang)

50. No. SK Tim Penguji Kesehatan : ...........................................................

51. Tanggal SK : Tgl Bln Thn

52. Nomor Prajabatan Golongan I, II & III : .................................................................................

53. Nomor Prajabatan Golongan I, II & III : .................................................................................

54. Tanggal Prajabatan : Tgl Bln Thn

55. No. Akte Kelahiran : ...........................................................

56. Tanggal Akte Kelahiran : Tgl Bln Thn

57. Akte Meninggal : ...........................................................

58. Tanggal Meninggal : Tgl Bln Thn

59. No. ASKES : ...........................................................

60. Tanggal Askes : Tgl Bln Thn

61. No. TASPEN : ...........................................................

62. Tanggal TASPEN : Tgl Bln Thn

63. No. NPWP : ...........................................................

64. Tanggal NPWP : Tgl Bln Thn

65. No. Sk Pensiun : ...........................................................

66. TMT Pensiun : Tgl Bln Thn

67. Tanggal Pensiun : Tgl Bln Thn

41. Masa Kerja Kenaikan Gaji Berkala

68. Periode Tahun : Thn

: Thn Bln

Halaman 2

70. JABATAN

Jenis Jabatan : 1. Struktural

2. Fungsional Tertentu

3. Fungsional Umum

Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan



3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum

69. Masa Kerja Golongan


Halaman 3

71. GOLONGAN

Pangkat Golongan Ruang TMT Nomor SK Tanggal SK Nomor Pertek BKN Tanggal BKN CPNS s.d Akhir Golongan

Juru Muda (I/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Juru Muda Tk. I (I/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Juru (I/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Juru Tk. I (I/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pengatur Muda (II/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pengatur Muda Tk. I (II/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pengatur (II/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pengatur Tk. I (II/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Penata Muda (III/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Penata Muda Tk. I (III/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Penata (III/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Penata Tk. I (III/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pembina (IV/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pembina Tk. I (IV/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pembina Utama Muda (IV/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pembina Utama Madya (IV/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

Pembina Utama (IV/E) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................

72. Jenis KP : 1. Reguler 2. Pilihan 3. Penyesuaian Ijazah

Pangkat / Golongan Ruang : ................................................................. GolRu (...................)

TMT (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn

Nomor SK (Golongan Baru) : .................................................................

Tanggal SK (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn

73. PENDIDIKAN

Pendidikan Nama Jurusan Tanggal Nomor Ijazah Nama Sekolah Gelar

Lulus Depan Belakang

SD............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

SMP............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

SLTA............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

D1............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

D2............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

D3............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

D4............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

S1............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

S2............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

S3............................................ ..................... ............................................ .................................... .............. ................

Halaman 4

74. PMK (PENINJAUAN MASA KERJA)

Jenis PMK : ...................................................

Instansi / Perusahaan : ...................................................

Nama Jabatan : ...................................................

TMT SK : Tgl Bln Thn

Nomor SK : ...................................................

Tanggal SK : Tgl Bln Thn

Nomor BKN : ...................................................

Tanggal BKN : Tgl Bln Thn

75. DIKLAT

Nama Diklat Nomor Tanggal Tanggal Lama Instansi PenyelenggaraAwal Diklat Akhir Diklat Diklat

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

.................................................. ............................................ ..................... ..................... .............. .............................................

76. KELUARGA

Status Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir Jenis Agama No KTP Kelamin

Ayah .................................................... ............................................ .............. ..................... .............................................

Ibu .................................................... ............................................ .............. ..................... .............................................

Istri/Suami* .................................................... ............................................ .............. ..................... .............................................

Anak .................................................... ............................................ .............. ..................... .............................................

Anak .................................................... ............................................ .............. ..................... .............................................

77. KURSUS

Nama Kursus Tanggal Tanggal Lama Nomor Sertifikat Instansi Penyelenggara Kursus Awal Kursus Akhir Kursus

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

.................................................. ..................... ..................... .............. .................................... .....................................................

Halaman 5

78. PENGHARGAAN

Jenis Penghargaan Instansi Penyelenggara Nomor Tanggal Tahun

Surat Penghargaan Surat Penghargaan

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

.................................................. ........................................................... ............................................ ............................. ...............

79. HUKUMAN

Jenis Hukuman : ..................................................................

No. Surat Keputusan HD : ..................................................................

Tanggal Surat Keputusan HD : Tgl Bln Thn

TMT HD : Tgl Bln Thn

Massa Hukuman : ................................................... Akhir Hukuman : ...........................................

Golongan / Ruang : ................................................... No. PP : ...........................................

80. PWK (PINDAH WILAYAH KERJA)

KPPN Baru : ................................................... Lokasi Baru : ...................................................

Unor Baru : ................................................... Nomor Sk : ...................................................

Tanggal Surat Keputusan : Tgl Bln Thn

TMT Pemindahan : Tgl Bln Thn

81. MUTASI

Jenis Pemindahan : ................................................... Nama Jabatan Lama : ....................................

Instansi Lama : ................................................... Instansi Baru : ....................................

Satuan Kerja Lama : ................................................... Satuan Kerja Baru : ....................................

Lokasi Kerja Lama : ................................................... Lokasi Kerja Baru : ....................................

KPPN Lama : ................................................... KPPN Baru : ....................................

Nomor SK Melepas : ...................................................

Tanggal SK Melepas : Tgl Bln Thn

TMT SK Melepas : Tgl Bln Thn

Nomor SK Menerima : ...................................................

Tanggal SK Menerima : Tgl Bln Thn

TMT SK Menerima : Tgl Bln Thn

Nomor SK PI : ...................................................

Tanggal SK PI : Tgl Bln Thn

TMT PI : Tgl Bln Thn

Nomor Pertek BKN : ................................................... Tanggal Pertek BKN : ....................................

Halaman 6

82. PROFESI

Profesi : ...................................................

Penyelenggara : ...................................................

Tanggal Kelulusan : Tgl Bln Thn

83. UNOR (UNIT ORGANISASI)

Unit Organisasi : ...................................................

Nomor Surat Keputusan : ...................................................

TMT Surat Keputusan : Tgl Bln Thn


84. PEMBERHENTIAN

Jenis Pemberhentian : ...................................................

Kedudukan Hukum : ...................................................




85. DUPAK (DAFTAR USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT)



Bulan Tahun Mulai Penilaian : Bln Thn

Bulan Tahun Selesai Penilaian : Bln Thn

Kredit Utama Baru : ........................................... Kredit Penunjang Baru : ...........................................

Total Kredit Baru : ...........................................

Halaman 7

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap

menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui : ....................., ............................ 20........

Atasan Langsung Saya yang mengisi,

................................................ .....................................................NIP. NIP.

NB. Terlampir :

1. Scan Pas Photo warna ukuran 4x6 2. Scan Fotocopy SK CPNS ukuran A43. Scan Fotocopy SK PNS ukuran A44. Scan Fotocopy SPMT CPNS ukuran A4Masing-masing file maksimal 1 (satu) MB

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR IDENTITAS PEGAWAI

(APARATUR SIPIL NEGARA)

PERHATIAN : Halaman 1 dari 71. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, digandakan, satu rangkap untuk BKD dan satu rangkap lagi untuk SKPD/Unit Kerja Saudara

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

4. (*) Coret yang tidak perlu

5. Bagi PNS yang berkeinginan isian ini di ketik, formulir dapat di download

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : 1 9 7 7 0 8 0 7 2 0 0 2 1 2 2 0 0 3

2. NIP Lama : 4 1 0 0 1 4 3 9 7

3. Nama Lengkap : ADEK IMELDA SYAM

4. Gelar Kesarjanaan : (gelar depan) : NS (gelar belakang) : S.Kep

5. Tempat Lahir : PADANG

6. Tanggal Lahir : Tgl 0 7 Bln 0 8 Thn 1 9 7 7

7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

9. Alamat Tempat Tinggal : Jln. PARAK GADANG NO.1A SAGO, Kec. IV JURAI, Kab. PESISIR SELATAN

10. SKPD : RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

DATA UTAMA 2

11. Nomor KTP : 1301054708770002 12. Nomor Hp : 08126630795

13. Kedudukan : 1. PNS ASN 2. CPNS ASN 3. PPPK ASN

14. No SK CPNS : 039.814.2/SK-BKD/2004

15. TMT CPNS : Tgl 0 1 Bln 0 4 Thn 2 0 0 2

16. Tanggal SK CPNS : Tgl 0 3 Bln 0 1 Thn 2 0 0 3

17. No SK PNS : 0147.823.2/SK-BKD/2004

18. TMT PNS : Tgl 0 1 Bln 0 4 Thn 2 0 0 4

19. Tanggal SK PNS : Tgl 3 1 Bln 0 3 Thn 2 0 0 4

20. No Seri Karpeg : L 103609

21. Pendidikan Terakhir : SARJANA KEPERAWATAN / NERS, PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

22. Tanggal Kelulusan : Tgl 1 2 Bln 1 0 Thn 2 0 0 2

23. Tahun Lulus : Thn 2 0 0 2

24. No Ijazah Terakhir : 39431/0122/F.19/S1/2002

DATA UTAMA 3

25. Instansi : PEMDA KABUPATEN PESISIR SELATAN 26. Lokasi Kerja : IV JURAI

27. Unit Kerja : RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN, BIDANG 28. Kanreg BKN : XII PEKANBARU

PELAYANAN MEDIS

29. Eselon : IV A

30. TMT Eselon : Tgl 1 6 Bln 0 1 Thn 2 0 1 3

Halaman 1

31. Jabatan : KEPALA SEKSI PELAYANAN PADA BIDANG 32. GolRu. Akhir : PENATA TK.I / III.d

PELAYANAN MEDIS

33. TMT Golongan : Tgl 0 1 Bln 0 4 Thn 2 0 1 4

34. Gaji Pokok : Rp. 2,688,900

35. Massa Kerja : Thn 0 9 Bln 0 4

36. No Kenaikan Gaji Berkala : 822.3/218/RSUD-2014

37. TMT Kenaikan Gaji Berkala : Tgl 0 1 Bln 1 2 Thn 2 0 1 4

38. Tgl Kenaikan Gaji Berkala : Tgl 1 3 Bln 1 0 Thn 2 0 1 4

39. Gaji Pokok Kenaikan Gaji Berkala Baru : Rp. 3,064,400

40. TMT Kenaikan Gaji Berkala Selanjutnya : Tgl 0 1 Bln 1 2 Thn 2 0 1 6

: Thn 1 0 Bln 0 0

42. Nomor SPMT CPNS : 11 TAHUN 2002

43. Tanggal SPMT : Tgl 1 0 Bln 0 4 Thn 2 0 0 3

43. KPPN : PAINAN

44. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

45. No. Seri Karis / Karsu* : 038942KK

46. No. Akta Nikah : 258,40,V,2004

47. Tanggal Nikah : Tgl 2 1 Bln 0 5 Thn 2 0 0 4

48. Jumlah Istri / Suami* : 1 (orang) 49. Jumlah Anak : 4 (orang)

50. No. SK Tim Penguji Kesehatan : 186/DKK/PAND XII/2003

51. Tanggal SK : Tgl 2 9 Bln 1 2 Thn 2 0 0 3

52. Nomor Prajabatan Golongan I, II & III : 03/11/LPJ-2003

53. Nomor Prajabatan Golongan I, II & III : -

54. Tanggal Prajabatan : Tgl 2 3 Bln 0 5 Thn 2 0 0 3

55. No. Akte Kelahiran : 8961 / 77 / DIS - 1988

56. Tanggal Akte Kelahiran : Tgl 2 3 Bln 0 7 Thn 1 9 8 8

57. Akte Meninggal : -

58. Tanggal Meninggal : Tgl Bln Thn

59. No. ASKES : 0000015379942

60. Tanggal Askes : Tgl 0 1 Bln 1 2 Thn 2 0 1 1

61. No. TASPEN : 410014397

62. Tanggal TASPEN : Tgl 0 2 Bln 0 3 Thn 2 0 0 4

63. No. NPWP : 78.099.498.4-201.000

64. Tanggal NPWP : Tgl 3 0 Bln 0 5 Thn 2 0 0 9

65. No. Sk Pensiun : -

66. TMT Pensiun : Tgl Bln Thn

67. Tanggal Pensiun : Tgl Bln Thn

41. Masa Kerja Kenaikan Gaji Berkala

68. Periode Tahun : Thn 2 0 3 5

: Thn Bln

Halaman 2

70. JABATAN



3. Fungsional Umum


PERAWAT PERTAMA 824.6/126/BKD-PS/2006 15/5/2006 PERAWAT PERTAMA 1/10/2005



3. Fungsional Umum


PLT KASI KEPERAWATAN RSUD 841.1/059/BKD-PS/2006 18/12/2006 KASI KEPERAWATAN 18/12/2006

DR. MUHAMMAD ZEIN PAINAN



3. Fungsional Umum


PJ KASUBAG KEPEGAWAIAN DAN 841.1/439/BKD-PS/2008 13/11/2008 KASUBAG KEPEGAWAIAN DAN 1/12/2008

DIKLAT RSUD DR.M.ZEIN PAINAN DIKLAT



3. Fungsional Umum


KEPALA SEKSI PELAYANAN 821.2/025/BKD-PS/2013 17/01/2013 KEPALA SEKSI PELAYANAN 15/01/2013

RSUD DR.M.ZEIN PAINAN



3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum




3. Fungsional Umum

69. Masa Kerja Golongan


Halaman 3

71. GOLONGAN

Pangkat Golongan Ruang TMT Nomor SK Tanggal SK Nomor Pertek BKN Tanggal BKN CPNS s.d Akhir Golongan

Juru Muda (I/A) - - ..................... ............................................ .......................

Juru Muda Tk. I (I/B) - - ..................... ............................................ .......................

Juru (I/C) - - ..................... ............................................ .......................

Juru Tk. I (I/D) - - ..................... ............................................ .......................

Pengatur Muda (II/A) - - ..................... ............................................ .......................

Pengatur Muda Tk. I (II/B) - - ..................... ............................................ .......................

Pengatur (II/C) 1/12/2002 039.814.2/SK-BKD/2003 3/1/2003 - -

Pengatur Tk. I (II/D) - - - - -

Penata Muda (III/A) 1/10/2005 799.823.3/SK-BKD/2005 20/10/2005 66-5414002838 30/09/2005

Penata Muda Tk. I (III/B) 1/10/2007 823.3/1448/BKD-PS/2007 7/11/2007 66-5406001907 28/09/2007

Penata (III/C) 1/4/2010 823.3/061/BKD-PS/2010 10/3/2010 MG.2130200621 11/2/2010

Penata Tk. I (III/D) 1/4/2014 823.3/086/BKD-PS/2014 12/5/2014 MG-21302000544 28/03/2014

Pembina (IV/A) - - - - -

Pembina Tk. I (IV/B) - - - - -

Pembina Utama Muda (IV/C) - - - - -

Pembina Utama Madya (IV/D) - - - - -

Pembina Utama (IV/E) - - - - -

72. Jenis KP : 1. Reguler 2. Pilihan 3. Penyesuaian Ijazah

Pangkat / Golongan Ruang : ................................................................. GolRu (...................)

TMT (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn

Nomor SK (Golongan Baru) : .................................................................

Tanggal SK (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn

73. PENDIDIKAN

Pendidikan Nama Jurusan Tanggal Nomor Ijazah Nama Sekolah Gelar

Lulus Depan Belakang

SD- 8 Juni 1989 08 OA oa 0083380 SD ADABIAH V PADANG - -

SMP- 5 Juni 1992 08 OA ob 1194595 SMP ADABIAH PADANG - -

SLTABIOLOGI 17 Mei 1995 08 OB oe 0227945 SMA NEGERI 3 PADANG - -

D1- - - - - -

D2- - - - - -

D3KEPERAWATAN 3 Oktober 1998 001/1998 AKPER DEPKES RI PADANG - AM.K

D4- - - - - -

S1KEPERAWATAN 20 April 2002 38576/0122/F.19/S1/2002 UNAND PADANG - S.Kep

S2NERS 12 Oktober 2002 39431/0122/F.19/S1/2002 UNAND PADANG NERS -

PROG. APPLIED APPROACH (AA) 18-Nov-2002 1052.18.2002 UNP PADANG - -

Halaman 4

74. PMK (PENINJAUAN MASA KERJA)

Jenis PMK : ...................................................

Instansi / Perusahaan : ...................................................

Nama Jabatan : ...................................................

TMT SK : Tgl Bln Thn

Nomor SK : ...................................................

Tanggal SK : Tgl Bln Thn

Nomor BKN : ...................................................

Tanggal BKN : Tgl Bln Thn

75. DIKLAT

Nama Diklat Nomor Tanggal Tanggal Lama Instansi PenyelenggaraAwal Diklat Akhir Diklat Diklat

Pelatihan Dasar Perawat Kamar Dokter PL.02.01.07.104 7 April 2003 15 Agustus 2003 650 Jam RS.DR.M.DJAMIL PADANG

Training Of Trainer (TOT) Kediklatan 890/587/PK-DIK/KES/SF/XI/2006 20-Nov-06 29-Nov-06 90 Jam DINKES SUMBAR

Pelatihan Penerapan Model139/RJK-MPKP/V/2006 7 Mei 2006 13 Mei 2006 40 Jam DINKES SUMBAR

Praktek Kep Profesional di Klass III RS

Pelatihan Pelatih Program Nasional- 20-Sep-2005 22-Sep-2005 -

Menteri Negara Pemberdayaan

Bagi Anak Indonesia (PNBAI) 2015 Perempuan RI

Pelatihan Restorasi dan Rehabilitasi182/RJK/VI/2006 25 Juni 2006 30 Juni 2006 6 Hari DINKES SUMBAR

Stroke

Internasional Seminar & Workshop

- 25 April 2009 26 April 2009 2 Hari"Understanding & Application Of Pelayanan Kesehatan Islam

Islamic Values In Medical Practice, Ibnu Sina, MUKISI,FIMA

Ethics, Hospital Administration"

Kedisiplinan dan Wawasan

- 10 Des 2012 12 Des 2012 3 Hari Makodim 0311 / Pesisir SelatanKebangsaan Pejabat Eselon IV

Pemda KabupatenPesisir Selatan

Pengadaan Barang dan JasaSERT-796/DL.4/PBJ.PEMDA

19-Feb-2007 22-Feb-2007 40 Jam BPKP Prov. Sumatera BaratSUMBAR/2007

Pelatihan Pelayanan Obstetri 2834/03-00/STFK/CSP-

22 Mei 2014 25 Mei 2014 4 Hari

Pusat Pelatihan Klinik

Neonatal Emergensi Komprehensif PONEK/1510W-IV-23/V/14 Sekunder (P2KS) Sumatera

(PONEK) Barat

76. KELUARGA

Status Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir Jenis Agama No KTP Kelamin

Ayah Drs. H. Syamsumir Saibun Dt. Putiah Baso / 20 November 1942 L Islam 1371022011420002

Ibu Hj. Martini Thaib Baso / 27 Juli 1945 P Islam 1371026707450005

Istri/Suami* Benny Jovial, SP Bayang / 9 April 1978 L Islam 1301050904780002

Anak Sitifaiha Rayhani Padang / 14 Agustus 2007 P Islam -

Anak Said Farhan Padang / 19 Maret 2010 L Islam -

Anak Hasan Arkan Padang / 8 Juni 2012 L Islam -

Anak Rijal Aqlan Padang / 23 Juni 2014 L Islam -

Halaman 5

77. KURSUS

Nama Kursus Tanggal Tanggal Lama Nomor Sertifikat Instansi Penyelenggara Kursus Awal Kursus Akhir Kursus

KOMPUTER 13 Agustus1994 30 Agustus 1994 1 Bulan 00092/W3-K1/SA/91 PPLK NUSANTARA

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

78. PENGHARGAAN

Jenis Penghargaan Instansi Penyelenggara Nomor Tanggal Tahun

Surat Penghargaan Surat Penghargaan

Satyalancana Karya Satya X Tahun PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA 3104/4/2013 26 Juli 2013 2013

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

79. HUKUMAN

Jenis Hukuman : ..................................................................

No. Surat Keputusan HD : ..................................................................

Tanggal Surat Keputusan HD : Tgl Bln Thn

TMT HD : Tgl Bln Thn

Massa Hukuman : ................................................... Akhir Hukuman : ...........................................

Golongan / Ruang : ................................................... No. PP : ...........................................

80. PWK (PINDAH WILAYAH KERJA)

KPPN Baru : ................................................... Lokasi Baru : ...................................................

Unor Baru : ................................................... Nomor Sk : 824.3/274/BKD-2005

Tanggal Surat Keputusan : Tgl 2 8 Bln 0 2 Thn 2 0 0 5

TMT Pemindahan : Tgl 0 1 Bln 0 3 Thn 2 0 0 5

81. MUTASI

Jenis Pemindahan : ................................................... Nama Jabatan Lama : ....................................

Instansi Lama : ................................................... Instansi Baru : ....................................

Satuan Kerja Lama : ................................................... Satuan Kerja Baru : ....................................

Lokasi Kerja Lama : ................................................... Lokasi Kerja Baru : ....................................

KPPN Lama : ................................................... KPPN Baru : ....................................

Nomor SK Melepas : ...................................................

Tanggal SK Melepas : Tgl Bln Thn

TMT SK Melepas : Tgl Bln Thn

Nomor SK Menerima : ...................................................

Tanggal SK Menerima : Tgl Bln Thn

TMT SK Menerima : Tgl Bln ThnHalaman 6

Nomor SK PI : ...................................................

Tanggal SK PI : Tgl Bln Thn

TMT PI : Tgl Bln Thn

Nomor Pertek BKN : ................................................... Tanggal Pertek BKN : ....................................

82. PROFESI

Profesi : NERS

Penyelenggara : UNAND PADANG

Tanggal Kelulusan : Tgl 1 2 Bln 1 0 Thn 2 0 0 2

83. UNOR (UNIT ORGANISASI)

Unit Organisasi : ...................................................




84. PEMBERHENTIAN

Jenis Pemberhentian : ...................................................

Kedudukan Hukum : ...................................................




85. DUPAK (DAFTAR USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT)



Bulan Tahun Mulai Penilaian : Bln Thn

Bulan Tahun Selesai Penilaian : Bln Thn

Kredit Utama Baru : ........................................... Kredit Penunjang Baru : ...........................................

Total Kredit Baru : ...........................................

Halaman 7

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap

menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui : Painan, 14 September 2015

Atasan Langsung Saya yang mengisi,

Dr. REYANTIS CAPANAY Ns. ADEK IMELDA SYAM, S.KepNIP. 19780102 200701 2 007 NIP. 19770807 200212 2 003

NB. Terlampir :

1. Scan Pas Photo warna ukuran 4x6 2. Scan Fotocopy SK CPNS ukuran A43. Scan Fotocopy SK PNS ukuran A44. Scan Fotocopy SPMT CPNS ukuran A4Masing-masing file maksimal 1 (satu) MB

Formulir Asn

Documents

Transcript of Formulir Asn