FORMULASI KEBIJAKAN

INTEGRASI JAMINAN KESEHATAN DAERAH

KE SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

RINGKASAN DISERTASI

untuk memperoleh

Derajat Doktor dalam Ilmu Kedokteran dan Kesehatan pada

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada-Yogyakarta

Oleh:

SUPRIYANTORO

09/302532/SKU/00348

PROGRAM DOKTOR

ILMU KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014

Disertasi untuk memperoleh

Derajat Doktor dalam Ilmu Kedokteran dan Kesehatan

pada

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada-Yogyakarta

Dipertahankan pada Ujian Terbuka dihadapan

Dewan Penguji Program Doktor

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada - Yogyakarta

Pada tanggal 25 Nopember 2014

Promotor :

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc., PhD

Co promotor :

Prof. dr. Hari Kusnanto. SU, Dr.PH

Dewan Penguji :

Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp.B(K). Onk.

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc., PhD

Prof. dr. Hari Kusnanto. SU, Dr.PH

Prof. dr. Mohammad Hakimi, SpOG(K)., Ph.D

Dr. Fitri Haryanti, SKp., M.Kes

Prof. dr. Budi Mulyono, MM., Sp.PK(K)

Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D

Dra. RA. Yayi Suryo Prabandari, M.Si., Ph.D

Prof. Budi Hidayat, SKM., MPPM., Ph.D

Oleh:

Supriyantoro

Nopember 2014

iii

PROMOSI DOKTOR

P-pada dasarnya manusia hidup bagaikan melakukan suatu perjalanan

R-rahim Ibu kita merupakan awal dimana kita menyiapkan bekal

O-oleh perjalanan waktu, detik demi detik proses perjalanan khan berlalu

M-mungkin ada yang menempuh perjalanan singkat, atau ada yang lama

O-rang tua, istri/suami, anak, saudara, serta semua kerabat,sahabat dan mitra

S-semuanya menyayangi dengan restu, doa dan peran sertanya

I-insya Allah dilalui atas berkah, rahmat,taufiq serta hidayahNya

D-dari TK, SD, SMP,SMA, S1, S2 sampai Alhamdulillah di jenjang S3

O-ohbetapa luar biasa karunia yang telah aku terima dariNya

K-kulalui perjalanan karir dan hidup ini dengan limpahan sukses dan bahagia

T-tapi kusadari sepenuhnya, apa yang kubaktikan belum ada apa-apanya

O-oleh karena ituijinkan saya dengan segala kerendahan diri , mengungkapkan rasa.

R-rasa terima kasih dan syukur kepada Allah swt serta semuanya yang telah berjasa..

Yogyakarta, akhir Nopember 2014

Supriyantoro

iv

PRAKATA

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah swt atas segala limpahan rahmat,

nikmat dan karuniaNya yang tiada tara, sehingga penulis dapat menyelesaikan

penelitian dan penyusunan disertasi ini.

Penelitian ini dilakukan seiring dengan di berlakukannya Sistem Jaminan

Sosial Nasional di bidang Kesehatan sejak 1 januari 2014, yang antara lain

mewajibkan seluruh Jaminan Kesehatan Daerah secara bertahap , harus

terintegrasi ke dalam satu sistem Jaminan Kesehatan Nasional. Namun karena

dalam perkembangannya program jaminan kesehatan yang selama ini

diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, telah berkembang dengan pelbagai

variasi, serta dihadapkan pada kapasitas fiskal daerah yang kemampuannya juga

bervariasi, maka diperlukan suatu formulasi kebijakan yang di satu sisi harus

sesuai dengan amanat UU SJSN 40/2014 dan UU BPJS 24/2011, namun disisi

lain juga harus mengakomodasi kewenangan daerah dalam kerangka otonomi

daerah melalui desentralisasi.

Penelitian dan penulisan disertasi ini tidak akan dapat diselesaikan, tanpa

dukungan dari pelbagai pihak. Oleh karena Itu, dalam kesempatan ini, ijinkan

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada yang

saya hormati:

1. Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc., Ph,D, selaku promoter utama yang telah memberikan bimbingan, nasehat, petunjuk, dorongan moril dan

semangat, serta memberikan akses maupun referensi yang sangat berguna

dalam melaksanakan penelitian serta menyelesaikan penyusunan disertasi

ini.

2. Prof. dr. Hari Kusnanto. SU., Dr.PH, selaku co promotor yang telah memberikan bimbingan, nasehat, petunjuk, dorongan moril dan semangat,

serta memberikan referensi yang sangat berguna dalam melaksanakan

penelitian serta menyelesaikan penyusunan disertasi ini.

3. Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp.B(K). Onk, selaku Ketua Tim Penguji, yang telah memberikan kesempatan, bimbingan, arahan dan koreksi

selama berlangsungnya ujian , sehingga penulis dapat lebih

menyempurnakan penyusunan disertasi ini.

4. Prof. dr. Mohammad Hakimi, SpOG(K)., Ph.D, selaku Ketua Tim Penilai dan Tim Penguji yang telah memberikan bimbingan, koreksi, referensi

serta memimpin tim penilai sehingga penulis memperoleh kesempatan

untuk meneruskan tahapan dalam proses penyusunan disertasi ini dapat

diselesaikan.

5. Prof. dr. Budi Mulyono, Sp.PK(K), selaku Tim Penilai dan Tim Penguji yang telah melakukan penilaian terhadap kelayakan disertasi ini dan

memberikan koreksi serta saran dalam proses perbaikan disertasi ini.

6. Dr. Fitri Haryanti, SKp., M.Kes, selaku Tim Penilai dan Tim Penguji yang telah melakukan penilaian terhadap kelayakan disertasi ini dan

memberikan koreksi serta saran untuk perbaikan disertasi ini.

v

7. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D, selaku Tim Penguji yang telah memberikan masukan dan koreksi selama proses ujian guna

perbaikan dan penyempurnaan disertasi ini.

8. Prof. Budi Hidayat, SKM., MPPM., Ph.D, selaku Tim Penguji yang telah memberikan masukan dan koreksi selama proses ujian guna

perbaikan dan penyempurnaan disertasi ini.

9. Dra. RA. Yayi Suryo Prabandari, M.Si., Ph.D, selaku Tim Penguji yang telah memberikan masukan dan koreksi selama proses ujian guna

perbaikan dan penyempurnaan disertasi ini.

10. Prof. dr. Sofia Mubarika, M.Med.Sc, PhD, selaku Ketua pengelola program S3 FK-UGM, yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan ,

koreksi serta dukungan moril, sehingga penulis mampu melaksanakan

penelitian dan menyusun disertasi ini hingga dapat diselesaikan.

11. Dr. Med. dr. Indwiani Astuti dan seluruh staf pengelola program S3 FK-UGM, yang telah banyak memberikan dukungan adminsitrasi,

komunikasi dan informasi pelbagai persyaratan dan kelengkapan dalam

mempersiapkan disertasi ini, termasuk juga pada penyiapan sarana

prasarana dalam setiap tahapan proses pendidikan ini.

12. Almarhumah dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, DR. PH dan dr. Nafsiah Mboi, SpA, MPH, selaku Menteri Kesehatan RI pada saat itu,

beserta seluruh pejabat terkait di Kemenkes RI (khususnya Wamenkes

dan para pejabat Eselon 1-4) yang telah mengijinkan penelitian dan

pengambilan data , serta memberikan dukunagan moril selama penulis

melaksanakan tugas di Kemenkes RI, sehingga mampu menyelesaikan

disertasi ini.

13. Para Gubernur, Bupati/Walikota dan para Kadinkes Provinsi/ Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia, yang telah mendukung ketersediaan

data dan pelbagai informasi khususnya dalam pelaksanaan Jamkesda di

daerah masing masing sehingga sangat bermanfaat bagi penulis dalam

menyelesaikan penelitian ini.

14. Semua institusi antara lain pimpinan/anggota/staf DJSN dan BPJS, yang telah memberikan dukungan dan kelengkapan data serta serta pelbagai

informasi guna penyusunan hasil penelitian serta disertasi ini.

15. Redaksi Bulletin Penelitian Sistem Kesehatan dan Redaksi Jurnal Ekologi Kesehatan, dan secara khusus kepada Prof.dr. Agus Suwandono, MPH,

Dr.PH, Dr.Dede Anwar Musadad, SKM, Drg. Agus Suprapto, M.Kes,

yang telah mendukung dan memberi kesempatan mempublikasikan hasil

penelitian ini di bulletin dan jurnal tersebut.

16. Dr. dr. Harimat Hendarwan, MKes, Dr. dr. Yout Savithri MARS dan Tb. Adi Satria, SE, ME beserta tim pendukungnya, yang telah banyak

membantu dalam proses pengumpulan data dari seluruh Indonesia serta

proses administrasinya sehingga pelaksanaan penelitian dan penyusunan

disertasi ini dapat diselesaikan.

17. Almarhum Ayahanda R.Suratto, Ibunda Ny. R. Indarsih yang telah membesarkan ,mendidik,membiayai, memberikan doa restu serta banyak

vi

hal lainnya yang tidak bisa diuraikan satu persatu. Karena jasa beliau

yang tak ternilailah, maka sukses ini dapat tercapai.

18. Istri Ny. Lien Waspaningsih, anak-anak Deta-Bayu, Rezama-Meutia, Sesa Shendi beserta para cucu, kakak-adik, saudara dan para sahabat/rekan/

mitra yang sangat banyak dan tidak bisa disebut satu persatu, yang telah

turut mendoakan, mendukung serta memberikan simpati serta

perhatiannya sejak awal sampai dengan terlaksananya ujian terbuka

Doktor di FK-UGM .

Penulis menyadari bahwa disertasi ini masih belum sempurna dan masih

ada kelemahan/kekurangan, oleh karena keterbatasan penulis selaku mahkluk

Allah swt baik dalam pengetahuan maupun kemampuan penulisannya. Untuk itu

penulis mohon maaf serta mengharapkan koreksi dan saran dari semua pihak,

guna perbaikan disertasi ini. Semoga hasil penelitian dalam disertasi ini dapat

bermanfaat khususnya dalam mensukseskan pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial

Nasional Bidang Kesehatan menuju pencapaian Universal Health Coverage, serta

dapat mendorong dan mengilhami peneliti lain untuk melakukan kajian yang lebih

dalam dan spesifik.

Demikian prakata dari penulis, atas perhatian dan dukungan Bapak Ibu,

sekali lagi penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya.

Yogyakarta, November 2014

Penulis

Supriyantoro

vii

DAFTAR ISI

Abstrak ....................................................................................................... ii

Promosi Doktor ........................................................................................... iii

Prakata ......................................................................................................... iv

Daftar isi ...................................................................................................... vii

Daftar tabel .................................................................................................. ix

Daftar gambar.............................................................................................. x

Daftar singkatan .......................................................................................... xi

BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................ 1 1.1. Latar Belakang .............................................................................. 1

1.2. Perumusan Masalah ...................................................................... 2

1.3. Tujuan Penelitian ......................................................................... 2

1.3.1. Tujukan umum .................................................................... 2

1.3.2. Tujukan khusus ................................................................... 2

1.4. Keaslian Penelitian ........................................................................ 4

1.5. Manfaat Penelitaian ...................................................................... 5

1.5.1. Manfaat praktis ................................................................... 5

1.5.2. Manfaat teoritis ................................................................... 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 6 2.1. Kerangka Pemikiran ...................................................................... 6

2.2. Hipotesis ....................................................................................... 9

BAB III. METODE PENILITIAN ......................................................... 10 3.1. Desain Penelitian .......................................................................... 10

3.2. Waktu Penelitian ........................................................................... 11

3.3. Keterbatasan Penelitian ................................................................. 11

3.4. Pengumpulan Data ........................................................................ 11

3.5. Langkah-langka Penelitian ............................................................ 12

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................ 16

4.1. Gambaran hasil pemetaan kondisi di 33 provinsi ......................... 16

4.1.1. Kapasitas Fiskal Daerah ...................................................... 16

4.1.2. Anggaran ............................................................................. 19

4.1.3. Pelaksanaan Jamkesda di Daerah Terpencil, Perbatasan

dan Kepulauan (DTPK) ....................................................... 22

4.2. Aspek Pengelolaan ........................................................................ 24

4.3. Aspek Manfaat .............................................................................. 26

4.4. Penerima Bantuan Iuran ................................................................ 28

4.5. Analisi Pola Manajemen Pengelolaan, Paket Manfaat, dan

Sasaran Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Daerah ...... 34

4.5.1. Kebijakan pola manajemen pembiayaan ............................ 35

4.5.2. Kebijakan pola paket manfaat ............................................. 37

viii

4.5.3. Kebijakan pola sasaran penerima bantuan iuran ................. 39

4.6. Analisis perbandingan karakteristik dan kelayakan kebijakan

jamkesda di 6 provinsi terpilih ...................................................... 40

4.7. Perbandungan sistem jaminan kesehaan bebarapa negara ............ 43

4.7.1. Perbandingan jaminan kesehatan Amerika Serikat dengan

Indonesia............................................................................. 43

4.7.2. Perbandingan sistem jaminan kesehatan Filipina dengan

Indonesia............................................................................. 45

4.8. Formulasi Kebijakan integrasi Jamkesda Ke dalam JKN ............. 46

4.8.1. Dasar Penyusunan Skenario Formulasi Kebijakan ............. 47

4.8.2. Formulasi Kebijkanan Sentralisasi Dinamis ....................... 48

4.8.3. Agenda Setting penerapan model Integrasi sentralisasi

dinamis ............................................................................... 53

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 59

5.1. Simpulan ...................................................................................... 59

5.1.1. Gambaran hasil pemetaan kondisi di 33 provinsi ............... 59

5.1.2. Aspek Pengelolaan .............................................................. 59

5.1.3. Aspek manfaat .................................................................... 60

5.1.4. Aspek penerima bantuan iuran............................................ 60

5.1.5. Formulasi kebijakan integrasi ............................................. 61

5.2. Saran ............................................................................................ 61

5.2.1. Aspek teoritis (keilmuan) .................................................... 61

5.2.2. Aspek praktis (guna laksana) .............................................. 62

ix

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1. Matriks informan penelitian ..................................................... 12

Tabel 3.2. Alur Langkah Penelitian........................................................... 15

Tabel 4.1. Klasifikasi provinsi berdasarkan indeks kapasitas fiskal ......... 18

Tabel 4.2. Persentase Kab/kota berdasarkan pengelompokan kapasitas

fiskal (N=242) .......................................................................... 19

Tabel 4.3. Karakteristik anggaran kesehatan dalam APBD Provinsi

berdasarkan Klasifikasi kapasitas fiskal ................................... 21

Tabel 4.4. Karakteristik Anggaran APBD Provinsi dari 6 provinsi yang

di analisa khusus....................................................................... 22

Tabel 4.5. Persentasse kabupaten./kota berdasarkan pengelenggaraan

jaminan kesehatan daerah, 2013 (N=240) ................................ 25

Tabel 4.6. Persentase kabupaten/kota berdasarkan manfaat jaminan

kesehatan daerah (N = 240) ...................................................... 27

Tabel 4.7. Distribusi kabupaten/kota berdasarkan klasifikasi

pengelenggaran jaminan kesehatan daerah .............................. 27

Tabel 4.8. Distribusi kabupaten/kota berdasarkan manfaat jaminan

kesehatan daerah, tahun 2013................................................... 28

Tabel 4.9. Jumlah Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan usulan daerah

yang tidak sesuai kuota PBI ..................................................... 29

Tabel 4.10. Cakupan kepesertaan jamkesda per provinsi tahun 2014 ........ 31

Tabel 4.11. Pola Pembiayaan Jamkesda di enam provinsi.......................... 35

Tabel 4.12. Nilai Karakteristik Kebijakan Jamkesda di beberapa provinsi 41

Tabel 4.13. Perbandungan Pola JKN saat ini dengan jaminan kesehatan di

AS dan Philipina....................................................................... 45

Tabel 4.14. Skema Perbandingan pola JKN saat ini dan model sentralisasi

Dinamis .......................................................................... 50

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kerangka Teori ................................................................... 8

Gambar 2.2. Kerangka konsep ................................................................. 9

Gambar 3.1. Desain studi kasus penelitian : studi multikasus terjalin

(Diolah dari : Yi, 2008) ....................................................... 11

Gambar 4.1. Proporsi provinsi menurut indeks kapasitas fiskal .............. 17

Gambar 4.2. Proporsi kabupaten/kota menurut indeks kapasitas fiskal ... 18

Gambar 4.3. Persentase anggaran kesehatan berbangdingan total

APBD provinsi dan kabupaten/kota di masing-masing

pronvinsi, tahun 2013 .......................................................... 19

Gambar 4.4. Anggaran kesehatan APBD 2013 perkapita per provinsi .... 20

Gambar 4.5. Anggaran kesehatan APBD 2013 perkapitas 6 provinsi

yang dianalisa khusus .......................................................... 21

Gambar 4.6. Persentase anggaran kesehatan berbanding total APBD

provinsi di 6 provinsi yang dianalisa khusus ...................... 22

Gambar 4.7. Proporsi Provinsi menurur pengelolaan pembayaran

(pembiayaan dan cost sharing) ............................................ 26

Gambar 4.8. Proporsi provinsi menurut besaran pembayaran iuran

Jamkesda .......................................................................... 32

Gambar 4.9. Proporsi provinsi menurut cara pembayaran klaim Layanan

dasar dan layanan rujukan ................................................... 32

Gambar 4.10. Pola Jamkesda di 33 provinsi .............................................. 33

Gambar 4.11. Formulasi kebijakan sentralisasi dinamis dalam integrasi

Jamkesda ke JKN ................................................................ 49

Gambar 4.12. Skema Perbandingan model sentralisasi dinamis dan model

desentralisasi terintegrasi..................................................... 52

Gambar 4.13. Skema Time Frame integrasi Jamkesda Dalam JKN ........ 53

xi

DAFTAR SINGKATAN

A

ADB = Asian Development Bank

AIDS = Acquired Imunodeficiency Syndrome

APBA = Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh

ASABRI = Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia

Askes = Asuransi Kesehatan

Askeskin = Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin

APBD = Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN = Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional

B

Bappenas = Badan Perencanaan Pembangunan Nasional

BHP = Bahan Habis Pakai

BKKBN = Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional

BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPK = Badan Pemeriksa Keuangan

BPJKD = Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan Daerah

BPKKD = Badan Pengelola Keuangan dan Kekayaan Daerah

BPS = Badan Pusat Statistik

BUK = Bina Upaya Kesehatan

BUMN = Badan Usaha Milik Negara

D

DBK = Daerah Bermasalah Kesehatan

Depkes = Departemen Kesehatan

Depnaker = Departemen Tenaga Kerja

DI = Daerah Istimewa

DKI = Daerah Khusus Ibukota

xii

DPR = Dewan Perwakilan Rakyat

DPRD = Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

DTPK = Daerah Tertinggal Perbatasan dan Kepulauan

DUKM = Dana Upaya Kesehatan Masyarakat

F

Faskes = Fasilitas Kesehatan

G

GSIS = Government Service Insurance System

H

HIV = Human Imunno Deficiency Virus

I

ICCU = Intensive Cardiac Care Unit

ICU = Intesive Care Unit

IGD = Instalasi Gawat Darurat

ILO = International Labour Organization

INA-CBGs = Indonesia Case Base Groups

IOL = Intra Ocular Lens

IT = informasi dan teknologi

J

Jamkesda = Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda).

Jamkesmas = Jaminan Kesehatan Masyarakat

Jamkesmasda = Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah

Jampersal = Jaminan Persalinan

Jamsoskes = Jaminan Sosial Kesehatan

xiii

Jamsostek = Jaminan Sosial Tenaga Kerja

JamkesProv = Jaminan Kesehatan Provinsi

Jamkesta = Jaminan Kesehatan Semesta

Jamsosda = Jaminan Sosial Daerah

JKA = Jaminan Kesehatan Aceh

JKN = Jaminan Kesehatan Nasional

JKS = Jaminan Kesehatan Sosial

JKSS = Jaminan Kesehatan Serumpun Sebalai

JPK = Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

JPK Gakin = Jaminan Perlindungan Kesehatan Keluarga Miskin

JPKM = Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat

JPKMM = Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin

JPS-BK = Jaring Perlindungan Sosial Bidang Kesehatan

JKBM = Jaminan Kesehatan Bali Mandara

K

KB = Keluarga Berencana

Kemenkes = Kementerian Kesehatan

Kepri = Kepulauan Riau

KfW = Kreditanststalt fur Wiederaufbau

KIA = Kesehatan Ibu dan Anak

KK = Kartu Keluarga

KKI = Konsil Kedokteran Indonesia

KLB = Kejadian Luar Biasa

KTP = Kartu Tanda Penduduk

M

Manlak = Pedoman Pelaksanaan

MDGs = Millenium Development Goals

Menaker = Menteri Tenaga Kerja

Menkes = Menteri Kesehatan

xiv

MKRI = Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia

MoU = Memorandum of Understanding

MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sehat

N

NAPZA = Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif

NHIP = National Health Insurance of the Philippines

NHS = National Health System

NICU = Neonatal Intensive Care Unit

NTB = Nusa Tenggara Barat

O

OWWA = Overseas Workers Welfare Administration

P

PBI = Penerima Bantuan Iuran

PDB = Produk Domestik Bruto

PDT = Percepatan Daerah Tertinggal

Pemda = Pemerintah Daerah

PerBup = Peraturan Bupati

Perda = Peraturan Daerah

PerGub = Peraturan Gubernur

Perwali = Peraturan Walikota

PHB = Perum Husada Bhakti

PICU = Pediatric Intensive Care Unit

PKH = Program Keluarga Harapan

PKTK = Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja

PMS = Penyakit Menular Seksual

PNS = Pegawai Negeri Sipil

Polri = Kepolisian Republik Indonesia

xv

PP = Peraturan Pemerintah

P2JK = Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan

PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan

PPK BLU = Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

PTT = Pegawai Tidak Tetap

R

RBF = Result-Based Financing

RITL = Rawat Inap Tingkat Lanjut

RJTL = Rawat Jalan Tingkat Lanjut

RJTP = Rawat Jalan Tingkat Pertama

RITP = Rawat Inap Tingkat Pertama

RPJM = Rencana Pembangunan Jamngka Menengah

RPJMD = Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah

RPJMN = Rencana Pembangunan Jangka Menengah

RS = Rumah Sakit

RSD = Rumah Sakit Daerah

RSUD = Rumah Sakit Umum Daerah

S

Sakernas = Survei Angkatan Kerja Nasional

Samisake = Satu Miliar Satu Kecamatan

Satgas = Satuan Tugas

SDM = Sumber Daya Manusia

SJKD = Sistem Jaminan Kesehatan Daerah

SJSN = Sistem Jaminan Sosial Nasional

SK = Surat Keputusan

SKB = Surat Keputusan Bersama

SKN = Sistem Kesehatan Nasional

SKPD = Satuan Kerja Pemerintah Daerah

xvi

SSS = Social Security System

SKTM = Surat Keteranagan Tidak Mampu

Sumbar = Sumatera Barat

Sumsel = Sumatera Selatan

Susenas = Sensus Sosial Ekonomi Nasional

T

Taspen = Tabungan dan Asuransi Pensiun

THT = Telinga Hidung Tenggorok

TNI = Tentara Nasional Indonesia

U

UHC = Universal Health Coverage

UKP = Upaya Kesehatan Perorangan

UMP = Upah Minimum Provinsi

UP = Unit Pelaksana

UPTD = Unit Pelaksana Teknis Daerah

USG = Ultra Sono Grafi

UU = Undang-Undang

UUD 1945 = Undang-Undang Dasar 1945

W

WHO = World Health Organization

KB = Keluarga Berencana

Y

Yandas = Pelayanan Dasar

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

WHO telah menyepakati tercapainya Universal Health Coverage (UHC) di tahun

2014. Universal Health Coverage merupakan sistem kesehatan yang memastikan setiap

warga di dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang bermutu dengan biaya yang terjangkau.

Cakupan universal mengandung dua elemen inti yakni akses pelayanan kesehatan yang

adil dan bermutu bagi setiap warga, dan perlindungan risiko finansial ketika warga

menggunakan pelayanan kesehatan.

Indonesia pada saat ini sedang berada dalam masa transisi menuju cakupan

pelayanan kesehatan semesta. Undang-Undang Nomor No.40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional ( UU SJSN) telah menjawab prinsip dasar UHC dengan

mewajibkan setiap penduduk memiliki akses pelayanan kesehatan komprehensif yang

dibutuhkan melalui sistem pra-upaya.

Pengembangan arah sistem pembiayaan kesehatan seperti yang dimaksud UU

SJSN, bukan hanya meliputi peran pemerintah pusat tetapi juga pemerintah daerah

(provinsi dan kabupaten/kota). Hal ini dapat dilihat dalam pasal 22 Undang-undang No.

32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah yang menyebutkan bahwa pemerintah

daerah berkewajiban mengembangkan sistem jaminan sosial yang di dalamnya termaktub

sistem jaminan kesehatan. Peran pemerintah daerah untuk menyelenggarakan sistem

jaminan sosial semakin kuat dengan dikabulkannya judicial review atas UU No. 24 Tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Mahkamah Konstitusi

Republik Indonesia. Berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi RI dan untuk

menindaklanjuti amanat tersebut, telah ditetapkan kewajiban daerah dan prioritas

belanjanya untuk mengembangkan sistem jaminan sosial berdasarkan Pasal 22 huruf h

dan Pasal 167 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

Upaya mengembangkan sistem jaminan sosial di daerah untuk mewujudkan cakupan

terlindunginya semua penduduk, hendaknya disadari sebagai pelaksanaan kewajiban

konstitusional.

Berdasarkan dasar hukum tersebut di atas, banyak pemerintahan daerah yang

telah berinisiatif untuk mengembangkan sistem pembiayaan kesehatan berupa Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda). Sampai dengan tahun 2010, Kementerian Kesehatan telah

2

mencatat ada 352 kabupaten/kota dan 33 provinsi yang telah mengembangkan Jamkesda.

Persentase penduduk yang dijamin melalui pelbagai program perlindungan kesehatan,

sampai dengan Desember 2012 mencapai 59% dari jumlah penduduk di Indonesia

(Kemenkes RI, 2011). Dengan demikian, masih ada 41% penduduk Indonesia yang

belum memiliki jaminan kesehatan.

Kajian yang dilakukan Gani dkk. (2008) menemukan bahwa model Jamkesda

yang dikembangkan di kabupaten/kota dan provinsi sangat bervariasi. Variasi yang terjadi

meliputi berbagai aspek seperti badan pengelola, paket manfaat, manajemen kepesertaan,

pembiayaan, iuran, dan pooling of resource. Penelitian tersebut merekomendasikan

bahwa jika ditinjau dari perspektif luas dan diversitas antar wilayah Indonesia,

pengembangan Jamkesda yang bervariasi sesuai dengan karakteristik dan kemampuan

daerah memang seharusnya terjadi dalam era desentralisasi kesehatan.

Dari segi manajemen pengelolaan, di akhir tahun 2011 telah disahkan Undang-

undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS)

untuk menjalankan amanah konstitusi UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN). Penyelenggaraan jaminan kesehatan secara nasional

dilaksanakan oleh BPJS, seperti telah diamanatkan oleh pasal 1 ayat (1) UU BPJS yang

menyatakan bahwa BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan sosial. Menurut Pasal 2 UU BPJS, BPJS bertugas menyelenggarakan

Sistem Jaminan Sosial Nasional berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, dan keadilan

sosial bagi semua rakyat Indonesia. Dalam hal ini jelas bahwa semua bentuk

penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan secara nasional oleh

BPJS, termasuk jaminan kesehatan didalamnya. Hal ini diperkuat oleh Pasal 6 UU BPJS

yang menyatakan bahwa BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Menghadapi hal tersebut pemerintah telah menyusun roadmap menuju

pencapaian UHC, temasuk integrasi Jamkesda kedalam Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) yang dimulai pada 1 Januari 2014. Namun dalam mengintegrasikan Jamkesda tsb,

Pemerintah menghadapi kendala karena sangat bervariasinya Jamkesda yang ada di level

Provinsi, Kabupaten dan Kota, dihadapkan pada berbagai faktor antara lain kemampuan

fiskal daerah, komitmen pimpinan daerah serta penyesuaian dengan regulasi yang ada

baik di daerah maupun di pusat.. Hal ini menuntut perhatian pemerintah pusat untuk

dapat menyusun skenario kebijakan terbaik sekaligus menerapkan best practices

berdasarkan pelaksanaan Jamkesda sehingga pelaksanaan BPJS akan sesuai dengan

kebutuhan masyarakat. Pengintegrasian manajemen pengelolaan yang tepat akan

mencegah terjadinya tumpang tindih (overlapping) wewenang dan tanggung jawab, baik

pada pemerintah pusat, daerah maupun BPJS.

Selain manajemen pengelolaan, isu lain yang perlu diperhatikan dalam

pengintegrasian sistem Jamkesda ke dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

adalah paket manfaat. Paket manfaat Jamkesda saat ini masih sangat bervariasi,

tergantung pada kemampuan APBD dan komitmen pimpinan daerah terhadap masalah

kesehatan. Paket manfaat ini menjadi isu penting mengingat pada saat pelaksanaan

3

integrasi Jamkesda kedalam JKN, jaminan kesehatan tsb mencakup semua yang indikasi

medis.

Isu lainnya adalah mengenai sasaran penerima bantuan iuran. Program Jamkesda

diselenggarakan bagi masyarakat miskin dan masyarakat tidak mampu yang belum

menjadi peserta Jamkesmas. Besaran bantuan iuran, antara daerah satu dengan yang lain

menjadi sangat bervariasi. Beberapa pemerintah daerah, khususnya karena terkait dengan

janji politik, telah membuat kebijakan yang melebihi kemampuan fiskal di daerahnya.

Akibatnya, beberapa rumah sakit terutama RSUD terbebani piutang Jamkesda yang sulit

ditagih. Dalam jangka panjang kondisi ini akan berdampak pada terganggunya cash flow

rumah sakit. Pemerintah daerah secara nasional telah menambah 31,6 juta (41,4 %)

peserta program jaminan kesehatan. Besarnya jumlah tersebut dan beragamnya model

pengelolaan Jamkesda, tentu akan berdampak pada sulitnya penyeragaman besaran iuran

dan sasaran penerima bantuan iuran Jamkesda kedalam mekanisme JKN.

Pemerintah pusat memainkan peranan penting dalam menentukan berbagai

alternatif kebijakan terbaik untuk pelaksanaan sistem jaminan kesehatan secara nasional.

Dihadapkan pada pelbagai isu tersebut diatas, maka untuk tercapainya integrasi Jamkesda

ke JKN, diperlukan suatu formula kebijakan yang mampu mengintegrasikan

penyelenggaraan Jamkesda kabupaten/kota dan provinsi dalam skema integrasi JKN, baik

dari sisi manajemen pengelolaan, paket manfaat maupun besaran iuran.

1.2. Perumusan Masalah

1. Bagaimana pemetaan pola Jamkesda yang berjalan selama ini di 33 provinsi di

Indonesia , termasuk dalam hubungannya dengan kemampuan fiskalnya?

2. Bagaimana karakteristik Jamkesda dalam hal manajemen pengelolaan, paket

manfaat maupun sasaran penerima bantuan iuran?

3. Bagaimana formulasi dalam mengintegrasikan Jamkesda ke program JKN,

khususnya dari aspek manajemen pengelolaan, paket manfaat dan penerima

bantuan iuran?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum:

Diperolehnya formulasi kebijakan integrasi Jamkesda ke program JKN dalam menuju

pencapaian Universal Health Coverage, khususnya dari sisi manajemen pengelolaan,

paket manfaat maupun penerima bantuan, yang dapat diimplementasikan dalam kerangka

desentralisasi.

1.3.2 Tujuan khusus:

1. Diperolehnya peta berbagai pola Jamkesda yang berjalan selama ini di 33

provinsi di Indonesia, termasuk dalam hubungannya dengan kapasitas fiskal

daerah.

4

2. Diperolehnya karakteristik berbagai perbedaan dalam pengembangan Jamkesda,

khususnya dalam hal manajemen pengelolaan, paket manfaat maupun penerima

bantuan iuran.

3. Diperolehnya formulasi kebijakan pengintegrasian Jamkesda kedalam JKN,

khususnya dari sisi manajemen pengelolaan, paket manfaat maupun penerima

bantuan iuran, yang menyeimbangkan peran pusat dan daerah dalam kerangka

desentralisasi.

1.4. Keaslian Penelitian

Penelitian yang terkait dengan pola dan kebijakan integrasi Jamkesda serta ke

dalam sistem jaminan kesehatan nasional sudah pernah dilakukan oleh peneliti lain,

namun belum dikaitkan dengan regulasi program JKN. Penelitian ini, disamping

melakukan pemetaan pola Jamkesda pada kondisi terakhir ( tahun 2013 ), serta

memformulasikan kebijakan integrasi Jamkesda dikaitkan dengan regulasi yang berlaku,

dengan tetap mengacu pada regulasi/ kebijakan dalam kerangka desentralisasi maupun

sentralisasi secara komprehensif.

Di level nasional, kajian yang dilakukan Gani (2008) dalam Laporan Kajian

Sistem Pembiayaan Kesehatan di Beberapa Kabupaten Dan Kotamenemukan bahwa

model Jamkesda yang dikembangkan di kabupaten/kota dan provinsi sangat bervariasi,

tidak ada satupun daerah yang memiliki model yang sama. Variasi yang terjadi meliputi

berbagai aspek seperti badan pengelola, paket manfaat, manajemen kepesertaan,

pembiayaan, iuran, dan pooling of resource. Penelitian tersebut merekomendasikan

bahwa jika ditinjau dari perspektif luas dan diversitas antar wilayah Indonesia,

pengembangan Jamkesda yang bervariasi sesuai dengan karakteristik dan kemampuan

daerah memang seharusnya terjadi dalam era desentralisasi kesehatan. Penelitian ini

memprediksi bahwa beban manajemen akan sangat berat jika skema sistem jaminan

dilakukan sentralistis.

Berbeda dengan sudut pandang Gani (2008), penelitian ini berupaya melihat sisi

lain dari proses kebijakan pembiayaan kesehatan karena tuntutan UU BPJS adalah justru

resentralisasi pembiayaan kesehatan,dan justru Jamkesda dituntut terintegrasi ke dalam

BPJS. Dengan demikian penelitian ini akan memberikan dimensi perspektif yang berbeda

dalam memandang isu pembiayaan kesehatan terkini.

Penelitian ini juga berupaya memodifikasi model desentralisasi terintegrasi yang

dikaji oleh Mukti & Moertjahjo (2008) dalam buku Sistem jaminan kesehatan : konsep

desentralisasi terintegrasi yang menurut kajian terkait dalam mengupayakan

pembiayaan kesehatan secara nasional, daerah dapat mengelola dengan mekanisme

tersendiri dan atau membentuk sendiri badan pengelola namun tetap wajib berkoordinasi

dengan pusat selaku penanggung jawab risk equalization. Hal ini sulit untuk terjadi

mengingat amanat UU BPJS tidak memperkenankan daerah untuk mengelola pembiayaan

kesehatan dengan mekanisme tersendiri.

5

Penelitian ini menjadi berbeda karena berupaya memberikan jalan keluar agar

dalam proses integrasi Jamkesda ke JKN , disamping menjadi tanggung jawab

Pemerintah Pusat ( sentralisasi), juga secara dinamis memberikan peluang peran

Pemerintah Daerah ( Desentralisasi) sesuai dengan kewenangannya dalam rangka

otonomi daerah, khususnya dalam hal pengelolaan, paket manfaat dan cakupan PBI.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Manfaat Praktis

a. Penelitian ini diharapkan dapat menjadi rekomendasi dan panduan dalam

menetapkan kebijakan untuk integrasi Jamkesda ke JKN di level kabupaten/kota dan

provinsi di Indonesia, khususnya dalam aspek manajemen pengolaan, paket manfaat

dan besaran iuran.

b. Memberikan masukan kepada pemerintah dan pemangku kepentingan lain

(stakeholders) terkait dengan pelaksanaan JKN tentang :

1) Model skema sistem JKN, yang mampu beradaptasi dengan karakteristik wilayah

dan kesenjangan antar wilayah Indonesia.

2) Best practices skema JKN dalam era otonomi daerah dan desentralisasi kesehatan

khususnya dari sisi manajemen pengelolaan, paket manfaat maupun penerima

bantuan iuran.

3) Pemecahan persoalan dalam suatu formulasi kebijakan untuk melaksanakan JKN

sebagai upaya mempercepat pencapaian Universal Health Coverage dengan tetap

mengedepankan peran daerah dalam kerangka desentralisasi kebijakan.

1.5.2.Manfaat Teoritis

a. Teori pengembangan sistem pembiayaan kesehatan nasional di negara dengan

karakteristik wilayah dan diversitas yang luas antar wilayah.

b. Teori pengembangan sistem jaminan kesehatan nasional yang tersentralisasi

dengan pendekatan peran daerah dalam konteks otonomi daerah/ Dsentralisasi.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kerangka Pemikiran

Murti (2010) menguraikan bahwa implementasi sistem pelayanan kesehatan

universal bervariasi di berbagai negara, tergantung pada sejauh mana keterlibatan

pemerintah dalam menyediakan pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan. Hal ini

sesuai dengan kenyataan yang terjadi di Indonesia, yaitu dimensi desentralisasi sangat

tampak dalam pembiayaan kesehatan, terbukti dari beragamnya model pengelolaan

Jamkesda yang ada di Indonesia.

Menurut Casasnovas dkk (2009),desentralisasi organisasi merupakan mekanisme

potensial untuk memfasilitasi perubahan pada aktivitas dari semua level organisasi

termasuk pelayanan kesehatan, yang nantinya dapat mendukung peningkatan efisiensi

organisasi tersebut. Desentralisasi ini akan mengambil alih tempat melalui peningkatan

derajat inovasi kebijakan dan dinamisme sistem, dan juga level transparasi yang lebih

besar. Namun, tetap akan ada transaksi biaya tambahan (additional transaction costs)

yang terkait dengan mengecilnya level kekuasaan pusat dan meningkatnya kebutuhan

koordinasi dan kerjasama secara sukarela. Sistem jaminan sosial nasional sebagai sistem

nasional harus tetap mampu menjawab tantangan desentralisasi ini, yaitu level kekuasaan

pusat tidak besar namun kemampuan koordinasi harus dapat dikembangkan secara

sinergis dan efektif.

Disisi lain menelitian Regmi dkk. (2010) menunjukkan bahwa desentralisasi

sangat bergantung pada prasyarat tertentu karena tidak selamanya memiliki efek yang

diharapkan.Penelitian yang dilakukan Bossert, Bowser dan Amenyah (2007) di Ghana

dan Guatemala serta Bossert dkk. (2003) di Columbia dan Chili juga menunjukkan bahwa

tidak semua kewenangan hasilnya akan lebih baik jika didesentralisasikan.

Dalam beberapa focus group discussion terhadap pemangku kepentingan yang

dilakukan oleh Kementerian Kesehatan, berbagai materi substantif yang diperlukan tidak

hanya dapat dituangkan dalam regulasi begitu saja tetapi harus mengintegrasikan

berbagai pola jaminan kesehatan yang telah berjalan di daerah. Fokus penyiapan SJSN

saat ini adalah untuk pelaksanaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di tahun

2014. BPJS akan difokuskan pada kewenangan pembiayaan kesehatan seperti

diamanatkan oleh undang-undang. Oleh karenanya, untuk mencegah tumpang tindih

antara pusat, daerah maupun BPJS, pembiayaan jaminan kesehatan harus diintegrasikan

terlebih dahulu, sehingga tidak ada celah dalam wewenang dan tanggung jawab

pemerintah.

Dimensi ketepatan kebijakan dan dimensi perumusan rekomendasi kebijakan

digunakan untuk menilai alternatif pola pengelolaan Jamkesda saat ini khususnya dari sisi

7

manajemen pengelolaan, paket manfaat serta bantuan iuran beserta permasalahan dan

tantangannya. Selain itu, digunakan pula untuk menilai alternatif best practices pola

pengelolaan Jamkesda yang telah berjalan serta menurut pola rencana strategis

pengelolaan Jamkesda berdasarkan perspektif pemerintah daerah (kabupaten/kota dan

provinsi) maupun berdasarkan perspektif pusat.

Banyaknya teori yang melandasi penentuan kebijakan yang tepat maka akan

menghasilkan pilihan alternatif strategi yang tidak sedikit, hal ini memerlukan ketepatan

pembuat kebijakan dalam memilih strategi yang terbaik. Menurut Abidin (2004), terdapat

beberapa kriteria yang biasa di gunakan dalam mengukur ketepatan suatu formulasi

kebijakan publik, antara lain : kelayakan politik, kelayakan ekonomi, kelayakan

keuangan/biaya, kelayakan administrasi, kelayakan teknologi, kelayakan sosial budaya,

dan kelayakan-kelayakan lain sesuai dengan kriteria yang dibuat secara khusus.

Atas dasar pilihan formulasi kebijakan yang terbaik dari alternatif yang ada, perlu

disusun hasil rekomendasi kebijakan akhir yang akan diimplementasikan kemudian oleh

pembuat kebijakan. Dunn mengemukakan 4 karakteristik yang harus dipertimbangkan

dalam menyusun suatu rekomendasi kebijakan, antara lain:

1. Action focus, rekomendasi harus memuat aksi yang diperlukan agar kondisi yang

sebaiknya terjadi dapat terwujud oleh kebijakan tersebut.Future oriented,

rekomendasi harus menjelaskan keadaan sebelum adanya kebijakan dan keadaan

yang akan terjadi sesudah ada kebijakan.

2. Fact-value interdependence, rekomendasi harus mampu mengkaitkan fakta dan

nilai, sehingga rekomendasi tidak sebatas aksi melainkan juga berkenaan dengan

penerimaan dari nilai-nilai yang ada termasuk di masyarakat.

3. Value duality, dimana rekomendasi kebijakan harus mampu menggambarkan

nilai intrinsik yang menjadi tujuan akhir dari kebijakan dan nilai ekstrinsik

sebagai sasaran antara sebagai jalan menuju tujuan akhir.

Untuk memilih alternatif kebijakan yang layak, perlu dipertimbangkan ketepatan

kebijakan tersebut melalui dimensi-dimensi kelayakan sepertiyang dikutip dari

Abidin,(2004). Atas dasar penilaian kelayakan tersebut maka dapat dipilih best practices

terbaik dari alternatif yang ada untuk kemudian diformulasikan menjadi suatu

rekomendasi kebijakan akhir dengan mempertimbangkan 4 (empat) karakteristik

(William Dunn) yang harus ada dalam rekomendasi kebijakan.

8

Gambar 2.1 Kerangka Teori

(sumber: Diolah Sendiri)

Amanat UUD 1945

SJSN

JAMKESDA JKN

Formula si

kebijakan

Integrasi

Jamkesda

ke JKN

POLA

PENGELOLA

AN JAMKESDA

Dimensi Ketepatan Kebijakan

Abidin (2004)

Kelayakan politik

Kelayakan

ekonomi

Kelayakan

keu/biaya

Kelayakanadminis

t.

kelayakan lain dgn

kriteria khusus.

Kelayakan

teknologi

Kelayakan Sosbud

MANAJEMEN

PENGELOLA

AN

PAKET MANFAAT

Cakupan PBI

Action focus

Future oriented

Fact value inter

dependence

Value duality

William Dunn:

karakteristik Rekomendasi

Kebijakan

9

Gambar 2.2

Kerangka Konsep

(sumber: Diolah Sendiri)

2.2. Hipotesis

Atas dasar uraian kerangka pemikiran di atas, maka diambil hipotesis bahwa:

Besarnya manfaat jaminan kesehatan yang diberikan oleh daerah tergantung

kepada tinggi rendahnya tingkat kapasitas fiskal suatu daerah.

Untuk mengintegrasikan sistem Jamkesda di berbagai Provinsi kedalam JKN

adalah melalui formulasi kebijakan yang mampu mengintegrasikan sisi

manajemen pengelolaan, paket manfaat, dan pola kepesertaan penerima bantuan

iuran secara nasional dengan tetap berlandaskan pada kerangka desentralisasi.

10

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini dirancang untuk menggunakan pendekatan penelitian mixed

methods. Dalamrancangan penelitian mixed methods ini, peneliti menggabungkan metode

survei (kuantitatif) dengan studi kasus (kualitatif) seperti contoh yang ditunjukkan oleh

Gable (1994) dan keduanya saling melengkapi (komplementer). Hal ini pun sejalan

dengan uraian Creswell (2009) bahwa studi mixed methods diawali dengan survei

kuantitatif secara luas yang ditujukan untuk menggeneralisasi suatu hasil dalam populasi,

kemudian penelitian difokuskan pada fase kedua, yakni pendekatan kualitatif secara

detail dengan wawancara terbuka untuk mengumpulkan pandangan rinci dari partisipan.

Dalam penelitian ini, fase kedua yang diuraikan Creswell tersebut dilakukan dengan

pendekatan studi kasus.

Studi kasus dipilih karena metode ini dapat mempelajari satu unit kelompok

tertentu untuk tujuan memahami kelompok yang lebih besar. Gerring

(2007)menyebutkancase study sebagaian intensive study of a single unit for the purpose

of understanding a larger class of (similar) units. Karakteristik permasalahan jaminan

kesehatan daerah memiliki fenomena yang serupa dan kasus yang serupa antar daerah

sehingga dapat diteliti menggunakan case study.

Rancangan studi kasus yang dilakukan berupa disain multikasus terjalin

(embedded multiple case design). Menurut Yin (2008), disain multikasus terjalin

merupakan study case yang terdiri dari beberapa kasus dan beberapa unit analisis.

Penelitian multi kasus ini dianggap terjalin (embedded) karena banyaknya kasus

(33 Provinsi dan 6 Provinsi terpilih) dengan unit analisis mencakup pembuat kebijakan,

pengelola dan masyarakat. Studi kasus Jamkesda di masing-masing provinsi dilakukan

dalam konteks pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Masing-masing studi kasus

tersebut memberikan gambaran pelaksanaan Jamkesda Provinsi ditinjau dari sisi

manajemen pengelolaan, paket manfaat dan penerima bantuan iuran.

Penelitian studi kasus ini dilakukan melaluipendekatan eksploratif dengan

melakukan pengumpulan data primer berupa In-depth interviewdan focus group

discussion serta menggunakan beberapa pendekatan dalam metodologi case study

interpretatif (memahami fenomena melalui pemaknaan dari orang-orang yang terlibat

didalamnya).

11

Gbr. 3.1.

Disain Studi Kasus Penelitian: Studi Multikasus Terjalin

(Diolah dari : Yin, 2008)

3.2. Waktu Penelitian

Penelitian dan penulisan laporan dilakukan pada tahun 2013-2014

3.3. Keterbatasan Penelitian

Karena luasnya dimensi penelitian ini, maka tidak dilakukan pendalaman pada

dimensi pembiayaan kesehatan secara spesifik sampai ke seluruh tingkat kabupaten/kota,

melainkan dilakukan secara lebih fokus pada aspek manajemen pengelolaan, paket

manfaat dan cakupan bantuan iuran di tingkat Provinsi.

3.4. Pengumpulan Data

Data yang dikumpulkan mencakup data primer dan data sekunder. Data primer

dikumpulkan melalui self administered questionnaire, pengamatan partisipatif,

wawancara, dan diskusi mendalam. Data sekunder dikumpulkan melalui studi literatur,

observasi dokumen,dan sebagainya. Kedua jenis data ini digunakan untuk bahan analisis

dan interpretasi.

Data primer dan sekunder yang digunakan dalam penelitian ini meliputi fakta

dan proses pelaksanaan kebijakan Jamkesda dimulai dari perencanaan, analisis

kebutuhan, implementasi pelayanan dan hasil yang didapat dari pelaksanaan, diantaranya

Multikasus Terjalin (Embedded Multiple-Case)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Studi Kasus:

Jamkesda Provinsi X1 Manajemen Pengelolaan

Paket Manfaat

Penerima Bantuan iuran

Unit of Analysis:

Pembuat Kebijakan

Pengelola

Masyarakat

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Studi Kasus:

Jamkesda Provinsi Xn Manajemen Pengelolaan

Paket Manfaat

Penerima Bantuan iuran

Unit of Analysis:

Pembuat Kebijakan

Pengelola

Masyarakat

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Studi Kasus:

Jamkesda Provinsi X33 Manajemen Pengelolaan

Paket Manfaat

Penerima Bantuan iuran

Unit of Analysis:

Pembuat Kebijakan

Pengelola

Masyarakat

12

data tentang pemenuhan hak peserta dalam pelaksanaan program, perencanaan dari

pemerintah pusat, monitoring danevaluasi dari program yang berjalan terkait pelayanan.

Rincian data yang digunakan untuk dijadikan batasan dalam mengembangkan materi

pengamatan ketikaa melakukan observasi, wawancara dan diskusi kelompok terfokus

(focus group discussion).

Tabel 3.1

Matriks informan penelitian

No Informan

Metode

pengumpulan

data

1 Tingkat pusat

1.1 Pelaku kebijakan di

kementerian kesehatan

Kepala Pusat Pembiayaan

Jaminan Kesehatan

Wawancara

mendalam/ FGD

1.2 Pimpinan Dewan

Jaminan Sosial Nasional

Ketua Dewan Jaminan Sosial

Nasional

(Chazali Situmorang)

Wawancara

mendalam/ FGD

1.3 Pakar dalam jaminan

sosial

Direktur Operasional BPJS Wawancara

mendalam

2 Tingkat daerah

2.1 Kepala dinas kesehatan

provinsi/kabupaten/kota

Kepala dinas kesehatan di 6

provinsi (Provinsi Kepri,

Provinsi Aceh, Sumatera Barat,

DKI Jakarta, Gorontalo dan

NTT)

Wawancara

mendalam/FGD

2.2 Kepala Bappeda

provinsi/kabupaten/kota

Kepala BAPEDA di 6 provinsi

(Provinsi Kepri, Provinsi Aceh,

Sumatera Barat, DKI Jakarta,

Gorontalo dan NTT)

Wawancara

mendalam

2.3 Pengelola Jamkesda Kepala bidang yang mengelola

program jamkesda di 6 provinsi

Wawancara

mendalam/FGD

2.4 Pimpinan RSU

pemerintah setempat

Kepala RS Pemerintah Wawancara

mendalam/FGD

2.5 Staf RSU pemerintah

setempat

Karyawan dan Tenaga Medis di

RS Pemerintah

Wawancara

mendalam/FGD

2.7 Pengelola puskesmas Kepala dan Staf serta Tenaga

Medis di Puskesmas

Wawancara

mendalam/FGD

2.6 Masyarakat pengguna

Jamkesda

Pasien di pelayanan kesehatan

yang menggunakan Jamkesda

Wawancara

mendalam

3.5. Langkah-Langkah Penelitian

Penelitian ini dilakukan melalui 4 tahap. Tahap pertama: penelitian dilakukan

secara survei terhadap seluruh provinsi di Indonesia yang sudah memiliki Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda) untuk mengetahui pola jamkesda yang kemudian disajikan

melalui studi kasus di 33 provinsi. Dari pengelompokan pola jamkesda akan ditemukan

matriks pengelolaannya.

13

Tahap kedua, peneliti menyusun hasil studi kasus dengan menyimpulkan

keberagaman proses pengelolaan Jamkesda. Untuk itudilakukan :

1. Identifikasi 33 provinsi sesuai dengan tingkat kemiskinan Indonesia (berdasarkan

data Susenas tahun 2012), yang membandingkan kesenjangan proporsi penduduk

miskin di desa dan di kota.

2. Cakupan kepesertaan Jamkesda di setiap provinsi, membandingkan persentase nilai

jumlah peserta jamkesda di provinsi dibandingkan dengan jumlah total penduduk tiap

provinsi tersebut.

3. Grouping klasifikasi kapasitas fiskal menjadi 4 kelompok (kapasitas fiskal rendah,

sedang, tinggi, dan sangat tinggi) sesuai dengan kapasitas fiskal daerah yang

ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Peta Kapasitas Fiskal No

226 Tahun 2012.

4. Pengelompokan anggaran belanja daerah bidang kesehatan dibandingkan dengan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, yaitu 10% dari APBD

provinsi, dan anggaran kesehatan per kapita di masing-masing provinsi.

Setelah mengetahui melalui studi kasus ke 33 provinsi, dilakukan re-grouping

terhadap klasifikasi indeks kapasitas fiskal dalam bentuk matriks tabel 2x2, dari semula 4

kelompok (kapasitas fiskal rendah, sedang, tinggi, dan sangat tinggi), menjadi 2

kelompok (rendah dan tinggi).

Menurut Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 245/2010 tentang Peta

Kapasitas Fiskal Daerah, kapasitas fiskal di definisikan sebagai gambaran kemampuan

keuangan masing-masing daerah yang dicerminkan melalui penerimaan umum APBD

(tidak termasuk Dana Alokasi Khusus, Dana Darurat, Dana Pinjaman Lama dan

penerimaan lain yang penggunaannya dibatasi untuk membiayai pengeluaran tertentu)

untuk membiayai tugas pemerintahan setelah dikurangi belanja pegawai dan dikaitkan

dengan jumlah penduduk miskin. Penghitungan kapasitas fiskal menurut Peraturan

Menteri Keuangan tersebut mencakup indikator pendapatan asli daerah (PAD), dana bagi

hasil (DBH), dana alokasi umum (DAU), pendapatan daerah yang sah, belanja pegawai,

dan jumlah penduduk miskin. Data penduduk miskin mengacu pada data BPS dan data

lainnya mengacu pada realisasi APBN/D pada tahun terkait. Penghitungan indeks

kapasitas fiskal daerah pada tingkat provinsi seperti yang digunakan sebagai data

sekunder dalam disertasi ini dilakukan dengan menghitung kapasitas fiskal masing-

masing provinsi dibagi dengan rata-rata kapasitas fiskal semua daerah provinsi sesuai

dengan Pasal 4 (4) Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 245/2010 tentang Kapasitas

Fiskal Daerah.

Kategorisasi indeks kapasitas fiskal dibagi dalam 4 kelompok kapasitas fiskal

yaitu: indeks kapasitas fiskal sangat tinggi, tinggi, sedang dan rendah. Daerah yang

dikategorikan indeks kapasitas fiskal sangat tinggi merupakan daerah dengan indeks lebih

atau sama dengan 2. Daerah dengan indeks sama dengan 1 sampai kurang dari 2 masuk

dalam kategori fiskal tinggi. Daerah dengan indeks kapasitas fiskal sedang adalah daerah

dengan indeks lebih dari 0,5 sampai kurang dari 1. Daerah dengan indeks kapasitas fiskal

14

rendah mencakup daerah dengan indeks kurang dari atau sama dengan 0,5. Daerah

dengan kapasitas fiskal rendah dan kapasitas fiskal sedang disatukan ke dalam klasifikasi

baru, yakni kapasitas fiskal rendah. Sebaliknya, daerah dengan kapasitas fiskal tinggi dan

sangat tinggi disatukan ke dalam klasifikasi kapasitas fiskal tinggi.

Dilakukan analisis menggunakan analisis bivariabeldengan menggunakan uji kai

kuadrat (chi square) untuk menunjukkan ada atau tidak adanya hubungan yang signifikan

secara statistik antara kapasitas fiskal dengan penyelenggaradan manfaat Jaminan

Kesehatan Daerah. Besarnya pengaruh dapat dinilai berdasarkan perhitungan Mantel-

Haenszel Common Odds Ratio Estimates.

Tahap ketiga, menyusun rekomendasi dan kategorisasi kebijakan. Dalam

menyusun rekomendasi kebijakan akan diberikan penilaian kelayakan kebijakan

berdasarkan data primer kualitatif yang diperoleh dilapangan yaitu terhadap 6 provinsi

terpilih (berdasarkan pemilihan dari kategorisasi kelompok kapasitas fiskal).

Pemilihan provinsi ini dilakukan secara proporsional menggunakan teknik

purposive random sampling atau mengambil beberapa sampel secara random dari target

populasi tertentu yang lebih luas. Dalam konteks operasional jumlah provinsi yang

terpilih secara random diambil dari masing-masing kelompok kapasitas fiskal yang telah

ditentukan sebelumnya. Jumlah provinsi yang dipilih disesuaikan bobot jumlahnya

dengan total jumlah provinsi yang terdapat di dalam masing-masing kelompok kapasitas

fiskal. Terdapat 6 provinsi yang dipilih secara acak berdasarkan klasifikasi kelompok

kapasitas fiskal yaitu: Provinsi Aceh, Gorontalo, NTT (kapasitas fiskal rendah), Provinsi

Sumatera Barat (kapasitas fiskal sedang), Provinsi Kepulauan Riau (kapasitas fiskal

tinggi) dan Provinsi DKI Jakarta (kapasitas fiskal sangat tinggi).

Kemudian dilakukan kategorisasi berdasarkan ketepatan rekomendasi kebijakan

disusun. Ketepatan rekomendasi mengacu kepada kriteria karakteristik yang harus

dipertimbangkan dalam menyusun suatu rekomendasi kebijakan (Dunn), antara lain

action focus, future oriented, fact-value interdependence, dan value duality.

Selain itu dilakukan pula kategorisasi berdasarkan kelayakan kebijakan yang

dikembangkan dari Abidin (2004) untuk mengukur kelayakan suatu formulasi kebijakan

publik, antara lain : kelayakan sosial dan politik, kelayakan ekonomi dan keuangan,

kelayakan administrasi, dan kelayakan teknologi.

Dalam analisis data studi lebih lanjut berupa komparasi dilakukan pengumpulan

data lapangan lanjutan (triangulasi dan verifikasi hasil penilaian kelayakan kebijakan).

Untuk memverifikasi dan mentriangulasi hasil penilaian kelayakan kebijakan pada 6

lokus provinsi, yaitu : Provinsi Aceh, Sumatera Barat, DKI Jakarta, Kepulauan Riau,

Gorontalo dan Nusa Tenggara Timur yang paling layak untuk diiintegrasikan kedalam

Jamkesda. Triangulasi difokuskan pada kemampuan Jamkesda terpilih dalam hal :

1. Manajemen pengelolaan

2. Paket manfaat

3. Kepesertaan penerima bantuan iuran

15

Untuk tahapan ini dilakukan kembali wawancara mendalam/FGD dengan

informan terkait, baik di tingkat pusat maupun daerah terkait, khususnya untuk

melakukancek, re-check dan cross check hasil penilaian agar dapat dianalisis dan

diinterpretasi.Atas dasar kebutuhan tersebut, penelitian ini menggunakan beberapa tools

pendekatan kualitatif berupa wawancara mendalam, diskusi kelompok terfokus maupun

observasi lapangan yang dilakukan dengan tujuan lebih memahami suatu situasi sosial,

peristiwa, peran dam interaksi kelompok. Dalam hal ini didapat gambaran secara lebih

mendalam mengenai jaminan kesehatan daerah di 33 provinsi.

Tahap keempat , berdasarkan hasil-hasil tersebut diatas, kemudian disusun

formulasi kebijakan integrasi Jamkesda ke JKN, serta pentahapan dan skema

implementasinya.

Gambar 3.2. Alur Langkah Penelitian

(sumber: diolah sendiri)

TAHAP IV Penyusunan formulasi

kebijakan integrasi

TAHAP III Penyusunan

Rekomendasi & Kategorisasi kebijakan

TAHAP II Studi kasus 33 provinsi

TAHAP I: Survei

33 provinsi

Kategorisasi

berdasarkan

kapasitas

fiskal

Tingkat kemiskinan

Cakupan kepesertaan Jamskesda

APBD sektor kesehatan

kapasitas fiskal

Analisa bivariabel

pendalaman studi 6 provinsi terpilih

Penilaian kelayakan dan karakteristik kebijakan

Triangulasi dan verifikasi lapangan

Pemilihan provinsi berd. kap fiskal

Perbandingan LN

Rumusan integrasi

Action Plan Penentuan tahapan

&skema implementasi

Action Plan

16

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Gambaran hasil pemetaan kondisi di 33 Provinsi :

Terdapat 4 provinsi yang sudah mencapai Universal Health Coverage.

Jumlah provinsi yang hanya menjamin peserta penduduk miskin non Jamkesmas

mencapai 27 provinsi (81,81%), serta 2 provinsi (6,06%) yang menggunakan

SKTM. Gambaran diatas menunjukkan bahwa pemahaman dan kemampuan

daerah dalam pengelolaan Jamkesda masih berbeda satu dengan yang lain,

khususnya dalam rangka mencapai Universal Health Coverage.

Berdasarkan hasil analisis terhadap karakteristik dan kelayakan kebijakan

Jamkesda di 6 provinsi , tergambar beberapa hal yang harus dipertimbangkan

dalam penyusunan formulasi kebijakan integrasi sebagai berikut:

1) Keberadaan regulasi dan atau rencana aksi di tingkat provinsi akan

menentukan sejauh mana proses integrasi Jamkesda dapat berjalan dengan

baik.

2) Komitmen politik pemimpin daerah pada umumnya sudah visioner

dalam hal penyiapan jaminan kesehatan

3) Persoalan kesiapan lapangan juga menjadi kunci yang harus disiapkan

selama proses integrasi Jamkesda ke dalam JKN, antara lain :keterbatasan

akses, ketersediaan fasiltas pelayanan kesehatan maupun organisasi BPJS

di daerah yg tersebar merata dan kualitas standar, serta tingkat

pengetahuan/ kesadaran masyarakat.

4) Kemampuan daerah untuk menyesuaikan kebijakan Jamkesda

yang disusun dengan indikator kinerja RPJMD menjadi penting dalam

proses integrasi, karena rencana proses integrasi Jamkesda harus

mempertimbangkan penyesuaian terhadap capaian RPJMD masing-

masing daerah.

5) Faktor ekonomi dan keuangan, khususnya kesiapan anggaran daerah

sangat menentukan kesiapan daerah dalam berintegrasi

6) Result base financing dapat membantu menjembatani perbedaan sistem

yang ada dan meningkatkan kinerja baik dari sisi penawaran dan

permintaan dari sistem kesehatan yang mengupayakan untuk mencapai

Universal Health Coverage.

4.1.1. Kapasitas Fiskal Daerah

Berdasarkan tabel lampiran peta kapasitas fiskal daerah (Lampiran

Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor 226/PMK.07/2012) didapatkan

17

gambaran kemampuan fiskal provinsi di Indonesia. Dalam tabel indeks fiskal

tersebut diperoleh gambaran bahwa terdapat provinsi dengan kriteria kapasitas

fiskal rendah, sedang, tinggi dan sangat tinggi. Provinsi dengan kriteria indeks

kapasitas fiskal rendah merupakan yang terbanyak, yaitu sebanyak 18 provinsi

(54,55%), diikuti kriteria sedang 7 propinsi (21,21%), tinggi 5 propinsi (15,15%)

dan kriteria sangat tinggi 3 provinsi (9,09%) . Jika ditinjau dari tingkat kapasitas

fiskal kabupaten/kota, terbanyak kategori kapasitas fiskal rendah, yaitu sebanyak

289 kabupaten/kota (58,98%), kategori sedang sebayak 86 kabupaten/kota

(17,55%), kategori tinggi 61 kabupaten/kota (12,45%) dan sangat tinggi sebanyak

54 kabupaten/kota (11,02%). Masing masing indeks kapasitas fiskal propinsi tsb

akan dikaitkan dengan proporsi alokasi anggaran kesehatan, untuk melihat sejauh

mana korelasinya. Dengan demikian akan memberi gambaran,apakah kebijakan

Jamkesda di tingkat Propinsi sudah sesuai dengan kondisi kapasitas fiskal

daerahnya.

Gambar 4.1. Proporsi provinsi menurut indeks kapasitas fiskal

(Diolah sendiri dari sumber Peraturan Menteri Keuangan /PMK-RI 226/2012 )

Rendah

Sedang

Tinggi

Sangat Tinggi

15,15%

54,55%

9,09%

21,21%

18

Tabel 4.1. Klasifikasi provinsi berdasarkan indeks kapasitas fiskal

Indeks kapasitas fiskal

Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi

Aceh

Sumut

Sumsel

Bengkulu

Lampung

Jabar

Jateng

Jatim

DI Yogyakarta

Sulteng

Sulsel

Sultra

NTT

NTB

Maluku

Papua

Gorontalo

Sulbar

Sumbar

Jambi

Kalbar

Sulut

Maluku Utara

Banten

Papua Barat

Riau

Kalteng

Kalsel

Bali

Kepri

DKI Jakarta

Kaltim

Babel

(Diolah sendiri dari sumber Lampiran Peraturan Menteri Keuangan/ PMK-RI 226/PMK.07/2012)

Gambar 4.2. Proporsi kabupaten/kota menurut indeks kapasitas fiskal

( Diolah sendiri dari sumber Peraturan Menteri Keuangan /PMK-RI 226/2012)

Dari data 242 kabupaten/kota yang menyelenggarakan Jaminan Kesehatan

Daerah yang dapat diolah, terdapat 152 kabupaten/kota yang dikategorikan

sebagai daerah dengan kapasitas fiskal yang rendah (62,8%), 30 kabupaten/kota

dengan kapasitas fiskal sedang (12,4%), 25 kabupaten/kota dengan kapasitas

fiskal tinggi (10,3%), dan 35 kabupaten/kota dengan kapasitas fiskal sangat tinggi

(14,5%).Klasifikasi kapasitas fiskal ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri

Keuangan Republik Indonesia Nomor 226/PMK.07/2012 tentang Peta Kapasitas

Fiskal Daerah.

Sangat Tinggi

Tinggi

Sedang

Rendah58,98%

11,02%

12,45%

17,55%

19

Tabel 4.2. Persentase kab/kota berdasarkan pengelompokan kapasitas

fiskal (N = 242)

No Klasifikasi Kapasitas

Fiskal

n %

1 Rendah 152 62,8

2 Sedang 30 12,4

3 Tinggi 25 10,3

4 Sangat tinggi 35 14,5

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provins tahun 2013)

4.1.2. Anggaran

Bila dibandingkan antara anggaran kesehatan dalam APBD 2013 dengan

total APBD provinsi, maka secara nasional sudah mencapai 9,56%. Provinsi Bali

dan kabupaten/kota di Provinsi Bali mengalokasikan 12,7% anggarannya untuk

kesehatan, hampir sama dengan Provinsi Bali. Sebaliknya, Provinsi Riau dan

kabupaten/kota di Provinsi Riau mengalokasikan sekitar 6,57% dari APBD-nya

untuk kesehatan ( Gambar 4.3).

Gambar 4.3. Persentase anggaran kesehatan berbanding total APBD

provinsi dan kabupaten/kota di masing-masing provinsi, tahun 2013

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi 2013)

6,57

12,7

0

2

4

6

8

10

12

14

Pro

v. R

iau

Pro

v. L

amp

un

g

Pro

v. P

apu

a B

arat

Pro

v. S

um

ater

a Se

lata

n

Pro

v. S

ula

wes

i Bar

at

Pro

v. K

alim

anta

n T

imu

r

Pro

v. M

alu

ku U

tara

Pro

v. P

apu

a

Pro

v. M

alu

ku

Pro

v. S

ula

wes

i Uta

ra

Pro

v. K

alim

anta

n T

enga

h

Pro

v. S

ula

wes

i Ten

ggar

a

Pro

v. K

epu

lau

an R

iau

Pro

v. J

amb

i

Pro

v. S

um

ater

a U

tara

Pro

v. K

alim

anta

n B

arat

Pro

v. J

awa

Bar

at

Pro

v. N

usa

Ten

ggar

a B

arat

Pro

v. G

oro

nta

lo

Pro

v. S

um

ater

a B

arat

Pro

v. N

usa

Ten

ggar

a Ti

mu

r

Pro

v. S

ula

wes

i Sel

atan

Pro

v. D

KI J

akar

ta

Pro

v. A

ceh

Pro

v. B

engk

ulu

Pro

v. B

angk

a B

elit

un

g

Pro

v. S

ula

wes

i Ten

gah

Pro

v. D

I Yo

gyak

arta

Pro

v. B

ante

n

Pro

v. J

awa

Ten

gah

Pro

v. K

alim

anta

n S

elat

an

Pro

v. J

awa

Tim

ur

Pro

v. B

ali

20

Gambar 4.4. Anggaran kesehatan APBD 2013 per kapita per provinsi

(Sumber: Diolah sendiri dari data APBD berbagai Provinsi)

Secara nasional, anggaran kesehatan per kapita semua provinsi dan

kabupaten/kota adalah sebesar Rp. 286.655,-. Provinsi Papua Barat dan

kabupaten/kota di Provinsi Papua Barat mengalokasikan anggaran yang tertinggi,

sebesar Rp. 1.076.089,-. Provinsi Jawa Barat, Lampung, dan Banten merupakan

tiga provinsi dengan anggaran kesehatan perkapita yang terendah ( Gambar 4.4).

Khusus untuk APBD provinsi, komposisi jumlah provinsi yang

mengalokasikan < 10% dari APBD-nya untuk kesehatan dengan provinsi yang

mengalokasikan 10% terbagi merata untuk masing-masing klasifikasi kapasitas

fiskal. Rata-rata persentase anggaran kesehatan berbanding anggaran total APBD

pada provinsi yang berada dalan klasifikasi kapasitas fiskal rendah adalah 9,58%,

tidak berbeda jauh dengan provinsi yang berada dalam kategori kapasitas fiskal

sedang (9,67%). Provinsi yang berada dalam klasifikasi kapasitas fiskal tinggi dan

sangat tinggi telah mengalokasikan anggaran kesehatan sesuai dengan amanat

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, yakni 10%. (Tabel 4.4). Provinsi

dengan anggaran kesehatan perkapita terkecil adalah Provinsi Nusa Tenggara

Timur dengan anggaran sebesar Rp. 304.262,-/jiwa/tahun.

146.239

1.076.089

286.665

-

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000P

rov.

Jaw

a B

arat

Pro

v. L

amp

un

g

Pro

v. B

ante

n

Pro

v. J

awa

Ten

gah

Pro

v. N

usa

Ten

ggar

a B

arat

Pro

v. J

awa

Tim

ur

Pro

v. S

um

ater

a Se

lata

n

Pro

v. S

ula

wes

i Bar

at

Pro

v. S

um

ater

a U

tara

Pro

v. D

I Yo

gyak

arta

Pro

v. N

usa

Ten

ggar

a Ti

mu

r

Pro

v. S

ula

wes

i Sel

atan

Pro

v. K

alim

anta

n B

arat

Pro

v. J

amb

i

Pro

v. S

um

ater

a B

arat

Pro

v. R

iau

Pro

v. S

ula

wes

i Uta

ra

Pro

v. S

ula

wes

i Ten

ggar

a

Pro

v. G

oro

nta

lo

Pro

v. S

ula

wes

i Ten

gah

Pro

v. M

alu

ku

Pro

v. B

engk

ulu

Pro

v. D

KI J

akar

ta

Pro

v. B

ali

Pro

v. K

epu

lau

an R

iau

Pro

v. M

alu

ku U

tara

Pro

v. B

angk

a B

elit

un

g

Pro

v. K

alim

anta

n T

enga

h

Pro

v. K

alim

anta

n S

elat

an

Pro

v. A

ceh

Pro

v. P

apu

a

Pro

v. K

alim

anta

n T

imu

r

Pro

v. P

apu

a B

arat

IND

ON

ESIA

21

Tabel 4.3. Karakteristik anggaran kesehatan dalam APBD provinsi

berdasarkan klasifikasi kapasitas fiskal

Kapasitas Fiskal

Kategori Anggaran Rata-rata Persentase

anggaran Kesehatan

dalam APBD (%) < 10% 10%

Rendah 10 9 9,58

Sedang 3 3 9,67

Tinggi 3 2 13,4

Sangat Tinggi 1 2 10,67

(Sumber: Diolah sendiri dari data APBD berbagai Provinsi)

Gambar 4.5 Anggaran kesehatan APBD 2013 per kapita 6 provinsi

yang dianalisis khusus

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013

Bila dibandingkan antara anggaran kesehatan dalam APBD 2013 dengan

total APBD provinsi, maka rata-rata di 6 provinsi mencapai 9,94%. Provinsi Aceh

dan kabupaten/kota di Provinsi Aceh mengalokasikan 10,29% anggarannya untuk

kesehatan, Provinsi Kepulauan Riau dan kabupaten/kota di Provinsi Kepulauan

Riau mengalokasikan sekitar 8,7% dari APBD-nya untuk kesehatan.

304.262 341.513 400.938 464.465

491.895 591.366

-

200.000

400.000

600.000

800.000

Prov. NusaTenggara

Timur

Prov.Sumatera

Barat

Prov.Gorontalo

Prov. DKIJakarta

Prov.Kepulauan

Riau

Prov. Aceh

22

Gambar 4.6 Persentase anggaran kesehatan berbanding

total APBD Provinsi di 6 provinsi yang dianalisis khusus

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

Tidak otomatis provinsi dengan kapasitas fiskal rendah akan

mengalokasikan anggaran kesehatan perkapita yang lebih kecil bila dibandingkan

provinsi dengan kelas kapasitas fiskal di atasnya. Demikian pula hubungan

kapasitas fiskal dengan persentase anggaran kesehatan berbanding total APBD.

Tabel 4.4. Karakteristik Anggaran APBD Provinsi dari 6 Provinsi

yang dianalisa khusus

No Daerah Kesehatan Kapasitas

Fiskal

Kesehatan

per Kapita

% anggaran

kesehatan

1 2 3 4 5 6

1 Prov. Aceh 886.579 Rendah 185603 10

2 Prov. Sumatera Barat 354.437 Sedang 70806 14

3 Prov. Kepulauan Riau 125.661 tinggi 64090 6

4 Prov. DKI Jakarta 4.634.051 Sangat tinggi 464465 15

5

Prov. Nusa Tenggara

Timur 177.060 Rendah 35695 9

6 Prov. Gorontalo 54.612 Rendah 49652 7

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

4.1.3. Pelaksanaan Jamkesda di daerah terpencil, Perbatasan dan kepulauan

(DTPK)

Semua provinsi DTPK menghadapi berbagai masalah yang hampir sama,

antara lain kesulitan akses masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan

dasar dan rujukan yang dikarenakan hambatan geografis; ketiadaan,

8,70

9,65 9,75 9,87

10,17 10,29

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

10,00

10,50

Prov.Kepulauan

Riau

Prov.Gorontalo

Prov.Sumatera

Barat

Prov. NusaTenggara

Timur

Prov. DKIJakarta

Prov. Aceh

23

ketidakcukupan, ketidakmerataan dan lemahnya kapasitas SDM kesehatan yang

dibutuhkan untuk dapat memberikan pelayanan yang optimal, baik di fasilitas

pelayanan kesehatan dasar maupun di fasilitas pelayanan kesehatan rujukan; serta

kurang memadainya sarana dan prasarana kesehatan.

Provinsi dengan kapasitas fiskal rendah mengalami kesulitan untuk

mengatasi masalah-masalah tersebut. Dalam monitoring dan evaluasi kesiapan

Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan,

beberapa informan dari beberapa kabupaten/kota mengharapkan dukungan yang

lebih besar dari pemerintah pusat untuk membantu mengatasi kekurangan tenaga

dan minimnya fasilitas kesehatan di wilayahnya.

Menurut laporan kajian LPEM FEUI (2014), secara umum sektor informal

di Indonesia mengeluarkan dana 1,13 kali lebih tinggi dibandingkan pengeluaran

biaya kesehatan perkapita setiap bulannya untuk membayar premi kelas tiga BPJS

Kesehatan. Pada kenyataannya di Provinsi Maluku, Gorontalo dan NTT, iuran

yang dibayarkan mencapai lebih dari dua kali lipat lebih tinggi dari pengeluaran

kesehatan perkapita di masing-masing Provinsi tersebut. Sebagai ilustrasi,

Provinsi Gorontalo, pengeluaran sektor informal untuk premi kelas tiga memiliki

rasio 2,53 kali lipat lebih tinggi dibandingkan pengeluaran kesehatan perkapita

setiap bulannya di Provinsi tersebut Sementara di Provinsi Banten dan DKI

Jakarta, iuran premi yang harus dibayar hanya mencapai rasio 0,92 dan 0,33 kali

lipat lebih tinggi dari total pengeluaran kesehatan per kapita di masing-masing

provinsi tersebut.

Perbedaan rasio antar provinsi ini menunjukkan bahwa penerapan premi

tunggal saat ini berpotensi menyebabkan terciptanya kesenjangan layanan

kesehatan antar wilayah di Indonesia. Kesenjangan ini menggambarkan terjadinya

subsidi silang antar wilayah yang dengan pengeluaran kesehatan per kapita yang

lebih kecil kepada wilayah dengan pengeluaran kesehatan per kapita lebih besar.

Kondisi ini menunjukkan perlunya dilakukan regionalisasi tarif premi atau iuran

BPJS Kesehatan sehingga kesenjangan antara iuran dan paket manfaat yang

diperoleh di beberapa kawasan khususnya di DTPK dapat diatasi. Selain

melakukan regionalisasi iuran yang harus dilakukan oleh pusat, setiap daerah

dituntut untuk tetap memenuhi kemampuan penyediaan layanan kesehatannya

sesuai dengan standar paket manfaat nasional. Dalam hal ini beberapa persoalan

dan hambatan mendasar telah diatasi oleh masing-masing daerah.

Provinsi kepulauan dengan kapasitas fiskal rendah mengalami kesulitan

untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Keterbatasan anggaran pemerintah

kabupaten/kota menjadi hambatan dalam pemberian manfaat bagi peserta

jamkesda kabupaten/kota di Nusa Tenggara Timur dan Maluku. Bahkan,

sebagian kabupaten/kota di Provinsi Maluku tidak menyelenggarakan jaminan

kesehatan daerah.

24

4.2. Aspek pengelolaan :

Dalam aspek pengelolaan, sesuai amanat Undang Undang BPJS 24/2011,

diselenggarakan secara terpusat oleh BPJS. Dari hasil penelitian ini, menunjukkan

adanya perbedaan pengelolaan Jamkesda , sebagai berikut:

a. pada umumnya Jaminan Kesehatan Daerah (64,6%) diselenggarakan

oleh pemerintah daerah , 33,8% dikelola oleh PT. Askes atau Pihak

ke 3, dan 1,7% gabungan antara pemerintah daerah dan PT Askes.

Dengan berubahnya PT Askes menjadi BPJS pada 1 Januri 2014, maka

semua daerah yang selama ini sudah bekerja sama dengan PT Askes,

akan lebih mudah ( bila kemampuan fiskal daerahnya memungkinkan )

bila langsung berintegrasi ke JKN, karena bila tidak langsung integrasi

ke JKN, maka daerah tersebut harus segera membuat badan/unit

pengelola Jamkesda baru.

b. Terdapat 14 provinsi (42, 42%) yang besarannya ditanggung

sepenuhnya oleh kabupaten/kota masing-masing, dan hanya 1 provinsi

(3, 03%) yang 100% ditanggung oleh provinsi. Besaran cost sharing

yang porsinya lebih besar ditanggung provinsi daripada

kabupaten/kota sebanyak 6 provinsi (18, 18%), sementara yang

porsinya lebih kecil ditanggung provinsi sebanyak 8 provinsi (24,

24%), sisanya 4 provinsi (12, 12%) membagi porsi jumlah cost sharing

secara berimbang antara provinsi dan kabupaten/kota.

Dengan demikian terdapat potensi perbedaan kepentingan antara propinsi

dan kabupaten/kota pada saat pengintegrasian Jamkesda. Hal ini memiliki beban

politis yang harus diatasi dan dipersiapkan mekanismenya agar mampu mengatasi

perbedaan kepentingan tersebut.

Berdasarkan Tabel 4.5, pada umumnya Jaminan Kesehatan Daerah (64,6%)

diselenggarakan oleh pemerintah daerah, baik oleh dinas kesehatan

kabupaten/kota, dinas sosial maupun Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD),

33,8% oleh PT. Askes atau Pihak ke 3, dan 1,7% gabungan antara pemerintah

daerah dan PT Askes. Dikatakan penyelenggaraan gabungan antara lain jika

penyelenggaraan untuk pelayanan kesehatan dasar adalah dinas kesehatan

kabupaten/kota (pemerintah daerah), sedangkan pelayanan kesehatan rujukan

(lanjutan) diselenggarakan oleh PT. Askes.

25

Tabel 4.5. Persentase kabupaten/kota berdasarkan penyelenggara

Jaminan Kesehatan Daerah, 2013 (N=240)

No Penyelenggara N %

1 PT. Askes dan Pihak ke 3 81 33,8

2 Pemerintah daerah (Dinas Kesehatan, Dinas Sosial, UPTD)

155 64,6

3 Gabungan (Pemda dan PT Askes) 4 1,7

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

Menurut Mukti (2008) dalam rangka desentralisasi fiskal, pemerintah

daerah sudah memasukkan pembiayaan kesehatan masyarakatnya dan untuk

mendukung pembangunan daerah ke dalam RPJP-Daerah (RPJPD). RPJPD

merupakan dokumen perencanaan pemerintah daerah untuk periode 20 tahunan.

RPJPD harus selaras dan menyesuaikan dengan RPJPN dengan

mempertimbangkan kebutuhan, kondisi dan prioritas pembangunan pemerintah

daerah setempat.

Oleh karenanya sudah seharusnya pengelolaan Jaminan kesehatan,

menurut Mukti dan Moertjahjo (2008), menggunakan pendekatan

penyelenggaraan dengan prinsip managed care, yaitu menggunakan pendekatan

terintegrasinya pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali

mutu dan kendali biaya yang bertujuan mengurangi biaya pelayanan yang tidak

perlu dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan, sehingga

dengan secara praupaya (pre-payment) dengan mengelaborasi semua pendanaan

yang termobilisasi dari masyarakat. Disinilah urgensi integrasi Jamkesda kedalam

JKN tergambarkan.

Berdasarkan gambaran cost sharing pembiayaan antara pemerintah

provinsi dan kabupaten/kota, diketahui bahwa terdapat provinsi yang telah

menyiapkan dana talangan dan yang tidak menyiapkan dana talangan. Sebanyak

16 provinsi (48, 48%) menyiapkan dana talangan.

Terdapat lima pola cost sharing, yaitu:

1) Ditanggung oleh kabupaten/kota semuanya (100%)

2) Ditanggung oleh provinsi semuanya (100%)

3) Cost sharing provinsi > kabupaten/kota

4) Cost sharing provinsi < kabupaten/kota

5) Cost sharing berimbang antara provinsi dan kabupaten/kota.

Terdapat 14 provinsi (42, 42%) yang besarannya ditanggung sepenuhnya

oleh kabupaten/kota masing-masing, dan hanya 1 provinsi (3, 03%) yang 100%

ditanggung oleh provinsi. Besaran cost sharing yang porsinya lebih besar

ditanggung provinsi daripada kabupaten/kota sebanyak 6 provinsi (18, 18%),

26

sementara yang porsinya lebih kecil ditanggung provinsi sebanyak 8 provinsi (24,

24%), sisanya 4 provinsi (12, 12%) membagi porsi jumlah cost sharing secara

berimbang antara provinsi dan kabupaten/kota.

Gambar 4.7 Proporsi provinsi menurut pengelolaan pembiayaan

(pembiayaan dan cost sharing)

5.1.4. Manfaat Layanan

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

4.3. Aspek Manfaat

Berdasarkan pola paket manfaat yang didapatkan peserta Jamkesda,

sebanyak 15 provinsi (45,45%) mengatur sendiri manfaat yang akan diperoleh

melalui peraturan daerah dan sebanyak 18 provinsi (54, 54%) mengacu pada paket

manfaat yang diberikan oleh Jaminan Kesehatan Nasional.

Masih terdapatnya provinsi yang mengatur sendiri paket manfaat tersebut

dapat disebabkan oleh dua hal, yakni : 1) Provinsi terkait belum memiliki

kemampuan untuk menjamin sesuai dengan paket manfaat yang ditentukan pusat

dalam Jamkesmas. dan2) Provinsi menganggap lebih mampu menjamin paket

manfaat yang lebih baik bagi penduduknya dari pada hanya mengacu pada paket

manfaat yang dijamin. Sekitar 59,6% kabupaten/kota memberikan manfaat

Jamkesda yang sama dengan Jamkesmas, dan 37,5% memberikan paket manfaat

yang tidak sesuai (kurang) dibandingkan dengan paket yang diberikan

Jamkesmas. Beberapa kabupaten/kota hanya memberikan penggantian seadanya.

Terdapat 7 kabupaten/kota (2,9%) yang memberikan lebih dari paket

Jamkesmas. Ke 7 kabupaten/kota ini berasal dari provinsi yang sama, yakni

Provinsi Kepulauan Riau, semuanya memiliki kapasitas fiskal dengan kategori

tinggi dan sangat tinggi.Paket manfaat yang diberikan tidak hanya berupa paket

manfaat yang sesuai dengan Jamkesmas, tetapi juga ditambah dengan biaya

penginapan, makan dan minum, serta transportasi.

27

Tabel 4.6. Persentase kabupaten/kota berdasarkan manfaat

Jaminan Kesehatan Daerah (N = 240)

No Manfaat N %

1 Sama dengan Jamkesmas 143 59,6

2 Lebih dari Jamkesmas 7 2,9

3 Kurang dari Jamkesmas 90 37,5

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

Analisis bivariabed dengan menggunakan uji kai kuadrat (chi square)

menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik antara

tingginya kapasitas fiskal dengan penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah

(p value continuity correction = 0,581). Artinya, tidak ada kecenderungan

kabupaten/kota dalam kelompok kapasitas fiskal tertentu akan memiliki pola

penyelenggaraan tertentu, menggunakan PT. Askes atau menyelenggarakan

sendiri.

Tabel 4.7. Distribusi kabupaten/kota berdasarkan klasifikasi penyelenggara

Jaminan Kesehatan daerah

Klasifikasi kapasitas fiskal Klasifikasi Penyelenggara

Askes Pemda

Kapasitas fiskal tinggi 18 (30%) 42 (70%)

Kapasitas fiskal rendah 63 (35%) 117 (65%)

(Diolah sendiri dari sumber data APBD berbagai Provinsi tahun 2013)

Bila menggunakan nilai potong (cut off) p value 0,05 seb