Pangkalan Kerinci, Maret 2016

Kepada Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Perihal : Permohonan Pencairan c/q. Kepala bagian Kesejahteraan RakyatBantuan Biaya Pendidikan Setda Kabupaten Pelalawan

di -Pangkalan Kerinci

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : MusrioTempat/Tgl. Lahir : Sekijang, 29 September 1991Nomor Induk Mahasiswa :127310606Alamat : Program Studi :Ilmu pemerintahanSemester : Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam RiauAlamat Perguruan Tinggi : No. Telpon/HP : 0813 6505 5486

Biodata Orangtua/Wali : Nama Ayah : Nantan. TTempat/Tgl. Lahir : 26 MEI 1955Pekerjaan :Alamat :Nama Ibu :Tempat/Tgl. Lahir :Pekerjaan :Alamat :

Dengan ini mengajukan pemohonan Pencairan Bantuan Biaya Pendidikan kepada Bapak Bupati Pelalawan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

...............................................NPM:127310606

Pangkalan Kerinci, Maret 2016

Kepada Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Perihal : Permohonan Pencairan c/q. Kepala bagian KeuanganBantuan Biaya Pendidikan Setda Kabupaten Pelalawan

di -Pangkalan Kerinci

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Tempat/Tgl. Lahir :Nomor Induk Mahasiswa :Alamat :Program Studi :Semester :Nama Perguruan Tinggi :Alamat Perguruan Tinggi :No. Telpon/HP :

Biodata Orangtua/Wali :Nama Ayah :Tempat/Tgl. Lahir :Pekerjaan :Alamat :Nama Ibu :Tempat/Tgl. Lahir :Pekerjaan :Alamat :

Dengan ini mengajukan pemohonan Pencairan Bantuan Biaya Pendidikan kepada Bapak Bupati Pelalawan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

...............................................NIM.

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Musrio

NIM : 127310606

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

Jurusan/Semester :

Perguruaan Tinggi :

No. Telpon/HP :

Dengan ini Memberikan kuasa kepada *Orangtua / Wali / Suami / Istri untuk mengambil Bantuan Biaya Pendidikan di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan, saya akan memberikan kuasa kepada :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

                                                               Pangkalan Kerinci, Maret 2016

Penerima Kuasa                                                                  Pemberi Kuasa

MATERAI 6000 MATERAI 6000

............................... ...................................

*coret salah satu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Musrio

NIM :

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

Jurusan/Semester :

Perguruaan Tinggi :

No. Telpon/HP :

Dalam rangka Pengunaan belanja bantuan biaya pendidikan, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas proposal bantuan biaya pendidikan yang saya masukkan kepada pemerintah kabupaten pelalawan.

2. Akan menggunakan dana bantuan biaya pendidikan untuk keperluan pendidikan.

3. Jika dikemudian hari dokumen yang saya masukkan dinyatakan palsu, maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada

unsur paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kerinci, Maret 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

...............................................NIM.

RENCANA ANGGARAN BIAYABANTUAN BIAYA PENDIDIKAN KABUPATEN PELALAWAN TAHUN

ANGGARAN 2016

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) TOTAL1. .........    

2. .........    

3. ......... dst.    

    JUMLAH Rp 3.000.000

Pangkalan Kerinci, 2016

Hormat saya,

...............................................NIM.