Formulir-2 E-catalogue order_GWI_SBP_0115 20150319.xls

7/21/2019 Formulir-2 E-catalogue order_GWI_SBP_0115 20150319.xls

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-2-e-catalogue-ordergwisbp0115-20150319xls 1/8

Kepada Yang Terhormat,

Di Seluruh Indonesia

daftar nama obat, bentuk sediaan, kekuatan, kemasan, satuan, penyedia, distributor untuk produk kami.

Selain itu juga sudah kami kelompokkan produknya berdasarkan lembar untuk distributor rekanan kami (PT P! dan PT "

$ntuk penggunaan format %ormulir&' yang sudah kami isi data produk kami, maka Proider )K* +ukup menambahkan

-. *ama Kota (bila berkenan# dan Tanggal pesanan.

'. )abatan dari Pemesan, +ontoh Pejabat Pembuat Komitmen atau Kepala Instalasi %armasi dll.

. Pada Satuan Kerja, +ontoh /S Sehat Sejahtera.

0. *ama dan tanda tangan dari Pejabat Pemesan.

1. *IP Pejabat Pemesan dll.

2. 3ap resmi dari satuan kerja.

4. 5olume kebutuhan (dalam unit satuan# yang ingin dipesan.

6. )umlah harga (seharusnya sudah langsung terkalkulasi#, bila belum mohon menambahkannya.

-7. 8ilangkan (delete# produk yang tidak dipesan, dan berikan nomor urut untuk produk yang dipesan.

--. $ntuk potek, harus dilengkapi dengan +opy lengkap Perjanjian Kerja Sama dengan 9P)S yang masih berlaku.

Kami berharap dengan menggunakan format %ormulir&' ini, dapat kami proses dengan +epat karena tidak ada kesalahan lagtas perhatian dan dukungan yang diberikan tak lupa kami u+apkan banyak terima kasih.

8ormat kami,

PT :la;o <ell+ome Indonesia

PT SmithKline 9ee+ham Pharma+euti+als

Provider JKN ("anual =rder#

9ersama ini kami kirimkan format %ormulir&' (Daftar Pengadaan =bat 9erdasarkan E-catalogue =bat#, yang telah kami isika

>. 8arga satuan (dalam rupiah#. & lihat info referensi harga



No NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN SATUAN

1 2 3 4 5

tide IDus, 9otol -'7 Dosis 9otol -'

tideDiskus 2

tideDiskus -'

tide9otol 7

olin *9otol 7

olin IDus, 9otol '77 Dosis 9otol -'

olin /Kapsul 7

olin /

Dus, - /otahaler /otahaler 7

at '1 Tablet 7

at 17 Tablet 7

rb Tablet 7

traDus, ' Pfs 7,1 ml Pfs. 7

rium Dus, 1 ampul @ ',1 mlmpul 7

iparinPfs. 7

iparin Pfs. 7

iparinPfs. 7

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN

VOLUMEKEBUTUHAN

SATUAN!H

Komb. Salmeterol '1m+g dan %luti+asone Prop. 17 m+gSere&ide I'%$(er )* +!

Komb. Salmeterol 17m+g dan %luti+asone Prop. -77 m+gSere&ide Di./". 0** +!

Dus, %oil Strip @ 27Dosis

Komb. Salmeterol 17m+g dan %luti+asone Prop. '17 m+gSere&ide Di./". 1)* +!

Dus, %oil Strip @ 27Dosis

%luti+asone Propionate *ebule 7,1mgF(i2o&ide

Dus, ' %loB <rap @ 1nebule @- Dosis ('ml#

Salbutamol +airan inhalasi 7,-CVe'&o(i'

Dus, 0;1 9otol Plastik @'.1ml

Sabutamol inhalasiaerosol -77m+gdosisVe'&o(i'

Salbutamol serbuk inhalasi '77m+gkapsulVe'&o(i'

Dus, -7 9lister @ -7Kapsul

Salbutamol serbuk inhalasi '77m+gkapsulErotahaler

Ve'&o(i'Sefuroksim TabletKapsulKaplet '17 mg

4i''$& 1)* +!Dus, - 9lister @ -7 Tablet Salut Selaput

Sefuroksim TabletKapsulKaplet 177 mg4i''$& )** +!

Dus, - 9lister @ -7 Tablet Salut Selaput

!apatinib tablet '17 mgT5/er3!

Dus, 4 9lister @ -7tablet

%ondaparinuks Injeksi ',1mg7,1mlAri2&r$!

trakurium injeksi '1 mg',1 mlTr$ri"+!

*adroparin inj 6177 ;am! syringe 7, m! Dus, 1 blister @ ' pfs 7.ml

*adroparin inj 6177 ;am! syringe 7,0 m! Dus, 1 blister @ ' pfs 7.0

ml

*adroparin inj 6177 ;am! syringe 7,2 m! Dus, 1 blister @ ' pfs 7.2ml



9

-,7>>,770

270,66>

-,16,662

7

7

421,777

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

,>-4,66>

JUMLAH HARGARUPIAH!



No NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN SATUAN

1 2 3 4 5

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

9otol

Kapsul

Dus @ '1 tablet (botol# Tablet

)akarta

jakarta

9andung

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN

VOLUMEKEBUTUHAN

SATUAN! HA

/opinirol Tablet Salut ' mgRe:"i# PD 18

Dus, 4 9lister @ 0 tablet!epas !ambat

/opinirol Tablet Salut 0 mgRe:"i# PD 18


/opinirol Tablet Salut > mgRe:"i# PD


Dutasterid Kapsul !unak 7,1mgAvod$r&!

Dus, 9otol Plastik @ 7 Tablet

%luti+asone %uroate Intranasal SprayAv$+5.!

Dus, 9otol -'7 DosisSpray

defoir Dipioksil tabletkaplet -7 mg

He#.er$!

Dus, 9lister @ -7

kapsul"elfalan tablet ' mg

A(/er$'!

sulistyana.;.nurmaBati@gsk.+om

yonathan.;.yugostya@gsk.+om

herman.B.triarto@gsk.+om

mailto:[email protected]








Re<ere'.i H$r$ S$&"$' d$ri d$er$% r"#i$%! =* Khusus berlaku untuk daerah dimana produk kami terdaftar sebagai penyedia JKN pada perio

SATUAN

Seretide Inhaler 17 m+g 9otol 67,224 61,'77

Seretide Diskus -77 m+g Diskus -77,> -71,>4-

Seretide Diskus '17 m+g Diskus --, --6,777

%li;otide *ebules 9otol -',6-4 -,12

5entolin *ebules 9otol 2,277 2,67

5entolin Inhaler 9otol 2,417 22,6>

5entolin /ota+aps Kapsul 0- 01'

5entolin /otahaler /otahaler 1,>24 2,-27

?innat '17 mg Tablet 0,41' 0,667

?innat 177 mg Tablet 4,'77 4,'77

Tykerb Tablet 24,'77 47,127

ri;tra Pfs. '0-,224 '1,417

Tra+rium mpul '7,777 '7,777

%ra;iparine 7. ml Pfs. 10,-00 12,>1-%ra;iparine 7.0 ml Pfs. 22,207 26,64'

%ra;iparine 7.2 ml Pfs. 60,62' 66,4-7

/eFuip PD ' mg Tablet 1,'0> 1,1-7

/eFuip PD 0 mg Tablet 2,'41 2,1>6/eFuip PD > mg Tablet 4,> 4,41

odart Tablet 4,-77 4,011amys 9otol 6, 6>,777

8epsera Kapsul '4,177 '>,>41lkeran Tablet -','-7 -','-7

NAMA OBAT, BENTUKSEDIAAN, KEKUATAN

L$+#"', B$'&e', DKI, J$3$r, J$&e', Jo>$,

J$&i+, B$(i

S"+"&, S"+3$r, Ri$", J$+3i, S"+.e(, Be'/"(",

B$3e(, Ke#ri, NTB

NAD, K$("&, K$K$(&e', K$(.e(, K

S"("&, S"(.e(, S

Goro'&$(o, S"



SATUAN

Seretide Inhaler 17 m+g 9otol 67,224 61,'77 66,4 -7>,>77

Seretide Diskus -77 m+g Diskus -77,> -71,>4- --7,6-4 -'-,777

Seretide Diskus '17 m+g Diskus --, --6,777 -'0,224 -2,777

%li;otide *ebules 9otol -',6-4 -,12 -0,'7> -1,177

5entolin *ebules 9otol 2,277 2,67 4,'27 4,6'75entolin Inhaler 9otol 2,417 22,6> 47,-'1 42,177

5entolin /ota+aps Kapsul 0- 01' 040 1-4

5entolin /otahaler /otahaler 1,>24 2,-27 2,01 4,707

?innat '17 mg Tablet 0,41' 0,667 1,''4 1,47'

?innat 177 mg Tablet 4,'77 4,'77 4,'77 4,'77

Tykerb Tablet 24,'77 47,127 47,127 47,127

ri;tra Pfs. '0-,224 '1,417 '21,> '67,777

Tra+rium mpul '7,777 '7,777 '7,777 '7,777

%ra;iparine 7. ml Pfs. 10,-00 12,>1- 16,116 20,64

%ra;iparine 7.0 ml Pfs. 22,207 26,64' 4,70 46,62>

%ra;iparine 7.2 ml Pfs. 60,62' 66,4-7 -70,01> --,610

/eFuip PD ' mg Tablet 1,'0> 1,1-7 1,44' 2,'64

/eFuip PD 0 mg Tablet 2,'41 2,1>6 2,67 4,17

/eFuip PD > mg Tablet 4,> 4,41 >,-'' >,>27

odart Tablet 4,-77 4,011 4,>-7 >,1'7

amys 9otol 6, 6>,777 -7',22' --',777

8epsera Kapsul '4,177 '>,>41 7,'17 ,777

lkeran Tablet -','-7 -','-7 -','-7 -','-7

NAMA OBAT, BENTUKSEDIAAN, KEKUATAN

DKI, J$3$r,

J$&e',

J$+3i,S"+.e(,Be'/"(

",

K$(.e(,K$(&i+,S"("&,S"(.e(,

M$("/",M$("&,P$#"$,P$#"$

Formulir-2 E-catalogue order_GWI_SBP_0115 20150319.xls

Documents

Transcript of Formulir-2 E-catalogue order_GWI_SBP_0115 20150319.xls