FORMULARIUM RUMAH SAKIT TAHUN 202161.8.75.226/itblog/attachments/article/3228/Formularium... ·...

1

FORMULARIUM RUMAH SAKIT

TAHUN 2021

ii

Bismillahirrahmanirahiim

SAMBUTAN

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan taufiq, inayah, dan hidayah kepada kita

hamba-hamba Nya. Semoga kita tergolong kedalam hamba-hamba yang pandai mensyukuri

nikmat.

Rumah Sakit Islam Sultan Agung merupakan salah satu rumah sakit yang sudah terakreditasi

Paripurna oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan sudah mendapatkan sertifikat

sebagai Rumah Sakit Syariah oleh Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia (SDN-MUI).

Dalam hal untuk selalu meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung tahun

2021.

Formularium Rumah Sakit Islam Sultan Agung disusun berdasarkan hasil evaluasi penggunaan

obat dan kerjasama yang baik antara Perusahaan Farmasi dengan berbagai pihak di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung.

Oleh karena itu, ungkapan syukur teriring penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada

Tim Farmasi dan Terapi serta semua pihak yang telah berupaya dalam penyelesaian dan

penerbitan Formularium Rumah Sakit Islam Sultan Agung tahun 2021 ini.

Selanjutnya, formularium Formularium Rumah Sakit Islam Sultan Agung tahun 2021 menjadi

pedoman para dokter untuk memberikan pelayanan terbaik dan komprehensif terhadap

pasien dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.

Dengan senantiasa memohon ridho Allah SWT, semoga Formularium Rumah Sakit Islam Sultan

Agung tahun 2021 dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM, M.Kes.

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

nikmat yang tiada putus-putusnya,sehingga penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit Islam

Sultan Agung Semarang 2021 ini terselesaikan dengan baik dan lancar. Revisi Formularium

Obat merupakan salah satu tugas dari Tim Farmasi dan Terapi (TFT) untuk membantu

Pimpinan Rumah Sakit dalam menentukan kebijakan penggunaan obat dan pengobatan secara

rasional. Atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit dan hasil rapat TFT, maka ditetapkan bahwa

Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN),

Formularium Nasional (Fornas) beserta perubahannya, E-catalog obat dan obat-obat di luar

Fornas/Perubahan Fornas yang diusulkan oleh SMF/DPJP untuk dimasukkan ke dalam

Formularium Obat Rumah Sakit.

Formularium yang telah disusun ini merupakan perwujudan kesepakatan dalam pilihan

obat dan kebutuhan informasi SMF/Instalasi mengenai obat yang digunakan untuk pasien di

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Oleh karena itu, ketaatan dan kedisiplinan

penulisan resep obat-obatan yang ada di dalam Formularium Obat Rumah Sakit adalah standar

kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat.

Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota TFT dengan SMF/Instalasi

serta semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga penerbitan Formularium Obat ini

dapat terlaksana, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dan dengan selalu

berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu terbuka untuk

pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium Obat Rumah Sakit. Semoga

dengan terbitnya formularium obat ini, mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang semakin meningkat.

Semarang, Desember 2020

Ketua Tim Farmasi dan Terapi

dr. Said Sofwan, Sp.An., FIPP.

iv

Keputusan Direktur Utama RSI Sultan Agung Semarang tentang Tim Farmasi dan Terapi

x

Keputusan Direktur Utama RSI Sultan Agung tentang Pemberlakuan Formularium RS

xiii

KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

1. Kebijakan Penggunaan Obat Sitostatika

Peresepan obat sitostatika hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis Onkologi.

2. Kebijakan Penggunaan Obat Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor

a. Tenaga kesehatan yang diperbolehkan menuliskan resep narkotika, psikotropika dan

prekursor adalah Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek.

b. Resep narkotika wajib menuliskan nama dan tanda tangan Dokter.

3. Automatic Stop Order

Automatic stop order diterapkan pada obat-obat kategori tertentu yang dianggap sebagai

obat yang kuat atau poten dan obat-obat yang memerlukan review misalnya anti infeksi,

anti viral, antifungi, dan ketorolac. Petugas farmasi akan mengingatkan perawat jika

penggunaannya telah mencapai 5 hari. Pengobatan akan dilanjutkan setelah dinyatakan

secara tertulis oleh Dokter yang bersangkutan. Pembatasan resep obat:

a. Fentanyl

Injeksi: hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus diberikan oleh staf medis

yang dapat melakukan resusitasi. Peresepan maksimal 5 amp/kasus.

Patch: Untuk nyeri kronik pada pasien kanker yang tidak terkendali dan Tidak

untuk nyeri akut. Peresepan maksimal 10 patch/bulan

b. Morfin

Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan

untuk menatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgesik narkotik atau nyeri

pada serangan jantung.

c. Pethidin

Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit dan

Tidak digunakan untuk nyeri kanker. Peresepan maksimal 2 amp/hari (Sesuai dengan

Peraturan Pemerintah No. HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang Formularium

Nasional)

d. Codein

Dilakukan pembatasan resep maksimal 20 tablet/ minggu untuk semua Dokter yang

memiliki STR, SIK, SPK, RKK di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

e. Obat-obat penyakit kronik (DM, HT, Jantung, Psikiatri, dll) diberikan maksimal untuk 30

hari.

4. Kebijakan Penggunaan Obat Yang Mengandung Unsur Diharamkan

Apabila terdapat permintaan obat yang termasuk dalam “mengandung unsur

diharamkan”, namun bersifat emergensi dan life saving serta tidak ada obat yang dapat

menggantikan untuk pengobatan tersebut, maka harus adanya informed consent dari

pasien/ keluarga pasien sebagai bukti persetujuan pemberian obat.

xiv

KETENTUAN UMUM

1. Formularium Obat Rumah Sakit

Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta

informasinya yang harus diterapkan di RSI Sultan Agung. Formularium Obat Rumah Sakit

disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN),

Formularium Nasional beserta perubahannya, E-Catalog, Informatorium Obat Covid-19,

Obat yang masuk dalam daftar obat halal MUI, dan disempurnakan dengan

mempertimbangkan obat lain yang diusulkan oleh SMF, yang terbukti secara ilmiah

dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit. Penerapan Formularium Obat Rumah Sakit

harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi

agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

2. Tata cara penulisan resep

a. Resep yang berlaku di RSI Sultan Agung hanyalah resep dari RSI Sultan Agung;

b. Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar staf medis yang

berhak menulis resep;

c. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap memuat nama dokter,

tanggal penulisan resep, paraf dokter dan informasi spesifik pasien meliputi : nama

pasien, nomor rekam medik, umur, berat badan (pasien anak), nama obat, dosis, rute

pemberian, frekuensi/waktu pemberian, dan alergi;

d. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan :

kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi;

e. Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit dan tidak boleh

menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar singkatan yang digunakan dan

dilarang di RSI Sultan Agung;

f. Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan resep asli dokter dengan

mencantumkan nama lengkap dokter, tanda tangan dokter; nama pasien dan alamat

pasien;

g. Resep obat sitostatika ditulis oleh dokter disertai protokol resep sitostatika yang telah

disetujui oleh konsultan hematologi/onkologi;

h. Resep antibiotik sebagai terapi empirik mengacu pada Pedoman Penggunaan

Antimikroba RSI Sultan Agung.

3. Pengajuan Penambahan Usulan Obat masuk dalam Formularium

Pengajuan penambahan usulan obat masuk dalam formularium dilakukan dengan

ketentuan sebagai berikut :

a. Pengajuan obat dengan komposisi zat aktif yang sudah terdapat dalam formularium

diluar masa pengajuan obat baru, akan diarsipkan dahulu sampai masa pengajuan obat

baru dibuka.

b. Pengajuan obat dengan komposisi zat aktif yang tidak terdapat dalam formularium

dapat dilakukan diluar masa pengajuan obat baru dan hanya merupakan obat life

xv

saving dengan persetujuan oleh Direktur Pendidikan dan Penunjang Medis

c. Apabila obat yang diusulkan mengandung bahan yang diharamkan TFT berkoordinasi

dengan Komite Syariah RSI Sultan Agung dan Direktur Pendidikan dan Penunjang Medis

untuk mendapatkan persetujuan. Setelah mendapatkan persetujuan, sebelum

dilakukannya pembelian obat, harus dilakukan penandatanganan Informed Consent

oleh pasien yang akan menerima obat tersebut

d. Apabila Dokter yang mengusulkan obat baru meminta untuk obat segera disetujui

sebelum memasuki masa pengajuan obat baru maka harus melalui persetujuan

Direktur Pendidikan dan Penunjang Medis

e. Obat yang merupakan obat baru dapat diberikan dalam kondisi life saving dimana

komposisi terapi pengobatannya tidak terdapat dalam formularium dengan

persetujuan Direktur Pendidikan dan Penunjang Medis

f. Penggantian obat diluar formularium diizinkan dengan kondisi apabila obat paten

maupun generik yang masuk ke dalam formularium terjadi kekosongan dari distributor

obat, dan hanya berlaku saat masa kekosongan obat tersebut yang disebut sebagai

"obat pengganti sementara".

g. Obat pengganti sementara tidak dapat Iangsung dimasukkan di formularium yang

masih berlaku pada saat kebijakan ini ditandatangani, namun dapat dijadikan

pertimbangan dalam pengajuan formularium tahun berikutnya.

h. Penambahan usulan obat baru sebagai tambahan dalam formularium Rumah Sakit

dikoordinasikan dahulu antara Tim Farmasi dan Terapi dengan Komite Syariah untuk

memastikan obat yang diusulkan tidak mengandung unsur yang diharamkan.

i. Penambahan usulan obat baru khusus antibiotika sebagai tambahan dalam

formularium Rumah Sakit, dikoordinasikan dan rekomendasikan oleh Komite PPRA

(Pencegahan Pengendalian Resistensi Antibiotika) RSI Sultan Agung untuk

mendapatkan jawaban telaah pengkajian obat yang diusulkan

4. Tata Cara Penambahan Obat Diluar Formularium

Penambahan obat diluar formularium dilakukan dengan mengisi "Formulir Permintaan

Khusus Obat Non Formularium" dianggap sah apabila memenuhi poin poin berikut ini

a. Ditulis secara Iengkap yang dituliskan oleh dokter pengusul sendiri

b. Telah ditandatangani oleh Dokter pengusul obat non formularium

c. Telah ditandatangani oleh Kepala Staf Medik Fungsional dokter pengusul obat non

formularium

Penulisan "Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium" akan dianggap batal/ tidak

sah apabila tidak dipenuhinya poin-poin diatas. Komite Farmasi dan Terapi berhak

menolak, apabila ketentuan pengajuan obat baru ini tidak sesuai

5. Alur Penambahan Obat Diluar Formularium

a. Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium yang telah lengkap disampaikan

kepada anggota TFT, dan diserahkan kebagian Farmasi untuk dilakukan pengkajian

usulan obat. Pengkajian Usulan Obat dilakukan dengan mengisi form yang berisi poin-

poin antara lain :

xvi

1) Nama Dagang

2) Nama generik/Komposisi

3) Bentuk sediaan dan kekuatan

4) Pabrik

5) Nama Pasien

6) Indikasi

7) Alasan permintaan

8) Jumlah yang diminta

b. Dokumen Pengkajian Informasi Usulan Obat akan ditandatangani oleh Anggota Komite

Farmasi dan Terapi dari bagian farmasi yang kemudian akan diserahkan kepada ketua

TFT dan Komite Syariah untuk mendapatkan rekomendasi obat yang diusulkan

c. Untuk Dokumen Pengkajian Informasi Usulan Obat Antibiotik akan dimintakan kepada

Komite PPRA apabila obat yang diusulkan mengandung Antibiotik baru yang

komposisinya tidak terdapat dalam Formularium RSISA

d. Hasil rekomendasi kemudian akan diteruskan kepada Direktur Pendidikan dan

Penunjang Medis untuk mendapatkan Jawaban pengusulan Obat di luar formularium

yang di sahkan dengan "Formulir Jawaban Pengajuan Obat di Luar Formularium" yang

telah ditandatangani oleh Direktur Pendidikan dan Penunjang Medis Rumah Sakit Islam

Sultan Agung

6. Pengurangan Obat Diluar Formularium

Obat yang sebelumnya telah masuk di dalam Formularium Rumah Sakit Islam Sultan Agung

akan dikeluarkan jika apabila :

a. Penarikan obat oleh lembaga yang berwenang (BPOM)

b. Obat tidak berjalan (Unmoving drug) dan merupakan obat dead stock maksimal 6

bulan berturut-turut.

c. Obat dengan kategori slow moving melalui persetujuan Komite Farmasi dan Terapi

setelah disosialisasikan kepada perwakilan Staf Medik Fungsional di Rumah Sakit Islam

Sultan Agung

7. Pemantauan dan evaluasi

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan

formularium sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi

penanggulangan yang efektif. Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi,

pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.

8. Revisi Formularium Obat

Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi tidak hanya

untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga untuk kepraktisan

dalam penggunaan dan penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan

sarana pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan Formularium Obat dilakukan

secara terus menerus dengan usulan materi dari SMF/DPJP.

xvii

Kriteria penambahan dan pengurangan obat dalam formularium :

a. Merupakan obat yang memiliki nomer ijin edar (NIE);

b. Mengutamakan penggunaan obat generik;

c. Mengutamakan obat yang sudah tersertifikasi halal MUI;

d. Memiliki rasio manfaat dan risiko yang paling menguntungkan bagi pasien;

e. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan;

f. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita;

g. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini (evidence based

medicine), telah jelas efikasi dan keamanan, serta keterjangkauan harganya.

xviii

PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU FORMULARIUM

1. Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode Formularium

Nasional denganmodifikasi.

2. Kolom NO URUT OBAT, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi sesuai

dengan Formularium Nasional dengan modifikasi.

3. Tanda (*) dalam no urut obat merupakan obat yang tidak masuk ke dalam Formularium

Nasional.

4. Kolom F/NF maksudnya adalah:

F = Jenis Bentuk Sediaan yang masuk ke dalam daftar obat Formularium Nasional

NF = obat non Fornas

5. Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat/ komposisi obat

6. Kolom BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN berisi bentuk sediaan obat disertai dengan

kekuatan sediaan obat. Pada kolom ini juga dipisahkan, mana bentuk sediaan yang masuk

dalam Fornas (F) dan mana yang tidak(NF)

7. Kolom NAMA DAGANG berisi nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam

formularium adalah 1 (satu) obat didampingi maksimal 3 (tiga) obat paten yang didalamnya

minimal terdapat 1 (satu) obat yang masuk ke dalam ecatalog

8. KETERANGAN / RETRIKSI OBAT FORNAS berisi Pembatasan penggunaan hanya untuk

indikasi tertentu atau di tempat pelayanan tertentu.

9. MAKSIMAL PERESEPAN berisi Pembatasan jumlah obat yang diresepkan sesuai dengan

formularium nasional

xix

DAFTAR ISI

Sambutan Direktur Utama ........................................................................................................... ii

Kata Pengantar Ketua Tim Farmasi dan Terapi ........................................................................... iii

Keputusan Direktur Utama Tentang Tim Farmasi Dan Terapi ..................................................... iv

Keputusan Direktur Utama Tentang Pemberlakuan Formularium Rs .......................................... x

Kebijakan Penggunaan Obat Di Rumah Sakit ............................................................................ xiii

Ketentuan Umum ...................................................................................................................... xiv

Petunjuk Penggunaan Buku Formularium ............................................................................... xviii

Daftar Isi .................................................................................................................................... xix

Daftar Obat Formularium RS Tahun 2021 .................................................................................... 1

1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai ................................................... 1

1.1. Analgesik Narkotik ....................................................................................................... 1

1.2. Analgesik Non Narkotik ................................................................................................ 2

1.3. Antipirai ....................................................................................................................... 6

1.4. Nyeri Neuropatik .......................................................................................................... 7

2. Anastetik ................................................................................................................................ 7

2.1. Anastetik Lokal ............................................................................................................. 7

2.2. Anastetik Umum Dan Oksigen ..................................................................................... 8

2.3. Obat Untuk Prosedur Pre Operatif ............................................................................... 9

3. Antialergi & Obat Untuk Anafilaksis ..................................................................................... 10

4. Antidot & Obat Lain Untuk Keracunan................................................................................. 12

4.1. Khusus ........................................................................................................................ 12

4.2. Umum ........................................................................................................................ 12

5. Antiepilepsi - Antikonvulsi ................................................................................................... 12

6. Antiinfeksi ............................................................................................................................ 15

6.1. Antelmintik ................................................................................................................ 15

6.2. Antibakteri ................................................................................................................. 16

6.3. Antiinfeksi Khusus ...................................................................................................... 27

6.4. Antifungi .................................................................................................................... 32

6.5. Antiprotozoa .............................................................................................................. 34

6.6. Antivirus ..................................................................................................................... 35

7. Antimigren Dan Antivertigo ................................................................................................. 43

7.1. Antimigren ................................................................................................................. 43

7.2. Antivertigo ................................................................................................................. 44

8. Antineoplastik, Imunosupresan Dan Obat Untuk Terapi Paliatif.......................................... 44

8.1. Hormon Dan Antihormon .......................................................................................... 44

8.2. Imunosupresan .......................................................................................................... 49

8.3. Sitotoksik .................................................................................................................... 52

8.4. Lain - Lain ................................................................................................................... 65

9. Antiparkinson ...................................................................................................................... 66

10. Obat Yang Memengaruhi Darah .......................................................................................... 67

xx

10.1. Antianemi ................................................................................................................... 67

10.2. Obat Yang Memengaruhi Koagulasi ........................................................................... 68

10.3. Obat Untuk Kelebihan Besi ........................................................................................ 70

10.4. Hematopoetik ............................................................................................................ 70

11. Produk Darah Dan Pengganti Plasma................................................................................... 73

11.1. Produk Darah ............................................................................................................. 73

11.2. Pengganti Plasma Dan Plasma Ekspander .................................................................. 74

12. Diagnostik ............................................................................................................................ 75

12.1. Bahan Kontras Radiologi ............................................................................................ 75

12.2. Magnetic Resonance Contrast Media ........................................................................ 76

12.3. Ultrasound ................................................................................................................. 76

12.4. Tes Fungsi ................................................................................................................... 76

12.5. Lain-Lain ..................................................................................................................... 76

13. Antiseptik Dan Disinfektan .................................................................................................. 76

13.1. Antiseptik ................................................................................................................... 76

13.2. Disinfektan ................................................................................................................. 77

13.3. Lain-Lain ..................................................................................................................... 77

14. Obat Dan Bahan Untuk Gigi ................................................................................................. 77

14.1. Antiseptik Dan Bahan Untuk Perawatan Saluran Akar Gigi ........................................ 77

14.2. Antifungi Orofaringeal................................................................................................ 78

14.3. Obat Untuk Pencegahan Karies .................................................................................. 78

14.4. Bahan Tumpat ............................................................................................................ 78

14.5. Preparat Lainnya ........................................................................................................ 79

15. Diuretik Dan Obat Untuk Hipertrofi Prostat......................................................................... 79

15.1. Diuretik ...................................................................................................................... 79

15.2. Obat Untuk Hipertrofi Prostat .................................................................................... 80

16. Hormon, Obat Endokrin Lain Dan Kontrasepsi .................................................................... 80

16.1. Hormon Antidiuretik .................................................................................................. 80

16.2. Antidiabetes ............................................................................................................... 81

16.3. Hormon Kelamin Dan Obat Yang Memengaruhi Fertilitas ......................................... 86

16.4. Hormon Tiroid Dan Antitiroid..................................................................................... 87

16.5. Kortikosteroid ............................................................................................................ 88

17. Obatkardiovaskular .............................................................................................................. 89

17.1. Antiangina .................................................................................................................. 89

17.2. Antiaritmia ................................................................................................................. 91

17.3. Antihipertensi ............................................................................................................ 92

17.4. Antiagregasi Platelet .................................................................................................. 97

17.5. Trombolitik ................................................................................................................. 99

17.6. Obat Untuk Gagal Jantung ....................................................................................... 100

17.7. Obat Untuk Syok Kardiogenik Dan Sepsis................................................................. 102

17.8. Antihiperlipidemia ................................................................................................... 103

18. Obat Topikal Untuk Kulit .................................................................................................... 106

18.1. Antiakne ................................................................................................................... 106

xxi

18.2. Antibakteri ............................................................................................................... 106

18.3. Antifungi .................................................................................................................. 107

18.4. Antiinflamasi Dan Antipruritik .................................................................................. 108

18.5. Antiskabies Dan Antipedikulosis .............................................................................. 109

18.6. Kaustik ...................................................................................................................... 109

18.7. Keratolitik Dan Keratoplastik.................................................................................... 110

18.8. Lain - Lain ................................................................................................................. 110

19. Larutan Dialisis Peritoneal ................................................................................................. 112

20. Larutan Elektrolit, Nutrisi, Dan Lain-Lain ........................................................................... 112

20.1. Oral .......................................................................................................................... 112

20.2. Parenteral ................................................................................................................ 113

20.3. Lain-Lain ................................................................................................................... 115

21. Obat Untuk Mata ............................................................................................................... 115

21.1. Anestetik Lokal ......................................................................................................... 115

21.2. Antimikroba ............................................................................................................. 115

21.3. Antiinflamasi ............................................................................................................ 118

21.4. Midriatik ................................................................................................................... 119

21.5. Miotik Dan Antiglaukoma......................................................................................... 119

21.6. Lain-Lain ................................................................................................................... 121

22. Oksitosik ............................................................................................................................ 123

23. Psikofarmaka ..................................................................................................................... 123

23.1. Antiansietas ............................................................................................................. 123

23.2. Antidepresi ............................................................................................................... 124

23.3. Antiobsesi Kompulsi ................................................................................................. 124

23.4. Antipsikosis .............................................................................................................. 125

23.5. Obat Untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) .................................. 127

23.6. Obat Untuk Gangguan Bipolar ................................................................................. 127

23.7. Obat Untuk Program Ketergantungan ..................................................................... 128

24. Relaksan Otot Perifer Dan Penghambat Kolinesterase ...................................................... 128

24.1. Obat Untuk Miastenia Gravis ................................................................................... 129

24.2. Penghambat Kolinesterase ...................................................................................... 129

25. Obat Untuk Saluran Cerna ................................................................................................. 130

25.1. Antasida Dan Antiulkus ............................................................................................ 130

25.2. Antiemetik................................................................................................................ 133

25.3. Antihemoroid ........................................................................................................... 134

25.4. Antispasmodik .......................................................................................................... 135

25.5. Obat Untuk Diare ..................................................................................................... 136

25.6. Katartik ..................................................................................................................... 136

25.7. Obat Untuk Antiinflamasi ......................................................................................... 137

25.8. Lain - Lain ................................................................................................................. 138

26. Obat Untuk Saluran Napas ................................................................................................. 138

26.1. Antiasma .................................................................................................................. 138

26.2. Antitusif.................................................................................................................... 144

xxii

26.3. Ekspektoran ............................................................................................................. 144

26.4. Obat Untuk Penyakit Paru Obstruksi Kronis ............................................................. 145

26.5. Lain - Lain ................................................................................................................. 146

27. Obat Untuk Saluran Kemih ................................................................................................ 147

28. Obat Yang Memengaruhi Sistem Imun .............................................................................. 147

28.1. Serum Dan Imunoglobulin ....................................................................................... 147

28.2. Vaksin ....................................................................................................................... 148

29. Obat Untuk Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan ................................................................. 150

30. Vitamin Dan Mineral .......................................................................................................... 152

31. Obat Yang Memengaruhi Struktur Dan Mineralisasi Tulang .............................................. 164

32. Lain-Lain............................................................................................................................. 165

32.1. Hemostatik ............................................................................................................... 165

32.2. Kolagogum, Kolelitolitik, & Hepatoprotektor ........................................................... 165

32.3. Nootropik & Neurotonik/Neurotropik ..................................................................... 165

32.4. Obat Batuk Dan Pilek ............................................................................................... 166

32.5. Obat Dislipidemia ..................................................................................................... 168

32.6. Obat Hemorheologi.................................................................................................. 168

32.7. Obat Lain Yang Bekerja Pada Sistem Muskuloskeletal ............................................. 168

32.8. Obat Saluran Kemih Golongan Lain .......................................................................... 168

32.9. Obat Untuk Disfungsi Ereksi & Gangguan Ejakulasi .................................................. 169

32.10. Obat Untuk Tukak & Inflamasi Rongga Mulut ....................................................... 169

32.11. Preparat Anorektal................................................................................................ 169

32.12. Preparat Flebitis & Varises .................................................................................... 169

32.13. Preparat Telinga Golongan Lain ............................................................................ 169

32.14. Vasodilator Perifer& Aktivator Serebral................................................................ 169

32.15. Produk Nutrisi Infant ............................................................................................. 170

32.16. Produk Suport Nutrisi ........................................................................................... 170

32.17. Saluran Pencernaan .............................................................................................. 170

Interaksi Obat .......................................................................................................................... xxiii

Daftar Produk Obat Teregistrasi Halal .................................................................................... xxviii

Formulir Pengajuan Obat Masuk Formularium ....................................................................... xxxii

Formulir Pengkajian Informasi Usulan Obat ........................................................................... xxxiii

Formulir Pengkajian Informasi Usulan Obat Antibiotik .......................................................... xxxiv

Formulir Rekomendasi Dan Jawaban Pengajuan Obat Masuk Formularium ........................... xxxv

Formulir Pengajuan Penghapusan Obat Dari Formularium .................................................... xxxvi

Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium ........................................................... xxxvii

Formulir Monitoring Efek Samping Obat .............................................................................. xxxviii

Daftar Nama Obat Formularium ............................................................................................ xxxix

Daftar Obat Baru Formularium 2021 ........................................................................................... lv

Daftar Obat Keluar Dari Formularium Tahun 2020 .................................................................... lvi

Daftar Extensi No Telp Instalasi Farmasi .................................................................................... lix

1

DAFTAR OBAT FORMULARIUM RS TAHUN 2021

No.Kls Terapi

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DAN

KEKUATAN NAMA DAGANG MANUFAKTUR

KETERANGAN (RETRIKSI OBAT DALAM

FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1. ANALGESIK NARKOTIK

1 fentanil F : inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.)

Fentanil Inj 0,05 mg/ml @ 2 ml

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. inj: Hanya untuk nyeri berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi.

Inj : 5 amp/kasus.

F : patch 12,5 mcg/jam, patch 25 mcg/jam

Durogesic Patch 12,5 mcg/jam ; 25 mcg / jam

Johnson & Johnson Indonesia PT.

patch: - Untuk nyeri kronik pada

pasien kanker yang tidak terkendali.

- Tidak untuk nyeri akut.

Patch : 10 patch/bulan.

2 Hidromorfon F : tab lepas lambat 8mg, tab lepas lambat 16 mg

Jurnista Tab 8 mg, Tab 16 mg


- 30 tab/bulan.

3 Codein F : Tab 10 mg, Tab 20 mg Codein Tab 10 mg; Tab 20 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan.

* Kombinasi : Codein 30 mg dan Paracetamol 500 mg

NF : Caps Coditam Caps Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

4 Morfin F : inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)

Morfin Inj 10 mg/mL @ 1 mL

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. a) Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit

b) untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik

c) nyeri pada serangan jantung.

Inj : Inf per 24 jam

F : tab 10 mg, tab lepas lambat 10 mg, tab lepas lambat 15 mg, tab lepas lambat 30 mg

MST Continus Tab 10 mg, Tab 15 mg

Dexa Medica PT. Tab lepas lambat 10 mg dan 15 mg: 60 tab/bln

5 Oksikodon F : Caps 10 mg, Caps 20 mg, Tab Lepas Lambat 10 mg, Tab Lepas Lambat 15

Oxynorm Inj Mundhifarma a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-

60 Tab/Bulan; 2 Amp/ Hari

2


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mg, Tab Lepas Lambat 20 mg, inj 10 mg/mL

the clock. b) Tidak untuk terapi as

needed(prn). c) Pasien tidak memiliki

gangguan respirasi. d) Harus dimulai dengan

dosis paling rendah pada pasien yang belum pernah mendapat opioid sebelumnya.

Inj : Hanya untuk nyeri akut. 6 Pethidin F : Inj 50 mg/mL

(i.m./s.k./i.v.) Pethidin Inj 50 mg/mL @ 1 mL

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. a) Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit.

b)Tidak digunakan untuk nyeri kanker.

2 amp/hari

7 Sufentanil F : Inj 5 mcg/mL (i.v.) (Belum tersedia) - Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi.

3 vial/kasus

1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat F: Caps 250mg, Tab 500mg Asam Mefenamat Tab 500 mg

Bernofarm PT. - 30 tab/bln

NF : Tabs 500 mg Mefinal Tab 500 mg Sanbe Farma PT. -

Ponstan Tab 500 mg Pfizer Indonesia PT.

Lapistan Caps 500 mg Lapi PT. 2 Ibuprofen* F : Tab 200 mg, Tab 400 mg Ibuprofen Tab 200 mg,

Tab 400 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Phyto Kemo Agung PT.; PT. Yarindo Farmatama

- Tab 30 Tab/Bln

F : Susp 100 mg/ 5 ml, Susp 200 mg/ 5 ml

Ibuprofen Syr 100 mg/5 mL, Syr F 200 mg/5 mL

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Phyto Kemo Agung PT.

Susp 1 Botol/Kasus

3


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Susp 100 mg/ 5 ml, Susp 200 mg / 5 ml

Bufect Syr 100 mg/5 mL @ 60 mL , Forte Syr 200 mg/5 mL @ 60 mL

Sanbe Farma PT. -

NF : Suppositoria, Syr 100 mg/5 mL, Syr Forte 200 mg/5 mL

Proris Suppsitoria 125 mg, Syr 100 mg/5 mL, Forte Sry 200 mg/5 mL

Pharos Tbk. PT.

NF : Syr 100 mg/5 mL Iprox Syr 100 mg/5 mL @ 60 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

NF : Inf 400 mg Peinlos Inj 400 mg /4mL Fahrenheit PT.

3 Ketoprofen F : Inj 25 mg/mL Ketoprofen Inj 25 mg/mL @ 2 ml

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Dexa Medica PT.

- -

F : sup 100 mg Protofen Supp 100 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.

2 supp/hari, maks 3 hari

NF : Tab 50 mg, Tab 100 mg

Ketoprofen Tab 50 mg, Tab 100 mg

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Dexa Medica PT.

- -

NF : Tab 50 mg, Tab 100 mg, Inj 25 mg/mL

Kaltrofen Suppo 100 mg, Tab 50 mg, Tab 100 mg, Gel 2,5% @ 30 g

Kalbe Farma Tbk PT.

NF : sup 100 mg Profenid Supp 100 mg Sanofi Aventis Indonesia PT. 4 Ketorolac F : Inj 30 mg / ml Ketorolac Inj 30mg/mL Etercon Pharma PT.;

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; Darya Varia PT.

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.

2-3 amp/hari, maks 2 hari.

NF : Tab 10 , Inj 30 mg / ml Ketorolac Tab 10 mg Phapros PT - -

Torasic Tab 10 mg, Inj 30 mg/mL @ 1 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

Remopain Inj 30 mg/mL Dexa Medica PT.

4


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

5 Metamizole (Antalgin)

F : Inj 500 mg/ml (Belum Tersedia) - Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat.

4 Amp slm dirawat

NF : Tab Antalgin Tab 500 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - - NF : Inj 500 mg/ml Norages Inj 500 mg/mL

@ 2mL Meprofarm PT.

NF : Inj 500 mg/ml, Syr 50 mg/mL @ 60 mL

Novalgin Inj 500 mg/mL @ 2 mL, Syr 50 mg/mL @ 60 mL

Sanofi Aventis Indonesia PT.

* Kombinasi : Metamizole dan diazepam

NF : Tab Analsik Tab Sanbe Farma PT. - - Metaneuron Tab Phapros Tbk. PT.

* Kombinasi : Metamizole dan Vitamin B1, B6, B12

NF : Tab Doloscaneuron Tab Tempo Scan Pacific, Tbk PT. - -

6 Natrium Diklofenak F : Tab salut enterik 25 mg*, Tab salut enterik 50 mg*

Natrium Diclofenak Tab 25 mg, Tab 50 mg

Phapros Tbk. PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- 30 Tab/ bulan

F : inj 25 mg/mL (Belum Tersedia) - Hanya untuk nyeri akut pascaoperasi.

maks 2 hari

NF : Gel 1%, Tab salut enterik 25 mg , Tab salut enterik 50 mg

Voltaren Gel 1% @ 20 gr*, Tab 25 mg, Tab 50 mg, Tab SR 75 mg

Novartis Indonesia PT.; *Sterling Products Indonesia PT.

- -

NF : Tab salut enterik 25 mg*, Tab salut enterik 50 mg*

Flamar Tab 25 mg, Tab 50 mg

Sanbe Farma PT.

* Kombinasi : Natrium Diklofenak dan Vitamin B1, B6, B12

NF : Tab Doloneurobion Tab P&G Health Indonesia PT., Merck Tbk, PT

- -

Neurofenac plus Tab P&G Health Indonesia PT., Merck Tbk, PT

7 Paracetamol F : Tab 500 mg, Syrup 120 mg/ 5 ml, Drops 100

Paracetamol Tab 500 mg, Syr 120 mg/5 mL @ 60

Phapros PT.; Indofarma PT.; Gratia Husada Farma

- Dosis Syrup : 2 Btl/Kasus

5


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mg/ml mL, Drops 100 mg/mL @ 15 mL

Drops : 1 Btl/Kasus Tab : 30 tab/ bln

F : Infus 10 mg/ml Paracetamol Infus 10 mg/mL @ 100 mL

Phapros PT.; Indofarma PT.; Gratia Husada Farma

Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang memerlukan analgesik berkelanjutan.

Infus : 3 Botol/Kasus

NF : Supp 125 mg, Supp 250 mg

Pamol Supp 125 mg, Supp 250 mg

Interbat PT. - -

NF : Tab 500 mg, Syrup 120 mg/ 5 ml, Drops 100 mg/ml, Infus 10 mg/ml

Sanmol Tab 500 mg, Syr 120 mg/5 mL @ 60 mL, Drops 100 mg/mL @ 15 mL, Infus 10 mg/mL @ 100 mL

Sanbe Farma PT.

NF : Syrup 250 mg/ 5 ml, Drops 60 mg/0,6 ml

Naprex Syr 250 mg/5 ml @ 60 ml, Drops 60 mg/0,6 ml @ 15 ml

Darya Varia PT.

* Kombinasi : Paracetamol & Acetylsistein

NF : Tab Sistenol Tab Dexa Medica PT. - -

* Kombinasi : Paracetamol,Metamphiron, vit. B1, B6,B12,Cafein

NF : Tab Neuralgin Tab Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Tramadol dan Paracetamol

NF : Tab Sincronik Tab Kalbe Farma Tbk PT. - - Ultracet Tab Johnson & Johnson Indonesia

PT.

Ulcetra Tab Landson Pertiwi Agung PT. * Tramadol NF : Inj 50 mg/ ml, Caps 50

mg Tramadol injeksi 50 mg/ml @ 2 mL, Caps 50 mg

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; PT. Yarindo Farmatama; pratapa nirmala

- -

6


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tradosik Caps 50 mg Sanbe Farma PT.

* Celecoxib NF : Caps 100 mg, 200 mg Celebrex Caps 100 mg Pfizer Indonesia PT. - - Celecoxib Caps 100 mg, Caps 200 mg


* Dexketoprofen NF : Inj 25 mg/mL, Tab 25 mg

Dexketoprofen Inj 50 mg /2 mL @ 2 mL, Tab 25 mg

Yarindo Farmatama PT.; Pratama Nirmala; Darya Varia PT.

- -

Ketesse Inj 2,5%, Tab 25 mg

Dexa Medica PT.

Tofedex Tab 25 mg Lapi PT.

* Etoricoxide NF : Tab 60 mg, Tab 90 mg Arcoxia Tab 60 mg, Tab 90 mg

Merck Tbk. PT. - -

Orinox Tab 60 mg Dexa Medica PT.

Etoricoxib Tab 60 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

* Meloxicam NF : Tab 7,5 mg, Tab 15 mg Meloxicam Tab 7,5 mg, Tab 15 mg

Dexa Medica PT.; heXapharm Jaya Laboratories; Tropica Mas Pharmaceutical

- -

Mexpharm Tab 7,5 mg, 15 mg

Dankos Farma PT.

* Piroxicam NF : Caps Piroxicam Caps 10 mg, Caps 20 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; Indofarma PT.; PT. Yarindo Farmatama

- -

* Sulfasalazine NF : Tab 500 mg Sulfasalazine Tab 500 mg Bernofarm PT. - -

* Kalium Diklofenak NF : Tab 25 mg, Tab 50 mg, Dispersible Tab 50 mg

Kalium Diklofenak Tab 25 mg, Tab 50 mg

Hexapharm Jaya Laboratories - -

Cataflam Tab 25 mg, Tab 50 mg, D Tab 50 mg

Novartis Indonesia PT. - -

1.3. ANTIPIRAI 1 Allopurinol F : Tab 100 mg* , Tab 300

mg Allopurinol Tab 100 mg, Tab 300 mg

Hexapharm Jaya Laboratories; PT. Yarindo Farmatama

Tidak diberikan pada saat Nyeri Akut.

30 Tab /Bulan

7


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Tab 150 mg Zyloric Tab 300 mg Glaxo Smith Kline PT. - -

2 Colcisine F : Tab 500 mcg (belum tersedia) - - 30 Tab /Bulan NF : Tab 500 mcg Recolfar Tab 500 mcg Fahrenheit PT. - -

3 Probenesid F : Tab 500 mg (belum tersedia) - - 30 Tab/ bulan * Febuxostat NF : Tab 80 mg Feburic Tab 80 mg Astellas Pharma Indonesia PT. - -

1.4. NYERI NEUROPATIK 1 Amitriptilline F : Tab 25 mg Amitriptilline Tab 25mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - 30 Tab/ bulan

2 Gabapetin F : Caps 100 mg, Caps 300 mg

Gabapentin Caps 300 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Dexa Medica PT; PT. Yarindo Farmatama

Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.

100 mg : 60 Tab/ bulan 300 mg : 30 Tab/ bulan

NF : Caps 100 mg, Caps 300 mg

Alpentin Caps 100 mg, Caps 300 mg

Actavis Indonesia PT.; LAPI PT. - -

3 Carbamazepine F : Tab 100 mg (belum tersedia) - Hanya untuk neuralgia trigeminal.

60 Tab/bulan

NF : Tab 200 mg Carbamazepine Tab 200 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. - -

Bamgetol Tab 200 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

2. ANASTETIK

2.1. ANASTETIK LOKAL 1 Bupivakain F : Inj 0,5% (Belum Tersedia) - - -

2 Bupivakain Heavy F : Inj 0,5% & glukosa 8% Bupivakain Spinal Heavy Inj 0,5 % @ 4 mL

Dexa Medica PT. Khusus untuk analgesia spinal. -

NF : Inj 0,5% & glukosa 8% Bunascan Spinal 0,5% Heavy Inj 100 mg/20 mL @ 4 ml

Fahrenheit PT. - -

3 Etil Chlorida F : Spray 100 ml (Belum Tersedia) - - - 4 Lidocain F : Inj 2%, gel 2%, spray

topical 10% Lidocain Inj 2% @ 2 mL Phapros Tbk. PT. ; Quantum - -

8


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Inj 2%, gel 2%, spray topical 10%

Xylocain Gel 2% @ 10 gr AstraZeneca Indonesia PT. - -

Pehacain Inj Phapros Tbk. PT. Haemocain Oint Galenium Pharmasia

Laboratories PT.

* Kombinasi : Lidocain dan Prilocain

NF : Krim Dolones Cream @ 5 Gr Sanbe Farma PT. - -

* Lidocain Hcl dan dextrose 5%

NF : Inj Lidodex 5% Inj 100 mg / 2ml

Bernofarm PT. - -

5 Ropivakain F : inj 7,5 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

NF: inj 7,5 mg/mL Naropin Inj 7,5 mg/ml @ 20mL

AstraZeneca indonesia PT. - -

2.2. ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN

1 Deksmedetomidin F : Inj 100 mcg/ml (belum tersedia) - Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi, bedah jantung dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan yang lama.

-

2 Desfluran F: Cairan Inhalasi (belum tersedia) - - - NF: Cairan Inhalasi Suprane Inhalation Sol @

240 mL Kalbe Farma Tbk PT. - -

3 Halotan F : Cairan Inhalasi (Belum Tersedia) - a) Tidak boleh digunakan berulang.

b) Tidak untuk pasien dgn gangguan fungsi hati.

-

4 Isofluran F : Cairan Inhalasi (Belum Tersedia) - - -

5 Ketamin F : Inj 50 mg/ml (i.v), Inj 100 mg/ml (i.v)

Ketamin Inj 50 mg Combiphar PT. - -

6 Nitrogen Oksida F : Inhalasi, gas dlm tabung Nitrogen Oksida - - -

7 Oksigen F : Inhalasi, gas dlm tabung Oksigen - - - 8 Propofol F : Inj 1 % (Belum Tersedia) - - -

NF : Inj 1% Recofol Inj 10 mg/mL @ Dexa Medica PT. - -

9


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

20 mL

9 Sevofluran F : Cairan Inhalasi Sevoflurane Inhalation @ 250 mL

Fahrenheit PT. - -

NF : Cairan Inhalasi Baxter inhalation @ 250 ml

Kalbe Farma Tbk PT. - -

Sevodex inhalasi Dexa Medica PT. - - 10 Tiopental F: Inj 500 mg (i.v), inj 1.000

mg (i.v) (Belum Tersedia) - - -

* Levobupivacaine NF : Inj 0,5 gr Vopicaine Inj 0,5 gr Pratapa Nirmala PT. - -

2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF 1 Atropin F : Inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) Atropine Sulfas Inj 0,25

mg/mL @ 1 mL Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Ethica Industri Farmasi PT.

- -

2 Diazepam F : Inj 5 mg/mL Diazepam Inj 5 mg/mL Meprofarm PT.; ; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

NF : Inj Inj 10 mg/2 mL Valdimex Inj 10 mg/2 mL @ 2 mL

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

Valisanbe 10 mg Inj Sanbe Farma PT.

3 Midazolam F : Inj 1 mg/mL (i.v.) (Belum tersedia) - Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. Untuk Inj 5 mg/mL : Dapat digunakan untuk sedasi pada pasien ICU dan HCU.

Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 mg/hari). Dosis premedikasi: 8 vial/kasus.

F : Inj 5 mg/mL (i.v.) (Belum tersedia) -

NF : Inj 1 mg/mL (i.v.), Inj 5 mg/mL (i.v.)

Fortanest Inj 1 mg/mL @ 5 mL, Inj 5 mg/mL @ 3mL


Sedacum Inj 1 mg/mL @ 5 mL, Inj 5 mg/mL @ 3mL

Dexa Medica PT.

Anesfar Inj 5 mg/5 mL @ 5 mL

Fahrenheit PT.

10


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

3. ANTIALERGI & OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1 Dexamethason F : Inj 5 mg/mL Dexametason inj 5 mg/ml @ 1 mL

Meprofarm PT.; Phapros PT.; Bernofarm PT.; Tropica Mas Pharmaceuticals

- 20 mg/hari

* Kombinasi : Dexamethasone dan Dexchlorpheniramine maleate

NF : Syr, Tab Dextamin Tab, Syr @ 60 ml

Phapros Tbk. PT. - -

Dexteem Plus Tab Erlimplex PT.

2 Diphenhidramin F : Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Difenhidramin Inj 10 mg/ml @ 1 mL

Phapros Tbk. PT.; Lucas Djaja - 30 mg/hari

NF : Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Recodryl Inj 10 mg/ml @ 15mL

Global Multi Pharmalab - -

3 Ephinefrin (Adrenalin)

F : Inj 1 mg/ml Epinephrine Inj 1 mg/mL @ 1 mL


4 Hidrokortison F : serb inj 100 mg (Belum Tersedia) - - - NF : serb inj 100 mg Fartison Serbuk Inj 100

mg Fahrenheit PT. - -

5 Clorfeniramin (CTM) F : Tab 4 mg CTM Tab 4 mg Phapros PT. 3 tab/hari, maks 5 hari -

6 Loratadin F :Tab 10 mg Loratadin Tab 10 mg Hexapharm Jaya Laboratories - Urtikaria Akut : 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan di Faskes Tk. 1.

Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3

NF : Syr 5 mg/5 mL, Tab Alloris Tab 10 mg, Syr 5 Sanbe Farma PT. - -

11


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

10mg mg/5 mL @ 60 mL

Inclarin Tab 10 mg Interbat PT. 7 Cetirizin F : Tab 10 mg, Syrup 5 mg/

5 ml Cetirizine Caps 10 mg, Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Indofarma PT.; Etercon PT.; inertia utama (suspensi)

- Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, Syrup 1 Botol/kasus

NF : Drops 10 mg/mL @ 10mL, Syrup 5 mg/ 5ml

Cetirizine Drops 10 mg/ml

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Indofarma PT.; Etercon PT.

- -

Tiriz Drops 10 mg/mL @ 10 mL

Lapi PT.

Ozen Drops 10 mg/mL @ 10ml, syr 5 mg/5 ml @ 60 ml

Pharos PT.

Histrine Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL

Ferron Par Pharmaceuticals PT.

NF : Tab 10 mg Incidal OD Tab Bayer Indonesia PT.

* Kombinasi : Cetirizine diHCL 5 mg dan Pseudoephedrine

NF : Tab Ryvel Plus SR Tab Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Cyproheptadine NF : Tab Heptasan Tab 4 mg Sanbe Farma PT. - - * Fexomenadine NF : Tab Telfast OD Tab 120 mg Sanofi Aventis Indonesia PT. - -

* Homoklorsiklisin hidroklorida

NF : Tab 10 mg Homoclomin Tab 10 mg Eisai Indonesia PT. - -

* Kombinasi : Betamethasone 0.25 mg,

NF : Syr Celestamin Syr @ 30 ml Merck Sharp & Dohme Indonesia PT.

- -

12


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Dexchlorpheniramine maleate 2 mg.

* Mebhidrolin NF : Tab 10 mg Histapan Tab 10 mg Sanbe Farma PT. - - Interhistin Tab Interbat PT.

* Rupatadine NF : Tab 10 mg Rupafin Tab 10 mg hyphens - - * Montelucast NF : Tab 10 mg Singulair Tab 10 mg Merck Sharp & Dohme

Indonesia PT. - -

4. ANTIDOT & OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1. KHUSUS

1 Atropin F : Tab 0,5 mg, Inj 0,25 mg/mL (i.v.)

Atropine Sulfas Inj 0,25 mg/mL @ 1 mL

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Ethica Industri Farmasi PT.

- -

2 Ephedrin F : Inj 50 mg/mL Efedrin Inj 50mg/ml @ 1 mL

Ethica Industri Farmasi PT. - -

3 Kalsium Glukonat F : Inj 10% Ca Gluconas Inj 100mg/ml @ 10 mL

Ethica Industri Farmasi PT.; Reephos chemical

- -

4 Nalokson F : Inj 0,4 mg/mL Nokoba Inj 0,4 mg/ml @ 2 mL

Pratapa Nirmala PT. Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid

-

5 Natrium Bikarbonat F : Tab 500 mg Bic Na Caps 500 mg Brataco - - F : Inj 8,4% (i.v.) Meylon Inj 8,4% @ 25 mL Otsuka Indonesia PT. High alert medicine. -

6 Natrium Tiosulfat F : Inj 25% (i.v.) (Belum Tersedia) - - - 7 Neostigmin F : Inj 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln Inj

0,5 mg/ml @ 1 mL Combiphar PT. - -

Prostigmin Inj 0,5 mg/mL Transfarma Medica Indah PT.

8 Protamin Sulfat F : Inj 10 mg/mL (i.m.) (Belum Tersedia) - - -

4.2. UMUM

1 Magnesium Sulfat F : Serbuk (Belum Tersedia) -

- -

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1 Diazepam F : Inj 5 mg/mL (i.v.) Diazepam Inj 5 mg/mL Meprofarm PT.; ; Mersifarma Tidak untuk i.m. 10 amp/kasus,

13


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tirmaku Mercusana PT. kecuali untuk kasus di ICU.

F : Enema 5 mg/2,5 mL, Enema 10 mg/2,5 mL

Stesolid Enema 5 mg/2,5 mL @ 2,5 mL

Actavis Indonesia PT. - 2 tube/hari, bila kejang

NF : Inj 5 mg/mL (i.v.) Valdimex Inj 10 mg/2 mL @ 2 mL


- -


2 Phenytoin F : Inj 50 mg/ml Phenytoin Inj 50 mg/ml @ 2 mL

Ikapharmindo Putramas Tbk. PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

dapat digunakan untuk status konvulsivus

Untuk status epileptikus, dapat diberikan hingga dosis 15-30 mg/kgBB di Faskes Tk. 2 dan 3.

F : Caps 30 mg* , Caps 100 mg*

Phenytoin Caps 100 mg Ikapharmindo Putramas Tbk. PT.

- Caps 30 mg : 90 kaps/bln

Caps 100 mg : 120 kaps/bln

3 Phenobarbital F : Tab 30 mg*, Tab 100 mg*, Inj 50 mg/mL , 100 mg/ml

Phenobarbital Inj 50 mg/ml, Tab 30 mg

Ikapharmindo Putramas Tbk. PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- Tab 30 mg : 120 tab/bln. Tab 100 mg : 60 tab/bln.

Inj 50 mg/mL: 40 mg/kg BB

NF : Inj Sibital Inj 400 mg/2 mL @ 2 mL


- -

4 Carbamazepin* F : Tab 200 mg, Syr 100 mg/5 ml

Carbamazepine Tab 200 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. - Tab : 120 tab/bulan

syr : 4 botol/ bln

NF : Tab 200 mg bamgetol tab 200 mg Mersifarma Tirmaku - -

14


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Mercusana PT.

5 Clonazepam F : Tab 2 mg Clonazepam Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- 30 Tab/ bulan

NF : Tab Riklona Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku MercusanaPT.

- -

6 Lamotrigin F: Tab Dispersible 25 mg, Tab 50 mg, Tab 100 mg

(Belum tersedia) - a) Tidak digunakan sebagai linipertama untuk epilepsy

b) Dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil dan usia lanjut ( >65 thn)

- 25 mg : Dosis 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis).

- 50 mg : Dosis 400 mg/hari

- 100 mg : 120 tab/bln

7 Levetirasetam F : Tab 250 mg, Tab 500 mg (Belum tersedia) - Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial.

250 mg : 60 Tab/ bulan 500 mg : 90 Tab/ bulan

8 Magnesium Sulfat F : Inj 20 %, Inj 40 % MgSO4 Inj 20% @ 25 mL, Inj 40% @ 25 mL

Otsuka Indonesia PT. Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

-

9 Okscarbazepin F : susp 60 mg/mL (Belum tersedia) - - - 10 Topiramat F : Tab 25 mg, Tab 50 mg,

Tab 100 mg Topamax Tab 25 mg, Tab 50 mg, Tab 100 mg


Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial.

Tab 100 mg : 90 Tab/ bulan

11 Valproat* F : Tab 250 mg, Tab SR 250 mg, Tab SR 500 mg, Syr 250 mg/ 5 ml

Depakote Tab 250 mg, ER 250 mg, ER 500 mg

Abbott Indonesia PT. Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).

250 mg : 90 tab/bln

ER 500 mg : 60 tab/bln

ER 250 mg : 120 tab/bln

Sirup : 5btl/bln

Asam Valproat Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Dexa Medica PT

15


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Syr 250 mg/ 5 mL Depakene syr 250 mg/5 ml @ 120 ml

Abbott Indonesia PT. - -

* Piracetam NF : Inf 200 mg/ml, Tab 400 mg, Tab 800 mg, Tab 1200 mg

Neurotam Inj 200 mg/mL @ 15 mL, Tab 400 mg, Tab 800 mg


Piracetam inf 12 gr @ 60 ml, Inj 1 gr, Inj 3 gr, Tab 400 mg, Tab 800 mg, Tab 1200 mg

Bernofarm PT.; Dexa medica PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

* Pregabalin NF : Capsul Pregabalin Caps 75 mg Dexa Medica PT.; Darya Varia; pratapa nirmala

- -

Provelyn Caps 75 mg Kalbe Farma Tbk PT. PGB 50 mg Ferron Par PharmaceuticalsPT.

6. ANTIINFEKSI

6.1. ANTELMINTIK 6.1.1. Antelmintik Intestinal

1 Albendazol F : Tab 400 mg, Susp 200 mg/5 mL

Albendazole Tab 400 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - -

2 Mebendazole F : Tab 100 mg, 500 mg, syr 100mg/5 mL

(Belum Tersedia) - - -

3 Pirantel Pamoat F: Tab 125 mg, Tab 250 mg, Susp 125 mg/5 ml


NF : Syr, Tab Combantrin Syr, tab 250 mg

Pfizer Indonesia PT. - -

4 Prazikuantel F : Tab : 600 mg (Belum Tersedia) - - - 6.1.2. Antifilaria

1 Dietilcarbamazepin F : Tab 100 mg Dietilkarbamazin Tab Salut 100 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.

-

6.1.3. Antisistosoma

1 Prazikuantel F : Tab 600 mg (Belum Tersedia) - a) Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah

-

16


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

b) Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski.

6.2. ANTIBAKTERI 6.2.1. Beta laktam

1 Amoxicillin F : Tab 250 mg, Tab 500 mg, Drops 100 mg/ml, Syr Kering 125 mg/5 ml, Syrup kering 250 mg/5 ml

Amoxicillin Tab 500 mg, Syr 125 mg/ 5 mL @ 60 mL

Hexapharm Jaya Laboratories; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- tablet : untuk 10 Hari Drops dan Syrup : 1 btl/kasus.

NF : Inj 1 gr Amoxicillin Inj 1 gr Phapros PT. - - NF : Caps 500 mg, Inj 1 gr, Drops 100 mg/mL @ 15 mL, Syr 125 mg/5mL @ 60 mL , Syr F 250 mg/5mL @ 60 ml

Amoxsan Caps 500 mg, Inj 1 gr, Syr 125 mg/5mL @ 60 mL , Syr Forte 250 mg/5mL @ 60 mL

Sanbe Farma PT.

* Kombinasi : Amoxicillin 500 mg dan Clavuanat 125 mg

NF : Syr 125 mg/5 mL, Syr Forte 250 mg/5 mL

Claneksi Syr 125 mg/5mL, Syr Forte 250 mg/5mL

Sanbe Farma PT. -

-

NF : Tab Co-Amoxiclav syr 125 mg/60 ml, Tab 625 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

Dexyclav forte caps 500 mg

Dexa Medica PT.

2 Ampicillin F : Inj 250 mg, Inj 1000 mg Ampicillin Inj 1 gr Phapros PT. - 10 hari

NF : Tab 500 mg Ampicillin Tab 500 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - - 3 Benzatin Benzil

Penisilin F : Inj 1,2 Juta IU/ml (i.m.), inj 2,4 juta IU/mL (i.m.)

Benzatin Benzil Penicillin Serbuk Inj 1,2 Juta iu, Inj 2,4 Juta iu

Phapros PT. - inj 1,2 juta IU, 2 amp/bulan; inj 2,4 juta IU, 1 amp/bulan

4 Fenoksimetil penisilin (penisilin V)

F : Tab 125 mg, Tab 250 mg, Tab 500 mg

(Belum Tersedia) - - 125 mg dan 250 mg : 40 Tab/ bln. 500 mg : 20 Tab/ bln

17


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

5 kombinasi KDT/FDC mengandung:Amoxicillin 1000 mg dan Clavuanat 200 mg

F : inj 1.200 mg (Belum Tersedia) - Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum disuntikkan untuk mencegah hilangnya efikasi asam klavulanat.

-

6 Kombinasi KDT/FDC mengandung: Ampicilline 500 mg & Sulbactam 250 mg

F : Inj 750 mg Bactesyn Inj 750 mg Kalbe Farma Tbk PT. - 10 hari

* Sultamicillin Tab 375 mg (Ampicilline & Sulbactam)

NF : Tab 375 mg Bactesyn Tab 375 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

7 Kombinasi: Ampicilline 1000 mg & Sulbactam 500 mg

F : Inj 1.500 mg (Belum Tersedia) - - 10 hari

NF : Inj 1.500 mg Viccillin SX Inj 1500 mg Meiji Indonesia PT. - -

Bactesyn Inj 1,500 mg Kalbe Farma Tbk PT. 8 Kombinasi :

Cefoperazone 500 mg & Sulbactam 500 mg

F : 1000 mg Cefoperazone Sulbactam Inj 1 gr

Bernofarm PT. Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk: a) Antibiotik lini ketiga

(reserved antibiotic). b) Infeksi berat yang tidak

bisa diatasi dengan antibiotik tunggal.

10 hari.

9 Prokain Benzil Penisilin

F : Inj 3 Juta IU (i.m.) (Belum Tersedia) - - 3 vial/kasus

10 Cefadroxil F : Syr 125 mg/5 ml, Syr 250 mg/5 ml, Caps 250 mg, Caps 500 mg

Cefadroksil Caps 500 mg, Sirup Kering 125 mg/5ml @ 60 mL, 250 mg/5 ml @ 60 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; hexapharm Jaya Laboratories; Mahakam Beta Farma PT.

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral

Kaps 250 mg dan 300 mg : 30 kapsul/ kasus

Syr : 1 btl/kasus

NF : Caps 500 mg, Syr 125 mg/5 ml, Syr 250 mg/5 ml

Cefat Caps 500 mg, Syr 125 mg/5mL @ 60 mL

Sanbe Farma PT. - -

18


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Lapicef caps 500 mg, syr 125 mg/5 ml @ 60 ml

Lapi PT.

11 Cefalexin F : Caps 500 mg (Belum Tersedia) - - 10 hari 12 Cefazolin F : Inj 1 gr Cefazolin Inj 1 gr/vial Darya Varia PT.; Mahakam

Beta Farma PT. Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi

selama 24 jam

13 Cefepim F : Inj 1 gr Cefepim Inj 1 gr/vial Bernofarm PT.; Mahakam Beta Farma PT.

a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.

b) Untuk demam neutropenia karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris.

3 g/hari sampai ANC > 500/mm3

NF : Inj 1 gr Maxilan Inj Landson Pertiwi Agung PT. - -

14 Cefixime F : Caps 100 mg, Caps 200 mg, Syr 100 mg/5 ml

Cefixim Syr 100 mg/5 mL @ 30 mL, Caps 100 mg, Caps 200 mg

Generik Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji resistensi.

Capsul : 10 hari

Syrup : 1 btl/kasus

NF : Caps 100 mg, Caps 200 mg, Syr 100 mg/5 ml

Cefila Caps 100 mg, Caps 200 mg, Syr 100 mg/5 ml

Lapi PT. - -

Cefspan Caps 100 mg, Caps 200 mg, Syr 100 mg/5 mL @ 30 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

15 Cefoperazone F : Inj 1 gr Cefoperazon inj 1 g Bernofarm PT.; Mahakam Beta Farma PT.

Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk:

3 g/hari selama 7 hari.

19


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic).

b) Mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.

16 Cefotaxime F : Inj 500 mg, Inj 1 gr Cefotaxim inj 500 mg Hexapharm Jaya Laboratories; Bernofarm PT.

- 10 hari

NF : Inj 1 gr Lapixime Inj 1 gr Lapi PT. - - Taxegram Serbuk Inj 1 Gr Sanbe farma PT.

17 Cefpirome F : Inj 1 gr Cefpirome Inj 1 gr Hexapharm Jaya Laboratories a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.

b) Untuk demam neutropenia karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris.

3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.

18 Cefpodoxime Proksetil

F : Tab 100 mg (Belum Tersedia) - - 2 tab/hari selama 7 hari

19 Ceftazidime F : Inj 1 gr Ceftazidim Inj 1 gr Dexa Medica PT.; Hexapharm Jaya Laboratories; Mahakam Beta Farma PT.

Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic), untuk infeksi yang erbukti disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.

3 g/ hari selama 7 hari

20 Ceftriaxone F : Inj 1 gr Ceftriaxone Inj 1 gr Quantum; Mahakam Beta Farma PT.; Hexapharm Jaya Laboratories

- 2 g/hari selama 7 hari. Untukmeningitis 4 g/hari selama 14 hari

20


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Inj 1 gr Broadced Inj 1 gr Kalbe Farma Tbk PT. - -

Cefxon Inj 1 gr Lapi PT. Triject Inj 1 gr Landson Pertiwi Agung PT.

21 Cefuroxime F : Tab 250 mg, Inj 750 mg Cefuroxime Inj 750 mg Darya varia PT.; Dexa Medica PT.

- Tab 250 mg, 500 mg : 10 Tab/ kasus;

Inj 750 mg : 3 gr/ kasus

NF : Inj 1 gr, Tab 500 mg Anbacim Inj 1 gr, Tab 500 mg

Sanbe Farma PT. - -

NF : Inj 750 mg Sharox Inj 750 mg Fahrenheit PT. * Penicillin NF : inj Penicciline Procaine Meiji

3 juta IU Meiji Indonesia PT. - -

* Ceftizoxime NF : Inj 1 gr Ceftizoxime Inj 1 gr Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

6.2.2. Antibakteri Lain 16.3.4.1. Tetrasiklin

1 Doxycycline F : Caps 50 mg, Caps 100 mg

Doksisiklin Tab 100 mg Yarindo Farmatama; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui, Caps 50 mg Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.

2 Caps/hari Selama 10 Hari

NF : Caps 50 mg Interdoxin Caps 50 mg Interbat PT. - -

2 Oxytetracycline F : Inj 50 mg/mL (i.m.) (Belum Tersedia) - - - 3 Tetracycline F : Caps 250 mg, Caps 500

mg Tetracycline Caps 250 mg, Caps 500 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui.

4 Caps/hari selama 10 hari.

16.3.4.2. Kloramfenikol 1 Chloramphenicol F : Caps 250, Caps 500 mg,

Syr 125 mg/5 ml, Inj 1 gr Chloramphenicol Caps 250 mg, Syr 125 mg/ 5 ml @ 60 mL

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - Kapsul : 4 Caps/hari selama 10 hari

21


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Susp : 1 btl/ kasus

Inj : 3 gr/ hari selama 14 hari

NF : Inj 1 gr Colsancetin Inj 1 gr Sanbe Farma PT. - -

* Thiamphenicol NF : Caps 500 mg Thiampenicol Caps 500 mg


NF : Caps 500 mg, Syr 125 mg/5 mL

Biothicol Caps 500 mg, Syr 125 mg/5 mL @ 60 mL

Sanbe Farma PT.

16.3.4.3. Sulfametoksazol-Trimetoprim

1 Cotrimoxazol (Dewasa), Kombinasi : Sulfametoxsazole 400 mg & Trimetoprim 80 mg

F : Tab 480 mg Cotrimoksazol Tab 480 mg

Bernofarm PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; Phapros PT.; Tropica Mas

- 4 Tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari

NF : Tab 480 mg Sanprima Tab 480 mg Sanbe Farma PT. - -

2 Cotrimoxazol Forte (Dewasa), Kombinasi : Sulfametoxsazole 800 mg & Trimetoprim 160 mg

F : Tab 960 mg (belum tersedia) - - Profilaksis pada pasien HIV: 1 tab/hari sampai CD4 > 200 sel/mikroliter.

Infeksi yang sensitif terhadap kotrimoksazol: 2 tab/hari selama 10 hari.

PCP: 3-6

22


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

tab/hari selama 21-28 hari.

NF : Tab 960 mg Sanprima Forte Tab 960 mg

Sanbe Farma PT. - -

3 Cotrimoxazol, Kombinasi : Sulfametoxsazole 200 mg & Trimetoprim 40 mg

F : Syr 240 mg (belum tersedia) - - 1 botol/kasus

16.3.4.4. Makrolid

1 Azithromycin F : Tab 250 mg, Tab 500 mg, Syr 200 mg/5 ml, Inj 500 mg

Azithromycin Tab 500 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

- Tab : 3 Tab/Kasus

Syr : 1 botol/kasus

Inj : 1 vial/ hari selama 3 hari

Azithromycin Inj Bernofarm PT.

NF : Tab 500 mg Zithromax Tab 500 mg Pfizer Indonesia PT. - -

2 Erythromycin F : Tab 250 mg, Tab 500 mg, Syr 200 mg/5 ml

Erytromycin Tab 250 mg, Tab 500 mg

Yarindo Farmatama; Indofarma PT.

- Tab dan Caps : 4 Caps/hari selama 10 hari

Syr : 2 botol/kasus.

NF : cream Erymed Cream @ 20 gr SDM Labs PT. - -

NF : Tab 500 mg, Syr 200 mg/5 ml

Erysanbe Tab 500 mg, syr 200 mg/5 ml @ 60 ml

Sanbe Farma PT.

3 Clarithromycin F : Syr 125 mg/5ml, Syr Forte 250 mg/5 ml, Tab 500 mg

Clarithromycin 500 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- 20 Tab/kasus; Syr 2 Botol/kasus

4 Spiramycin F : Tab 500 mg Spiramycin Tab 500 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Indofarma

Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada

3 gr/hari selama 6 minggu

23


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

(Persero) Tbk. PT. kehamilan.

16.3.4.5. Aminoglikosida 1 Amikasin F : Inj 250 mg/ml Amikasin Inj 500 mg/2 ml

@ 2 ml Phapros PT. Hanya digunakan untuk infeksi

oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.

-

NF : Inj 250 mg/ml Glybotic Inj 500 mg Sanbe Farma PT. - - Mikasin Inj 250 mg, Inj 500 mg

Dankos Farma PT.

2 Gentamycin F : inj 10 mg/ml, Inj 40 mg/ml

Gentamisin Inj 40 mg/ ml @ 2 mL


Sagestam inj 40 mg Sanbe Farma PT. 3 Kanamycin F : inj 1 gr (Belum tersedia) - - -

4 Streptomycin F : Inj 1 gr Streptomycin Serb Inj 1 gr

Meiji Indonesia PT. - -

16.3.4.6. Kuinolon 1 Levofloxacin F : Tab 500 mg, Inf 5 mg/ml Levofloksasin Tab 500

mg, Inf 500 mg, Inj 750 mg

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; PT. Yarindo Farmatama

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.

10 hari

NF : Tab 500 mg, Inf 5 mg/ml

Cravox Tab 500 mg, Inf 5 mg/mL @ 100 mL

Lapi PT. - -

Cravit Tab 500 mg Kalbe Farma Tbk PT. 2 Moxifloxacin F : Tab 400 mg, Inf 1.6

mg/ml

Moxifloxacin Tab 400 mg, Inf 400 mg/250 mL

Dexa Medica PT.; Fahrenheit PT

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.

10 hari

NF : Tab 400 mg Avelox Tab 400 mg Bayer Indonesia PT. - -

NF : Inf Moxivar Inf Darya Varia PT. 3 Ofloxacin F : Tab 200 mg, Tab 400 mg Ofloksasin Tab 200 mg ,

Tab 400 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. Tidak digunakan untuk pasien

usia < 18 tahun dan ibu hamil. 10 hari

4 Ciprofloxacin F : Tab 500 mg, Inf 2 mg/ml Ciprofloxacin Tab 500 mg, Inf 200 mg/100 mL

Bernofarm PT.; Phapros PT. Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.

Inf : 4 botol/hari

24


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

@ 100 mL

NF : Tab 500 mg Baquinor Forte Tab 500 mg

Sanbe Farma PT. - -

* Pefloxacine NF : Tab 400 mg Dexaflox Tab 400 mg Dexa Medica PT. - -

16.3.4.7. Linkosamid 1 Clindamycin F : Caps 150 mg Clindamycin Caps 150 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT.;

PT. Tropica Mas Pharmaceuticals

4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu.

F : Caps 300 mg Clindamycin Caps 300 mg - 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis 8 kaps/hari selama 6 minggu.

- untuk abses paru atau empiema: 3-4 kaps/hari selama 14 hari.

16.3.4.8. Lain – Lain

1 Fosfomisin trometamol

F : Granula 3 gr (belum tersedia) - Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dan dibuktikan dengan hasil kultur.

-

NF : Inj 1 gr, Inj 2 gr Novelmycin Inj 1g, Inj 2g Novell Pharmaceutical Lab PT. - -

25


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 Meropenem F : Inj 500 mg, Inj 1 gr Meropenem serb Inj 1000 mg

Bernofarm PT.; Dexa Medica; Mahakam Beta Farma PT.

a) Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh kuman penghasil ESBL.

b) Tidak untuk profilaksis bedah

Febrile neutropenia: dosis 1-3 g/hari, sampai ANC diatas 500/mm3.

Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari

Penggunaan maksimal 7 hari/kasus. Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan antibiotika lini pertama atau spektrum sempit yang masih sensitif. Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil kultur menunjukkan bahwa meropenem

26


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

adalah satu-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.

NF : Inj 500 mg Ronem Inj 500 mg Fahrenheit PT. - -

3 Metronidazole F : Tab 250 mg, Tab 500 mg, Syr 125 mg/5 ml, Inf 5 mg/ml, Suppositoria 500 mg, Ovula 500 mg

Metronidazol Tab 500 mg, Inf 5 mg/mL @ 100 ml

Darya Varia PT.; Hexapharm Jaya Laboratories; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan maksimum 2 minggu/kasus (inj); Infus 3 botol/Hari; Ovula 15 Ovula/kasus

NF : Tab 250 mg, Tab 500 mg, Syr 125 mg/5 ml, Inf 5 mg/ml, Suppositoria 500 mg, Ovula 500 mg

Flagyl Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL, Supp 1 gr, Inf 500 mg @ 100 ml, Tab 500 mg

Sanofi Aventis Indonesia PT.; Actavis Indonesia PT.

- -

Promuba Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL

Meprofarm PT.

* Kombinasi : Metronidazole dan Nystatin

NF : Ovula 500 mg Flagystatin Ovula Sanofi Aventis Indonesia PT. - - Neo Gynoxa Ovula Kalbe Farma Tbk PT.

4 Pyrimethamine F : Tab 25 mg (Belum Tersedia) - Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau klindamisin dan leukovorin

-

27


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

untuk toksoplasmosis serebral/retinitis pada pasien immunocompromised.

NF : Tab 25 mg Primet tab 25 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - - 5 Sulfadiazin F : Tab 500 mg (Belum Tersedia) - - -

6 Vancomycin F : Inj 500 mg (Belum Tersedia) - Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).

10 hari/kasus

NF : Inj 500 mg Vancep Serb Inj 500 mg Fahrenheit PT. - -

* Cefditoren NF : Tab 200 mg Meiact Tab 200 mg Meiji Indonesia PT. - - * Lincomycin NF : Caps 500 mg Lincomycin Caps 500 mg Novell Pharmaceutical

Laboratories PT. - -

6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS 6.3.1. Antilepra

1 Dapson F Tab 100 mg (Belum Tersedia) - - -

2 Clofazimin F : kaps dalam minyak 50 mg, 100 mg


3 Rifampicin F : Caps 300 mg, Tab 450 mg, Tab 600 mg

Rifampisin Tab 300 mg, Tab 450 mg, 600 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.;Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

6.3.2. Antituberkulosis

Catatan : a. Disediakan oleh Program Kemenkes. b. Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.

1 bedakuilin fumarat F : Tab 100 mg (belum tersedia) - a) Hanya dapat diberikan di Faskes Tk. 3, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit

minggu 1 -2: 400 mg/hari

28


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resistan Obat. (Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/350/2017)

b) Diperlukan pemeriksaan EKG sebelum memulai pengobatan (obat ini menyebabkan QTc prolongation)

c) ika diberikan bersama obat lain yang juga menginduksi QT prolongation, maka pemeriksaan EKG harus dilakukan setiap minggu.

minggu 3 - 24: 200 mg, setiap 48 jam

2 Isoniazid F : Tab 100 mg Isoniazid Tab 100 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak

10 mg/kgBB, maximal 6 bulan setiap hari.

F : Tab 300 mg Isoniazid Tab 300 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA Dewasa

1 tab (300 mg) /hari, max 6 bulan

3 OAT KDT Kategori 1 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 4KDT/FDC

F : Tab kombinasi rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg, etambutol 275 mg

Paket TB Dots

- - Digunakan pada: 1) pengobatan

TB tahap awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.

2) pengobatan

* OAT KDT Kategori 1 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis

F : Tab kombinasi rifampisin 150 mg, isoniazid 150 mg

Paket TB Dots

- -

29


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 2KDT/FDC

TB tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan tahap lanjutan, pemberian 3x seminggu

4 OAT KDT Kategori 2 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 4KDT/FDC

F : Tab kombinasi rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg, etambutol 275 mg

Paket TB Dots - Digunakan pada: 1) pengobatan

TB tahap awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 3 bulan pertama.

2) pengobatan TB tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 5 bulan tahap lanjutan, diberikan bersamaan dengan Etambutol, pemberian 3x seminggu.

* OAT KDT Kategori 2 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 2KDT/FDC

F : Tab kombinasi rifampisin 150 mg, isoniazid 150 mg

Paket TB Dots -

* Ethambutol F : Tab 400 mg (belum tersedia) - -

F : Tab 250 mg, 500 mg Ethambutol Tab 250 mg, Kimia Farma (Persero)

30


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tab 500 mg Tbk.PT.; Indofarma PT.

5 OAT KDT Kategori Anak Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak terdiri dari: 3KDT/FDC

F : Kombinasi Rifampicin 75 mg, Isoniazid 50 mg, pirazinamid 150 mg

Paket TB Dots - - Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.

* OAT KDT Kategori Anak Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak terdiri dari: 2KDT/FDC

F : Kombinasi Rifampicin 75 mg, Isoniazid 50 mg

Paket TB Dots - - Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari.

6 OAT Kombipak Kategori 1 Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa terdiri dari: Kombipak II

F : Kombinasi Rifampicin 450 mg, Isoniazid 300 mg, Pyrazinamid 500 mg, Ethambutol 250 mg

Paket TB Dots - Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.

Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Kategori 1: Maks 448 tab (56 blister) selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.

* OAT Kombipak Kategori 1 Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa terdiri


Paket TB Dots - Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Kategori 1: Maks 144 tab selama

31


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dari: Kombipak III 4 bulan (48 blister Kombipak III), pemberian 3x seminggu.

7 OAT Kombipak Kategori Anak Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari : Kombipak A

F : Kombinasi Rifampicin 75 mg, Isoniazid 100 mg, Pyrazinamide Tab 200 mg

Paket TB Dots - Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.

Digunakan pada pengobatan TB tahap awal.Maks 280 tab (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

* OAT Kombipak Kategori Anak Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari : Kombipak B


Paket TB Dots - Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan.Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.

* Pyrazinamid F : Tab 500 mg Pirazinamid Tab 500 mg Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

8 Streptomycin F : Inj 1 gr Streptomycin Serb Inj 1 gr

Meiji Indonesia PT. a) Digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap awal.

b) Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh BTA (+).

15 mg/kgBB maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

6.3.3. Antiseptik Saluran kemih

1 Asam Pipemidat F : Caps 400 mg (Belum Tersedia) - - 28 Capsul/ Kasus

32


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Caps 400 mg Urinter caps 400 mg Interbat PT. - -

Urotractin Caps 400 mg Sanbe Farma PT. 2 Metenamin

Mandelat (Heksamin Mandelat)

F : Tab sal enterik 50 mg (Belum Tersedia) - - -

3 Nitrofurantoin F : Tab 50 mg (Belum Tersedia) - - - * Phenazopiridine NF : Tab 100 mg Urogetix Tab 100 mg Transfarma Medica Indah PT. - -

6.4. ANTIFUNGI

6.4.1. Antifungi Sistemik 1 Amfoterisin B F : Inj 5 mg/mL (i.v.) (Belum Tersedia) - - -

2 Fluconazole F : Caps 50 mg, Caps 150 mg, Inj 2 mg/ml

Fluconazole Tab 150 mg, Inj 2 mg/mL @ 100 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Dexa Medica PT.; Quantum

Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunocompromised

-

Diflucan Caps 50 mg Pfizer Indonesia PT. NF : Inj 2 mg/ml Diflucan Inf 200 mg/ 100

ml - -

3 Griseofulvin F : Tab 125 mg, Tab 250 mg, Tab 500 mg

Griseofulvin Tab 125 mg Phapros PT.; Darya Varia PT. - -

4 Itraconazole F : Caps 100 mg Itraconazole Caps 100 mg Bernofarm PT. a) Hanya untuk aspergilosis, onikomikosis, deep mycosis yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan kultur.

b) Untuk histoplasmosis, penegakkan diagnosa melalui pemeriksaan biopsi sumsum tulang, organ yang diduga terinfeksi atau kultur darah.

c) Tidak diberikan bersama dengan obat lain yang terbukti dapat berinteraksi

-

33


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dengan itrakonazol.

NF : Caps 100 mg Itzol Caps 100 mg Lapi PT. - - Sporacid Caps 100 mg Ferron Par Pharmaceuticals

PT.

5 Ketoconazole F : Tab 200 mg Ketoconazole Tab 200 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk PT. ; Dexa Medica PT.

- 30 Tab/Kasus

NF : Tab 200 mg Formyco tab 200 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - 6 Micafungin F : Inj 50 mg (Belum tersedia) - Hanya digunakan untuk

kandidiasis sistemik yang sudah tidak respons dengan flukonazol.

-

7 Nystatin F : Tab 500.000 IU, Susp 100.000 IU/ml

Nystatin Tab 500.000 IU/ g, Susp 100,000 IU/mL

Phapros PT.; Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- Tab : 30 tab/bulan. Susp : 2 Botol/kasus untuk 1 minggu

F : Susp 100.000 IU/ml Kandistatin susp 100.000 iu/ml @ 12 ml

Mestika Farma PT.

Nymiko susp @ 12 ml Sanbe Farma PT.

8 Terbinafine F : Tab 250 mg (Belum Tersedia) - -

NF : Krim Termisil cream 0,1% @ 10 gr

Ferron Par Pharmaceutical - -

9 vorikonazol F : tab sal selaput 200 mg, inj 200 mg

(belum tersedia) - a) Hanya untuk akut invasif aspergilosis.

b) Diagnosis harus dibuktikan dengan pemeriksaan kultur jaringan atau kultur aspirat paru atau serologi.

c) Hanya dapat diberikan di ICU atau pasien yang memenuhi persyaratan untuk masuk ICU.

Tab : 4 minggu Inj : 14 hari, kemudian dilanjutkan dengan oral.

34


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

6.5. ANTIPROTOZOA

6.5.1. Antiamubiasis dan Antigiardiasis 1 Metronidazole F : Tab 250 mg, Tab 500

mg, Syr 125 mg/5 ml Metronidazol Tab 500 mg Darya Varia PT.; Hexapharm

Jaya Laboratories - -

F : Inf 5 mg/ml Metronidazol Inf 5 mg/mL @ 100 ml

Darya Varia PT.; Hexapharm Jaya Laboratories; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

Infus : 3 btl/hari.

NF : Syr 125 mg/5 ml Flagyl Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL, Inf 500 mg @ 100 ml, Tab 500 mg

Sanofi Aventis Indonesia PT. - -

Promuba Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL

Meprofarm PT.

6.5.2. Antimalaria

6.5.2.1. Untuk Pengobatan Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

1 Artesunat F : Inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) (Belum Tersedia)

- a) Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan.

b) Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang segera dirujuk ke Faskes Tk. 2.

-

2 Kombinasi : Arthemeter 20 mg & Lumefantrin 120 mg

F : Tab (Belum Tersedia) - Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum

-

3 Kombinasi : Dyhidroartemisinin 40 mg & Piperquin 320mg

F : Tab (Belum Tersedia) - - -

35


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

4 Quinin F : Tab 200 mg (Belum Tersedia) - Untuk terapi lini kedua pada malaria.

-

F : Inj 25% (i.v.) (Belum Tersedia) - Hanya digunakan untuk malaria dengan komplikasi/malaria berat.

-

5 Primaquin F : Tab 15 mg Primaquin tab 15 mg Kimia Farma (Persero) Tbk PT. - -

6.6. ANTIVIRUS

* Methysoprinol NF : Syr 250 mg/5 mL, Tab 500 mg

Methysoprinol Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL, Tab 500 mg

Phapros PT. - -

Isoprinosin Tab 500 mg, Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL

Sanofi Aventis Indonesi PT.; Darya Varia PT.

Isprinol Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL


6.6.1. Antiherpes 1 Acyclovir F : Tab 200 mg, Tab 400

mg, Inj 250 mg Acyclovir Tab 200 mg, Tab 400 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

NF : Cream Acyclovir Cream 5% @ 5 gr


2 Valacyclovir F : Tab 500 mg Valacyclovir Tab 500 mg Bernofarm PT. -

-

NF : Tab 500 mg Valvir Tab 500 mg Soho Industri Pharmasi PT. - -

6.6.2. Anti Sitomegalovirus (CMV) Hanya untuk pasien immunocompromised(CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari donor yang menderita CMV.

1 gansiklovir F : serbuk Inj 500 mg (Belum Tersedia) - - - 2 Valgancyclovir F: Tab 450 mg

(Belum Tersedia) - a) Untuk profilaksis pada

donor positif - resipien negatif atau donor positif - resipien positif.

-

36


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

b) Kadar transaminase serum dalam batas normal.

6.6.3. Antiretroviral 6.6.3.1. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

1 Kombinasi : Zidofudin 300 mg & Lamivudin 150 mg

F : Tab Zidofudin 300 mg & Lamivudine 150 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

NF : Tab Duviral Tab Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

2 Kombinasi : Tenovovir 300 mg &emtrisitabin 200 mg

F : Tab Tenofovir tab 300 mg, emtricitabine tab 200 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

3 Lamivudin F : Tab 150 mg Lamivudine Tab 150 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

4 Stavudin F : Tab 30 mg (Belum Tersedia) - Dapat diberikan oleh Faskes -

37


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

5 Tenofovir F : Tab 300 mg Tenofovir Tab 300 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

NF : Tab 300 mg Hepamed Cap Escolab - -

6 Zidovudin F : Caps 100 mg (Belum Tersedia) - Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

6.6.3.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

1 Efavirens NF : Tab 200 mg Efavirens Tab 600 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang

-

38


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

2 Nevirapine F : Tab/Caps 200 mg Neverapine Tab 200 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

6.6.3.3. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

1 Kombinasi : Tenofovir 300 mg & Lamivudin 300 mg & Efavirens 600 mg

F : Tab Efavirenz, lamivudine & tenofovir tab 600mg/300 mg/300 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

2 Kombinasi FDC Anak : Zidofudin 60 mg, Lamivudin 30 mg, dan Nevirapine 50 mg

F : Tab (Belum Tersedia) - Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

39


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

6.6.3.4. Protease Inhibitor Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

1 Kombinasi : Lopinavir 200 mg & Ritonavir 50 mg

F : Tab salut selaput Aluvia Tab Abbot Indonesia PT. a) Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi antiretroviral.

b) Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

-

6.6.4. Antihepatitis

1 Adenofir Dipivoksil F : Tab 10 mg (Belum Tersedia) - Diberikan Kepada : a) Pasien Hepatitis B kronik

HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.

b) Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.

c) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.

Tidak diberikan pada: a) Pasien Hepatitis B kronik

dengan gangguan ginjal. b) Pasien dalam pengobatan

adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10- 20.

30 tab/bulan, dievaluasi setiap 6 bln.

40


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 daklatasvir F : Tab Salut Selaput 30 mg, 60 mg

(belum tersedia) - a) Hanya diberikan bersama dengan sofosbuvir untuk pasien hepatitis C, genotipe 1, 3, atau 4.

b) Diberikan oleh KGEH atau dokter spesialis penyakit dalam.

c) Dapat diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan.

- 12 minggu kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien non sirosis.

- 24 minggu kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien sirosis.

3 Entecavir F : Tab 0,5 mg, Tab 1 mg (Belum Tersedia) - Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan: a. Hasil pemeriksaan HBeAg. b. Pemeriksaan ALT

meningkat 2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau

c. Histologi/transient elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal dengan F2.

-

NF : Tab 0,5 mg TKV Tab 0,5 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

4 Lamivudin F : Tab 100 mg (Belum Tersedia) - Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan :

-

41


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

a. Hasil pemeriksaan HBsAg. b. Pemeriksaan ALT meningkat

2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau

c. Histologi/transient elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal dengan F2.

d. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.

b) e) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain.

NF : Tab 150 mg Lamivudin Tab 150 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - - 5 Pegylated Interferon

alfa-2a F : Inj 135 mcg/0,5 ml, Inj 180 mcg.0,5 ml

(Belum Tersedia) - a) Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien dengan hepatitis C genotipe 1, 2, atau 3 yang compensated.

b) Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif.

c) Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.

-

6 Pegylated Interferon alfa-2b

F : Inj 50 mcg, Inj 80 mcg, Inj 100 mcg

(Belum Tersedia) - a) Digunakan bersama ribavirin untuk pasien hepatitis C genotipe 1, 2, atau 3 yang compensated.

b) Hanya boleh diresepkan

-

42


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

oleh KGEH.

7 Ribavirin F : Tab 200 mg (Belum Tersedia) - a) Digunakan bersama pegylated interferon alfa-2a untuk hepatitis C genotipe 1, 2 atau 3 yang compensated.

b) Digunakan bersama pegylated interferon alfa-2b untuk hepatitis C genotipe 1, 2 atau 3 yang compensated.

c) Diberikan oleh KGEH atau dokter spesialis penyakit dalam

-

8 Sofosbuvir F : Tab 400 mg (Belum Tersedia) - a) Tidak digunakan sebagai monoterapi.

b) Diberikan bersama dengan daklatasvir untuk hepatitis C genotipe 1, 3, atau 4.

c) Diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam

d) Dapat diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan

- 12 minggu kombinasi dengan daklatasvir untuk pasien non sirosis

- 24 minggu kombinasi dengan daklatasvir untuk pasien sirosis

9 Telbivudin F : Tab 600 mg (belum tersedia) - a) Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

-

43


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

hasil pemeriksaan HBV-DNA.

b) Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.

c) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain.

d) Hanya diberikan oleh KGEH atau spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.

10 Tenovovir F : Tab 300 mg (Belum Tersedia) - a) Hanya untuk pasien Hepatitis B.

b) Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.

c) Tidak diberikan untuk pasien < 18 tahun.

-

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 7.1. ANTIMIGREN

* Flunarizine NF : Tab 5 mg, Tab 10 mg Flunarizine Tab 5mg, Tab 10mg

Guardian Pharmatama PT.; Bernofarm PT.

- -

Frego Tab 5 mg, Tab 10 mg

Kalbe Farma Tbk PT.

Sibelium Tab 5 Mg Astellas Pharma Indonesia PT.

7.1.1. Profilaksis

1 Propranolol F : Tab 10 mg, Tab 40 mg Propranolol Tab 10 mg, Tab 40 mg

Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

44


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

7.1.2. Serangan Akut

1 Ergotamine F : Tab 1 mg (Belum tersedia) - Hanya digunakan untuk serangan migren akut dan cluster headache.

8 tab/minggu

2 kombinasi : ergotamin 1 mg dan kafein 50 mg

F : Tab Ergotamine caffeine Tab 1 mg/50 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 8 tab/minggu

NF : Tab Ericaf Tab Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

7.2. ANTIVERTIGO 1 Betahistine F : Tab 6 mg Betahistine tab 6 mg Mersifarma Tirmaku

Mercusana PT., PT. Yarindo Farmatama

a) Hanya untuk sindrom meniere atau vertigo perifer.

b) Untuk sindrom meniere atau vertigo non BPPV hanya di Faskes Tk. 2 & 3.

Untuk vertigo perifer: - BPPV: 1 minggu. - non BPPV: 30 tab/bulan.

F : Tab 24 mg (Belum tersedia) - Hanya untuk sindrom meniere 90 tab/bulan

NF : Tab 6 mg, 8 mg, 24 mg Mertigo Tab 6 mg Dexa Medica PT. - - Betaserc Tab 8 mg, 24mg Abbott Indonesia PT.

Vastigo Tab 6 mg Dexa Medica PT. 8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1. HORMON dan ANTIHORMON

1 Anastrozol F : Tab 1 mg (Belum tersedia) - Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif.

30 tab/bulan

2 Bicalutamid F : Tab 50 mg Casodex Tab 50 mg AstraZeneca Indonesia PT. a) Untuk kanker prostat, diberikan 5 - 7 hari sebelum atau bersamaan dengan pemberian goserelin asetat atau leuprorelin asetat. Diberikan sampai PSA

30 tab/bulan.

45


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

(Prostate Spesific Antigen) membaik atau terjadi progress.

b) Pemeriksaan PSA dilakukan setiap 3 bulan.

c) Obat dihentikan jika terjadi progress (2 kali pemeriksaan PSA berturut-turut terjadi peningkatan > 50%).

F : Tab 150 mg Casodex Tab 150 mg AstraZeneca Indonesia PT. Hanya diberikan untuk kanker prostat.

-

3 Dexamethason F : Tab 0,5 mg, Inj 5 mg/ml Dexametason tab 0,5 mg; inj 5 mg/ml @ 1 mL


- -

NF : Tab 0,5 mg Cortidex Tab, Inj 5 mg/ml @ 1 mL

Sanbe Farma PT. - -

4 Dienogest F : Tab 2 mg (belum tersedia) - Hanya untuk endometriosis. 30 tab/bulan selama maks 6 bulan.

5 Eksemestan F : Tab 25 mg Aromasin Tab 25 mg Pfizer Indonesia PT. Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif.

30 tab/bulan.

NF : Tab 25 mg Nateran Tab 25 mg Fahrenheit PT - -

6 Goserelin Asetat F : Inj 3,6 mg Zoladex Inj 3,6 mg/Syringe

AstraZeneca Indonesia PT. a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause.

b) Dapat digunakan untuk endometriosis.

a) 1 vial/bulan b) 1 vial/bulan;

maks 3 vial/kasus.

46


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

c) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.

F : Inj 10,8 mg Zoladex LA Inj 10,8 mg/Syringe

AstraZeneca Indonesia PT. Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg

1 vial/3 bulan

7 Letrozol F : Tab 2,5 mg (belum tersedia) - Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif.

30 Tab/ bulan

NF : Tab 2,5 mg Femara Tab 2,5 mg Novartis Indonesia PT. - -

Letraz 2,5mg Tab Kalbe Farma Tbk PT.

8 Leuprorelin Asetat F : Inj 1,88 mg (belum tersedia) - Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma uteri.

- 1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus.

- untuk endometriosis: 1 vial/bulan; maks 3 vial/kasus.

F : Inj 3,75 mg Endrolin inj 3,75 mg Kalbe Farma Tbk PT. a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause.

b) Dapat digunakan untuk endometriosis.

c) Adenomiosis atau mioma uteri.

1 vial/bulan Untuk (b) 1 vial/bulan; maks 3 vial/kasus

47


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

d) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.

e) Untuk terapi pubertas prekoks disertai dengan pemeriksaan 2 dari 3 tanda-tanda seks sekunder pubertas prekoks.

f) Kadar LH > 0,8 IU/L. F : Inj 7,5 mg (belum tersedia) - a) Untuk advanced hormone-

dependent prostate cancer. b) Diagnosis ditegakkan

dengan pemeriksaan hasil PA.

c) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Faskes Tk. 3 yang dapat melakukan pemeriksaan PSA dan testosteron.


Tiap 1 bulan

F : Inj 11,25 mg (belum tersedia) - a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause.

b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh

-

48


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.

F : Inj 22,5 mg (belum tersedia) - a) Untuk advanced hormone-dependent prostate cancer.

b) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA.

c) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Faskes Tk. 3 yang dapat melakukan pemeriksaan PSA dan testosteron.


Tiap 3 bulan

9 Medroksi Progesterone Acetat

F : Tab 100 mg, Inj 50 mg/ml, Inj 150 mg/ml

Provera Tab 100 mg Pfizer Indonesia PT. - -

10 Methylprednisolon F : Tab 4 mg, Tab 16 mg Methylprednisolon Tab 4 mg, Tab 16 mg

Phapros; Dexa Medica ; PT. Yarindo Farmatama

- -

NF : Tab 4 mg, Tab 8 mg, Inj 125 mg/ml, Inj 500 mg/ml

Methylprednisolon Tab 8 mg, Inj 125 mg/ml, Inj 500 mg/ml


- -

Lameson Tab 4 mg, Tab 8 mg, Tab 16 mg, Inj 125 mg

Lapi PT.

NF : inj 40 mg/ ml Depo Medrol Inj 40 mg/ ml


11 Tamoksifen F : Tab 10 mg, Tab 20 mg Tamofen Tab 10 mg Kalbe Farma Tbk PT. Untuk kanker payudara pada premenopause atau post menopause dengan reseptor

10 mg : 60 tab/bulan 20 mg : 30

49


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

ER dan/atau PR positif. tab/bulan

12 Testosteron F : Caps 40 m g, Inj 250

mg/ml (belum tersedia) - Caps : Hanya untuk defisiensi

hormon. -

* Allylestrenol NF : Tablet Premaston Tab 5 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Progesterone NF : Ovula Cygest Supp 200 mg, Supp 400 mg

Actavis Indonesia PT. - -

NF : Tab Microgest 200 mg tab Lapi PT.

8.2. IMUNOSUPRESAN

1 Azatiopin F : Tab 50 mg Imuran Tab 50 mg Glaxo Smith Kline PT. - - 2 Basiliksimab F: inj 20 mg (Belum Tersedia) - a. Diberikan 20 mg pada 2

jam sebelum dilakukan transplantasi, dan 20 mg diberikan 4 hari setelah transplantasi.

b. Diberikan bersama dgn siklosporin & kortikosteroid.

-

3 Everolimus F : Tab 0,25 mg, Tab 0,5 mg (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

-

4 Hidroksi Klorokuin F : Tab 200 mg* (Belum Tersedia) - a) Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus).

b) Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).

60 tab/bulan

5 Klorokuin F : Tab 250 mg (Belum Tersedia) - a) Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus).

b) Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).

-

50


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Tab 150 mg Chloroquin Tab 150 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

6 Leflunomid F : Tab 20 mg (Belum Tersedia) - a) Untuk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yang telah gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.

b) Hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis reumatologi.

-

7 Metotreksat F : Tab 2,5 mg (Belum Tersedia) - a) Untuk imunosupresi. b) Untuk pasien dengan luas

psoriasis di atas 10%.

-

NF : Inj 25 mg/ml Methotrexate Inj 50 mg/2 ml @ 5 ml

Sanbe Farma PT. - -

8 Mikofenolat Mofetil F : Tab 500 mg Cellcept Tab 500 mg Roche Indonesia PT. a) Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.

b) Untuk lupus nefritis.

120 tab/bulan

9 Mikofenolat sodium F : Tab 180 mg Myfortic tab 180 mg Novartis Indonesia PT. - dewasa: 60tab/bulan.

F : Tab 360 mg (Belum tersedia) - - dewasa: 60 tab/bulan.

- lupus nefritis: 120tab/bulan

10 secukinumab F : serb inj 150 mg (Belum tersedia) - a) Hanya untuk pasien psoriaris berat.

b) Telah terbukti gagal dengan dua (2) terapi sistemik (metotreksat, siklosporin atau narrowband ultraviolet B).

6 x pemberian/kasus

51


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

11 Cyclosporine F : Caps 25 mg, Caps 50 mg, Caps 100 mg, Inj 50 mg/ml, Inj 100 mg/ml

Sandimmun Neoral Caps 25 mg

Novartis Indonesia PT. Sediaan Caps untuk kasus transpalasi organ dan autoimun.

5 mg/kgBB/hr


5 mg/kgBB/hr


90 kaps/bulan

12 Takrolimus F : Caps 0,5 mg, Caps 1 mg, Lepas Lambat (XL) Tab 0,5 mg, Lepas Lambat (XL) Tab 1 mg,

(Belum tersedia) - a. Untuk pasien pascatransplantasi hati atau ginjal yang telah mendapat imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons.

b. Untuk pencegahan rejeksi pada transplantasi hati atau ginjal.

Kaps lepas lambat : - Transplantasi

Ginjal: 0,2-0,3mg/kg/hr.

- Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari.

13 tosilizumab F : inf 20 mg/mL (belum tersedia) - a) Hanya untuk artritis reumatoid (RA) berat yang telah gagal dengan DMARDs konvensional.

b) Tidak digunakan sebagai lini pertama.

c) Telah mendapat persetujuan komite medik.

d) Telah dibukikan bahwa pasien tidak menderita infeksi sistemik termasuk TBC.

e) Hanya dapat diberikan oleh dokter spesialis reumatologi.

- 8 mg/kgBB tiap 4 minggu sekali.

- Pemberian paling lama 6 bulan (24 minggu).

NF : inf 20 mg/mL Actempra inj 400 mg/20 ml

Roche Indonesia PT. - -

52


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

8.3. SITOTOKSIK

1 Afatinib F: Tab 20 mg (belum tersedia) - a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik dengan EGFR exon 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), pada pasien yang belum pernah mendapatkan TKI sebelumnya.

b) Dosis terapi adalah 40 mg, diberikan 1x1 sehari.

c) Tidak digunakan sebagai lini kedua.

d) Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut.

Obat dihentikan jika respon terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3 siklus Dosis 20 mg bukan dosis terapeutik tetapi digunakan apabila muncul efek samping. Dosis dikembalikan ke 40 mg untuk mendapat efikasi yang diharapkan.

F: Tab 30 mg (belum tersedia) - Obat dihentikan jika respon terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3 siklus. Dosis 30 mg bukan dosis terapeutik tetapi digunakan apabila muncul efek samping.

53


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Dosis dikembalikan ke 40 mg untuk mendapat efikasi yang diharapkan.

F: Tab 40 mg (belum tersedia) - - 30 tab/bulan. - Obat

dihentikan jika respon terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3 siklus.

2 asparaginase F : inj 10.000 IU (Belum Tersedia) - Untuk Leukimia Limfoblastik Akut

-

3 Bendamustin F : Serb Inj 25 mg, Serb Inj 100 mg

(Belum Tersedia) - Hanya untuk Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) (stadium B atau C).

Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus.

4 Bleomicin F : Inj 15 mg Bleocin Serbuk Inj 15 mg/mL

Kalbe Farma Tbk PT. a) Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, esofagus, serviks, ovarium, penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma, germ cell tumor, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan PA.

b) Sebagai terapi lini pertama

12 x pemberian.

54


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pada Hodgkin atau Non Hodgkin disease dibuktikan dengan hasil pemeriksaan PA.

c) Pemeriksaan PA dapat dikecualikan untuk nefroblastoma, pleurodesis, dan tumor otak.

5 Busulfan F : Tab 2 mg (Belum Tersedia) - - -

6 Dacarbazine F : Inj 100 mg, Inj 200 mg Dacarbazine Inj 200 Mg Dipa Pharmalab Intersains PT. Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma, penyakit Hodgkin.

12 x pemberian.

7 Daktinomycin F : Inj 0,5 mg (i.v.) (Belum Tersedia) - Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, kanker testis non seminoma metastatik. Neoplasia trofoblastik gestasional. Untuk soft tissue sarcoma, kecuali leiomyosarcoma dan angiosarcoma.

12 x pemberian.

8 Daunorubicine F : Inj 20 mg Daunocin Inj 20 mg/vial Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

Untuk Leukimia Akut -

9 Doxorubicin F : Inj 10 mg (i.v.) Inj 50 mg (i.v.)

Doxorubicin Inj 10 mg, Inj 50 mg

Kalbe Farma Tbk PT. - Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m².

10 Docetaxel F : Inj 20 mg, Inj 40 mg, Inj 80 mg

(Belum Tersedia) - Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat,

- kombinasi: 75 mg/m² setiap 3 minggu.

55


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

adenokarsinoma gaster. - kemoterapi tunggal: 100 mg/m² setiap 3 minggu.

NF : Inj 20 mg, Inj 80 mg Brexel Inj 80 mg/2 ml @ 2 ml, Inj 20 mg/ 0,5 ml @ 0,5 ml


11 Epirubicin F : Inj 2 mg/ml, Inj 50 mg Epirubicin Inj 10 mg, Inj 50 mg

Kalbe Farma Tbk PT. - Dosis kumulatif maks (seumur hidup) 750 mg/m²

12 Erlotinib F : Tab salut selaput 100 mg, Tab 150 mg

(Belum Tersedia) - a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik dengan EGFR exon 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), pada pasien yang belum pernah mendapatkan TKI sebelumnya.

b) Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut.

30 tab/bulan. Obat dihentikan jika respon terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3 siklus.

13 Etoposid F : Caps 100 mg, Inj 20 mg/ml

Etopul Inj 20 mg/ml @ 5 mL


Untuk kanker testis, Small Cell Lung Cancer, limfoma maligna.

100 mg/m²/hari, selama 3-5hari.

14 Fludarabin F : Inj 50 mg, Tab 10 mg Fludara Serbuk Inj 50 mg Sanofi Aventis Indonesia PT. a) Hanya untuk BCLL. b) Sebagai alternatif

30 mg/m²/hari selama 5 hari.

56


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia).

15 Flourouracyl F : Inj 25 mg/mL, Inj 50mg/mL

Curacil inj 500 mg Kalbe Farma Tbk PT. Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim. - Untuk nasofaring: 1.000

mg/m²/hari selama seminggu.

- Untuk kolorektal: 2.800 mg/m²/46 jam diulang tiap 2 minggu.

16 Gefitinib F : Tab 250 mg Iressa Tab 250 mg AstraZeneca Indonesia PT. a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik dengan EGFR exon 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), pada pasien yang belum pernah mendapatkan TKI sebelumnya.

b) Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut.

30 tab/bulan. Obat dihentikan jika respon terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3 siklus.

17 Gemcitabine F : Inj 200 mg, Inj 1 gr Gemcikal Inj 200 mg, Inj 1 gr

Kalbe Farma Tbk PT. a) Untuk NSCLC yang locally advanced (stadium IIIA, IIIB) atau metastatik (stadium IV).

1.000 mg/m²/minggu

57


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable stadium II atau stadium III) atau metastatik (stadium IV).

c) Hanya untuk muscle invasif bladder cancer.

d) Kombinasi dengan paklitaksel untuk kanker payudara stadiumlanjut yang telah mengalami kekambuhan setelah menjalani pengobatan sekurang-kurangnya dengan golongan antrasiklin sebelumnya.

18 Hydroxy Urea F : Caps 500 mg Hydroxyurea Medac Caps 500 mg

Dipa Pharmalab Intersains PT. a) Untuk CML. b) Untuk polisitemia vera.

40 mg/kgBB/hari selama 30 hari.

19 Idarubicine F : Inj 20 mg (i.v) (belum tersedia) - - 12 mg/m² selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin.

20

Ifosfamid F : Inj 500 mg, Inj 1 gr, Inj 2 gr

Holoxan Serb Inj 1000 mg/vial

Transfarma Medica Indah PT. - 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu Diberikan bersama mesna.

21 Imatinib Mesilate F : Tab 100 mg Glivec Tab 100 mg Novartis Indonesia PT. Diindikasikan pada: a) LGK/CML atau LLA/ALL

120 tab/bulan.

F : Tab 400 mg (belum tersedia) - Untuk GIST: 60

58


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dengan pemeriksaankromosom philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

b) GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif.

c) Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent dan/atau metastatic.

tab/bulan; Untuk CML: 30 tab/bulan.

22 Irinotecan F : Inj 20 mg/ml, Inf 20 mg/ml

Irinotecan inj 100 mg, Inj 40 mg/ 2 ml @ 2 ml

Sanbe Farma PT. Hanya digunakan untuk kanker kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk terapi pasien dengan Small Cell Lung Cancer (SCLC) dikombinasikan dengan sisplatin.

125 mg/m2 setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 tiap 2 minggu.

23 Capesitabine F : Tab 500 mg (belum tersedia) - a) Untuk kanker kolorektal. b) Untuk kanker payudara

metastatik setelah gagal dengan kemoterapi lain yang mengandung antrasiklin atau taksan.

2.500 mg/m²/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu.

NF : Tab 500 mg Xeloda Tab 500 mg Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- -

Taceral Tab 500 mg Kalbe Farma Tbk PT.

24 Carboplatin F : inj 10 mg/ml Carboplatin Inj 150 mg/15 ml @ 15 ml, Inj 450 mg/45 mL @ 45 mL

Kalbe Farma Tbk PT. - AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3

59


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

minggu.

25 Chlorambucil F : Tab 5 mg (Belum Tersedia) - - - 26 Lapatinib F : Tab 250 mg (Belum Tersedia) - a) Kombinasi dengan

kapesitabin untuk kanker payudara metastatik dengan hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2) positif 3/ISH yang amplifikasi dan telah mendapat terapi sebelumnya termasuk trastuzumab.

b) Kombinasi dengan letrozol untuk kanker payudara metastatik pada post menopause dengan reseptor hormon positif (ER/PR positif) dan memerlukan terapi hormon.

1) Untuk HER2 positif bersama dengan kapesitabin, dosis 1.250 mg/hari (5 tab/hari).

2) Untuk HER2 positif + hormon ER dan/atau PR positif dan post menopause pemberian bersama letrozol, dosis 1.500 mg/hari (6 tab/hari).

27 Melfalan F : Tab 2 mg Alkeran Tab 2 mg Glaxo Wellcome Indonesia PT. Untuk multipel mieloma. -

28 Merkaptopurin F : Tab 50 mg (Belum Tersedia) - - -

29 Methotrexate F : Tab 2,5 mg (Belum Tersedia) - - - Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari setiap minggu.

- Untuk trofoblastik

60


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

ganas: 30 mg/hari selama 5hari.

F : Inj 2,5 mg/ml (Belum Tersedia) - a) Tidak untuk intratekal. b) Jika diperlukan dapat

diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication.

Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m²/hari.

F : Inj 5 mg (i.v./i.m./i.t) (Belum Tersedia) - - 15 mg/minggu. F : Inj 10 mg/ml (Belum Tersedia) - a) Tidak untuk intratekal.

b) Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication.

Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m²/hari.

F : Inj 25 mg/ml Methotrexate Inj 50 mg/2 ml @ 5 ml

Sanbe Farma PT. a) Tidak untuk intratekal. b) Jika diperlukan dapat

diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication.

-

30 Mitomycine F : Inj 2 mg (Belum Tersedia) - Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma gaster atau pankreas yang gagal dengan kemoterapi lini pertama.

-

F : Inj 10 mg (Belum Tersedia) - Untuk kemoterapi lokal (instilasi vesika) pada kanker kandung kemih.

NF : Inj 10 mg Mitonco (mitomycin) c inj 10 mg kyowa

Bedford Lab - -

31 Nilotinib F : Tab 150 mg (Belum Tersedia) - Untuk kasus LGK (Leukemia 120

61


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM).

Granulositik Kronik)/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif

kaps/bulan/kasus

F : Tab 200 mg Tasigna HGC Caps 200 mg

Novartis Indonesia PT. Untuk kasus LGK (Leukemia Granulositik Kronik)/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib.

120 kaps/bulan/kasus

32 Oxaliplatin F : Inj 50 mg, Inj 100 mg Oxaliplatin Inj 50 mg, 100 mg

Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.; inertia utama PT.

a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III.

b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik.

12x pemberian

NF : Inj 50 mg Rexta Inj 50 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - 33 Oktreotid LAR F : Inj 20 mg, Inj 30 mg Sandostatin inj 0.1 mg/ml

@ 1 ml Novartis Indonesia PT. Untuk akromegali atau tumor

karsinoid. - Akromegali :

yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu.

- tumor karsinoid : 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.

34 Paclitaxel F : Inj 6 mg/ml Paclitaxel Inj 30 mg , Inj Kalbe Farma Tbk PT. - Untuk kanker

62


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

100 mg ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali.

Anzatax Inj 30 mg/5 mL @ 5 mL

Tempo Scan Pacific, Tbk PT.

NF : Inj 6 mg/ml Paxus inj 30 mg, inj 100 mg


35 Pemetreksed F : Serb inj 500 mg (Belum Tersedia) - a) Untuk terapi non squamous NSCLC locally advanced atau metastatik EGFR wild type dalam kombinasi dengan sisplatin.

b) Untuk lini kedua pada non squamous NSCLC locally advanced atau metastatik EGFR wild type yang gagal diatasi dengan kemoterapi lain.

c) Jika terjadi progresi setelah terapi lini pertama dengan pemetreksed, maka tidak dapat dilanjutkan dengan pemetreksed sebagai lini kedua.

500 mg/m2, maks 6 siklus.

36 Rituksimab F : inj 10 mg/ml (belum tersedia) - a) Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan

375 mg/m2 setiap 3 minggu,

63


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif.

b) Untuk terapi Chronic lymphocytic leukemia (CLL) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.

maksimal 6 siklus.

37 setuksimab

F : inj 5 mg/ml (belum tersedia) - a) Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher jenis squamous dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

b) Tidak digunakan untuk kanker nasofaring.

- Pemberian tiap minggu: Dosis pertama 400 mg/m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu.

- Maks 6 siklus atau sampai terjadi progress atau timbul efek samping yang tidak dapat ditoleransi, mana yang terjadi lebih dulu.

38 Cyclophospamide F : Inj 200 mg, Inj 500 mg, Inj 1 gr

Cyclophospamide Inj 1 gr Kalbe Farma Tbk PT. - Dewasa: 750 mg/m2 jika diberikan kombinasi dengan obat lain

Endoxan Inj 200 mg/vial, Inj 1 gr/vial

Transfarma Medica Indah PT.

64


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

setiap 3-4 minggu. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari, atau 10-15 mg/kg BB dengan interval 2-5 hari, atau sebagai single terapi 40-50 mg/kg BB setiap 3-4 minggu.

NF : Inj 500 mg Endoxan Inj 500 mg/vial Transfarma Medica Indah PT. - -

39 Cisplatin F : inj 1 mg/mL Cisplatin Serbuk Inj 10 mg, Inj 50 mg

Kalbe Farma Tbk PT. - 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.

40 Cytarabin F : Inj 50 mg/ml, Inj 100 mg/ml

Cytarabine Inj 1 gr Hospira a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. c) Tidak digunakan untuk

intratekal.

3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut.

41 Temozolamid F : Caps 20 mg, Caps 100 mg

(belum tersedia) - a) Hanya untuk glioblastoma. b) Untuk anaplastic

astrocytoma.

- 75 mg/m2/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi, atau

- 150-200 mg/m2/hari selama 5 hari berturut-turut

65


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

diulang setiap 4 minggu, maks 6 siklus.

42 Trastuzumab F : Serb Inj 440 mg (belum tersedia) - Untuk kanker payudara metastatik dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++).

8 siklus atau hingga terjadi progress diseases, mana yang lebih dahulu dicapai.

43 Vinblastin F : Inj 1 mg/ml Vinblastine Inj 10 mg Tempo Scan Pacific Tbk PT. - 6 mg/m2 setiap 2 minggu

44 Vincristine F : Inj 1 mg/ml Vincristine 1 mg/mL @ 1 mL

sanbe Farma PT. ; Kalbe Farma Tbk PT.

Hanya diberikan secara intravena.

1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.

NF : Inj 2 mg Vincristine Inj 2 mg sanbe Farma PT. ; Kalbe Farma Tbk PT.

- -

45 Vinorelbine F : inj 10 mg/ml Navelbine Inj 10 mg Transfarma Medica Indah PT. a) Untuk Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC).

b) Untuk kanker payudara metastatik.

25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3 minggu.

* bevasizumab F : Inj 25 mg/ml Avastin inj 100 mg/4 ml @ 4 ml

Roche Indonesia PT. - -

8.4. LAIN - LAIN 1 Asam Ibandronat F : 1 mg/ml (belum tersedia) - a) Hiperkalsemia akibat

keganasan. b) Metastatik tulang.

1 vial/bulan.

2 Asam Zoledronat F : Inj 4 mg/ml Zometa inf 4 mg/100 ml @ 100 ml

Novartis Indonesia PT. a) Hiperkalsemia akibat keganasan.

b) Metastatik tulang.

1 vial/bulan

66


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Inj 4 mg/ml Zolenic Inj 4mg /5ml Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

3 Dinatrium Klodronat F : Inj 60 mg/ml (Belum Tersedia) - a) Hiperkalsemia akibat keganasan.

b) Metastatik tulang.

Dosis kumulatif maks 1.500 mg/hari selama 5 hari.

4 Kalsium Folinat (Leucovorin, Ca)

F : Tab 15 mg, Inj 10 mg/ml (Belum Tersedia) - a) Untuk pencegahan efek toksik metotreksat

b) Memperkuat efek 5-fluorourasil

Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU.

NF : Inj 10 mg/ml Leucovorin Inj 50 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - 5 Mesna F : Inj 100 mg/ml Uromitexan Inj 400 mg/4

mL @ 4 mL Transfarma Medica Indah PT. Hanya diberikan untuk terapi

yang menggunakan ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.

20% dari dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.

9. ANTIPARKINSON

1 Kombinasi : Benserazid 25 mg & Levodopa 100 mg

F : Tab Levopar tab Meprofarm PT. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis neurologi.

120 tab/bulan Madopar Tab Roche Indonesia PT.

2 Kombinasi : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entekapon 200 mg

F : Tab (belum tersedia) - Hanya diresepkan oleh dokter spesialis neurologi.

90 tab/bulan

3 Pramipeksol F : Tab 0,125 mg (belum tersedia) - Hanya diresepkan oleh dokter spesialis neurologi.

60 tab/bulan Dosis 0,125 mg dpt jg digunakan untuk Restless Leg Syndrome

67


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

F : Tab SR 0,375 mg Sifrol ER tab 0,375 mg Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

30 tab/bln

F : Tab SR 0,750 mg (belum tersedia) - 30 tab/bln 4 Ropinirol F : Tab SR 2 mg, Tab SR 4

mg, Tab SR 8 mg (belum tersedia) - Hanya diresepkan oleh dokter

spesialis neurologi. 30 Tab / bln

5 Trihexyphenidil* F : Tab 2 mg Trihexyphenidil Tab 2 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat.

90 tab/bulan.

NF : Tab 2 mg Hexymer Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku MercusanaPT.

- -

10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

10.1. ANTIANEMI 1 Asam Folat F : Tab 0,4 mg, 1 mg, 5 mg Folic Acid 1 mg Marin Lisa Farmasi; Phapros

PT - -

NF : Tab 0,4 mg, 1 mg Folac Tab 400 mcg Otto Pharmaceutical Industries PT.

- -

Folavit Tab 0,4 mg, Tab 1 mg

Sanbe Farma PT.

Anemolat 1 mg Phapros Tbk. PT.

2 Ferro Sulfat F : setara dengan Fe elemental 60 mg, setara dengan Fe elemental 15 mg


NF : Tab Proferro tab kunyah 325mg

Fahrenheit PT. - -

3 Kombinasi : Ferro Sulfat (setara dengan 60 mg Fe elemental), Asam folat 0,4 mg

F : Tab Sal (Belum Tersedia) - Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

-

4 Low Molecule Ferri Sucrose

F : Inj 20 mg/ml (Belum Tersedia) - Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar

-

68


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Hb < 10 g/dL.

5 Sianokobalamin (Vitamin B 12)

F : Tab 50 mcg, Inj 500 mcg/ml

vitamin B12 Tab Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

* Kombinasi : Fe Fumarat, Asam folat

NF : Tab Fermia Tab Erela PT. - -

Ferofort Tab Kalbe Farma Tbk PT.

* Kombinasi : Fe gluconate, Manganese Sulfate , Copper Sulfate, Vit C , Folic Acid , Vit B12, Sorbitol

NF : Tab

Sangobion Tab P&G Health Indonesia PT., Merck Tbk, PT

- -

* Kombinasi : Ferrous Fumarate, Folic Acid

NF : Caps Hemobion Caps P&G Health Indonesia PT. - -

NF : Tab Hemafort Tab Phapros Tbk. PT. 10.2. OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI

1 Asam Tranexamat F : Tab 500 mg, Inj 50 mg/ml, Inj 100 mg/ml

Asam Tranexamat Tab 500 mg, Inj 50 mg/mL @ 5 mL , Inj 100 mg/mL @ 5 mL*

Bernofarm PT.; *Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.

-

NF : Tab 500 mg, Inj 100 mg/ml

Kalnex Tab 500 mg, Inj 100 mg/mL @ 5 mL


2 Dabigatran Ateksilat F : Caps 75 mg, Caps 110 mg

(Belum Tersedia) - Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) pada hip dan knee replacement.

30 kaps, pasca operasi.

3 Faktor koagulasi II, Faktor koagulasi VII, Faktor koagulasi IX, Faktor koagulasi X

F : Inj 250 IU / 10 ml , Inj 500 IU/10 ml

KOATE DVI Faktor VIII serb inj 500 IU + pelarut 5 mL

Dipa Pharmalab Intersains PT. Terapi Perdarahan dan pencegahan perdarahan pada pasien yang mengalami defisiensi faktor prothombin kompleks dapatan atau turunan.

-

69


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

4 Phytomenadion (Vitamin K1)

F : Tab 10 mg Phytomenadion Tab 10 mg

Phapros Tbk. PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

F : Inj 2 mg/ml (i.m.) Phytomenadion Inj i.m.2 mg/ml @ 1 mL

Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. Dosis untuk bayi premature 0,5 mg.

F : Inj 10 mg/ml (i.m.) Phytomenadion Inj 10 mg/ml

-

5 Fondaparinuks F : Inj 2,5 mg/0,5 mL Arixtra Inj 2,5 mg/0,5 mL Glaxo Wellcome Indonesia PT. Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

1 vial/ hari

NF : Inj Diviti Pre-filled syringe 2,5 mg/0,5 mL @ 0,5 mL

Dexa Medica PT. - -

6 Heparin, Na F : Inj 5.000 IU/ml (i.v./s.k.) Inviclot Inj. 5000 UI/ml @ 5 mL

Pratapa Nirmala PT. a) non porcine. b) Dosis sesuai dengan target

APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari).

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari).

7 Protamin Sulfat F : inj 10 mg/ml (Belum Tersedia) - - -

8 Rivaroksaban F : tab sal 10 mg (Belum Tersedia) - Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) pada pasien dewasa yang menjalani hip or knee replacement surgery.

a) Untuk knee replacement 12 tab/kasus.

b) Untuk hip replacement 35 tab/kasus.

F : tab sal 15 mg (Belum Tersedia) - Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis).

42 tab/kasus.

F : tab sal 20 mg (Belum Tersedia) - Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis).

30 tab/bulan, maks 3 bulan

9 Warfarin F : Tab 1 mg, Tab 2 mg Notisil Tab 2 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

a) Untuk pencegahan dan terapi thromboembolism.

b) Dosis harian disesuaikan

Dosis harian disesuaikan dengan target F : Tab 2 mg Simarc Tab 2 mg Pratapa Nirmala PT.

70


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dengan target INR (2-3). INR (2-3).

* Komposisi : Collagenase, fibrinolysin dan Profibrinolysin activator

NF : Caps Plasmin Caps Landson Pertiwi Agung PT. - -

10.3. OBAT untuk KELEBIHAN BESI

1 Deferasiroks F : Tab 250 mg, Tab 500 mg Deferasirox Tab Kalbe Farma Tbk PT. a) Untuk terapi kelasi besi. b) Tidak diberikan untuk anak

usia < 2 tahun. c) Terapi awal harus

ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.

-

Exjade Tab 250 mg, Tab 500 mg

Novartis Indonesia PT.

Kalsirox Tab 250 mg Kalbe Farma Tbk PT.

2 Deferipron F : Tab 500 mg Ferriprox Tab 500 mg Quamed; Novartis Indonesia PT.

a) Untuk terapi kelasi besi. b) Terapi awal harus

ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.

50-75 mg/kgBB/harI

F : sir 100 mg/mL Ferriprox Syr 100 mg/mL 50-75 mg/kgBB/hari maks 1 btl/bulan

3 Deferoksamin Mesilat

F : inj 500 mg (Belum Tersedia) - - - Dosis anak usia < 3 thn: 20-30 mg/kgBB/hari, maks 5-7 hari. –

- Dosis usia > 3 thn: 40-60 mg/kgBB/hari, maks 5-7 hari.

10.4. HEMATOPOETIK

1 eltrombopag F : Tab 25 mg, Tab 50 mg (Belum Tersedia) - a) Untuk Trombositopenia - Platelet telah

71


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pada pasien Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik yang tidak respons terhadap terapi kortikosteroid, imunoglobulin atau splenektomi.

b) Hanya digunakan untuk pasien ITP yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan (trombosit < 30.000/mm3).

c) Obat diberikan dengan target trombosit > 30.000/mm3.

mencapai > 30.000/mm3 tanpa disertai perdarahan

- maks pemberian 2 minggu.

2 Eritropoetin-alfa F : Inj 2,000 IU (Belum Tersedia) - Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis (HD, CAPD) dengan kriteria berikut:

a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).

b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.

50-100 IU/kgBB diberikan maks 2x seminggu.

F : Inj 3,000 IU Hemapo Inj 3000 iu/mL Kalbe Farma Tbk PT.

F : Inj 4,000 IU (Belum Tersedia) -

F : Inj 10,000 IU (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien kanker yang mengalami anemia pada penggunaan kemoterapi yang myelosupresif.

72


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Inj 3,000 IU Renogen Inj Inj 3000 iu/mL

Darya Varia PT. - -

3 Eritropoetin-beta F : Inj 2.000 IU (Belum Tersedia) - Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:

a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).

b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.

50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu.

4 Filgrastim F : inj 300 mcg (Belum Tersedia) - a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pascakemoterapi (leukosit kurang dari 4.000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1.500/mm3).

b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE.

1 vial/hari selama 5 hari

NF : inj 300 mcg Leucogen Inj 300 mcg/mL @ 1 mL


5 Lenograstim F : serb inj 263 mcg (Belum Tersedia) - a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pascakemoterapi (leukosit kurang dari 4.000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1.500/mm3).

b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE.

1 vial/hari selama 5 hari.

73


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1. PRODUK DARAH 1 Faktor VIIa

(rekombinan) F : inj 1 mg (Belum Tersedia) - Hanya diberikan untuk:

a) Penderita hemofilia dengan inhibitor terhadap faktor VIII atau faktor IX.

b) Penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respons anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX.

c) Mencegah episode pendarahan pada penderita dengan defisiensi faktor VII kongenital, penderita hemofilia didapat (acquired) dan penderita glanzmann thrombastenia.

d) Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak.

-

2 faktor VIII (konsentrat)

F : inj 250 IU (Belum Tersedia) - a) Untuk terapi kasus hemofilia A dengan perdarahan.

b) Dibawah pengawasan ahli hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan anak.

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien).

F : inj 500 IU KOATE DVI Faktor VIII serb inj 500 IU + pelarut 5 mL

Dipa Pharmalab Intersains PT. a) Untuk terapi kasus hemofilia A dengan perdarahan.

b) Dibawah pengawasan ahli

74


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

hematologi dan/atau ahli penyakit dalam dan anak.

F : inj 230 - 340 IU, inj 480 - 600 IU, inj 1.000 IU

(Belum Tersedia) - -

3 Faktor IX kompleks F : inj 500 IU, inj 1.000 IU, inj 50 IU/mL

(Belum Tersedia) - Hanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX.

-

11.2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal (Human Albumin)

F : inj 5% Octalbin 5% @ 250 mL Kalbe Farma Tbk PT. a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL.

b) Untuk plasmaferesis.

Diberikan selama 24 jam. Perhitungkan kebutuhan albumin berdasarkan BB.

F : inj 20% Plasbumin 20% @ 100 ml, 20% @ 50 ml

Dipa Pharmalab Intersains PT. a) Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.

b) Hanya untuk diberikan apabila terdapat kondisi presyok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

100 mL/hari, 300 mL/ minggu.

Octalbin 20% @ 100 mL, 20% @ 50 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

F : inj 25% Octalbin 25% @ 100 mL, 25% @ 50 mL

Kalbe Farma Tbk PT. a) Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.

b) Hanya diberikan apabila

100 mL/hari, 300mL/minggu.

75


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

terdapat kondisi presyok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

NF : inj 25% Albuminar Inf 25% @ 100 mL

Dexa Medica PT. - -

2 Fraksi Protein Plasma F : inf 5% (Belum Tersedia) - - - 3 Pengganti plasma

golongan gelatin F : inf Gelofusine Inf 4 % @ 500

mL B.Braun Medical Indonesia PT. Untuk penatalaksanaan syok

hipovolemik. 6 btl/hari, maks 2 hari.

12. DIAGNOSTIK 12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI

12.1.1. Gastrointestinal

1 Barium Sulfat F : serb 92 g/100 g, susp 95%


2 Iopamidol F : inj 300 - 370 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

3 iopromid F : inf 300 - 370 mg Iodium/mL


12.1.2. Intravaskular

1 Iodiksanol F : inj 320 mg Iodium/mL (Belum Tersedia) - - -

2 Ioheksol F : inj 140-350 mg Iodium/mL , inj 240-350mg Iodium/mL


3 Iopamidol NF : inj 300 - 370 mg/mL (Belum Tersedia) - - - 4 iopromid F : inf 300 - 370 mg

Iodium/mL (Belum Tersedia) - - -

12.1.3. Intratekal

1 Ioheksol F : inj 180-300 mg Iodium/mL

Iohexol 180-300 mg /mL (300 mg/20 mL)


-

76


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 Iopamidol F : inj 300 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

12.1.4. Body cavity

1 Kombinasi : Meglumin Amidotrizoat, sodium amidotrizoat

F : inj 76% (Belum Tersedia) - - -

12.2. MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA

1 Gadobutrol F : inj 1 mmol/mL (Belum Tersedia) - - - 2 Gadoksetat Disodium F : inj 0,25 mmol/mL (Belum Tersedia) - - -

12.3. ULTRASOUND 1 Galactose

microparticle F : 200-400 mg micropart/mL

(Belum Tersedia) - Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas USG.

-

12.4. TES FUNGSI

12.4.1. GINJAL 1 Natrium

Aminohipurat F : inj 200 mg/mL (i.v.) (Belum Tersedia) - - -

12.4.2. MATA 1 Natrium Fluoresein F : tts mata 2%, inj 100

mg/mL (Belum Tersedia) - - -

2 Tropikamid F : tts mata 0,5% Cendo Midriatyl Tts Mata 1% @ 5 mL

Cendo PT. - -

12.4.3. TES KULIT 1 Tuberkulin Protein

Purified Derivative F : inj 2 TU/0,1 mL (Belum Tersedia) - - -

12.5. LAIN-LAIN

1 K.Y. Jelly F : gel (Belum Tersedia) - - - 13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1. ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida F : cairan 3% (Belum Tersedia) - - -

77


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 Klorheksidin F : lar 15% E care Handrub, Handwash

EMP Untuk diencerkan bila akan digunakan.

-

3 Povidon Iodin F : lar 100 mg/mL (Belum Tersedia) - - - NF : Lar 100 mg/mL, Oint, Solutio

Povidon Iodida @ 30 ml, @ 60 ml, @ 1 L


Betadine Gargle @100 mL, Oint 5 gr, Sol 5 mL, Sol 15 mL, Sol 30 mL, Sol 55 mL

Mahakam Beta Farma PT.

* Tetra Chlorodeca Oxygen

NF : Solution Oxoferin Topical Solution @ 30 mL

Pharos Tbk. PT. - -

13.2. DISINFEKTAN

1 Etanol 70% F : cairan 70% Alkohol 70% Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; brataco; SNA

- -

2 Kalsium Hipoklorit F : Serb (Belum Tersedia) - - - * Etanol 96% F : cairan 96% Alkohol 96% Kimia Farma (Persero)

Tbk.PT.; brataco; SNA - -

13.3. LAIN-LAIN 1 Paraformaldehid F : lar buffer 10%, tab 1 g (Belum Tersedia) - - -

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Eugenol F : cairan (Belum Tersedia) - - -

2 Formokresol F : cairan (Belum Tersedia) - - - 3 gutta percha dan

paper points F : 15 - 40 mm, 45 - 80 mm (Belum Tersedia) - - -

4 Kalsium Hidroksida F : bubuk, pasta (Belum Tersedia) - - -

5 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM)

F : cairan (Belum Tersedia) - - -

6 Klorheksidin F : lar 0,2% (Belum Tersedia) - - -

7 Kombinasi : Deksametason asetat


78


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

0,1%, Thymol 5 %, Paraklorphenol 30 %, Campor 64%

8 Kombinasi : Lidokain, medisinal creosote phenol, eugenol, benzil alkohol


9 Natrium Hipoklorit F : cairan konsentrat 5% (Belum Tersedia) - Untuk diencerkan - 10 Pasta pengisi saluran

akar F : pasta (Belum Tersedia) - - -

14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL 1 Nystatin F : Susp 100.000 IU/mL Nystatin Susp 100,000

IU/mL Phapros PT.; Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

NF : Susp 100.000 IU/mL Kandistatin susp 100.000 iu/ml @ 12 ml

Mestika Farma PT. - -

Nymiko susp @ 12 ml Sanbe Farma PT. NF : Oint Myco Z oint @ 10 gr Taisho Pharmaceutical

Indonesia Tbk. PT.

14.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

1 Fluor F : Kapl 1 mg, Sediaan topikal


14.4. BAHAN TUMPAT

1 Bahan tumpatan sementara

F : lar, serb (Belum Tersedia) - - -

2 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

F : serbuk, larutan, cocoa butter 5 g


3 Komposit resin F : set (Belum Tersedia) -

- -

79


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

14.5. PREPARAT LAINNYA

1 Anestetik lokal gigi kombinasi : Lidocain 2 % dan Ephinefrin 1 : 80.000

F : inj 2 mL (Belum Tersedia) - - -

2 Aquadest F : cairan 500 mL (Belum Tersedia) - - -

NF : cairan Aqua Pro Inj 25 ml Otsuka Indonesia PT. - -

3 Articulating Paper F : kertas warna penanda oklusi


4 Etil Chlorida F : spray 100 mL (Belum Tersedia) - - -

5 Ferrakrilum F : cairan 1% (Belum Tersedia) - - - 6 Kombinasi :

Triamsinolon asetonid,dementilklortetrasiklin

F : pasta (Belum Tersedia) - - -

7 Lidocain F : inj 2%, salep 5%, spray topikal 10%

Lidocain Inj 2% @ 2 mL Phapros Tbk. PT. ; Quantum - -

NF : inj 2%, salep 5% Xylocain Gel 2% @ 10 gr AstraZeneca Indonesia PT. - - Pehacain Inj Phapros Tbk. PT.

Haemocain Oint Galenium Pharmasia Laboratories PT.

8 Pasta devitalisasi (non arsen)

F : Pasta (Belum Tersedia) - - -

9 Surgical ginggival pack

F : Pasta (Belum Tersedia) - - -

NF : Pasta Gengigel Sachet Millenium - -

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 Solifenacin Succinate NF : Tab 5 mg Vesicare Tab 5 mg Astellas Pharma Indonesia PT. - -

15.1. DIURETIK 1 Furosemid F : Tab 40 mg, inj 10

mg/mL (i.v./i.m.) Furosemid Inj 10 mg/mL @ 2 mL, Tab 40 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan

2 Hidroklorotiazid F : Tab 12,5 mg, Tab 25 mg Hidroklorotiazid 25 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan

80


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

3 Manitol F : inf 20% Manitol lar Inf 20% Otsuka Indonesia PT.; Kalbe Farma Tbk PT.

- 2 btl/hari

4 Spironolakton F : Tab 25 mg* Spironolactone Tab 25 mg

Dexa Medica PT. - 30 tab/bulan

NF : Tab 25 mg Spirolactone Tab 25 mg Phapros Tbk. PT. - -

F : Tab 100 mg Spironolactone Tab 100 mg

Dexa Medica PT. - Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan

NF : Tab 100 mg Spirolactone Tab 100 mg Phapros Tbk. PT. - - 15.2. OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

1 Doxazosin F : Tab 1 mg, Tab 2 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan 2 Dutasterid F : kaps lunak 0,5 mg (Belum Tersedia) - - 30 kaps/bulan

NF : kaps lunak 0,5 mg Avodart Tab 0,5 mg Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

- -

3 Finasterid F : Tab 5 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan 4 Silodisin F : Tab 4 mg (Belum Tersedia) - Hanya diberikan pada pasien

yang sebelumnya telah mendapat terazosin

60 tab/bulan

5 Tamsulosin F : Tab 0,2 mg, Tab lepas lambat 0,4 mg

Tamsulosin 0,4 mg generik - 30 tab/bulan

Harnal Ocas Tab 0,4 mg Astellas Pharma Indonesia PT. Harnal D Tab 0,2 mg Astellas Pharma Indonesia PT.

NF : Tab 0,4 mg Prostam SR Tab 0,4 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

6 Terazosin F : Tab 1 mg, Tab 2 mg Hytroz Tab 1 mg, Tab 2 mg

Abbott Indonesia PT. - 30 tab/bulan

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1. HORMON ANTIDIURETIK 1 Desmopresin F : Tab 0,1 mg, Tab 0,2 mg (Belum Tersedia) - - -

F : nasal spray 10 mcg/puff (Belum Tersedia) - - 3 btl spray/bulan

2 vasopresin F : inj 20 IU/mL (i.m./s.k.) Farpresin Inj 1 mg/mL @ Fahreinheit PT. - -

81


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

5 mL

* Terlipressin NF : inj Glypressin Inj Ferring Pharmaceuticals - - 16.2. ANTIDIABETES

16.2.1. Antidiabetes Oral

1 Acarbose* F : Tab 50 mg, Tab 100 mg Acarbose Tab 50 mg, Tab 100 mg


2 Glibenclamide* F : Tab 2,5 mg, Tab 5 mg Glibenclamide Tab 5 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.

3 Gliclazide* F : tab lepas lambat 30 mg, tab lepas lambat 60 mg

Diamicron MR 60 Tab, MR 30 Tab

Darya Varia PT. - 30 tab/bulan.

F : tab 80 mg Gliclazide Tab 80 mg Tempo Scan Pacific, Tbk PT. - 60 tab/bulan

4 Gliquidone* F : tab 30 mg Gliquidone Tab 30 mg Dexa Medica PT. - 90 tab/bulan

5 Glimepiride* F : tab 1 mg, tab 2 mg, tab 3 mg

Glimepiride Tab 1 mg, Tab 2 mg, Tab 3 mg

Hexapharm Jaya Laboratories; Bernofarm; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- 60 tab/bulan.

F : tab 4 mg Glimepiride Tab 4 mg 30 tab/bulan.

NF : tab 1 mg, tab 2 mg, tab 3 mg, tab 4 mg

Amadiab Tab 1 mg, Tab 2 mg, Tab 3 mg, Tab 4 mg

Lapi PT. - -

Amaryl Tab 1 mg, Tab 2 mg, Tab 3 mg, Tab 4 mg


* Kombinasi : Glimepiride dan Metformin

NF : Tab 2,5/500, Tab 5/500

Glucovance Tab 2,5/500, Tab 5/500

Merck Tbk. PT. - -

NF : Tab 2 mg/500 mg Amaryl M Tab 2 mg/500 mg


6 Glipizide* F : tab 5 mg, tab 10 mg Glipizide Tab 5 mg, Tab 10 mg

Pfizer Indonesia PT. - 90 tab/bulan.

7 Metformin* F : tab 500 mg Metformin Tab 500 mg Hexapharm Jaya Laboratories; Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

- 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1.500-2.500 mg/hari.

82


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

F : tab 850 mg Metformin Tab 850 mg Dexa Medica PT. ; Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

60 tab/bulan

NF : tab 500 mg, tab 850 mg

Glucophage Tab 500 mg, Tab 500 mg, Tab XR 500 mg, Tab XR 750 mg

Merck Tbk. PT. - -

8 Pioglitazone F : tab 15 mg, tab 30 mg Pioglitazone Tab 15 mg, Tab 30 mg

Pratapa Nirmala PT.; Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.

30 tab/bulan

9 Vildagliptin* F : tab 50 mg (Belum tersedia) - a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial.

b) Sebagai terapi tambahan pada metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis optimal yang masih dapat ditoleransi oleh pasien.

c) Tidak digunakan sebagai obat tunggal.

60 tab/bulan

NF : tab 50 mg Galvus 50 mg Novartis Indonesia PT. - -

* Vildagliptin dan Metformin

NF : Tab vidagliptin 50 mg dan metformin 500 mg

Galvus Met 50/ 500 Novartis Indonesia PT. - -

* Linagliptin NF : Tab 5 mg Trajenta Tab 5 mg Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- -

* Kombinasi : Linagliptin 2,5 mg dan metformin 500 mg

NF : Tab Trajenta Duo Tab 2.5mg/500mg

Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- -

* Saxagliptin NF : Tab 5 mg Onglyza Tab 5 mg AstraZeneca Indonesia PT. - -

* Sitagliptin NF : Tab 100 mg Januvia Tab 100 mg Merck Tbk. PT. - - * Dapagliflozin NF : Tab Forxiga tab 5 mg, Tab 10

mg AstraZeneca Indonesia PT. - -

83


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

16.2.2. Antidiabetes Parenteral

1 human insulin*: a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka diutamakan menggunakan human insulin. c) Tidak untuk initial treatment pada pasien diabetes melitus tipe 2.

a short acting F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL, Vial Inj 100 iu/3 mL

HUMULIN R KWIKPEN Eli Lilly Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

b intermediate acting

F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL, Vial Inj 100 iu/3 mL

(Belum tersedia) - a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. ATAU

b) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejala-gejala dekompensasi metabolik.

c) Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan

c mix insulin F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL, Vial Inj 100 iu/3 mL

(Belum tersedia) -

84


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pengendalian glukosa darah.

2 analog insulin*: a rapid acting F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3

mL. Vial Inj 100 iu/3 mL Humalog Kwikpen Eli Lilly Pada kondisi khusus (misal:

perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Apidra Solostar 100IU/ML 5 pens X 3ml


NF : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL. Vial Inj 100 iu/3 mL

Novorapid FLEXPEN Novo Nordisk -

b mix insulin F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL. Vial Inj 100 iu/3 mL

Novomix 30 FLEXPEN Novo Nordisk a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. ATAU



Humalog Mix 50 Kwikpen, Mix 25 Kwikpen

Eli Lilly

85


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN


NF : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL.

Sansulin log-G pen inj 100 IU/ ml

Sanbe Farma PT. -

Ryzodeg 70/30 (70% degludec, 30% aspart)

Novo Nordisk

Soliqua (kombinasi glardine dan lixesenetide)


c long acting F : Pen Inj 100 iu/ml @ 3 mL. Vial Inj 100 iu/3 mL

Levemir FLEXPEN Novo Nordisk a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali (HbA1C > 9% atau gula darah puasa > 250 mg/dL). Puasa minimal 8 jam. ATAU



Lantus Solostar Sanofi Aventis Indonesia PT.

86


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN


* Liraglutide NF : inj 6 mg/ml Victoza 6 mg/ml @ 3 ml Novo Nordisk - - 16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS

16.3.1. Androgen

1 Testosteron F : inj 250 mg/mL (Belum tersedia) - Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250-300).

-

16.3.2. Estrogen

1 Estrogen terkonjugasi F : tab 0,625 mg (Belum tersedia) - - - 16.3.3. Progestogen

1 linestrenol F : tab 5 mg (Belum tersedia) - - - 2 medroksi

progesteron asetat F : tab 5 mg, tab 10 mg, inj 150 mg/mL

Provera Tab 10 mg Pfizer Indonesia PT. Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

30 tab/bulan

3 nomegestrol asetat F : tab/kaps 5 mg (Belum tersedia) - - -

NF : kaps 5 mg Lutenyl Caps 5 mg Merck Tbk. PT. - - 4 noretisteron F : tab 5 mg Norestil Tab 5 mg Guardian Pharmatama PT Hanya untuk amenorea

sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

30 tab/bulan

NF : tab 5 mg Regumen Tab 5 mg Caprifarmindo Laboratories PT.

- -

Primolut N 5 mg Tab Bayer Indonesia PT. 16.3.4. Kontrasepsi

16.3.4.1. Kontrasepsi, Oral

1 Desogrestel F : Tab 75 mcg (Belum tersedia) - - - 2 Kombinasi :

Desogestrel 150 mcg & Etinilestradiol 30 mcg

F : Tab (Belum tersedia) - - -

87


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

3 Kombinasi : Levonorgestrel 150 mcg & Etinilestradiol 30 mcg

F : Tab (Belum tersedia) - Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.

-

4 Linestrenol F : tab 0,5 mg (Belum tersedia) - - - * Kombinasi : Estradiol

dan Norgestrel NF : Tab Cyclo-Progynova Tab Bayer Indonesia PT. - -

16.3.4.2. Kontrasepsi, Parenteral

1 Kombinasi : Medroksi Progesteron Asetat & Estradiol Sipionat

F : inj depot 25 mg + 5 mg (Belum tersedia) - - -

2 Medroksi progesteron asetat

F : inj 150 mg/3 mL (Belum tersedia) - Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.

-

16.3.4.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)

`1 Copper T F : Set (Belum tersedia) - Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.

-

2 IUD Cu T 380 A F : Set (Belum tersedia) - - -

3 IUD Levonorgestrel F : Set (Belum tersedia) - - - 16.3.4.4. Kontrasepsi, Implan

1 Etonogestrel F : implan 68 mg (Belum tersedia) - - -

2 Levonorgestrel F : implan 2 rods, @ 75 mg (3-4 tahun)

(Belum tersedia) - Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.

-

16.3.5. Lain - Lain

1 Bromokriptin F : tab 2,5 mg (Belum tersedia) - Untuk hiperprolaktinemia atau hipogonadisme pada pria.

-

NF : Tab Cripsa Tab 25 mg Sanbe Farma PT. - - * Clomifen sitrat NF : Tab Profertil Tab 50 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 Carbimazol F : tab 5 mg (Belum tersedia) - - Untuk bulan

88


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pertama maks 180 tab/bulan

2 Levotiroksin F : tab 50 mcg (Belum tersedia) - - Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. 90 tab/bulan

F : tab 100 mcg Euthyrox Tab 100 mcg Merck Tbk. PT. - 60 tab/bulan

3 Lugol F : lar (Belum tersedia) - - -

4 Propiltiourasil F : tab 100 mg (Belum tersedia) - - Untuk bulan pertama maks 180 tab/bulan

NF : tab 100 mg Propiltiourasil Tab 100 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

- -

5 Tiamazol F : tab 5 mg Thyrozol Tab 5 mg Merck Tbk. PT. - 120 tab/bulan

F : tab 10 mg Thyrozol Tab 10 mg Merck Tbk. PT. Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan

16.5. KORTIKOSTEROID

1 Dexametason F : Tab 0,5 mg, Inj 5mg/ml Dexametason tab 0,5 mg; inj 5 mg/ml @ 1 mL


- -

NF : Tab 0,5 mg, Inj 5mg/ml

Cortidex Tab, Inj 5 mg/ml @ 1 mL

Sanbe Farma PT. - -

2 Hidrokortison F : Tab 10 mg, Serb inj 100 mg


NF : serb inj 100 mg Fartison Serbuk Inj 100 mg

Fahrenheit PT. - -

3 Methylprednisolon F : Tab 4 mg*, Tab 8 mg*, Tab 16 mg*

Methylprednisolon Tab 4 mg, Tab 8 mg, Tab 16 mg


- -

F : inj 125 mg, inj 500 mg Methylprednisolon Inj Phapros; Dexa Medica ; PT. Hanya digunakan untuk kasus -

89


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

125 mg/ml, Inj 500 mg/ml

Yarindo Farmatama spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.

NF : Tab 4 mg, Tab 8 mg, Tab 16 mg, inj 125 mg


Lapi PT. - -



4 Prednison* F : tab 5 mg Prednison Tab 5 mg Phapros Tbk. PT.; Holi farma - -

5 Triamsinolon Asetonid

F : inj 10 mg/mL (Belum Tersedia) - - - NF : Inj 10 mg/ml, Inj 40 mg/mL

Flamicort IA/IB/ID Inj 10 mg/mL @ 5 mL

Sanbe Farma PT. - -

Flamicort IM Inj 40 mg/mL @ 1 mL

Dexa Medica PT.

NF : Tab 4 mg Triamcinolone Tab 4 mg Etercon Pharma PT. Triamcort Tab 4 mg Interbat PT.

* Eperisone NF : Tab 50 mg Eperisone Tab 50 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

Eprinoc Tab 50 mg Sanbe Farma PT.

Myonal Tab 50 mg Eisai Indonesia PT.

17. OBATKARDIOVASKULAR 17.1. ANTIANGINA

1 Amlodipin* F : tab 5 mg Amlodipine Tab 5 mg Phapros PT.; Enseval Untuk angina dengan bradiaritmia

30 tab/bulan

NF : tab 10 mg Amlodipine Tab 10 mg Phapros PT.; Enseval - -

NF : tab 5 mg, tab 10 mg Norvask Tab 5 mg, Tab 10 mg

Pfizer Indonesia PT.

* Kombinasi : Amlodipin 5 mg dan Candesartan 8 mg

NF : Tab Unisia Tab Takeda Indonesia PT. - -

* Kombinasi : Amlodipine 10 mg

NF : Tab Exforge Tab 10/160 Novartis Indonesia PT. - -

90


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dan Valsartan 160 mg

* Kombinasi : Amlodipine 5 mg dan Valsartan 160 mg




2 Atenolol* F : tab 5 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan

3 Diltiazem* F : tab 30 mg Diltiazem HCl Tab 30 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - 90 tab/bulan F : CD Tab 100 mg, CD 200 mg

Herbesser CD Tab 100 mg, Tab 200 mg

Tanabe Indonesia PT.

4 Gliseril Trinitrat F : tab 0,5 mg*, inj 5 mg/mL, inj 10 mg/mL

Gliceryl Trinitate Inj 50 mg/10 mL

Tempo Scan Pacific, Tbk PT. -

F : kaps lepas lambat 2,5 mg*

Nitrokaf Retard SR Caps 2,5 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. 90 kaps/bulan

F : kaps lepas lambat 5 mg*

Nitrokaf Forte SR Caps 5 mg

90 kaps/bulan

5 Isosorbid Dinitrat F : tab 5 mg*, tab 10 mg* Isosorbid Dinitrat Tab 5 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; PT. Yarindo Farmatama, Pratapa Nirmala, PT

90 tab/bulan

NF : tab 5 mg Cedocard Tab 5 mg Darya Varia PT. NF : Tab 20 mg Cardismo Tab 20 mg Phapros Tbk. PT.

F : inj 1 mg/mL (i.v.) Isosorbid Dinitrat Inj 1 mg/mL @ 10 ml

Etercon Pharma PT. Untuk kasus rawat inap dan UGD

NF : inj 1 mg/mL (i.v.) Cedocard Inj 1 mg/mL @ 10 ml

Takeda Indonesia PT.

6 Ivabradin F : tab 5 mg Coralan Tab 5 mg Darya Varia PT. Digunakan untuk pengobatan simptomatik angina pektoris yang kronik stabil pada pasien dengan ritme sinus normal yg telah gagal dgn beta bloker.

60 tab/bulan, maks 3 bulan

91


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Nitrogliserin NF : Inj 1 mg/ml NTG (nitroglycerin) inj 1 mg/ml


- -

* Trimezetadine HCL NF : Tab Trimetazidine Tab 35 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

Angitriz MR Tab Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

* Eptifibatide NF : Inf 2 mg/ml @ 100 ml Integrillin Merck Tbk. PT. - -

17.2. ANTIARITMIA 1 adenosin F : inj 3 mg/mL (Belum Tersedia) - a) Digunakan untuk mengatasi

SVT (dibuktikan dengan EKG).

b) Digunakan untuk uji pembebanan jantung.

maks 5 ampul

NF : Tab Afamed Caps 320 mcg Futamed PT. - -

2 Amiodaron F : tab 200 mg* Kendaron Tab 200 mg Darya Varia PT. - 30 tab/bulan NF : Tab 200 mg Tiaryt Tab 200 mg Fahrenheit PT. - -

F : inj 50 mg/mL Amiodarone HCl 50 mg/ml

Darya Varia PT. Untuk kasus rawat inap -

3 Digoxin F : tab 0,25 mg* Digoxin Tab 0,25 mg Yarindo Farmatama PT. - 30 tab/bulan

F : inj 0,25 mg/mL Fargoxin Inj 0,25 mg/ml @ 2 mL

Fahrenheit PT. - -

4 Diltiazem F : inj 50 mg (Belum Tersedia) - - - NF : inj 5 mg/mL Farmabes Inj 5 mg/mL @

5 mL Fahrenheit PT. - -

5 Lidocain F : inj 100 mg/mL (i.v.) Lidocain Inj 2% @ 2 mL Phapros Tbk. PT. ; Quantum - -

NF : Inj Pehacain Inj Phapros Tbk. PT. - - 6 Propranolol F : tab 10 mg* Propranolol Tab 10 mg Dexa Medica PT.; Kimia Farma

(Persero) Tbk.PT. a) Untuk kasus-kasus dengan

gangguan tiroid. b) Untuk tremor esensial,

tremor distonia, dan tremor holmes.

90 tab/bulan

92


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : tab 40 mg Propranolol Tab 40 mg Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

F : inj 1 mg/mL (i.v.) (Belum Tersedia) - Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasi berlebihan.

-

7 Verapamil F : tab 80 mg*, inj 2,5 mg/mL

Verapamil Tab 80 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT.; Indofarma PT.

Untuk aritmia supraventrikular

90 tab/bulan

17.3. ANTIHIPERTENSI

17.3.1. Antihipertensi Sistemik

Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

1 Amlodipin* F : tab 5 mg, tab 10 mg Amlodipine Tab 5 mg, Tab 10 mg

Phapros PT.; Enseval - 30 tab/bulan

NF : tab 5 mg, tab 10 mg Norvask Tab 5 mg, Tab 10 mg


* Kombinasi : Amlodipin 5 mg dan Candesartan 8 mg

NF : Tab Unisia Tab Takeda Indonesia PT. - -







2 Atenolol* F : tab 50 mg, tab 100 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan 3 Bisoprolol* F : tab 2,5 mg, tab 5 mg,

tab 10 mg Bisoprolol Tab 5 mg Hexapharm Jaya Laboratories;


- 30 tab/bulan

93


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Concor Tab 2,5 mg, Tab 10 mg

Merck Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

F : tab 1,25 mg Concor Tab 1.25 mg Merck Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

4 Diltiazem F : kaps lepas lambat 100 mg*, kaps lepas lambat 200 mg*

Herbesser CD Tab 100 mg, Tab 200 mg

Tanabe Indonesia PT. - 30 kaps/bulan

NF : Tab 30 mg Diltiazem HCl Tab 30 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - -

F : inj 5 mg/mL Farmabes Inj 5 mg/mL @ 5 mL

Fahrenheit PT. Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.

-

F : inj 10 mg (Belum Tersedia) - Untuk hipertensi berat -

F : inj 50 mg (Belum Tersedia) - Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.

-

5 Doxazosin* F : tab 1 mg, tab 2 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan 6 Hidroklorotiazid* F : tab 25 mg Hidroklorotiazid Tab Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan

7 Imidapril* F : tab 5 mg, tab 10 mg Tanapress Tab 5 mg, Tab 10 mg

Tanabe Indonesia PT. - 30 tab/bulan

8 Irbesartan* F : tab 150 mg, tab 300mg Irbesartan Tab 150 mg, Tab 300 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya

30 tab/bulan

NF : tab 150 mg, tab 300mg

Irvell Tab 150 mg, Tab 300 mg


- -

9 Candesartan* F : tab 8 mg, tab 16 mg Candesartan Tab 8 mg, Dexa Medica PT; Novell Untuk pasien yang telah 30 tab/bulan

94


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Tab 16 mg Pharmaceutical Laboratories PT.

mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.

10 Captopril* F : tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg

Captopril Tab 12,5 mg, Tab 25 mg, Tab 50 mg

Hexapharm Jaya Laboratories; Phapros PT.; Indofarma (Persero) Tbk. PT.

- 90 tab/bulan

11 Clonidin F : tab 0,15 mg* Clonidin Tab 0,15 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - 90 tab/bulan F : inj 150 mcg/mL (i.v. ) Catapress Inj 150

mcg/mL @ 1 mL Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- -

12 Klortalidon F : tab 50 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan

13 Lisinopril* F : tab 5 mg, tab 10 mg,tab 20 mg

Lisinopril Tab 5 mg, Tab 10 mg


- 30 tab/bulan

* Kombinasi : Candesartan 16 mg dan Hydroclorotiazid 12,5 mg

NF : Tab Blopress Plus Tab 16 mg/12,5 mg

Takeda Indonesia PT. - -

14 Metildopa* F : tab 250 mg Dopamet Tab 250 mg Actavis Indonesia PT. Untuk hipertensi pada wanita hamil

90 tab/bulan

15 Metoprolol Tartat F : inj 1 mg/mL (Belum Tersedia) - Emergency anaesthesia, krisis hipertiroid.

-

16 Nifedipin* F : tab 10 mg Nifedipin Tab 10 mg Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- 90 tab/bulan

F : tab lepas lambat 20 mg, tab lepas lambat 30 mg

Adalat Oros Tab 20 mg, Tab 30 mg

Bayer Indonesia PT. - 30 tab/bulan

17 Nicardipin F : inj 1 mg/mL Nicardipin Inj 1 mg/mL @ 10 mL

Phapros PT; Bernofarm; Novell Pharmaceutical

Hanya untuk pasien dengan hipertensi berat dan

-

95


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Laboratories PT. memerlukan perawatan.

NF : inj 1 mg/mL Nicardex Inj 1 mg/mL @ 10 mL

Dexa Medica PT. - -

Tensilo Inj 1 mg/mL @ 10 mL

Fahrenheit PT.

18 Nimodipin F : tab sal selaput 30 mg Nimotop Tab 30 mg Bayer Indonesia PT. a) Untuk pencegahan kasus vasospasme pada pengobatan perdarahan subarachnoid.

b) Hanya diberikan di ruang perawatan.

8 tab/hari, maks 18 hari.

F : inf 0,2 mg/mL Nimodipine Inf 0,2 mg/mL @ 50 mL

Etercon Pharma PT. maks 3 hari.

NF : inf 0,2 mg/mL Nimotop Inf 0,2 mg/mL @ 50 mL

Bayer Indonesia PT. - -

19 Perindopril Arginin* F : tab 5 mg Bioprexum Tab 5 mg Servier Indonesia PT. - 60 tab/bulan * Kombinasi:Perindopri

l Arginin 5 mg dan Indapamide 1,25 mg

NF : Tab 5 mg/ 1,25 mg Bioprexum plus Tab Servier Indonesia PT. - -

20 Prostaglandin (PGE 1) F : inj 500 mcg/mL (Belum Tersedia) - Untuk bayi dengan kelainan jantung bawaan sianosis yang ductus dependent.

-

21 Ramipril* F : tab 2,5 mg, tab 5 mg, tab 10 mg

Ramipril Tab 5 mg, Tab 10 mg

Dexa Medica PT.; Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- 30 tab/bulan

22 Telmisartan* F : tab 40 mg, tab 80 mg Micardis Tab 40 mg, Tab 80 mg


Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2.

30 tab/bulan

23 Valsartan* F : tab 80 mg, tab 160 mg Valsartan Tab 80 mg, Tab 160 mg

Dexa Medica PT. Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi

30 tab/bulan

96


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.

24 Verapamil* F : tab 80 mg Verapamil Tab 80 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT.; Indofarma PT.

- 90 tab/bulan.

F : tab lepas lambat 240 mg

(Belum Tersedia) - - 30 tab/bulan

* Losartan NF : Tab 50 mg Losartan Tab 50 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Carvedilol NF : Tab 6,25 mg V Bloc Tab 6,25 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - 17.3.2. Antihipertensi Pulmonal

1 Beraprost Sodium F : tab 20 mcg Dorner Tab 20 mcg Combined Imperial Pharmaceuticals PT.

90 tab/bulan

2 Iloprost F : ih 10 mcg/mL (Belum Tersedia) - a) Hanya digunakan di ICU. b) Diagnosis ditegakkan

melalui kateter arteri pulmonalis.

c) Tidak diberikan untuk pasien anak.

-

3 Sildenafil F : tab 20 mg (Belum Tersedia) - a) Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP) pada pasien dewasa. Diagnosis ditegakkan dengan echocardiography.

b) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jantung atau Bedah Jantung.

90 tab/bulan

NF : Tab Salut Selaput 20 mg

Revatio Tab sal selaput 20mg


97


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

17.4. ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) *

F : tab 80 mg, tab sal enterik 100 mg

Miniaspi Tab 80 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- 30 tab/ bulan

NF : tab 80 mg, tab sal enterik 100 mg

Acetosal Tab 100 mg Phapros Tbk. PT. - -

Aspilet Chew Tab 80 mg Darya Varia PT. Cardio Aspirin Tab 100 mg

Bayer Indonesia PT.

Farmasal Tab 100 mg Fahreinheit PT.

2 Clopidogrel F : tab 75 mg* Clopidogrel Tab 75 mg Fahrenheit PT.; Pratapa Nirmala PT

a) Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

b) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun.

c) Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).

d) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

e) Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI).

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.

NF : Tab 75 mg CPG Tab 75 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - F : tab sal selaput 300 mg (Belum Tersedia) - f) Hanya digunakan untuk

pemasangan sten jantung.

98


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

g) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun.

h) Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).

i) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI).

Hanya untuk loading dose pada pasien yang menjalani Percutaneous Coronary Intervention (PCI).

3 Cilostazol F : tab 100 mg (Belum Tersedia) - Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) atau pasien yang terbukti telah resisten terhadap asam asetilsalisilat yang ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan resistensi asam asetilsalisilat.

60 tab/bulan

F : kaps pelepasan lambat 100 mg*

(Belum Tersedia) - Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD).

60 kaps/bulan

99


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Tab 100 mg Cilostazol Tab 100 mg Bernofarm PT. - -

NF : Tab 50 mg Pletaal Tab 50 mg Otsuka Indonesia PT. 4 Ticagrelor F : tab 90 mg Brilinta Tab 90 mg AstraZeneca Indonesia PT. Untuk pasien kasus PCI

dengan Acute Coronary Syndrome (ACS).

60 tab/bulan, maks 1 tahun

* Endoxaban NF : Tab 30 mg, Tab 60 mg Lixiana Tab 30 mg, Tab 60 mg


17.5. TROMBOLITIK 1 Alteplase F : serb inj 50 mg (Belum Tersedia) - a) Kontraindikasi: tidak

digunakan untuk stroke iskemik dengan riwayat perdarahan intrakranial dan cedera kepala berat dalam waktu 3 bulan terakhir, operasi mayor dalam waktu 3 bulan terakhir, riwayat gangguan koagulasi, hipertensi yang tidak terkendali.

b) Hanya untuk infark miokard akut dengan onset < 12 jam.

c) Hanya untuk stroke non hemoragik dengan onset < 4,5 jam.

d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 yang memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit stroke.

-

2 Streptokinase F : inj 1,5 juta IU Fibrion Inj 1.500.000 iu Dexa Medica PT. a) Kontraindikasi: tidak boleh diberikan jika ditemukan kontraindikasi fibrinolitik

-

100


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

antara lain: riwayat stroke hemoragik atau riwayat stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, AVM, tumor otak, trauma kepala, perdarahan aktif gastrointestinal, pasca operasi besar dalam 3 bulan, dan diseksi aorta.

b) Infark miokard akut dengan onset < 12 jam.

c) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 yang memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit stroke.

17.6. OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 Bisoprolol F : tab 1,25 mg*, tab 2,5

mg*, tab 5 mg*, tab 10 mg Bisoprolol Tab 5 mg Hexapharm Jaya Laboratories;


Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.

30 tab/bulan

Concor Tab 1.25 mg, Tab 2,5 mg, Tab 10 mg

Merck Tbk. PT.; Dexa Medica PT.

2 Digoxin F : tab 0,25 mg* Digoxin Tab 0,25 mg Yarindo Farmatama PT. Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.

30 tab/bulan

F : inj 0,25 mg/mL Fargoxin Inj 0,25 mg/ml @ 2 mL

Fahrenheit PT. - -

3 Furosemid F : tab 40 mg*, inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)

Furosemid Inj 10 mg/mL @ 2 mL, Tab 40 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. - 120 tab/bulan

4 Isosorbid Dinitrat F : inj 1 mg/mL (i.v.) Isosorbid Dinitrat Inj 1 mg/mL @ 10 ml

Etercon Pharma PT. Untuk gagal jantung akut -

NF : inj 1 mg/mL (i.v.) Cedocard Inj 1 mg/mL @ 10 ml

Takeda Indonesia PT. - -

101


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : tab 5 mg, tab 20 mg Isosorbid Dinitrat Tab 5 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; PT. Yarindo Farmatama, Pratapa Nirmala, PT

- --

Cedocard Tab 5 mg Darya Varia PT. Cardismo Tab 20 mg Phapros Tbk. PT.

5 Ivabradin F : tab 5 mg Coralan Tab 5 mg Darya Varia PT. Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%

60 tab/ bulan

6 Candesartan* F : tab 8 mg, tab 16 mg Candesartan Tab 8 mg, Tab 16 mg

Dexa Medica PT; Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.

30 tab/bulan

7 Captopril* F : tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg

Captopril Tab 12,5 mg, Tab 25 mg, Tab 50 mg

Hexapharm Jaya Laboratories; Phapros PT.; Indofarma (Persero) Tbk. PT.

- 90 tab/bulan

8 Carvedilol F : tab 6,25 mg*, tab 25 mg V Bloc Tab 6,25 mg Kalbe Farma Tbk PT. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.

60 tab/bulan

9 Milrinone

F : inj 1 mg/mL (Belum Tersedia) - Hanya diberikan di ruang intensif.

Maks 2 hari.

10 Ramipril* F : tab 5 mg, tab 10 mg Ramipril Tab 5 mg, Tab 10 mg


- 30 tab/bulan

11 Spironolakton* F : tab 25 mg Spironolactone Tab 25 mg


102


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Tab 25 mg, 100 mg Spirolactone Tab 25 mg Phapros Tbk. PT. - -

Spironolactone Tab 100 mg

Dexa Medica PT.

Spirolactone Tab 100 mg Phapros Tbk. PT.

* Kombinasi : Sacubitril 24,3 mg, Valsartan 25,7 mg

NF : Tab Uperio Tab 50 mg Novartis Indonesia PT. - -

* Kombinasi : Sacubitril 48,6 mg, Valsartan 51,4 mg

NF : Tab Uperio Tab 100 mg Novartis Indonesia PT. - -

17.7. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1 Dobutamin F : inj 12,5 mg/mL (Belum Tersedia) - Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik.

-

F : inj 25 mg/mL, inj 50 mg/mL

Dobutamin HCL Inj 50 mg/mL @ 5 mL

Dexa Medica PT - -

NF : Inj 250 mg/5 mL Dobuject Inj 50 mg/mL @ 5 mL


Doburan Inj 250 mg/5 mL @ 5 mL

Dipa Pharmalab Intersains PT.

2 Dopamin F : inj 40 mg/mL Dopamine Inj 200 mg Ethica Industri Farmasi PT. a) Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik.

b) Tidak untuk syok hipovolemik

-

3 Ephinefrin (Adrenalin)

F : inj 1 mg/mL Epinephrine Inj 1 mg/mL @ 1 mL


4 Norepinefrin F : inj 1 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

NF : inj 1 mg/mL Raivas Inj 1 mg/mL @ 4 mL

Dexa Medica PT. - -

Vascon Inj 1 mg/mL @ 4 mL

Fahrenheit PT.

103


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

17.8. ANTIHIPERLIPIDEMIA terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia

1 Atorvastatin F : tab sal selaput 10 mg, tab sal selaput 20 mg

Atorvastatin Tab 10 mg, Tab 20 mg

Hexapharm Jaya Laboratories; Darya Varia PT; Pratama Nirmala PT

a) Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan

b) Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet rendah lemak; atau

c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan.

30 tab/bulan

NF : Tab 10 mg, Tab 20 mg, Tab 40 mg

Lipitor Tab 10 mg, Tab 20 mg, Tab 40 mg


Truvaz Tab 20 mg Kalbe Farma Tbk PT. - - 2 Fenofibrat F : kaps 100 mg, kaps 300

mg Fenofibrate Caps 100 mg, Caps 300 mg

Hexapharm Jaya Laboratories a) Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan

30 kaps/bulan

104


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

kadar trigliserida > 250 mg/dL.

b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pada pasien yang telah menjalani puasa.

NF : Tab Lipanthyl Caps 100 mg, Penta Tab 145 mg, Supra Tab 160 mg

Abbott Indonesia PT. - -

3 Gemfibrozil F : kapl 300 mg, kapl 600 mg

Gemfibrozil Caps 300 mg, Caps 600 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT. a) Hanya untuk hipertrigliseridemia

b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.

30 kapl/bulan

4 Kolestiramin F : serb, 4 g (Belum Tersedia) - - 4 sachet

5 Pravastatin F : tab 10 mg, tab 20 mg (Belum Tersedia) - a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

b) Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali.

30 kapl/bulan

6 Rosuvastatin F : tab 10 mg Rosuvastatin Tab 10 mg Guardian Pharmatama PT. a) Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan

b) Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan

30 tab/bulan

105


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pemberian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet rendah lemak; ATAU

c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan.

NF : Tab 10 mg Suvesco Tab 10 mg Escolab / Dipa Pharmalab Intersains

- -

Crestor Tab 10 mg AstraZeneca Indonesia PT.

7 Simvastatin F : tab 10 mg*, tab 20 mg*, tab 40 mg

Simvastatin Tab 10 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; Yarindo Farmatama PT.

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK.

b) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target

30 tab/bulan

Simvastatin Tab 20 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; PT. Yarindo Farmatama; Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

106


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan.

c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

* Pitavastatin NF : Tab 2 mg Livalo Tab 2 mg Tanabe Indonesia PT. - -

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1. ANTIAKNE 1 asam retinoat F : krim 0,05% (Belum Tersedia) - - -

F : krim 0,1% (Belum Tersedia) - a) Tidak digunakan di wajah. b) Tidak untuk ibu hamil.

-

18.2. ANTIBAKTERI

1 Kombinasi Antibakteri : Basitrasin 500 IU/g & Polymiksin B 10,000 IU/g

F : salep (Belum Tersedia) - - -

2 Framisetin sulfat F : tulle 1% Daryant- Tulle Darya Varia PT. - -

3 Chloramphenicol F : salep 2% (Belum Tersedia) - - - 4 Mupirosin F : krim 2%, salep 2% (Belum Tersedia) - Diagnosis MRSA harus

ditegakkan sebelum pemberian obat.

maks 10 hari.

NF : krim 2%, salep 2% Bactoderm Cream 2 % @ 5 gr

Ikapharmindo Putramas Tbk. PT.

- -

Bactroban Cream 2% @ Glaxo Smith Kline PT.

107


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

10 gr, Oint 2% @ 5 gr

5 Natrium fusidat F : krim 2%, salep 2% Fucilex Cream 20% @ 5 g Molex Ayus PT. - - NF : krim, salep Fucidin Cream 2% @ 5 gr,

Oint 2% @ 5 gr Leo Pharma - -

* Kombinasi : Fusidic acid 2%, Betamethasone valerate 0.1 %

NF : krim Fucicort Cream @ 5 gr Leo Pharma - -

6 Perak Sulfadiazin F : krim 1% (Belum Tersedia) - Hanya untuk luka bakar. - NF : krim 10 mg Burnazin Krim @ 35 Gr Darya Varia PT. - -

* Gentamycin NF : krim, salep Gentamycin Oint 0,1% @ 5 gr


Garamycin Oint @ 15 gr, Cream @ 5 gr, Cream @ 15 gr

Merck Tbk. PT.

Sagestam Cream 5 gr, Cream @ 15 gr

Sanbe Farma PT.

* Kombinasi : Neomycin Sulfate 0,5% dan placenta extract 10%

NF : gel Bioplacenton Gel @ 15 gr Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Neomycin Sulfate 5 mg, Bacitracin 250 iu

NF : Salep, serbuk Nebacetin Oint @ 5 gr, Powder @ 5 gr

Pharos Tbk. PT. - -

* Kombinasi : Neomycin Sulphate 5 mg, Bactracin 500 iu

NF : Serbuk Enbatic Powder Erela PT. - -

18.3. ANTIFUNGI

1 Kombinasi : Asam Benzoat 6% & Asam Salisilat 3%

F : salep (Belum Tersedia) - - -

108


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 Ketokonazol F : krim 2%, scalp sol 2% Ketokonazol Cream 2% @ 10 gr

Kimia Farma (Persero) Tbk PT.; Dexa Medica PT.

Pada pitiriasis yang luas. -

NF : krim 2%, scalp sol 2% Ketomed Cream 2 % @ 15 gr, Scalp Sol

SDM Labs PT. - -

Formyco Cream 2% @ 10 gr

Sanbe Farma PT.

3 Klotrimazol F : tab vaginal 100 mg (Belum Tersedia) - - -

4 Myconazol F : krim 2% Mikonazol Cream 2 % @ 10 gr

Kimia Farma (Persero) Tbk PT. - -

F : serb 2% Mycorine Powder 2% @ 25 gr

Galenium Pharmasia Laboratories PT.

5 Nystatin F : tab vaginal 100.000 IU Nystatin Vaginal Tab 100.000 IU/ g

Phapros Tbk. PT.

18.4. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 Betametason F : krim 0,05%, krim 0,1%,

salep 0,1% Betametason krim 0,05% @ 10 gr

Tempo Scan Pacific, Tbk PT. - -

Betametason Cr 0,1% Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. * Kombinasi :

Betamethasone 0,1%, dan Neomycin sulfate 0,5%

NF : Krim Betason N Cream @ 5 gr Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

2 Desoksimetason F : krim 0,25%, salep 0,25%, salep 0,25%

Desoksimetason Cream 0,25% @ 15 gr


- -

NF : Krim Desolex Cream @ 10 gr SDM Labs PT. - -

Topcort Cream 2,5 mg/gr @ 10 gr

Sanbe Farma PT.

3 Diflukortolon Valerat F : salep 0,1% (Belum Tersedia) - - -

4 Flusinolon Asetonid F : krim 0,025%, salep 0,025%


5 Hidrokortison F : krim 1%, krim 2,5% Hidrokortison krim 1% @ 5 mL

Hexapharm Jaya Laboratories - -

109


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Hidrokortison krim 2,5 % @ 5 gr

Kimia Farma (Persero) Tbk. PT.; HexapharmJaya Laboratories

6 Kalamin F : lotio (Belum Tersedia) - - - 7 Clobetasol Propionat F : krim 0,05 %, salep 0,05

% Clobetazol Propionat Cream @ 10 gr, oint 10 gr


Untuk dermatitis kronik berat yang hiperkeratotik, yang tidak respons terhadap steroid topikal lainnya.

maks 10 hari

NF : krim 0,05 %, salep 0,05 %

Lotasbat Cream 0.05 % @ 10 gr, Oint 0,05% @ 10 gr

Interbat PT. - -

8 Mometason Furoat F : krim 0,1% Mometasone Furoate Krim 0,1%


- -

NF : krim 0,1% Elocon Cream @ 5 gr, Cream @ 10 gr


NF : Spray Nasonex Nasal Spray Merck Tbk. PT. - -

18.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 Permetrin F : krim 5% (Belum Tersedia) - - -

NF : Krim Scabicore Cr 5% @ 30 gr Genero Pharmaceutical - - 2 Salep 2-4,Kombinasi :

Asam salisilat 2%, Belerang endap 4%

F : salep Salep 2-4 @ 30 gr Ikapharmindo Putramas Tbk. PT.

- -

18.6. KAUSTIK

1 Perak nitrat F : lar 20% (Belum Tersedia) - - - 2 Polikresulen F : Larutan (Belum Tersedia) - Untuk servisitis. -

3 Podofilin F : tingtur 25% (Belum Tersedia) - a) Tidak boleh diberikan pada wanita hamil

b) Hanya diberikan oleh dokter dan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan

-

110


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

18.7. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

1 Asam Salisilat F : salep 2%, salep 5%, salep 10%


2 Liquor carbonis detergens

F : lar 5% (Belum Tersedia) - - -

18.8. LAIN - LAIN 1 Asam Salisilat F : lar 0,1% (Belum Tersedia) - - -

2 Bedak Salisil F : serb 2% (Belum Tersedia) - - -

NF : Talk Herocyn Talk @ 75 gr Coronet Crown PT - - 3 Triamsinolon

Asetonid F : inj 10 mg/mL, inj 40 mg/mL

(Belum Tersedia) - Hanya untuk keloid -

NF : inj 10 mg/mL, inj 40 mg/mL

Flamicort IA/IB/ID Inj 10 mg/mL @ 5 mL

Sanbe Farma PT. - -

Flamicort IM Inj 40 mg/mL @ 1 mL

Dexa Medica PT.

4 Urea F : krim 10%, krim 20% (Belum Tersedia) - - -

NF : krim 10% Moisderm Krim 10 % @ 20 gr

Interbat PT. - -

Carmed Krim 10 % @ 40 gr, Lotion 100 mL

SDM Labs PT.

* Aloe Vera , Sodium Hyaluronate , Glycyrhettinic Acid Polyvinylpyrrolidone

NF : Gel Aloclair Gel 8 mL Kalbe Farma Tbk PT. - -

Aloclair Oral Rinse @ 60 mL

* Asam Hialuronat NF : Cream, Gauze Pads Bionect Cream @ 15 gr, Gauze Pads 10 x 11

Combiphar PT. - -

* Kombinasi : Centella Asiatica, vitamin E

NF : Cream Lanakeloid E Cream @ 10 gr

Landson Pertiwi Agung PT. - -

* Glyceretinic Acid NF : Lotion Atopiclair Lotion @ 120 mL

Transfarma Medica Indah PT. - -

* Heparin 20000 iu NF : Gel Thrombophob Gel @ 20g Tunggal Idaman Abdi - -

111


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Kombinasi : Carboxymethylcellulos e polymer, Propylene glycol

NF : Gel Intrasite Gel @ 15 gr Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Ceramide, Cholesterol, Asam Lemak Bebas, Glycerine, Na Hyaluronate

NF : Cream Ceradan Cream @ 30 gr hypens - -

* Kombinasi : Ceramide, Cholesterol, Asam Lemak Bebas, Glycerine, Na Hyaluronate, steroid

NF : Cream Ceradan Advanced Cream

hypens - -

* Kombinasi : Cyclopentasiloxan dan Dimetycon

NF : Gel Dermatix Ultra Gel Transfarma Medica Indah PT. - -

* O2 yang dikonversi menjadi ozon pada olive oil

NF : Gel Sanoskin Oxy Gel Interbat PT. - -

* Methyl salicylate , Menthol , Eugenol

NF : Cream 15 gr, Cream 30 gr

Counterpain Cream @ 15 gr, Cream @ 30 gr

Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk. PT.

- -

* Oleum lecoris ass 100 mg

NF : Salep Levertran Salep @ 15 gr Ciubros Farma PT. - -

* Kombinasi : Radix Scutellarae, Phellodendri Cortex, Rhizoma Comptidi

NF : Salep Mebo Oint 20 gr Combiphar PT. - -

* Kombinasi : NF : Salep, Powder Nebacetin Oint @ 5 gr, Pharos Tbk. PT. - -

112


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Neomycin Sulfate 5 mg, Bacitracin 250 iu.

Powder @ 5 gr

19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 1 Dialisa peritoneal F : lar intraperitoneal (Belum Tersedia) - - -

2 Hemodialisa F : lar (Belum Tersedia) - - - 20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

20.1. ORAL

1 Garam oralit kombinasi : Natrium Klorida, Kalium

F : serb Oralit 200 Serb Kimia Farma (Persero) Tbk PT. - - NF : lar Dehidralite @ 200 mL Novell Pharmaceutical


2 Kalium Klorida F : tab lepas lambat 600 mg

KSR SR Tab 600 mg Merck Tbk. PT. - 90 tab/bulan

3 Kalium Aspartat F : tab sal selaput 300mg (Belum Tersedia) - - 90 tab/bulan

NF : Tab 300 mg Kalipar Tab 300 mg Tempo Scan Pacific, Tbk PT. - -

Aspar K Tab 300 mg Tanabe Indonesia PT. 4 Kalsium Polistirena

Sulfonat F : serb 5 g Kalitake Sachet @ 5 gr Dipa Pharmalab Intersains PT. - 15-30 gram/hari

dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisis dilakukan.

5 Natrium Bikarbonat F : Tab 500 mg Natrium Bicarbonat Tab 500 mg

Brataco PT. - 90 tab/bulan

6 Zinc F : drops 10 mg/mL Zincpro Drops 10 mg/mL Combiphar PT. Untuk anak usia < 2 tahun. 2 btl/kasus

F : Tab 20 mg Zinc Tab 20 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - - NF : Drops Daryazinc Drops 27,5

mg/mL @ 15 mL Darya Varia PT. - -

NF : Sirup Orezinc Syr 20 mg/5 mL @ 60 mL


- -

113


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

20.2. PARENTERAL

1 Larutan Mengandung Asam Amino

Aminofusin L 600 Inf @ 500 mL


Aminofusin Hepar Inf @ 500 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

Aminofusin PAED Inf @ 500 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

Kabiven Inf @ 1440 mL Fresenius Kabi Combiphar PT. Comafusin Hepar Inf @ 500 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

EAS Pfrimer Inf @ 250 mL Kalbe Farma Tbk PT. Kalbamin Inf 10% @ 500 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

Renxamin Inf @ 200 mL Kalbe Farma Tbk PT.

2 Larutan Mengandung Elektrolit

Ringer Laktat Inf @ 500 mL

B. Braun Medical Indonesia, Sanbe Farma, Satoria PT

- -

Ringer Laktat Infus 1 L Widatra Bakti

Asering Inf 500 mL Otsuka Indonesia PT. NACL Inf 500 mL B. Braun Medical Indonesia,

Sanbe Farma, Satoria PT NACL Inf 100 mL, Inf 1 L B. Braun Medical Indonesia

NACL Infus 25 mL Otsuka Indonesia PT. NACL Inf 3% @ 500 mL Otsuka Indonesia PT.

3 Larutan Mengandung Karbohidrat

Dextrose 5% Inf 500 mL, Inf 100 mL

Sanbe Farma PT., Otsuka Indonesia PT.

- -

Dextrose 10% Inf 500 mL Sanbe Farma PT., Otsuka Indonesia PT.

Dextrose 40% Inf @ 25 mL

Otsuka Indonesia PT.

Martos Inf @ 500 mL Otsuka Indonesia PT.

4 Larutan Mengandung D5 + 1/4 NS Inf 500 mL Sanbe Farma PT., Otsuka - -

114


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Karbohidrat + Elektrolit

Indonesia PT.

D5 + 1/2 NS Inf 500 mL Sanbe Farma PT., Otsuka Indonesia PT.

D5 + NS 0,9% Inf 500 mL Sanbe Farma PT., Otsuka Indonesia PT.

Futrolit Infusan @ 500 mL

Sanbe Farma PT.

KA EN 3A Inf @ 500 mL Otsuka Indonesia PT. KA EN 3B Inf @ 500 mL Otsuka Indonesia PT.

KA EN MG 3 Inf @ 500 mL

Otsuka Indonesia PT.

Dextrose 5% + Nacl 0,225%


Dextrose 5% + Nacl 0,45%


5 Larutan Mengandung Lipid

Soluvit N Inj (untuk bayi, anak dan dewasa)

Fresenius Kabi PT. - -

6 Larutan Mengandung Asam Amino + Elektrolit + Karbohidrat + Lipid

Aminosteril Infant Inf 6% @ 500 mL

Fresenius Kabi Combiphar PT. Hanya digunakan untuk pasien dengan Total Parenteral Nutrition (TPN).

-

* Larutan Hidroseisetil Pati 6%

Fimahes Inf @ 200 ml, Inf 500 mL


* Larutan KCl (sudah diencerkan)

KCL 0.15% in Dextrose+ 0.45% NaCL (WIDA KDN-1) @ 500 mL

Widatra Bhakti PT. - -

WIDA KN-1 INFUS ( KCL 0.15% in 0.9% NaCL) @ 500 mL

Widatra Bhakti PT.

* Sorbitol 50 g, NaCl 3,623 g, KCl 1,342 g,

Tutofusin OPS Infusan @ 500 mL


115


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

CaCl2 0,294 g, MgCl2 0,610 g, Na Acetat 5,171 g

* Hydroxyethyl starch 60 gr, NaCl 9 gr

Voluven inf Fresenius Kabi PT. - -

20.3. LAIN-LAIN

1 Air untuk injeksi F : cairan inj Aqua Pro Inj 25 ml Otsuka Indonesia PT. - -

NF : cairan inj Water Steril Inf Wida @ 1L

Widatra Bhakti PT. - -

Respiflo 325 mL EMP

2 Air untuk irigasi F : inf Dextrose 5% Inf 500 mL, Inf 100 mL


- -

Dextrose 10% Inf 500 mL Sanbe Farma PT., Otsuka Indonesia PT.

3 Manitol F : inf 20% Manitol lar Inf 20% Otsuka Indonesia PT.; Kalbe Farma Tbk PT.

- -

21. OBAT untuk MATA 1 Manitol F : inf 20% Manitol lar Inf 20% Otsuka Indonesia PT.; Kalbe

Farma Tbk PT. Untuk glaukoma -

21.1. ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain F : tts mata 0,5% (Belum tersedia) - - - 21.2. ANTIMIKROBA

1 amfoterisin B F : salep mata 1% , 3% (Belum tersedia) - - - 2 asam fusidat F : tts mata 1% (Belum tersedia) - - -

3 Acyclovir F : salep mata 3% (Belum tersedia) - Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.

-

4 Gentamycin F : salep mata 0,3% , tts mata 0,3%, 1%

Gentamisin Salep Mata 0,3%

Erela PT. - -

Gentamisin tetes mata 0,3%

Cendo PT.

NF : tts mata Sagestam Tts Mata dan Sanbe Farma PT. - -

116


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Telinga @ 3 mL

5 Chloramphenicol F : tts mata 0,5%, 1%, salep mata 1%

Chloramphenicol salep mata 1%


NF : tts mata, salep mata Chloramphenicol Tetes Mata 5 % @ 5 mL


Erlamycetin Tetes Mata @ 10 mL

Erela PT.

Reco Salep Mata @ 5 gr, Tetes Mata @ 10 mL

Global Multi Pharmalab

Cendo Fenicol Salep Mata @ 3,5 gr

Cendo PT.

6 Levofloksasin F : tts mata 0,5% Optiflox Tetes Mata 0,5% @ 5 ml

Erela PT. Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat.

-

Levocin Tts Mata Cendo PT.

NF : tetes mata LFX MDS, Tts Mata Cendo PT. - - 7 Moxifloxacin F : tts mata 0,5% (Belum tersedia) - - -

NF : tts mata Vigamox Tts Mata 0,5 % @ 3 ml


8 Natamisin F : tts mata 50 mg/mL (Belum tersedia) - Hanya untuk kasus keratomikosis. a) Lini pertama terapi

keratomikosis yang pada pemeriksaan KOH ditemukan filamen.

b) Disertai hasil KOH dari scraping kornea.

-

NF : tts mata Natacen MDS Cendo PT. - - 9 Oksitetrasiklin F : salep mata 1% (Belum tersedia) - - -

NF : salep mata 1% Terramycin Salep Mata 1% @ 3,5 gr


117


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

10 Tetrasiklin F : salep mata 1% (Belum tersedia) - Hanya untuk program bayi baru lahir.

-

11 Tobramisin F : tts mata 0,3% (Belum tersedia) - Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan kasus ulkus kornea post operasi mata.

-

NF : tts mata 0,3% Braliflex Tts Mata 0,3% @ 5 mL

Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Dexamethasone dan Tobramycin

NF : tts mata Tobradex Tts Mata @ 5mL

Alcon Pharmaceutical PT. - -

Tobroson MDS, Tts Mata Cendo PT. Braliflex Plus Tts Mata @ 5 mL

Sanbe Farma PT.

* Kombinasi : Dexamethasone, Neomycin, dan polimiksin

NF : Salep Mata, tts mata Alletrol Salep Mata @ 3,5 gr

Erela PT. - -

Xitrol Salep Mata @ 3,5 gr, Tts Mata @ 5 mL

Cendo PT. - -

Polydex Tts Mata @ 5 mL, MDS

Cendo PT. - -

Polidemisin Tts Mata Sanbe Farma PT. - -

* Komposisi : Neomycin sulphate, Polymixin B sulphate, Gramicidin

NF : tts mata Polygran tts Mata, MDS Cendo PT. - -

* Kombinasi : Fluorometholone dan Neomycin

NF : tts mata Polynel tts Mata, MDS Cendo PT. - -

* Ofloxacin NF : tts mata Cendo Floxa MDS Cendo PT. - -

Tarivid Tts Mata @ 5 mL Ferron Par Pharmaceuticals PT.

* Gatifloxacin NF : tts mata Cendo Giflox MDS 0.6 ml Cendo PT. - -

118


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

hemihydrate

* Kombinasi : Dextran, Gentamycin dan Hypromellose

NF : tts mata Sanbe Tears Tts Mata @ 8 mL

Sanbe Farma PT. - -

21.3. ANTIINFLAMASI

1 Betametason F : Tts mata 1 mg/mL (Belum tersedia) - - - 2 Fluorometolon F : Tts mata 0,1% Ocuflam Tts Mata 0,1%

@ 5 mL Sanbe Farma PT. - -

NF : tts mata Flumetholone Tts Mata @ 5 mL


- -

Posop MDS Cendo PT. - - 3 Natrium Diklofenak F : Tts mata 1 mg/mL (Belum tersedia) - - -

NF : tts mata Flamar Tts Mata 1 mg/mL @ 5 mL

Sanbe Farma PT. - -

Noncort MDS Cendo PT. - - 4 Olopatadin F : tts mata 0,1% (Belum tersedia) - Tidak untuk profilaksis alergi. -

NF : Tts Mata Patanol Tetes Mata 0,1% @ 5 mL


Lergio 1 mg/ml @ 5 ml Ferron Par Pharmaceuticals PT.

5 Prednisolon F : Tts mata 10 mg/mL (Belum tersedia) - - -

NF : Tts mata Cendo P-Pred MDS Cendo PT. - - 6 Triamsinolon

Asetonid F : inj 40 mg/mL (Belum tersedia) - Untuk mata, dapat digunakan

pada: a. Macular edema. b. Pasien wet AMD (Age-

related Macular Degeneration) yang takifilaksis pada penggunaan anti VEGF (vascular endothelial

penggunaan 1x tiap 6 bulan.

119


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

growth factor). c. Uveitis unilateral yang

penyebabnya non infeksi

NF : inj 40 mg/mL Flamicort IM Inj 40 mg/mL @ 1 mL

Dexa Medica PT. - -

21.4. MIDRIATIK

1 Atropin F : tts mata 0,5% , 1% (Belum Tersedia) - - -

NF : tts mata Cendo Tropin Tts Mata 1% @ 5 mL

Cendo PT. - -

2 fenilefrin HCl F : tts mata 10% (Belum Tersedia) - Tidak diberikan pada pasien hipertensi.

-

3 Homatropin F : tts mata 2% (Belum Tersedia) - - 1 btl/kasus. NF : tts mata 2% Homatro 2% Tts Mata @

5 mL Cendo PT. - -

4 Siklopentolat F : tts mata 1% (Belum Tersedia) - Hanya digunakan sebagai midriatikum untuk diagnostik dan operasi yang memerlukan dilatasi pupil.

-

* Tropikamid NF : Tts mata 0,5% Cendo Midriatyl Tts Mata 1% @ 5 mL

Cendo PT. - -

* Kombinasi : Vitamin A palmitate, Zinc sulfate, Phenylephrine HCl

NF : Tts mata Cendo Augentonic Tts Mata @ 15 mL, MDS

Cendo PT. - -

21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 Acetazolamid F : tab 250 mg (Belum Tersedia) - a. Tidak diberikan dalam

jangka panjang. b. Hati-hati pemberian pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

c. Sebagai penanganan awal

- 50 tab/bulan. - untuk glaukoma akut: 1 minggu

120


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

dan sementara di Puskesmas pada pasien glaukoma akut sebelum dirujuk.

NF : tab 250 mg Glauseta Tab Sanbe Farma PT. - - Glaucon Tab Cendo PT.

2 Betaksolol F : tts mata 0,5% (Belum Tersedia) - - 1 btl/bulan.

3 Brinzolamid F : tts mata (Belum Tersedia) - - 1 btl/bulan. NF : tts mata Azopt Tts Mata 1% @ 5

mL Alcon Pharmaceutical PT. - -

4 Gliserin F : lar 50% (Belum Tersedia) - - - 5 kombinasi KDT/FDC,

setiap mL mengandung: brinzolamid 1% dan timolol 0,5%

F : tts mata (Belum Tersedia) - - 1 btl/bulan.

6 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: latanoprost 0,05 mg dan timolol 5 mg

F : tts mata (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien glaukoma. 1 btl/bulan.

NF : tts mata Glaoplus MDS Cendo PT. - -

7 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: travoprost 0,004% dan timolol 0,50%

F : tts mata (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien glaukoma. 1 btl/bulan.

8 Latanoprost F : tts mata 0,005% (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respons pada timolol.

1 btl/bulan.

9 Pilokarpin F : tts mata 2% (Belum Tersedia) - Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk

2 btl/bulan.

121


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mengukur tekanan intraokuler.

NF : tts mata Carpine tts Mata 1 % @ 5 mL, tts Mata 2 % @ 5 mL

Cendo PT. - -

10 Timolol F : tts mata 0,25% , tts mata 0,5%

(Belum Tersedia) - Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.

2 btl/bulan.

NF : tts mata 0,25% , tts mata 0,5%

Cendo Timolol MDS 0,5%; Tts Mata 0,25%

Cendo PT. - -

Timol Tts Mata 0,5% @ 5 mL

Cendo PT.

Isotic Adretor tetes Mata 0,25% @ 5 mL, Tetes Mata 0,5% @ 5 mL

Pratapa Nirmala PT. - -

11 Travoprost F : tts mata 0,004% (Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respons dengan timolol.

1 btl/bulan.

NF : tts mata 0,004% Travatan tetes mata 0,004% @ 1,5 mL


21.6. LAIN-LAIN 1 dinatrium edetat F : tts mata 3,5 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

2 karboksimetilselulosa F : tts mata (Belum Tersedia) - - 1 btl/bulan NF : tts mata Cendo Cenfresh MDS Cendo PT. - -

3 kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung: natrium klorida 4,40 mg dan kalium klorida 0,80 mg

F : tts mata (Belum Tersedia) - - 1 btl/bulan

NF : tts mata Cendo Lyters Tts Mata @ 15 mL

Cendo PT. - -

4 natrium hialuronat F : tts mata Hyaloph Tts Mata 0,1% Sanbe Farma PT. - -

122


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

@ 5 mL

NF : tts mata Hialid Tts Mata Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

Hyalub 1 mg MDS Cendo PT. - -

5 natrium klorida F : tts mata 50 mg/mL (Belum Tersedia) - Untuk mengatasi edema kornea pada pasien post operasi katarak.

-

6 ranibizumab F : inj 10 mg/mL (Belum Tersedia) - Untuk wet AMD (Age-related Macular Degeneration), harus dilakukan oleh sub spesialis retina

6 vial/kasus

* Oxymetazoline HCL 0,25 mg

NF : tts mata Asthenof Tts Mata @ 5 mL, MDS

Cendo PT. - -

* Kalium iodida NF : tts mata Cendo Catarlent Tts Mata @ 15 mL

Cendo PT. - -

* Natrium Cromoglinate 2 mg

NF : tts mata Cendo Conver MDS Cendo PT. - -

* Kombinasi : Natrium hyaluronat, natrium klorida

NF : tts mata Siloxan Tts Mata, MDS Cendo PT. - -

* Kombinasi : Natrium klorida 10 mg dan Kalium klorida 5 mg

NF : tts mata Cendo Vitrolenta MDS Cendo PT. - -

* Polyvinylpyrrolidone 20 mg

NF : tts mata Cendo Protagenta MDS Cendo PT. - -

* Kombinasi : Nafazolin HCl 0,05 % dan Antazolin Fosfat 0,5 %.

NF : tts mata Cendo Vasacon A Tetes Mata @ 15 mL, MDS

Cendo PT. - -

* Kombinasi : Naphazoline HCl 0,25

NF : Tts Mata Flamergi Tts Mata @ 5 ml Sanbe Farma PT. - -

Vernacel MDS Cendo PT. - -

123


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mg dan Pheniramine Maleat 3 mg

* Kombinasi : Dextran 70, Glycerol, Hydroxythyl Cellulosa

NF : Tts Mata Eye Fresh MDS 0.3 ml Cendo PT. - -

* Hydroxypropyl methylsellulose

NF : tts mata Lubricen Tts Mata, MDS Cendo PT. - -

* Nepafenac NF : tts mata Nevanac Tts Mata 0,1% @ 5 mL


* Vitamin A palmitate NF : gel mata 10 mg Oculenta gel mata 5 gr Cendo PT. - - 22. OKSITOSIK

1 metilergometrin F : tab 0,125 mg ; inj 0,2 mg/mL

Metilergometrin inj 0,2 mg/ml @ 1 ml; Tab 125 mcg

Ethica Industri Farmasi PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

- -

NF : tab 0,125 mg Bledstop Tab 125 mcg Caprifarmindo Laboratories PT.

- -

2 oksitosin F : inj 10 IU/mL Oxytocin Inj 10 UI/ml @ 1 mL

Ethica Industri Farmasi PT. - -

23. PSIKOFARMAKA

23.1. ANTIANSIETAS 1 Alprazolam F : tab 0,25 mg; tab 0,5 mg;

tab 1 mg Alprazolam Tab 0,5 mg; Tab 1 mg

Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa dan Internis Psikosomatik

b. Hanya untuk kasus: Panic attack Panic disorder

c. Peresepan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam maksimal 5 hari/bulan.

Maks 2 minggu/ kasus, 30tab/bulan.

2 Diazepam F : tab 2 mg; tab 5 mg; inj 5 Diazepam Inj 5 mg/mL Meprofarm PT.; ; Mersifarma - 30 tab/bulan

124


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mg/mL Tirmaku Mercusana PT.

Diazepam tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; PT. Yarindo Farmatama

NF : tab 5 mg; inj 5mg/mL Valdimex Inj 10 mg/2 mL @ 2 mL


- -


Valisanbe Tab 5 mg Sanbe Farma PT. 3 Clobazam F : tab 10 mg Clobazam Tab 10 mg Dexa Medica PT. - 60 tab/bulan

4 Lorazepam F : tab 0,5 mg; tab 1 mg;tab 2 mg

Lorazepam Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- 30 tab/bulan

NF : tab 2 mg Merlopam Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

23.2. ANTIDEPRESI

1 Amitriptilline F : tab 25 mg Amitiriptilline Tab 25 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. - 60 tab/bulan 2 Fluoxetin* F : tab/kaps 10 mg (Belum Tersedia) - - 60 tab/kaps per

bulan

NF : kaps 10 mg, 20 mg Kalxetin Caps 10 mg, Caps 20 mg


F : tab/kaps 20 mg

(Belum Tersedia) - - 30 tab/kaps per bulan

NF : tab 20 mg Nopres Tab 20 mg Dexa Medica PT. - -

3 Maprotilin F : tab sal selaput 25 mg, tab sal selaput 50 mg


NF : tab sal selaput 50 mg Sandepril Tab 50 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

4 Sertralin F : tab sal 50 mg Sertraline Tab 50 mg Pfizer Indonesia PT. Digunakan untuk depresi yang disertai ansietas

30 tab/bulan

23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI 1 Fluoxetin F : tab/kaps 10 mg,

tab/kaps 20 mg (Belum Tersedia) - - 30 tab/kaps per

bulan

125


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : kaps 10 mg, 20 mg Kalxetin Caps 10 mg, Caps 20 mg


NF : tab 20 mg Nopres Tab 20 mg Dexa Medica PT. - - 2 Klomipramin F : tab 25 mg (Belum Tersedia) - Dapat digunakan untuk

cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy

30 tab/bulan

23.4. ANTIPSIKOSIS

1 Aripiprazole F : tab 5 mg, tab dispersible 10 mg, tab dispersible 15 mg

Abilify dismelt Tab 10 mg Otsuka Indonesia PT. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

30 tab/bulan

F : oral solution 1 mg/mL (Belum Tersedia) - 5 btl/bulan

NF : tab 5 mg, tab dispersible 10 mg, tab dispersible 15 mg

Abilify Tab 5 mg, Tab 10 mg

Otsuka Indonesia PT. -

2 Flufenazin F : inj 25 mg/mL (i.m.)* (Belum Tersedia) - Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia

1 amp/ 2minggu

3 Haloperidol F : tab 0,5 mg* Haloperidol Tab 0,5 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT.; PT. Yarindo Farmatama

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

90 tab/bulan

F : tab 1,5 mg* , tab 2 mg*, tab 5 mg*

Haloperidol Tab 1,5 mg; Tab 5 mg

Indofarma (Persero) Tbk. PT.; PT. Yarindo Farmatama

90 tab/bulan

Lodomer Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

F : drops 2 mg/mL (Belum Tersedia) - - 2 btl/bulan

F : inj 5 mg/mL (i.m.) (Belum Tersedia) - Untuk agitasi akut Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang).

4 amp/hari, maks 3 hari

F : inj 50 mg/mL* (Belum Tersedia) - Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yg tdk dpt menggunakan terapi oral

1 amp/2 minggu

126


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

4 Chlorpromazin F : tab 25 mg, inj 5 mg/mL (i.m.)

Chlorpromazin Inj 25 mg /1 ml

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; Phapros PT

- -

F : tab 100 mg* Chlorpromazin Tab 100 mg


- 90 tab/bulan

5 Clozapin F : tab 25 mg Clozapin Tab 25 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain

60 tab/bulan

F : tab 100 mg Clozapin Tab 100 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

a. Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran

b. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).

90 tab/bulan

6 Olanzapin

F : tab sal selaput 5 mg, tab sal selaput 10 mg

(Belum Tersedia) - Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa a. Untuk skizofrenia b. Adjunctive treatment pada

kasus bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat

60 tab/bulan

F : tab sal selaput 10 mg Onzapin Tab 10 mg Actavis Indonesia PT. - -

F : inj 10 mg (Belum Tersedia) - a. Diperlukan hanya untuk serangan skizofrenia akut yang tidak memberikan respons dengan terapi lini pertama

b. Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang

c. Hanya untuk agitasi akut

3 amp/hari, maks 3 hari

127


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

pada penderita skizofrenia

7 Paliperidon palmitat F : inj 50 mg/0,5 ml, inj 75 mg/0,75 mL , inj 100 mg/mL , inj 150 mg/1,5 mL

(Belum Tersedia) - Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa.

8 Quetiapin F : tab 100 mg (Belum Tersedia) - a. Untuk skizofrenia b. Untuk pasien bipolar yang

tidak memberikan respons terhadap pemberian litium atau valproat

c. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

120 tab/bulan

F : tab pelepasan lambat 200 mg*

Seroquel XR Tab 200 mg

AstraZeneca Indonesia PT.

60 tab/bulan

F : tab pelepasan lambat 300 mg* , tab pelepasan lambat 400 mg*

(Belum Tersedia) - 30 tab/bulan

9 Risperidone F : tab 1 mg* (Belum Tersedia) - a. Untuk skizofrenia b. Adjunctive treatment pada

kasus bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atauvalproat

60 tab/bulan

F : tab 2 mg* Risperidon Tab 2 mg Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

90 tab/bulan

F : tab 3 mg* (Belum Tersedia) - 60 tab/bulan

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa F : oral solution 1 mg/mL (Belum Tersedia) - 5 btl/bulan

10 Trifluoperazin* F : tab sal selaput 5 mg Trifluoperazin Tab 5 mg

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; darya varia

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

90 tab/bulan

23.5. OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) 1 Metifenidat F : tab 10 mg (Belum Tersedia) - - 90 tab/bulan

F : tab lepas lambat 18 mg,tab lepas lambat 36mg


23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 1

Litium karbonat F : tab 200 mg (Belum Tersedia) - Harus dilakukan pemeriksaan

fungsi ginjal dan memonitor kadar litium.

180 tab/bulan

128


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

F : tab 400 mg (Belum Tersedia) - - 90 tab/bulan

2 valproat* F : tab lepas lambat 250 mg, tab lepas lambat 500 mg

Depakote ER 250 mg, 500 mg

Abbott Indonesia PT. - 60 tab/bulan

F : tab sal enterik 250 mg Depakote 250 mg Abbott Indonesia PT. - 60 tab/bulan

NF : Syr 250 mg/5mL Asam valproat Syrup 250 mg/5 ml @ 60 mL

Meprofarm PT. - -

Ikalep Syr 250 mg/5mL @ 120 ml


23.7. OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN

1 metadon F : Syr 50 mg/5 mL

(Belum Tersedia) - Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes. Hanya diberikan di puskesmas yang sudah terlatih dan mempunyai sertifikat yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan.

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE

24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER 1 Atrakurium F : Inj 10 mg/mL (i.v.)

(Belum Tersedia) - Hanya untuk tindakan

anestesi dan pasien ICU yang memerlukan, karena menggunakan ventilator.

-

NF : Inj 10 mg/mL (i.v.) Farelax Inj 10 mg/mL @ 5 mL

Fahrenheit PT. - -

Tramus Inj 10 mg/mL @ 5 mL

Dexa Medica PT.

2 Neostigmin F : Inj 0,5 mg/mL (i.v.) Neostigmin Hameln Inj 0,5 mg/ml @ 1 mL

Combiphar PT. - -

Prostigmin Inj 0,5 mg/mL Transfarma Medica Indah PT.

129


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

3 Pankuronium NF : Inj 2 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

4 Rokuronium NF : Inj 10 mg/mL (Belum Tersedia) - - - 5 Sugammadeks F : Inj 100 mg/mL

(Belum Tersedia) - Hanya untuk pasien yang telah

mengalami desaturasi oksigen pada kesulitan penguasaan jalan nafas saat anestesi umum.

-

6 Suksinilkolin NF : Inj 20 mg/mL inj 50 mg/mL (i.v./i.m.) serb inj 100 mg (i.v./i.m.)


* Rocuronium Bromida NF : Inj 10 mg/mL Roculax Inj Kalbe Farma Tbk PT. - - NF : Inj 10 mg/mL Rocum Inj 50 mg/5 mL @

5 mL Dexa Medica PT. - -

* Vecuronium Bromida NF : Inj 4 mg, Inj 10 mg Ecron Inj 4 mg, Inj 10 mg Pharos Tbk. PT. - -

* Tizanidine NF : Tab 2 mg Zitanid Tab 2 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

24.1. OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

1 Neostigmin

F : Inj 0,5 mg/mL (i.v.) Neostigmin Hameln Inj 0,5 mg/ml @ 1 mL

Combiphar PT. - -

Prostigmin Inj 0,5 mg/mL Transfarma Medica Indah PT. 2 Piridostigmin F : Tab 60 mg Mestinon Tab 60 mg Combiphar PT. - 120 tab/bulan

24.2. PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Donepezil F : Tab sal selaput 5 mg ,

Tab dispersible 10 mg

Donepezil Tab 5 mg Eisai Indonesia PT.; Inertia utama PT.

a. Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.

b. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis neurologi berdasarkan pemeriksaan neurobehaviour.

30 tab/bulan

130


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida F : Tab kunyah Antasida Doen Tab Dexa Medica PT.; Kimia Farma

(Persero) Tbk.PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

F : Suspensi Antasida Syr 200 mg/5mL

Dexa Medica PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

- -

2 Esomeprazol F : Serb inj 40 mg (i.v.) (Belum Tersedia) - 1 amp/hari maks 3 hari

3 Lansoprazol F : Caps 30 mg Lansoprazole Caps 30 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Hexapharma PT

a. Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

b. Diberikan 1 jam sebelum makan.

30 kaps/bulan

NF : Caps 30 mg Prosogan FD Tab 30 mg Takeda Indonesia PT. - -

Lancid Caps 30 mg Kalbe Farma Tbk PT. Prazotec Caps 30 mg Fahrenheit PT.

F : Serb inj 30 mg Lansoprazole Inj 30 mg Fahrenheit PT. Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna.

1-3 amp/hari maks 3 hari.

Prosogan Inj 30 mg/ml Takeda Indonesia PT.

4 Omeprazol F : Caps 20 mg Omeprazole Caps 20 mg

Darya Varia PT.; Yarindo Farmatama PT.

a. Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

b. Diberikan 1 jam sebelum makan.

30 kaps/bulan

NF : Caps 20 mg OMZ Caps 20 mg Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

Ozid Caps 20 mg Darya Varia PT.

131


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

F : Serb inj 40 mg

Omeprazole Inj 40 mg Darya Varia PT.; Yarindo Farmatama PT.

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna.

1-3 amp/hari maks 3 hari

NF : Serb inj 40 mg OMZ Inj 40 mg Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

Ozid Inj 40 mg Darya Varia PT.

5 ranitidin F : tab 150 mg Ranitidine Tab 150 mg hexapharm jaya Laboratories; Holi; Soho Industri Pharmasi PT.

30 tab/bulan

F : inj 25 mg/mL Ranitidine Inj 25 mg/ml @ 2 mL

hexapharm jaya Laboratories; Holi; Soho Industri Pharmasi PT.

2 amp/hari

NF : Inj 25 mg/mL Rantin Inj 25 mg/ml @ 2 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

6 Sucralfat F : Tab 500 mg (Belum Tersedia) - - 60 tab/bulan.

NF : Tab 500 mg Ulsidex Tab 500 mg Dexa Medica PT. - - F : Syr 500 mg/5 ml Sukralfat susp 500 mg / 5

ml @ 100 ml Combiphar PT. - -

NF : Syr 500 mg/5 mL Inpepsa Syr 500 mg/5 mL @ 100 mL

Fahrenheit PT. - -

* Pantoprazole NF : Serb Inj 40 mg, Tab 20 mg, Tab 40 mg

Pantoprazole Serb Inj 40 mg, Tab 20 mg, Tab 40 mg

Pharos PT.; Mahakam Beta Farma PT.

- -

Pranza Inj 40 mg Kalbe Farma Tbk PT.

Pantozol Serb Inj 40 mg, Tab 20 mg

Takeda Indonesia PT.

Vomizole Srb Inj 40 mg Dexa Medica PT. * Cimetidine NF : Tab 200 mg Cimetidin Tab 200 mg Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - -

* Clebopride NF : Tab 0,5 mg Clast Tab 0,5 mg Meiji Indonesia PT. - - * kombinasi :

Aluminiumhidroksida NF : Tab Gastran Tab 325 mg Darya Varia PT. - -

132


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

325 mg &Magnesium hidroksida 325 mg, simethicone 25 mg

* Kombinasi : Mg trisilicate 235 mg, koloid Al(OH)3 248 mg, papaverine HCl 30 mg, chlordiazepoxide HCl 5 mg, vitamin, niacinamide 5 mg, Ca pantothenate 1 mg

NF : Tab Sanmag Tab Sanbe Farma PT. - -

* kombinasi : Aluminiumhidroksida 325 mg & Magnesium hidroksida 325 mg, simethicone 25 mg

NF : Syr Sanmag syr Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Per 5 mL : Mg(OH)2 300 mg, Al(OH)3 300 mg, simethicone 30 mg

NF : Syr Plantacid Syr @ 100 mL Kalbe FarmaTbk PT. - -

* Misoprostol NF : Tab Cytotec Tab Pfizer Indonesia PT. - - Gastrul Tab Fahrenheit PT.

* Rabeprazole NF : Tab 10 mg, Tab 20 mg Pariet Tab 10 mg, Tab 20 mg

Eisai Indonesia PT. - -

* Rebamipide NF : Tab 100 mg Rebamipide Tab 100 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; Darya Varia PT.

- -

Mucosta Tab 100 mg Otsuka Indonesia PT.

* Kombinasi : Amilase 10000 sat, protease

NF : Tab New Enzyplex Tab Darya Varia PT. - -

133


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

9000 sat, lipase 240 sat, asamdesoksikholat 30 mg, dimetilpolisiloksan, vit B1 10 mg, vit B2 5mg, vit B6 5mg, vit B12 5mcg, niasinamid 10 mg, kalsiumpantotenat 5 mg

25.2. ANTIEMETIK

1 Deksametason F : Inj 5mg/ml Dexametason inj 5 mg/ml @ 1 mL


Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.

-

NF : Inj 5mg/ml Cortidex Inj 5 mg/ml @ 1 mL

Sanbe Farma PT. - -

2 Dimenhidrinat F : Tab 50 mg Dimenhidrinat Tab 50 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT.; Erlimpex PT

- -

NF : Tab 50 mg Dramamine Tab 50 mg Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk. PT.

- -

3 Domperidon F : Tab 10 mg Domperidon Tab 10 mg Bernofarm PT.; Dexa Medica PT.; Yarindo Farmatama

- -

F : Syr5 mg/5mL Domperidone Syr 5 mg/ 5 mL

Bernofarm PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; Inertia Utama PT

F : Drops 5 mg/mL (belum tersedia) -

NF : Tab 5mg Domperidon Tab 5 mg Bernofarm PT.; Dexa Medica PT.; Yarindo Farmatama

- -

NF : Tab 10mg, Syr 5 mg/5 mL

Vomitas Tab 10 mg, Syr 5 mg/mL @ 10 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

134


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : Drops 5 mg/mL, Syr 5 mg/mL

Vometa Syr 5 mg/mL @ 10 mL, Drops 5 mg/mL @ 10 mL

Dexa Medica PT.

4 Chlorpromazin F : Tab sal 25 mg, Inj 5 mg/mL (i.m.)

(belum tersedia) - - -

F : Inj 25 mg/mL (i.m.) Chlorpromazin Inj 25 mg /1 ml


NF : Tab sal 100 mg Chlorpromazin Tab 100 mg


- -

5 Metochlorpramid F : Tab 5 mg, Drops 2 mg/ mL


F : Tab 10 mg, Inj 5 mg/ml, Syr 5 mg/5 mL

Metoklopramid Tab 10 mg, Inj 10 mg/2ml, Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL

Bernofarm PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

NF : Syr 5 mg/5 mL Primperan Syr 5 mg/mL @ 60 mL

Soho Industri Pharmasi PT. - -

6 Ondansetron F : Tab 4 mg, Tab 8 mg Ondansetron Tab 4 mg, Tab 8 mg

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; hexapharm; Indofarm; PT. Yarindo Farmatama

Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.

3 tab pasca kemoterapi/post radioterapi

F : Inj 2 mg/mL Ondansetron Inj 2 mg/mL @ 2 ml, Inj 2 mg/mL @ 4 mL

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; hexapharm; Indofarm; PT. Yarindo Farmatama

Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.

Inj diberikan 1 amp sebelum kemoterapi.

* Granisetron NF : Inj 1 mg, Inj 3 mg Granisetron Inj 1 mg, Inj 3 mg


- -

Granon Inj 1 mg Dexa Medica PT.

25.3. ANTIHEMOROID

1 antihemoroid, F : sup Antihemoroid Supp PT. Kimia Farma (Persero) Tbk - 5 sup/kasus

135


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

kombinasi KDT/FDC mengandung: bismut subgalat, heksaklorofen, lidokain,seng oksida

* Kombinasi : policresulen 50 mg dan cinchocaine HCl 10 mg

NF : salep Faktu oint @ 20 gr Pharos Tbk. PT. - -

25.4. ANTISPASMODIK 1 Atropin F :inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) Atropine Sulfas Inj 0,25

mg/mL @ 1 mL Indofarma (Persero) Tbk. PT.; Ethica Industri Farmasi PT.

- -

2 Hiosina butilbromida F : Tab 10 mg, Inj 20 mg/mL


* Kombinasi : Antalgin 500 mg dan Extrac Belladona 5 mg Papaverin 30 mg

NF : Tab Spasmal Tab Prafa - -

* Hyoscine-N-butylbromide

NF : Inj 20 mg, Tab 10 mg Buscopan Inj 20 mg/mL @ 1 mL, Tab 10 mg


- -

* Kombinasi : Chlordiazepoxide 5 mg dan Clidinium Br 2.5 mg.

NF : Tab Braxidin Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Hyoscine-N-butylbromide 10 mg dan Paracetamol 500 mg

NF : Tab Buscopan Plus Tab Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- -

* Papaverin NF : Inj 40 mg/mL , Tab 40 mg

Papaverin Inj 40 mg/mL @ 1 mL, Tab 40 mg


136


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

25.5. OBAT untuk DIARE 1 Atapulgit F : Tab New Diatabs Tab 600 mg Darya Varia PT - -

2 Garam oralit kombinasi : Natrium Klorida 0,52 g, Kalium klorida 0 ,30 g, trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g, glukosa anhidrat 2,7g

F : Serbuk Oralit 200 Serb Kimia Farma (Persero) Tbk PT. - - NF : Syrup Dehidralite @ 200 mL Novell Pharmaceutical


3 Kombinasi : KDT/FDC Mengandung : Kaolin 550 mg Pektin 20 mg

F : Tab (belum tersedia) - - - NF : Syr Neo Kaolana Syr @ 120

mL Sanbe Farma PT. - -

Neo Kaominal Syr @ 60 mL

Molex Ayus PT.

NF : Tab Neo Diaform Tab Corsa Industri Pharmacy 4 Loperamid F : Tab 2 mg Loperamid Tab 2 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT. Tidak digunakan untuk anak 10 tab/ kasus

NF : Tab 2 mg Antidia Tab 2 mg Fahrenheit PT. - - 5 Zinc F : drops 10 mg/mL Zincpro Drops 10 mg/mL Combiphar PT. Harus diberikan bersama

oralit selama 10 hari -

F : Tab 20 mg Zinc Tab 20 mg Indofarma (Persero) Tbk. PT.

F : Syr 20 mg/5 mL, Serbuk 10 mg

(belum tersedia) -

NF : Drops Daryazinc Drops 27,5 mg/mL @ 15 mL

Darya Varia PT. -

NF : Sirup Orezinc Syr 20 mg/5 mL @ 60 mL


- -

* Nifuraxozide NF : Syr Nifudiar Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL

Meprofarm PT. - -

25.6. KATARTIK

1 Bisacodyl F : Tab sal 5 mg Bisacodyl 5 mg Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- 15 tab/kasus

F : Supp 5 mg Dulcolax Supp Anak-anak Boehringer Ingelheim - 3 supp/kasus

137


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

5 mg Indonesia PT.

F : Supp 10 mg Dulcolax Supp 10 mg Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

- 3 supp/kasus

Stolax Supp Dewasa 10 mg

Sanbe Farma PT.

2 Gliserin F : Cairan obat luar 100 mg/mL


3 Kombinasi KDT/FDC mengandung : paraffin, gliserin, fenolftalien

F : Susp (belum tersedia) -

4 Laktulosa F : Syr 3,335 g/5 mL Laktulosa Syr 3,335 g/5 mL @ 60 mL


- -

NF : Syr 3,335 g/5 mL Lactulax Syr 10 gr/5 mL @ 60 mL


- -

5 Natrium Fosfat F : Lar oral, btl Fleet Enema Combiphar PT. Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy.

- Fleet Phospho Soda Lar Oral @ 45 mL

Combiphar PT.

6 Polietilen Glikol F : Serb (belum tersedia) - - -

* Kombinasi : Phenolphthalein, Liqd paraffin, Glycerin

NF : Syr Laxadin Syr @ 60 mL Galenium Pharmasia Laboratories PT.

- -

* Natrium Lauril Sulfoasetat

NF : Enema Microlax Enema Pharos Tbk. PT. - -

* Lubiprostone NF : Kaps 8 µg, 24 µg Amitiza Kaps Takeda Indonesia PT. - -

25.7. OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 Mesalazin F : Tab Sal enterik 250 mg (belum tersedia) - Untuk episode akut colitis

ulcerativa atau colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.

-

NF : Tab Sal enteric 500 mg Salofalk 500 mg Darya Varia PT. - -

138


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

2 Sulfasalazin F : Kapl sal enterik 500 mg Sulfasalazine Tab 500 mg Bernofarm PT. - -

25.8. LAIN - LAIN 1 Asam

Ursodeoksikolat F : Caps 250 mg (belum tersedia) - - -

NF : Caps 250 mg Ursodeoxycholic Acid Caps 250 mg

Dexa MedicaPT. - -

Urdahex Caps 250 mg Dankos Farma PT.

Urdafalk Caps 250 mg Darya Varia PT.

2 Somatostatin F : inj 3 mg (belum tersedia) - a) Untuk kasus perdarahan variseal akut.

b) Diberikan intravena drip 250 mcg per jam.

Maks 5 hari.

* Oktreotid NF : Inj 0,1 mg/ml Octide Inj 0,1 mg/mL @1mL


* Lactobascillus NF : Tab Lacbon Tab Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - -

Rillus Tab Kalbe Farma Tbk PT. - - NF : Sachet Lacto B Sachet Novell Pharmaceutical


Probi Sachet Darya Varia PT. - - L-Bio Lapi PT. - -

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1. ANTIASMA 1 Aminofilin F : tab 150 mg, tab 200 mg (belum tersedia) - - -

F : inj 24 mg/mL Aminophylline Inj 24 mg/mL @ 10 mL

Ethica Industri Farmasi PT.

- -

NF : tab 200 mg Erphaphyllin Tab 200 mg Erlimplex PT. - - 2 budesonid

F : serb ih 100 mcg/dosis

(belum tersedia) - Tidak untuk serangan asma akut.

Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat: 2 tbg/bulan.

F : serb ih 200 mcg/dosis* Obucort Swinghaler 200 Otsuka Indonesia PT. Asma persisten

139


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mcg/puff, 200 dosis berat: 2 tbg/bulan.

F : cairan ih 0,25 mg/mL, cairan ih 0,5 mg/mL

Pulmicort Resp 0.25 mg AstraZeneca Indonesia PT. Hanya untuk serangan asma akut.

Hari pertama maks 5 respul perhari, selanjutnya 2-4 respul perhari selama 5 hari.

3 deksametason F : Tab 0,5 mg*, Inj 5 mg/ml

Dexametason tab 0,5 mg; inj 5 mg/ml @ 1 mL


- Maks 10 tab/kasus.

NF : Tab 0,5 mg Cortidex Tab, Inj 5 mg/ml @ 1 mL

Sanbe Farma PT. - -

4 epinefrin(adrenalin) F : inj 1 mg/mL

Epinephrine Inj 1 mg/mL @ 1 mL

Indofarma (Persero) Tbk. PT.

- -

5 fenoterol HBr* F : aerosol 100 mcg/puff, cairan ih 0,1%

Berotec MDI 100 mcg/Dose @ 200 Dose

Boehringer Ingelheim Indonesia PT.;Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

Hanya untuk serangan asma akut

1 tbg/bulan

Berotec Solution 0,1% @ 50 mL

Boehringer Ingelheim Indonesia PT.;Tempo Scan Pacific, Tbk. PT.

6 flutikason propionat F : cairan ih 0,5 mg/dosis Flixotide Nebul 0,5 mg/2 mL

Galenium Pharmasia Laboratories PT.

Tidak untuk rumatan terapi asma.

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5 hari

F : MDI/ aerosol 50 mcg/dosis

(belum tersedia) - - 1 canister/bln

7 ipratropium bromida*

F : aerosol 0,02 mg/dosis a. Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut

b. Tidak untuk jangka panjang

1 canister/bln

140


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

8 kombinasi KDT/FDC, setiap dosis mengandung: budesonid 80 mcg dan formoterol 4,5 mcg

F : ih* Symbicort 80/4.5 Mcg @ 60 Dosis

AstraZeneca Indonesia PT. a. Untuk terapi rumatan pada pasien asma

b. Untuk terapi pelega pada asma persisten ringan-berat.

c. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme akut.

Asma persisten ringan-sedang: 3 tbg/bulan. Asma persisten berat: 4 tbg/bulan.

9 kombinasi KDT/FDC, setiap dosis mengandung: budesonid 160 mcg dan formoterol 4,5 mcg

F : ih* Symbicort 160/4.5 Mcg @ 60 Dosis ; 120 Dosis

AstraZeneca Indonesia PT. a. Untuk terapi rumatan pada pasien asma

b. Untuk terapi pelega pada asma persisten sedang-berat

c. Untuk terapi rumatan pada pasien PPOK

d. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme akut

- Asma persisten sedang: 2 tabung/bulan. - Asma persisten berat: 3-4 tabung/bulan - PPOK: 2 tabung/bulan

10 kombinasi KDT/FDC mengandung: ipratropium bromide 0,02 mg dan fenoterol hidrobromida 0,05 mg

F : aerosol* (belum tersedia) - Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1

-

11 kombinasi KDT/FDC mengandung: ipratropium bromide 0,5 mg dan salbutamol 2,5 mg

F : cairan ih Combivent @ 2,5 mL Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

Hanya untuk: Serangan asma akut Bronkospasme yang menyertai PPOK SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari paling lama 5 hari. Kasus ICU maks 10 vial/hari.

141


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : cairan ih Farbivent Fahrenheit PT. - -

12 kombinasi KDT/FDC mengandung: salmeterol 25 mcg dan flutikason propionat 50 mcg

F : ih 50 mcg/puff* Seretide Diskus 50 Mcg /Puff

Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

Tidak diberikan pada kasus asma akut.

1 tbg/bulan


F : ih 100 mcg/puff* Seretide Diskus 100 Mcg /Puff @ 60 Dosis



1 tbg/bulan


F : ih 250 mcg/puff* Seretide Diskus 250 Mcg /Puff @ 60 Dosis



1 tbg/bulan

15 metilprednisolon F : tab 4 mg* Methylprednisolon Tab 4 mg


- Maks 10 tab/kasus

F : tab 8 mg*, tab 16 mg, inj 125 mg

Methylprednisolon Tab 8 mg, Tab 16 mg, Inj 125 mg/ml


-

F : inj 500 mg Methylprednisolon Inj 500 mg/ml


-

NF : Tab 4 mg, Tab 8 mg, Tab 16 mg, inj 125 mg


Lapi PT. - -



16 prokaterol F : serb ih 10 mcg, cairan ih 30 mcg, cairan ih 50 mcg

Meptin Inhalation Sol 50 mcg

Otsuka Indonesia PT. Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian

-

Meptin Swinghaler Serb Otsuka Indonesia PT.

142


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Inhaler 10 mcg @ 200 Dosis

salbutamol.

NF : Syr 5 mcg/mL Ataroc Syr 5 mcg/mL @ 60 mL


- -

17 salbutamol F : tab 2 mg* , tab 4 mg*, sir 2 mg/5 mL*

Salbutamol Tab 2 mg, Tab 4 mg, Syr 2 mg/5 mL @ 100 mL

Kimia Farma (Persero) Tbk PT.; PT. Yarindo Farmatama; Pratapa Nirmala

- -

NF : syr, tab 2 mg Lasal expectoran syr @ 100 ml, Syr 2 mg/5 mL @ 100 ml, Tab 2 mg

Lapi PT. - -

F : cairan ih 1 mg/mL (belum tersedia) - Hanya untuk serangan asma akut dan/atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

NF : cairan ih 1 mg/mL Ventolin Nebules 2,5 mg Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

- -

Velutine Neb Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

F : MDI/aerosol 100 mcg/dosis*

(belum tersedia) - Hanya untuk serangan asma akut dan/atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.

NF : MDI/aerosol 100 mcg/dosis*

Dipsamol Inhaler 100 mcg/Puff

Dipa Pharmalab Intersains PT. - -

Ventolin Inhaler 100 Glaxo Smith Kline Indonesia

143


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mcg/puff PT.

F : serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler*


18 teofilin* F : tab 150 mg, tab lepas lambat 300 mg


NF : Tab 125 mg, Tab 250 mg

Euphyllin Retard Mite Tab 125 mg, Tab 250 mg

Pharos Tbk. PT. - -

19 terbutalin F : tab 2,5 mg* (belum tersedia) - - - F : sir 1,5 mg/5 mL (belum tersedia) - - 1 btl/kasus

F : inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) (belum tersedia) - Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.

4 amp/hari

NF : inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.)

Bricasma Inj 0,5 mg/mL @ 1 mL

AstraZeneca Indonesia PT. - -

F : cairan ih 2,5 mg/mL (belum tersedia) - Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

NF : cairan ih 2,5 mg/mL Bricasma Respules 2.5 mg/ml @ 2 mL


F : serb ih 0,50 mg/dosis* (belum tersedia) - Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.

1 tbg/bulan.

NF : serb ih 0,50 mg/dosis* Bricasma Turbuhaler 0.5 mg/ Dose @ 100 Dose


20 tiotropium F : respimat ih 5 mcg (belum tersedia) - Hanya digunakan untuk severe asthma.

1 tbg/bulan

* Montelucast NF : Tab 10 mg Singulair Tab 10 mg Merck Sharp & Dohme Indonesia PT.

- -

144


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

26.2. ANTITUSIF

1 Codein F : tab 10 mg, tab 15 mg, tab 20 mg

Codein Tab 10 mg, Tab 20 mg


* Kombinasi : Codeine 30 mg dan Phenyltoloxamine 10 mg

NF : Cap Codipront Caps Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

* Kombinasi : per 5 mL mengandung , Codeine 11.11 mg, phenyltoloxamine 3.67 mg, guaifenesin 55.55 mg, thyme liqd extr 55.55 mg

NF : syr 100 ml Codipront Cum Expectorant Syr @ 100 mL


* Kombinasi : Per 5 mL mengandung, Codeine 11.11 mg, phenyltoloxamine 3.67 mg

NF : syr 100 ml Codipront Syr @ 100 mL Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - -

* Kombinasi :Codeine 30 mg, phenyltoloxamine 10 mg, guaifenesin 100 mg

NF : Cap Codipront Cum Expectorant Caps


* Dextromethorphan NF : syr Sanadryl Exp Syr @ 60 mL, Dmp @ 60 mL

Sanbe Farma PT. - -

26.3. EKSPEKTORAN 1 n-asetil sistein F : ih 100 mg/mL (belum tersedia) - - 3 amp/hari

paling lama 10 hari.

F : kaps 200 mg* (belum tersedia) - - maks 10 kap/kasus.

145


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

NF : kaps 200 mg Acetylcistein Caps 200 mg

Novell Pharmaceutical Laboratories PT.; PT. Yarindo Farmatama

- -

Fluimucyl Caps 200 mg zambon Indonesia PT. - - F : granula 200 mg (belum tersedia) - - 3 x sehari

(600mg/hari).

NF : inf 200 mg/ml Resfar Inf 200 mg/ml @ 25 ml

Fahrenheit PT. - -

NF : Tab eff 600 mg Fluimucyl Tab Efferfecent 600 mg

zambon Indonesia PT. - -

26.4. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1 glikopironium F : serb ih 50 mcg (belum tersedia) - - 30 kaps inhalasi/bulan

2 indakaterol* F : serb ih 150 mcg, serb ih 300 mcg


3 Ipratropium bromida F : aerosol 0,02 mg/dosis*, cairan ih 0,025%

(belum tersedia) - a. Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut

b. Tidak untuk jangka panjang

1 canister/bln

4 kombinasi KDT/FDC mengandung: indakaterol 110 mcg dan glikopironium 50 mcg

F : serb ih + alat breezhaler (belum tersedia) - obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan LABA/LAMA atau LABACs

30 kaps/bulan

5 kombinasi KDT/FDC mengandung: ipratropium bromida 0,5 mg dan salbutamol 2,5 mg

F : cairan ih Combivent @ 2,5 mL Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

Hanya untuk: a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang

menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosis).

-

6 kombinasi KDT/FDC mengandung:

F : ih 500 mcg/puff* Seretide Diskus 500 Mcg Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

- 1 tbg/bulan

146


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

salmeterol 50 mcg dan flutikason propionat 500 mcg

7 olodaterol* F : cairan ih 2,5mcg/semprot

(belum tersedia) - Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.

1 tbg/bulan

8 tiotropium* F : respimat ih 5 mcg Spiriva Respimat inhaler 2,5 mcg


- 1 tabung/ bln

26.5. LAIN - LAIN

1 surfaktan F : susp 25 mg/mL (intratrakeal)

(belum tersedia) - Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

-

* Erdostein NF : Cap 300 mg, syr 175 mg/5 mL

Erdostein Caps 300 mg, Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL


- -

Vectrine Caps 300 mg,Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL

Dexa Medica PT.

Vestein Caps 300 mg, Syr 175 mg/5mL @ 60 mL

Kalbe Farma Tbk PT.

NF : syr 175 mg/5 mL Vostrine Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL


- -

* Ambroxol NF : Tab 300 mg, Syr 15 mg/5ml

Ambroxol Syr 15 mg/5ml @ 60 ml, Tab 30 mg


NF : Syr 15 mg/5ml Epexol Syr 15 mg/ml @ 120 mL

Sanbe Farma PT. - -

* Bromhexine HCL NF : Inj 4 mg/2 mL @ 2mL, Sol 10 mg/5 ml @ 50 mL, Syr Eliksir 4 mg/5 ml @ 125 ml

Bisolvon Inj 4 mg/2 mL @ 2mL, Sol 10 mg/5 ml @ 50 mL, Syr Eliksir 4 mg/5 ml @ 125 ml


- -

NF : Tab 8 mg Mucohexin Tab 8 mg Sanbe Farma PT. - -

* Komposisi : Paracetamol

NF : syr Baby Cough Syr @ 60 mL Universal Pharmaceutical Industries PT.

- -

147


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Glycerylguajacol C.T.M. Oleum anisi

27. OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 1 Solifenasin F : Tab 5 mg, tab 10 mg (belum tersedia) - Didasarkan pada hasil

pemeriksaan urodinamik

Maks 3 bulan

28. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN

28.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN 1 Hepatitis B

Imunoglobulin (human)

F : Inj 150 IU/1,5 mL (belum tersedia) - Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.

-

F : Inj 220 IU/mL HyperHep B imunoglobulin prefilled Syringe 220 IU/mL @ 0,5 mL

Dipa Pharmalab Intersains PT. 1 syringe/ kasus

2 Human tetanus imunoglobulin

F : Inj 250 IU (i.m) (belum tersedia) - a. Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.

b. Manifestasi tetanus secara klinis.

- F : Inj 500 IU (i.m) (belum tersedia) -

3 Imunoglobulin Intravena

F : Inj 50 mg/mL (belum tersedia) - a. Hanya digunakan apabila syarat untuk plasmaferesis tidak terpenuhi pada terapi: Guillain–Barré syndrome

(GBS). Krisis miastenia.

b. Untuk krisis miastenia, dapat diberikan di Faskes Tk. 2 dan 3 yang memiliki fasilitas ICU.

40 amp/kasus.

NF : Inj 50 mg/mL Gamaraas Inj 50 mg/mL @ 50 mL

Combiphar PT. - -

148


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

4 serum anti bisa ular: Khusus untuk daerah tertentu. Disimpan pada suhu 2 - 80C.

A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)

F : inj (i.m./i.v.) (belum tersedia) - -

A.B.U.II (khusus ular dari Papua)

F : inj (i.m./i.v.) (belum tersedia) - -

5 serum antidifteri (A.D.S)

F : inj 10.000 IU (belum tersedia) - Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Disimpan pada suhu 2 - 80C.

-

6 serum antirabies F : inj 100 IU, inj 200-400 IU

(belum tersedia) - a. Digunakan untuk pengobatan post exposure di daerah rabies.

b. Disimpan pada suhu 2 - 80C.

-

7 serum antitetanus (A.T.S)

Untuk pencegahan : F : inj 1.500 IU/mL (i.m.), inj 5.000 IU/mL (i.m.)

(belum tersedia) - Disimpan pada suhu 2 - 80C. -

Untuk pengobatan : F : inj 10.000 IU (i.m/i.v.), inj 20.000 IU (i.m/i.v.)


8 tetanus toxoid F : inj (belum tersedia) - - -

* Polivalen

F : Inj 5 mL ABU Polivalen Inj 5 mL Bio Farma PT. - -

28.2. VAKSIN Catatan: a. Disediakan oleh Program Kemenkes b. Disimpan pada suhu 2 - 8 °C.

1 vaksin BCG F : serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.)

BCG Vaccine + pelarut Bio Farma PT. a. Disimpan dekat evaporator b. Vaksin yang telah

dilarutkan tetapi tidak segera digunakan maka harus disimpan pada suhu 2 - 8 °C tidak lebih dari 3

-

149


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

jam penyimpanan.

2 vaksin DPT-HB-Hib F : inj (i.m.) Pentabio (DTP-HB-Hib) Bio Farma PT. - - 3 vaksin hepatitis B

rekombinan F : Prefilled Injection Device (Uniject) (i.m)

Vaksin Hepatitis B Rekombinan Uniject

Bio Farma PT. Diberikan pada bayi < 24 jam pascalahir dengan didahului suntikan vitamin K1 2-3 jam sebelumnya.

-

4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)

F : inj 40/15 lf/mL (i.m.) Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) cairan Inj i.m 40/15 lf per mL

Bio Farma PT. untuk anak < 7 tahun -

5 vaksin jerap tetanus difteri (Td)

F : inj 15/4 lf/mL (i.m.) Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) cairan Inj i.m 4/15 lf per mL

Bio Farma PT. untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun)

-

6 vaksin measles rubella (MR)

F : inj (s.k.) Measles Rubella Vaccine + pelarut

Bio Farma PT. a. Disimpan dekat evaporator b. Vaksin yang telah

dilarutkan disimpan pada suhu 2 - 8 °C selama dan harus digunakan sebelum lewat 6 jam.

c. Digunakan pada usia 9 bulan, 18 bulan, dan kelas 1 SD

-

7 vaksin polio IPV F : inj (i.m.) (belum tersedia) - - - 8 vaksin polio oral (b-

OPV) F: drops Bivalent oral

poliomyelitis vaccine Bio Farma PT. - -

9 vaksin rabies, untuk manusia

F : inj + booster, inj 2,5 IU Verorab Vaksin Rabies untuk manusia, serb inj 2,5 IU (s.k.)

Bio Farma PT. Digunakan untuk post exposure di daerah rabies.

-

* Virus Rotavirus NF : suspense oral Vaksin Rotarix 1,5 ml Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

- -

* Human papillomavirus type

NF : syringe Vaksin Cervarix 0,5 mL Glaxo Smith Kline Indonesia PT.

- -

150


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

16 L1 protein 20 mcg, human papillomavirus type 18 L1 protein 20 mcg

* Measles Mumps Rubela (MMR)

NF : inj 0,5 ml Vaksin Trimovax Inj 0,5 mL

Sanofi Aventis Indonesia PT. - -

* Vaksin Meningitis NF : inj vaksin formening 200 mcg

Yuxi Walvax Biotechnology Co.,Ltd.

- -

vaksin menivax 0,5 ml (+pelarut)

Bio Farma PT. - -

* Hepatitis B vaccine NF : syringe Vaksin Engerix B Inj 0,5 mL


- -

* Hepatitis B rekombinan

NF : syringe Vaksin Euvax B Inj 20 mcg, 10 mcg

Sanofi Pasteur PT. - -

* Lyophilized live attenuated OKA strain of varicella-zoster virus

NF : syringe Vaksin Varilrix Inj 0,5 mL Glaxo Smith Kline PT. - -

* Vaksin thypoid NF : syringe vaksin thypim IV Sanofi Aventis Indonesia PT. - -

* Vaksin influenza NF : syringe vaksin vaxigrip Sanofi Pasteur PT. - - * Vaksin tetanus NF : inj ATS Inj 1500 ui @ 1 ml Bio Farma PT. - -

29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN 1 asam asetat F : tts telinga 2% (Belum Tersedia) - Catatan: dibuat baru, recenter

paratus (r.p.) -

2 flutikason furoat F : susp 27,5 mcg/spray (Belum Tersedia) - Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

1 btl/bulan

3 hidrogen peroksida F : cairan 3% (Belum Tersedia) - a. Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.

b. Untuk diencerkan sampai 3%.

-

151


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

4 karbogliserin F : tts telinga 10 % (Belum Tersedia) - - -

5 kloral hidrat F : lar (Belum Tersedia) - - - 6 kloramfenikol F : tts telinga (Belum Tersedia) - Untuk infeksi telinga dengan

membran timpani yang utuh.

NF : tts telinga, tts mata Erlamycetin Tetes Mata @ 10 mL, Tetes Telinga @ 10 mL

Erela PT. - -

7 lidokain F : spray topikal 10% (Belum Tersedia) - - - NF : gel Xylocain Gel 2% @ 10 gr AstraZeneca Indonesia PT. - -

8 oksimetazolin F : tts hidung 0,025%; tts hidung 0,050%

Iliadin Drops tetes Hidung 0.025 % @ 10 mL, Drops tetes Hidung 0.050 % @ 10 mL

P&G Health Indonesia PT., Merck Tbk, PT

- -

NF : spray 0,05% Iliadin Spray 0,05% @ 10 mL


- -

9 ofloksasin F : Tts telinga 3% (Belum Tersedia) Kalbe Farma Tbk PT. - -

NF : Tts telinga 3% Tarivid Tetes Telinga 3% @ 5 mL


10 triamsinolon asetonid

F : nasal spray 55mcg/puff Nasacort AQ Nasal Spray 55 mcg/puff @ 120 Dosis

Sanofi Aventis Pharma PT. - -

NF : Ora Base Gel Kenalog In Ora Base Gel Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk. PT.

- -

* Benzydamin HCl. NF : Obat Kumur, Tab Tantum Lozenges Tab 3 mg, Tantum Verde Obat Kumur @ 60 ml

Soho Industri Pharmasi PT. - -

* Borax Glycerin NF : Gom Borax Glycerin 10% Gom @ 8 mL

Ciubros Farma PT. - -

* Kombinasi : Fludrocortisone, Lidocain HCL; Neomycin dan

NF : Tts Telinga Otopain Tts Telinga @ 8 mL

Interbat PT. - -

152


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Polymyxcyn B Sulfat

* Kombinasi : Sea water dan purified water

NF : Inhalasi Sterimar Tts Hidung @ 100 mL

Church & Dwight UK Limited - -

30. VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat (vitamin C)

F : Tab 50 mg, Tab 250 mg Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 50 mg, Tab 250mg

Kimia Farma (Persero) Tbk PT. - -

NF : Tab, Inj 100 mg/mL @ 2 mL

Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 100 mg, Inj 100 mg/ml @ 2 mL


Asam Askorbat (Vitamin C) Inj 100 mg/ml @ 2 mL

Ethica Industri Farmasi PT.

Asam Askorbat (Vitamin C) IPI

IPI

Ulvice inj Landson Pertiwi Agung PT. V.C Inj Fahrenheit PT.

2 ergokalsiferol (vitamin D2)

F : Caps 50.000 IU, Susp 10.000 IU/mL

(Belum Tersedia) - Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas atau pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol

-

3 garam Fe F : setara dengan Fe elemental 60 mg.


4 Calcitriol* F : kaps lunak 0,25 mcg, kaps lunak 0,5 mcg

(Belum Tersedia) - Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1- 2,5 mmol

90 kaps/bulan

NF : Caps 0.25 Oscal Caps 0,25 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

5 kalsium glukonat F : Inj 10% Ca Gluconas Inj 100mg/ml @ 10 mL

Ethica Industri Farmasi PT.; Reephos chemical

- -

153


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

6 kalsium karbonat* F : Tab 500 mg (Belum Tersedia) - - -

NF : Tab 500 mg CACO3 Caps 500 mg Brataco PT. - - Osteocal Tab Nicholas PT. - -

7 Kalsium Laktat (Kalk) F : Tab 500 mg Kalsium Laktat Tab 500 mg

Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.; Phapros

Untuk hipoparatiroidisme. -

8 kombinasi KDT/FDC mengandung: Fe sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat (setara dengan 60 mg Fe elemental) dan asam folat 0,4 mg

F : Tab (Belum Tersedia) - Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

-

9 Piridoksin (vitamin B6)

F : Tab 10 mg*, Tab 25 mg* Vitamin B6 Tab 10 mg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan. F : Inj 50 mg/mL (Belum Tersedia) - - -

10 Retinol (Vitamin A) F : Kaps lunak 100.000 IU, Kaps lunak 200.000 IU


NF : Tab 20.0000 iu Vitamin A Tab 20.000 iu IPI PT. - -

11 Sianokobalamin (Vitamin B12)*

F : Tab 50 mcg Vitamin B 12 Tab 50 mcg Kimia Farma (Persero) Tbk. PT. - 30 tab/bulan.

12 Tiamin (Vitamin B1)* F : Tab 50 mcg Thiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - 30 tab/bulan.

NF : Tab 100 mcg Thiamin (Vitamin B1) Tab 100 mg

Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - -

13 Vitamin B kompleks F : Tab Vitamin B Kompleks tablet

Kimia Farma (Persero) Tbk.PT. - -

* Kombinasi : Multivitamin, Nicotinamide, Lysine HCl, [d]-panthenol, L- glutamic Acid

NF : Drops, Syr Apialys Drop @ 10 mL, Syr @ 100 mL

Lapi PT. - -

154


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Beta-carotene, Multivitamin, Biotin, Ca, Fe, Selenium, Zn

NF : Tab Geriavita Tab Phapros Tbk. PT. - -

* Beta-karoten, Vitamin C , Vitamin E, Seng , Tembaga, Selenium

NF : Syr Optalvit Syr Phapros Tbk. PT. - -

* Billberry dry extr, retinol , β-carotene , vit E, lutein mcg, zeaxanthin, selenium, Zn sulfate

NF : Tab Optalvit Plus Tab Phapros Tbk. PT. - -

* Coral Ca , Natural soy isoflavone , Vit D3, Vit K1 , Mg , Zn, Boron

NF : Tab Cal 95 Tab Lapi PT. - -

* Curcuma Longa Rhyzoma Extract

NF : Tab Curcuma Tab, Force Tab Soho Industri Pharmasi PT. - -

* Ekinase NF : Syr, Tab Im Boost Tab, Force Tab, Force Syr @ 60 mL, Kids Syr @ 60 mL

Soho Global Health PT. - -

NF : Tab Imesco Tab Escolab - - NF : Syr, Tab Imunos Syr @ 60 mL, Tab Lapi PT. - -

* Ekstrak biji Fenugreek, Ekstrak biji daun katuk , Vit B12

NF : Tab Lactamor Tab Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Ekstrak Vitex trifolia fructus sicc Ekstrak Vitex Agnus castus fructus sicc

NF : Tab Herbalacta Tab Combiphar PT. - -

155


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Kalsium karbonat, Tuna Fish Oil, vitamin D3

NF : Tab Osfit DHA Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Asam Keto dan Asam Amino Essensial

NF : Tab Aminoral Tab Ethica Industri Farmasi PT. - -

* Kombinasi : Asam Keto dan Asam Amino Essensial

NF : Tab Ketosteril Tab 600 mg Fresenius Kabi Combiphar PT. - -

* Asam Keto Essensial NF : Tab Prorenal Tab Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Kombinasi : Beta carotene, Vit C , Vit E, Zinc, Copper , Selenium, Lutein, Lycope, Astaxanthin

NF : Tab Retivit Plus Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Beta carotene, Vit C , Vit E, Zinc, Copper , Selenium, Lutein.

NF : Tab Retivit Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Ca phosphate , Ca lactate, vit B6 , vit C, vit D3

NF : Syr, Tab Elkana Syr @ 60 mL, Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Multivitamin, Nicotinamide, Ca pantothenate, Choline, Inositol, Ca gluconate, Ca hypophosphite, l-

NF : Syr Elkana CL Syr @ 120 mL Sanbe Farma PT. - -

156


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

lysine HCl

* Kombinasi : Curcuminoid , Beta- carotene Multivitamin, Dexpanthenol, Ca pidolate , Fructo-oligosaccharide

NF : Syr Vitacur Syr @ 100 ml Lapi PT. - -

* Kombinasi : DHA EPA, Omega 3 dan 6 , dan Multivitamin

NF : Caps Prolacta for Baby Caps Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Kombinasi : Fe, Asam Folat, dan Multivitamin

NF : Drops Ferlin Drops @ 30 mL, Syr @ 100 mL

Darya Varia PT. - -

* Kombinasi : Kalsium , Ca carbonate, Vit D3, Alfa-linoleate

NF : Caps Epocaldi Caps Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Kombinasi : Lecitine dan Multivitamin

NF : Caps 300 mg Lesichol Caps 300 mg Landson Pertiwi Agung PT. - -

* Kombinasi : Lecitine dan Pancreatin

NF : Caps, Tab Hepamax Caps Dankos Farma PT. - -

* Kombinasi : Metapiron dan Multivitamin

NF : Tab Neurosanbe Plus Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Multivitamin, Folic acid , Calcium , Pantothenic acid , Zinc

NF : Tab Zegavite Tab Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Multivitamin, Folic

NF : Tab Becom Zet Tab Sanbe Farma PT. - -

157


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

acid, Pantothenic acid, Zn , Niacin

* Kombinasi : Multivitamin, Nicotinamide, Ca pantothenate

NF : Tab Becom C Tab Sanbe Farma PT. - -

* Kombinasi : Multivitamin, Nicotinamide, Ca pantothenate, Tocopherol

NF : Caps Becefort Caps Phapros Tbk. PT. - -

* Kombinasi : Natural Fish Oil, Evening- Primrose Oil, Peppermint Oil, Vit E, Asam Folat, Soybean Oil

NF : Tab Fetavita Tab Escolab - -

* Kombinasi : Polinacea, Black elderberry , Zinc picolinate

NF : Syr Starmuno Kids Syr @ 60 ml


* Kombinasi : Retinol palmitate, Cholecalciferol , Tocopherol,Glycin, Glycocholic acid , Soybean lecithin

NF : Inj Cernevit Inj Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Kombinasi : Silybin-phospholipids , Vitamin dan Minieral

NF : Tab Liver Prime Caps Darya Varia PT. - -

* Kombinasi : NF : Capsul Ubesco Caps Escolab - -

158


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Ubidecarenore , Soyabean Oil

* Kombinasi : Vitamin dan Mineral

NF : Syrup, Drops Zamel Drops @ 16 mL, Syrup @ 60 mL


- -

* Kombinasi : β-carotene, Multivitamin, Nicotinamide, Calcium pantothenate, Calcium carbonate, Folic acid,Potassium iodide,Ferrous fumarate,Copper sulfate,Calcium lactate,Sodium fluoride, Biotin, Iron Polymaltose, DHA, ARA

NF : Tab Folamil Genio Tab Dexa Medica PT. - -

* Kombinasi :DHA EPA,Omega 3 dan 6 , dan Multivitamin

NF : Caps Promavit Caps Lapi PT. - -

* Kombinasi :Ekstrak Schisandra Chinensis Fructus , Lecithin, Ekstrak Silybum Marianum Semen, Curcuminoid , Vit B6

NF : Tablet Hepa Balance Tab Escolab - -

* Komposisi : Multivitamin, Nicotinamida,

NF : Syr San B Plek Drop @ 15 ml Sanbe Farma PT. - -

159


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Dekspantenol

* Lecithin , Beta Carotene, Multivitamin

NF : Tab Escovit Tab Escolab - -

* Lutein , lycopene , vitamin E , vitamin C , Zn , Beta-carotene , Bilberry ekstrak

NF : Syr, Tab Optimax Syr @ 100 mL, Tab

Ferron Par Pharmaceuticals - -

* Multivitamin NF : Inj Neurobion Dual Inj 5000 P&G Health Indonesia PT. - -

NF : Tab Neurobion Forte Tab 5000 mcg


- -

NF : Tab Neurobion Tab P&G Health Indonesia PT., Merck Tbk, PT

- -

NF : Tab Neurodex Tab Dexa Medica PT. - -

NF : Inj Neurosanbe Inj Sanbe Farma PT. - - NF : Tab Neurosanbe Tab Sanbe Farma PT. - -

NF : Tab Neurosanbe Tab 5000 mcg, Plus Tab

Sanbe Farma PT. - -

NF : Inj Farbion Inj Fahrenheit PT. - -

* Super Oksida Dismutase Ekstrak Melon dengan gliadin

NF : Capsul Glisodin Caps 30 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Vitamin E NF : Tab 100 mg, Tab 200 mg

Santa E Tab 100 mg, Tab 200 mg, Tab 400 mg

Sanbe Farma PT. - -

NF : Caps Eturol Caps Dipa Pharmalab Intersains PT. - - * Mecobalamin NF : Caps 500 mcg, Inj 500

mcg/mL Mecobalamin Caps 500 mcg, Inj 500 mcg/mL


- -

NF : Caps 500 mcg Lapibal Caps 500 mcg Lapi PT. - - NF : Caps 500 mcg, Inj 500 mcg/mL

Kalmeco Caps 500 mcg, Inj 500 mcg/mL


* Adenosin Tri Phospat NF : Tab Bio ATP Tab Phapros Tbk. PT. - -

160


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Aphanizomenum Flos Aquae

NF : Caps Afamed Caps 320 mcg Futamed PT. - -

* Arabinoxylan Derivates

NF : Tab 250 mg Biobran Tab 250 mg Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

* Calcium Acetat NF : Tab Lenal Ace Tab Medifarma PT. - -

* Co-enzyme B12 NF : Caps 1.000 mcg, Caps 3.000 mcg

Cobazym Caps 1.000 mcg, Caps 3.000 mcg

Interbat PT. - -

* Fursultiamine NF : Tab Alinamin Forte Tab Takeda Indonesia PT. -

-

NF : Inj 2 mg/ 10 ml Furamin Inj 25 mg/10 mL @ 10 mL

Meprofarm PT.

* Kombinasi : Mecobalamin dan Multivitamin

NF : Tab Rebal Plus Caps Fahrenheit PT. - -

* Kombinasi : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate dan Vitamin B6

NF : Tab Mediamer B6 Tab Darya Varia PT. - -

* Kombinasi : ZMA powder (Magnesium 83.52 mg, Zinc 5.58 mg, vitamin B6 1.935 mg); L-Carnitine L- Tartrate 146,80 mg (setara dengan L- Carnitine 100 mg); Nicotinamide 20 mg; Selenium methionine complex 7 mg (setara Selenium 70 mcg); vitamin B1 1,5 mg;

NF : Caps Zeman SX Caps Mega lifesciences PT. - -

161


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

vitamin B2 1,7 mg; Biotin 0,15 mg

* Kombinasi : Didymocarpus pedicellata , Saxifragaligulata , Rubia cordifolia , Cyperus scariosus , Achyranthes aspera , Onosma bracteatum , Vernonia cinerea ,Hajrul yahood bhasma bubuk , shilajeet, Ocimum sanctum, Tribulus terrestris, Mimosa pudica, Dolichos biflorus, Pavonia odorata, Equisetum arvense, Tectona grandis

NF : Tab Cystone Tab Himalaya

- -

* Glucosamin NF : Tab Glucosamin Tab Medikon PT. - - * Ginkobiloba NF : Tab 80 mg, Tab Forte

120 mg Tebokan Special Tab 80 mg, Forte Tab 120 mg

Phapros Tbk. PT. - -

* Kombinasi : Glucosamin dan Multivitamin

NF : Tab Glucosamin Chondroitin Tab


* L-glutamine NF : Caps Glutrop Caps Tropica Mas Pharma PT - - NF : Inj L-Alanyl L-Glutamine Pratapa Nirmala PT. - -

* Monoammonium glycyrrhizinate ,

NF : inj Stronger Neo Minophagen C Inj @ 20

Dexa Medica PT. - -

162


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Aminoacetic acid, L-cystein hydrochloride

mL

* Natural Astaxanthin NF : Tab Asthin Force Tab Soho Industri Pharmasi PT. - - * Ophiocephalus

Striatus Extract NF : Caps, Sachet Vipalbumin Caps, plus

Sachet Royal Medicalink Pharmalab PT.

- -

* Ophiocephalus Striatus Extract

NF : Caps Channa Caps Herbal Nusanara Solo - - Inbumin Caps Dexa Medica PT. - -

* Orthosiphon stamnineus folium extract ,Strobilantus crispus folium extract,Sonchus arvensis foliumextract,Phyllantus niruri folium extract ,Vit. B6, Asam Folat

NF : Capsul Nephrolit Caps Hexapharm Jaya Laboratories - -

* Schizandrae NF : Caps HP Pro Caps Biolife - -

* Coenzyme Q10 100 mg, L-carnitine fumarate 500 mg

NF : Caps Car-Q Caps 100 mg Kalbe Farma Tbk PT. - -

* Vitamin A palmitate850 IU Vitamin B1 3 mg, Cod Liver Oil 2,5 mg Vitamin B2 1,5 mg, Ca. Pantothenate 5 mg Vitamin B6 0,5 mg, Ca.Glycerophosphate 100 mg Vitamin B12 5

NF : Syr, Tab Cavicur Syr, Tab Erela PT. - -

163


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

mcg, Curcuma xanthorrhiza Extract 10 mg Vitamin D 100 IU

* Ascorbic acid 60 mg; DL-alpha Tocopherol acetate 5 mg; Folic acid 400 mcg; Ferro fumarate 90 mg; Cupri sulphate 0,35 mg; Cobalt sulphate 0,15 mg ; Mangan sulphate 0,05 mg; Piridoxin HCl 3 mg ; Cyanocobalamine 5 mcg; Calcium phosphate 60 mg

NF : Tab Emineton Tab Kalbe Farma Tbk PT. - -

* α-lipoic acid 100 mg, Ca ascorbate 500 mg, Zn picolinate 50 mg, selenium 50 mcg, β- carotene 5,000 IU

NF : Tab Seloxy AA Tab Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

* Nanocurcuminoid 5 mg, silymarin phytosome 35 mg, schizandrae fructus extr 135 mg, succus liq ext 135 mg, choline bitartrate 150 mg, vit B6 2mg, vit E 10 mg

NF : Tab Hezandra Tab Combiphar PT. - -

164


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

* Natural fish oil 200 mg, EPA + DHA, Folic Acid 800 mcg, fructooligosaccharides 50 mg, vit E 10 mg

Lactafar Tab Fahrenheit PT. - -

* Vitamin D (cholecalciferol) 5000 UI setara dengan 125 mcg

NF : Tab Tride Tab 5000 IU Dipa Pharmalab Intersains PT. - -

31. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG 1 alendronat F : tab 70 mg (belum tersedia) - Pasien dengan osteoporosis,

hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir.

4 tab/bulan

2 asam zoledronat F : inf 5 mg/100 mL (belum tersedia) - a. Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound); dan

b. Pernah mengalami fraktur dalam 6 bulan terakhir.

-

NF : inf 4 mg/100 mL Zometa inf 4 mg/100 ml @ 100 ml


NF : inf 4 mg/5 mL Zolenic Inj 4mg /5 ml Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

3 risedronat F : tab sal selaput 35 mg (belum tersedia) - Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir.

4 tab/bulan

165


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

32. LAIN-LAIN

1 cardioplegia F : inj (belum tersedia) - - - 2 sevelamer karbonat F : tab 800 mg (belum tersedia) - Hanya untuk pasien CKD stage

5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat diberikan kalsium karbonat.

-

* Fenazopiridin NF : Tab Nexurin Tab Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

* Kalium Chlorida NF : Caps KCl caps 500 mg Brataco PT. - - NF : Inf KCl inf 25 ml Otsuka Indonesia PT. - -

32.1. HEMOSTATIK 1 Carbazochrome NA

Sulfonate NF : Inj 5 mg/mL Carbazochrome Inj 50

mg/10 mL @ 10 mL Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

- -

32.2. KOLAGOGUM, KOLELITOLITIK, & HEPATOPROTEKTOR

1 L-ornithine-L-aspartate.

NF : Inj Hepa Merz Inj 5 mg/10 mL @ 10 mL

Win-Medicare - -

32.3. NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK

1 Citicholine NF : Inj 250 mg, Inj 500 mg, Tab 500 mg, Tab 1.000 mg

Citicholine Inj 250 mg/2 mL @ 2 ml, Inj 500 mg/4 mL @ 4ml, Tab 1000 mg, Tab 500 mg

Dexa Medica PT.; Bernofarm PT.; Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.; Hexapharm

- -

NF : Inj 125 mg/mL, Tab 500 mg

Brainact Inj 500 mg/4 mL @ 4 mL, Tab 500 mg


NF : Syr 500 mg/5 mL , Tab 1,000 mg

RG Choline Syr 500 mg/5 mL @ 60 mL, Tab 1,000 mg


2 Sulbutiamine NF : Tab 200 mg Arcalion Tab 200 mg Servier Indonesia PT. - -

* kombinasi : Choline Citrate 147.5 mg, Cytidine

NF : Tab Neulin PS Tab Ferron Par Pharmaceuticals PT.

- -

166


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Monophosphate 121.5 mg, Phosphatidyl Serine 20% 125 mg

32.4. OBAT BATUK DAN PILEK 1 Desloratadine NF :Tab Aerius Tab 5 mg Merck Tbk. PT. - -

2 Glyceril Guaiacolate NF : Tab Glyceril Guaiacolate Tab 100 mg


3 Kombinasi : Desloratadine dan pseudroephedrin

NF :Tab Aerius D-12 Tab Merck Tbk. PT. - -

4 Kombinasi : Loratadin dan Pseudoephedrin

NF : Caps Aldisa SR Caps Sanbe Farma PT. - -

Rhinos SR Caps Dexa Medica PT. - -

5 Kombinasi : CTM 1 mg dan Pseudoephedrine HCl 15 mg

NF : Syr Triminic Pilek Syr @ 60 mL


6 Kombinasi : CTM dan Ppa

NF : Tab Nalgestan Tab Darya Varia PT. - -

7 Kombinasi : Paracetamol, Phenylpropanolamin

NF : Tab Intunal Tab, Forte Tab Meprofarm PT. - -

8 Guaifenesin, Thyme Extr , Extr Primulae , Extr Althaea , Extr Droserae , Extr Serpylli G, Eucalyptus Oil , Anise Oil

NF : Syr 100 mL Silex Syr @ 100 mL Darya Varia PT. - -

9 Kombinasi : Pipazethate,Isothipendyl HCl, Ekstrak

NF : Syr Transpulmin Syr @ 60 mL Transfarma Medica Indah PT. - -

167


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Liquorice, Glyceryl guaiacolate

10 Kombinasi : Oxomemazine, Guaifenesin

NF : Syr @ 60 mL Toplexil Syr @ 60 mL Sanofi Aventis Indonesia PT. - -

11 Levodropropizine NF : Syr 60 mg/5 mL Levopront Syr 60 mg/5 mL @ 120 mL

Combiphar PT. - -

12 Noscapine NF : Drop Mercotin Drop 10 mg/mL @ 20 mL

Eisai Indonesia PT. - -

13 Kombinasi : Glyceryl guaiacolate dan Paracetamol

NF : Syr, Tab Paratusin Syr @ 60 mL, Tab

Prafa - -

14 Kombinasi : Parasetamol 500 mg, Pseudoefedrin HCl 7,5 mg, Klorfeniramin maleat 2 mg, Kofein 10 mg

NF : Tab Demacolin Tab Coronet Crown - -

15 Kombinasi : Per 5 ml mengandung Glyceryl guaiacolate 50 mg, CTM 1 mg

NF : Syr Cohistan Syr @ 60 mL Medifarma PT. - -

16 Kombinasi : Pseudoefedrin 30 mg dan Terfenadin 40 mg.

NF : Tab Rhinofed Syr 60 mL, Tab Dexa Medica PT. - -

17 Kombinasi : Pseudoefedrin 60 mg HCL dan Tripolidine 2,5 mg

NF : Syr, Tab Tremenza Syr @ 60 mL, Tab

Sanbe Farma PT. - -

Lapifed Tab Lapi PT. - -

18 Kombinasi : NF : Syr Triaminic Batuk Pilek Syr Sterling Products Indonesia - -

168


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

Pseudoephedrine HCl 15 mg, Dekstromethorphan HBr 5 mg

@ 60 mL PT.

19 Isothipendyl HCl 1 mg, Paracetamol 120 mg, Phenylephrine HCl 1 mg

NF : Syr, Drop Nipe Drop @ 15 mL, Syr @ 100 mL

Transfarma Medica Indah PT. - -

20 Obat batuk Hitam NF : Syr OBH Syr Nelco @ 100 mL Combiphar PT. - - OBH Syr Ika @ 100 mL Ikapharmindo Putramas Tbk.

PT. - -

OBH Syr Combi Child Strawberry @ 60 mL

Combiphar PT. - -

21 Paracetamol 500 mg, Dekstromethorphan HBr 10 mg, phenylpropanolamine HCl 15 mg, CTM 1 mg

NF : Tab Tuzalos Tab Sanbe Farma PT. - -

32.5. OBAT DISLIPIDEMIA 1 Cholestyramine NF : Sachet Sequest Sachet Novell Pharmaceutical


32.6. OBAT HEMORHEOLOGI 1 Pentoxyphylline NF : Inj 20 mg/mL, Tab 400

mg Tarontal Inj 300 mg/15 mL @ 15 mL, Tab 400 mg

Bernofarma PT. - -

32.7. OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

1 Natrium Hyaluronat NF : 10 mg/mL @ 2 mL Umarone Inj 10 mg/mL @ 2 mL


32.8. OBAT SALURAN KEMIH GOLONGAN LAIN

1 Megestrol NF : Syr 40 mg/mL Tracetat Syr 40 mg/mL @ Fahrenheit PT. - -

169


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

200 mL

32.9. OBAT UNTUK DISFUNGSI EREKSI & GANGGUAN EJAKULASI 1 Sildenafil Citrate NF : Tab 50 mg, Tab 100

mg Sildenafil Citrate Tab 100 mg

Sandoz Indonesia PT. - -

Viagra Tab 50 mg Pfizer Indonesia PT. - -

32.10. OBAT UNTUK TUKAK & INFLAMASI RONGGA MULUT

1 Chlorhexidine Gluconate

NF : Gargle Minosep Gargle @ 60 mL, Gargle 150 mL

- - -

2 Kombinasi : Fradiomycin dan Gramycidin

NF : Tab FG Troches Tab Meiji Indonesia PT. - -

32.11. PREPARAT ANOREKTAL

1

Kombinasi : Fluocortone dan Lidocain

NF : Supp Ultraproct Supp Bayer Indonesia PT. - -

32.12. PREPARAT FLEBITIS & VARISES 1 Citrus Sinensis Extrac NF : Tab Ardium Tab Servier Indonesia PT. - -

2 Hidrosmin NF : Caps 200 mg Venosmil Caps 200 mg Faes Farma PT. - -

32.13. PREPARAT TELINGA GOLONGAN LAIN 1 Docusate Na NF : Tts Telinga Forumen Tts Telinga 5

mg/mL @ 10 ml Sanbe Farma PT. - -

32.14. VASODILATOR PERIFER& AKTIVATOR SEREBRAL 1 Isoxsuprine HCl NF : Tab 20 mg Hystolan Tab 20 mg Dexa Medica PT. -

-

NF : Inj 10 mg/2 mL Proterin Inj 10 mg / 2 ml (Isoxsuprine Hcl )


- -

2 Co-dergocrine mesylate

NF : Tab 4,5 mg Ergotika Tab 4,5 mg Ikapharmindo Putramas Tbk.PT.

- -

3 Kalium Permanganat NF : Serbuk PK Kristal Ciubros Farma PT. - -

170


No.Kls Terapi




FORNAS)

MAKSIMAL PERESEPAN

32.15. PRODUK NUTRISI INFANT

1 Kombinasi : Protein,Lemak, Karbohidrat, Vitamin A, Vitamin E, Vitamin K, Thiamine, Riboflavin dan Niacin

NF : Sachet Similac HMF Sachet Abbott Indonesia PT. - -

32.16. PRODUK SUPORT NUTRISI 1 susu NF : produk susu

(tambahan nutrisi) Dmensol Fahrenheit PT. untuk pasien diabetes melitus -

Diabetasol Kalbe Farma Tbk PT. - - Ensure Abbott Indonesia PT. terutama untuk pasien lansia -

Entrakid Kalbe Farma Tbk PT. untuk pasien anak - Peptamen Nestle Indonesia PT. untuk kasus gangguan abs di

usus halus -

Peptibren Kalbe Farma Tbk PT. untuk suport nutrisi terutama pasien gangguan saraf

-

Peptimun Kalbe Farma Tbk PT. untuk suport nutrisi terutama pasien imun rendah

-

Peptisol Kalbe Farma Tbk PT. untuk suport nutrisi pasien yang butuh tinggi protein

-

Hepatosol Kalbe Farma Tbk PT. untuk pasien gangguan fungsi hepar

-

Hepatosol Lola Kalbe Farma Tbk PT. untuk pasien ensefalopati hepatikum

-

Nephrisol Kalbe Farma Tbk PT. untuk pasien gangguan ginjal - Nephrisol D Kalbe Farma Tbk PT. untuk pasien HD -

32.17. SALURAN PENCERNAAN 1 Kombinasi :

pancreatin 170 mg, simethicone 80 mg

NF : Tab Xepazym Mestika Farma PT. - -

xxiii

TABEL INTERAKSI OBAT

Obat yang memengaruhi (Obat 1)

Obat yang dipengaruhi (Obat 2)

Efek Mekanisme

Alopurinol Azatioprin,; Merkaptopurin Toksisitas obat 2 dapat meningkat

Penghambatan enzim metabolisme obat 2 di hepar

Amiodaron; Steroid anabolic;

Simetidin; F lukonazol; Metronidazol

Antikoagulan oral (Warfarin) Meningkatkan efek obat 2 Penghambatan enzim metabolisme obat 2

Amiodaron; Diltiazem Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi

Penghambatan ekskresi obat 2

Amiodaron; Kloramfenikol; Mikonazol;

Fenitoin Toksisitas obat 2 meningkat

Penghambatan metabolisme obat 2

Antasida Besi (Fe); Hormon Tiroid Kuinolon; Tetrasiklin

Absorpsi obat 2 berkurang

Pembentukan khelat yang sukar diabsorpsi

Antasida Itrakonazol; Ketokonazol Absorpsi obat 2 berkurang Peningkatan pH di saluran cerna oleh obat 1, sedangkan obat 2

membutuhkan suasana asam untuk dapat diabsorpsi.

Antasida Salisilat Klirens obat 2 meningkat Peningkatan pH urin (hanya terjadi jika dosis salisilat tinggi)

Asetazolamid Kuinidin Efek samping obat 2 meningkat


Aspirin Antikoagulan oral (Warfarin) Menimbulkan efek hipoprotrombinemik

Penghambatan fungsi platelet

Barbiturat; Fenitoin; Golongan beta blocker Efek obat 2 menurun Peningkatan metabolisme obat 2

Calcium channel blocker

(co: Verapamil, Diltiazem, Nikardipin)

Karbamazepin;

Siklosporin

Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Diltiazem; Eritromisin; Fluvoksamin; Verapamil

Teofilin Toksisitas obat 2 meningkat


Diuretik yang menyebabkan hipokalemia

Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi

Peningkatan kepekaan reseptor terhadap obat 2

Eritromisin; Klaritromisin; Siklosporin

Golongan statin ( co: Lovastatin, Simvastatin)

Efek samping miopati meningkat


Estrogen Kortikosteroid Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

xxiv




Efek Mekanisme

Fenitoin Doksisiklin; Kortikosteroid; Kuinolon

Efek obat 2 menurun Peningkatan metabolisme obat 2

Flukonazol Fenitoin Kadar obat 2 dalam darah

meningkat, sehingga dapat

meningkatkan toksisitasnya


Fluoksetin Golongan Monoamine Oxidase Inhibitor

Sindrom Serotonin Belum jelas

Fluvoksamin Antidepresan trisiklik (co:

Amitriptilin, Imipramin,

Klomipramin, Maprotilin, Trimipramin)

Toksisitas obat2 dapat terjadi Penghambatan metabolisme obat 2

Golongan Azol (co: Itrakonazol,

Ketokonazol, Vorikonazol,

Flukonazol)

Calcium channel blocker;

Siklosporin

Meningkatkan kejadian efek

samping obat 2


Golongan beta blocker Prazosin Hipotensi postural pada dosis

pertama obat 2

Gangguan respons kardiovaskular oleh obat 1

Golongan beta blocker

(terutama yang non selektif,

co: Propanolol)

Golongan Sulfonilurea Gejala hipoglikemia tertutupi (kecuali berkeringat)

Penghambatan reseptor beta 2

Golongan beta blocker

(terutama yang non selektif,

co: Propanolol)

Insulin Reaksi recovery kadar

glukosa

darah terhambat jika terjadi hipoglikemia

Penghambatan mobilisasi glukosa dari hepar

Golongan Fenotiazin (co: Klorpromazin)

Levodopa Efek obat 2 dihambat Antagonis efek obat 2

Golongan Kuinolon Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi

Penghambatan ekskresi obat 2; Pergeseran dari ikatan protein plasma

Golongan Monoamine Oxidase Inhibitor

Antidiabetes (insulin, antidiabetes oral)

Dapatterjadi hipoglikemia

Aditif

xxv




Efek Mekanisme

Golongan Monoamine

Oxidase Inhibitor yang non-selektif

(co: Tranilsipromin, Fenelzin)

Levodopa Dapat terjadi hipertensi krisis

(dapat dicegah dengan Karbidopa)

Penghambatan konversi dopamin dan

norepinefrin

Golongan Monoamine Oxidase Inhibitor yang non-selektif (co: Tranilsipromin, Fenelzin)

Simpatomimetik Dapat terjadi hipertensi krisis Penghambatan konversi Fenilefrin

Golongan Tiazid Litium Toksisitas obat 2 meningkat

Penurunan ekskresi obat 2

Hormon Tiroid Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Peningkatan katabolisme faktor pembekuan

Kaolin-pektin Digoksin Efek obat 2 menurun Penghambatan absoprsi obat 2

Karbamazepin Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 menurun Penghambatan metabolisme obat 2

Karbamazepin Calcium channel blocker;

Doksisiklin; Estrogen;

Haloperidol Kortikosteroid;

Siklosporin; Takrolimus


Klaritromisin Siklosporin Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Klaritromisin; Danazol; Isoniazid

Karbamazepin Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Kloramfenikol Fenitoin; Sulfonilurea Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Kolestiramin Furosemid; Mikofenolat;

Golongan Tiazid; Hormon

Tiroid; Warfarin

Efek obat 2 menurun Penurunan absorpsi obat 2

Kotrimoksazol Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Penghambatan enzim metabolisme; penggeseran dari ikatan protein plasma

xxvi




Efek Mekanisme

Kuinolon Kafein; Teofilin Toksisitas obat 2 meningkat


NSAID Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Penghambatan fungsi platelet

NSAID (Aspirin, Ibuprofen, Indometasin)

ACE Inhibitor Efek antihipertensi obat 2 menurun

Penghambatan COX-1 oleh obat 1

NSAID (Indometasin) Furosemid Efek diuretik dan

antihipertensi obat 2 menurun

Penghambatan sintesis Prostaglandin di renal

Penghambat pompa proton (co:

Omeprazol, Lansoprazol,

Pantoprazol)

Itrakonazol; Ketokonazol Efek obat 2 menurun Perubahan pH di saluran cerna yang menyebabkan obat 2 sulit

diabsorpsi

Piridoksin Levodopa Efek obat 2 berkurang Peningkatan metabolisme Levodopa di luar otak dengan adanya Piridoksin yang berlebihan, sehingga jumlah yang akan masuk ke otak berkurang

Rifampisin Antidepresan trisiklik dan

heterosiklik (co: Amitriptilin);

GolonganCalcium channel

blocker; Golongan Azol (co:

Itrakonazol, Ketoconazol,

Vorikonazol); Golongan beta

blocker; Fenitoin;

Kortikosteroid;


Salisilat Metotreksat Toksisitas obat 2 meningkat


Spironolakton Suplemen Kalium Hiperkalemia (terutama pada

pasien dengan gangguan

fungsi ginjal)

Aditif

Sukralfat Golongan Kuinolon Efek obat 2 menurun Penghambatan absorpsi kuinolon

xxvii




Efek Mekanisme

Teofilin Litium Efek obat 2 menurun Peningkatan ekskresi obat 2

Verapamil Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi

Penghambatan ekskresi renal dan non renal obat 2

Sumber : Stockley edisi ke-6 dan Katzung

xxviii

DAFTAR PRODUK OBAT TEREGISTRASI HALAL

No Nama Produk Pabrik No Sertifikat Berlaku s/d

1 Acetylcysteine PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

2 Antasida Doen Suspensi PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

3 Atorvastatin Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

4 Atorvastatin 10 Mg, 20 Mg PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

5 Atorvastatin 40 Mg PT. Inertia Utama / Dexa Medica PT

00140096500619 18/06/2021

6 BCG Vaccine + Pelarut Bio Farma (Persero), PT 00140095350419 17/04/2021

7 Benang Triton Triton PT 01170080911016 -

8 Betahistine Hydrochloride PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

9 Calcium Gluconate Reephos Chemical(Lyg) Co., Ltd.

00310052320909 22/09/2022

10 Calcium Lactate Tablet 500 Mg PT. Kimia Farma (Persero) Tbk 00140096880719 09/07/2021

11 Calcium Lactate Tablet 500 Mg PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

12 Cefadroxil Syr Kering 125 Mg PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

13 Cefazolin Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

14 Cefepim Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

15 Cefoperazone Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

16 Ceftazidime Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

17 Ceftriaxone Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

18 Cefuroxime Inj 750 Mg PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

19 Chlorpromazine Injeksi 50 Mg/2 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

20 Clindamycin 150 Mg, 300 Mg PT. Tropica Mas Pharmaceuticals

00140103870520 05/05/2022

21 Clopidogrel Bisulfate Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

22 Cotrimoxazole Kapsul Dan Suspensi PT. Tropica Mas Pharmaceuticals

00140103870520 05/05/2022

xxix



23 Cotrimoxazole Suspensi 200/40 Mg/5 Ml, Tab 400/80 Mg

PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

24 Dexamethasone PT. Phapros, Tbk 00140099521019 22/10/2021

25 Dexamethasone 0,5 Mg Tab PT. Tropica Mas Pharmaceuticals

00140103870520 05/05/2022

26 Dexketoprofen Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

27 Dexketoprofen Inj PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

28 Diazepam Injeksi 10 Mg/2 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

29 Diazepam Tab 2 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

30 Digoxin Tab PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

31 Dolo-Neurobion Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

32 Domperidone Suspensi PT. Inertia Utama / Dexa Medica PT

00140096500619 18/06/2021

33 Domperidone Tab PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

34 Donepezil Hcl Tablet PT. Inertia Utama / Dexa Medica PT

00140096500619 18/06/2021

35 Gabapentin PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

36 Griseofulvin Tab PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

37 Haloperidol 0,5 Mg; 1,5 Mg; 5 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

38 Ibuprofen 200 Mg, 400 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

39 Iliadin Semprot Hidung Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

40 Iliadin Tetes Hidung Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

41 Isosorbid Dinitrat Tab 5mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

42 Isosorbid Dinitrat Tab 5mg Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

43 Ketorolac Inj 30 Mg/Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

44 Ketorolac Inj 30 Mg/Ml PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

xxx



45 Ketorolac Tab PT. Phapros, Tbk 00140099521019 22/10/2021

46 Levofloxacin PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

47 Meropenem Inj 1 Gr Bernofarm, Pt. 07140059470519 02/05/2021

48 Meropenem Inj 1 Gr PT. Mahakam Beta Farma 00140105550720 28/07/2022

49 Methisoprinol Sirup PT. Phapros, Tbk 00140099521019 22/10/2021

50 Methylprednisolon PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

51 Metronidazole Infus 500 Mg/100 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

52 Neurobion Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

53 Neurobion Forte Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

54 Neurofenac Plus Tablet Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

55 Omeprazole PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

56 Ondansentron Tab 4 Mg, 8 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

57 Oxaliplatin 50 Mg/ 100 Mg PT. Inertia Utama / Dexa Medica PT

00140096500619 18/06/2021

58 Phenobarbital Injeksi 200 Mg/2 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

59 Phenytoin Injeksi 100 Mg/2 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

60 Piracetam Inj 1 Gr, 3 Gr PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

61 Piroxicam Caps 10 Mg, Caps 20 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

62 Pregabalin PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

63 Pregabalin Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

64 Rebamipide Tab PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

65 Salbutamol 4 Mg PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

66 Salbutamol Tab, Sirup Pratapa Nirmala, PT 00140079931116 02/10/2020

xxxi



67 Sangobion Capsul Merck Tbk, PT 00140070441014 11/02/2022

68 Simvastatin Tab PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

69 Simvastatin Tab PT. Tropica Mas Pharmaceuticals

00140103870520 05/05/2022

70 Tramadol Hcl Injeksi 100 Mg/2 Ml PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

00140096650719 02/07/2021

71 Tramadol Tab PT. Yarindo Farmatama 00140105170720 14/07/2022

72 Trifluoperazine Hcl 5 Mg PT. Darya-Varia Laboratoria Tbk

00140088740518 29/09/2022

73 Vaksin Formening 200 Mcg Yuxi Walvax Biotechnology Co.,Ltd.

00140080631216 19/01/2023

74 Vometa Supsensi, Drop PT. Inertia Utama / Dexa Medica PT

00140096500619 18/06/2021

xxxii

( )

Semarang, Dokter yang meminta,

( )

Mengetahui, Ketua Staf Medik Fungsional

FORMULIR PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM

(DIISI OLEH DOKTER PENGUSUL)

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Obat baru (untuk masuk

formularium) di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang:

1. Nama Dagang :

2. Nama generik/Komposisi :

3. Bentuk sediaan dan kekuatan :

4. Pabrik* :

5. Indikasi :

6. Alasan Pengusulan :

7. Obat ini akan digunakan Untuk Pasien (Centang di tempat yang tersedia/ salah Satu)

O Pasien Umum O Pasien JKN

Dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh akan menggunakan obat ini untuk kepentingan

indikasi medis

Catatan: Formulir ini harus DIISI DENGAN LENGKAP, dan DITULIS OLEH DOKTER PENGUSUL

SENDIRI (TIDAK DAPAT DIWAKILKAN). Penulisan yang diwakilkan dan atau tidak Iengkap dianggap

TIDAK SAH. Komite Farmasi dan Terapi BERHAK MENOLAK, apabila ketentuan pengajuan obat

baru ini tidak sesuai

Catatan : * Tidak wajib diisi

KELENGKAPAN ADMINISTRASI (Diisi Oleh Tim KFT)

Ditulis oleh dr sendiri

Kelengkapan Pengisian

Hasil Berkas (Diterima/Ditolak) (Diterima/Ditolak)

Penerimaan1 Penerimaan 2

xxxiii

TIDAK LENGKAP LENGKAP

FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT

(DIISI OLEH TIM FARMASI DAN TERAPI)

Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBATMASUK FORMULARIUM yaitu

1. Dokter Pengusul :

2. Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)

3. Nama Dagang :

4. Nama generik/komposisi :


6. Pabrik/principal :

7. Indikasi :

8. Memiliki* / Tidak Memiliki * komposisi obat yang sama dengan obat:

a.

b.

9. Keterangan tambahan informasi obat :

10. Kelengkapan pengajuan obat baru

11. Demikian DOKUMEN INFORMASI USULAN OBAT kami lampirkan semoga bermanfaat dalam pengambilan keputusan obat tersebut yang akan dimasukkan dalam membantu pengusulan obat diluar formularium

Semarang,

Ketua Tim Farmasi dan Terapi

(dr. Said Sofwan, Sp. An FIPP)

xxxiv

FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT ANTIBIOTIK

(DIISI OLEH TIM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA (PRA))

Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBAT ANTIBIOTIK MASUK FORMULARIUM yaitu


2. Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)

3. Nama Dagang :



REKOMENDASI KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA (PPRA)

Direkomendasikan, dengan alasan

Tidak direkomendasikan, dengan alasan

Semarang,

Ketua Tim PRA

( )

xxxv

I. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI (Centang salah satu)



( dr. Said Sofwan, Sp. An FIPP)

III. JAWABAN PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM (Centang salah satu)

OLEH DIREKTUR PENDIDIKAN DAN PENUNJANG MEDIS

Disetujui, dengan alasan

Tidak Disetujui, dengan alasan_ _

Catatan:

( dr. H. Minidian Fasitasari, M.Sc, Sp. GK)

FORMULIR REKOMENDASI DAN JAWABAN PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM

Sehubungan dengan adanya usulan permohonan obat baru (masuk formularium) di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Semarang :

1. Nama Dagang :



4. Pabrik/principal :


II. REKOMENDASI KOMITE SYARIAH (Centang salah satu)



(H. Samsudin Salim M.Ag)

xxxvi

( )


( )


KEPUTUSAN PENGHAPUSAN OBAT DARI FORMULARIUM (Diisi oleh Tim Farmasi dan

Terapi)

Disetujui, dengan alasan

Tidak Disetujui, dengan alasan_ _

Catatan:

Semarang,


FORMULIR PENGAJUAN PENGHAPUSAN OBAT DARI FORMULARIUM (DIISI OLEH DOKTER PENGUSUL)

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan penghapusan Obat dari

formularium di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang:

1. Nama Dagang :

2. Nama generik/Komposisi :


4. Pabrik* :

5. Indikasi :

6. Alasan Penghapusan :

xxxvii

( )


( )


II. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI


I. PERSETUJUAN PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM OLEH DIREKTUR PENDIDIKAN DAN PENUNJANG MEDIS

Catatan:

( dr. H. Minidian Fasitasari, M.Sc, Sp. GK)

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

1. Nama Dagang :

2. Nama generik/ Komposisi :


4. Pabrik* :

5. Nama Pasien : _____________________

6. Indikasi :

7. Alasan permintaan : _____________________

8. Jumlah yang diminta :

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkankan kepada Ketua Tim Farmasi dan Terapi RSI Sultan Agung Semarang

xxxviii

Formulir Monitoring Efek Samping Obat

xxxix

DAFTAR NAMA OBAT FORMULARIUM

NAMA OBAT HAL. NAMA OBAT HAL. Abilify dismelt Tab 10 mg 125 Ambroxol Syr 15 mg/5ml @ 60 ml 146

Abilify Tab 10 mg 125 Ambroxol Tab 30 mg 146

Abilify Tab 5 mg 125 Amikasin Inj 500 mg/2 ml @ 2 ml 23

ABU Polivalen Inj 5 mL 148 Aminofusin Hepar Inf @ 500 mL 113

Acarbose Tab 100 mg 81 Aminofusin L 600 Inf @ 500 mL 113

Acarbose Tab 50 mg 81 Aminofusin PAED Inf @ 500 mL 113

Acetosal Tab 100 mg 97 Aminophylline Inj 24 mg/mL @ 10 mL 138

Acetylcistein Caps 200 mg 145 Aminoral Tab 155

Actempra inj 400 mg/20 ml 51 Aminosteril Infant Inf 6% @ 500 mL 114

Acyclovir Cream 5% @ 5 gr 35 Amiodarone HCl 50 mg/ml 91

Acyclovir Tab 200 mg 35 Amitiza Kaps 137

Acyclovir Tab 400 mg 35 Amitriptilline Tab 25 mg 7, 124

Adalat Oros Tab 20 mg 94 Amlodipine Tab 10 mg 89, 92

Adalat Oros Tab 30 mg 94 Amlodipine Tab 5 mg 89, 92

Aerius D-12 Tab 166 Amoxicillin Inj 1 gr 16

Aerius Tab 5 mg 166 Amoxicillin Syr 125 mg/ 5 mL @ 60 mL 16

Afamed Caps 320 mcg 91, 160 Amoxicillin Tab 500 mg 16

Albendazole Tab 400 mg 15 Amoxsan Caps 500 mg 16

Albuminar Inf 25% @ 100 mL 75 Amoxsan Inj 1 gr 16

Aldisa SR Caps 166 Amoxsan Syr 125 mg/5mL @ 60 mL 16

Alinamin Forte Tab 160 Amoxsan Syr Forte 250 mg/5mL @ 60 mL 16

Alkeran Tab 2 mg 59 Ampicillin Inj 1 gr 16

Alkohol 70% 77 Ampicillin Tab 500 mg 16

Alkohol 96% 77 Analsik Tab 4

Alletrol Salep Mata @ 3,5 gr 117 Anbacim Inj 1 gr 20

Allopurinol Tab 100 mg 6 Anbacim Tab 500 mg 20

Allopurinol Tab 300 mg 6 Anemolat 1 mg 67

Alloris Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL 10 Anesfar Inj 5 mg/5 mL @ 5 mL 9

Alloris Tab 10 mg 10 Angitriz MR Tab 91

Aloclair Gel 8 mL 110 Antalgin Tab 500 mg 4

Aloclair Oral Rinse @ 60 mL 110 Antasida Doen Tab 130

Alpentin Caps 100 mg 7 Antasida Syr 200 mg/5mL 130

Alpentin Caps 300 mg 7 Antidia Tab 2 mg 136

Alprazolam Tab 0,5 mg 123 Antihemoroid Supp 134

Alprazolam Tab 1 mg 123 Anzatax Inj 30 mg/5 mL @ 5 mL 62

Aluvia Tab 39 Apialys Drop @ 10 mL 153

Amadiab Tab 1 mg 81 Apialys Syr @ 100 mL 153

Amadiab Tab 2 mg 81 Apidra Solostar 100IU/ML 5 pens X 3ml 84

Amadiab Tab 3 mg 81 Aqua Pro Inj 25 ml 79, 115

Amadiab Tab 4 mg 81 Arcalion Tab 200 mg 165

Amaryl M Tab 2 mg/500 mg 81 Arcoxia Tab 60 mg 6

Amaryl Tab 1 mg 81 Arcoxia Tab 90 mg 6

Amaryl Tab 2 mg 81 Ardium Tab 169

Amaryl Tab 3 mg 81 Arixtra Inj 2,5 mg/0,5 mL 69

Amaryl Tab 4 mg 81 Aromasin Tab 25 mg 45

xl


NAMA OBAT HAL. NAMA OBAT HAL.

Asam Askorbat (Vitamin C) Inj 100 mg/ml @ 2 mL

152 Berotec MDI 100 mcg/Dose @ 200 Dose 139

Asam Askorbat (Vitamin C) IPI 152 Berotec Solution 0,1% @ 50 mL 139

Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 100 mg 152 Betadine Gargle @100 mL 77

Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 250mg 152 Betadine Oint 5 gr 77

Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 50 mg 152 Betadine Sol 15 mL 77

Asam Mefenamat Tab 500 mg 2 Betadine Sol 30 mL 77

Asam Tranexamat Inj 100 mg/mL @ 5 mL 68 Betadine Sol 5 mL 77

Asam Tranexamat Inj 50 mg/mL @ 5 mL 68 Betadine Sol 55 mL 77

Asam Tranexamat Tab 500 mg 68 Betahistine tab 6 mg 44

Asam Valproat Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL 14, 128 Betametason Cream 0,1% 108

Asering Inf 500 mL 113 Betametason krim 0,05% @ 10 gr 108

Aspar K Tab 300 mg 112 Betaserc Tab 24mg 44

Aspilet Chew Tab 80 mg 97 Betaserc Tab 8 mg 44

Asthenof MDS 122 Betason N Cream @ 5 gr 108

Asthenof Tts Mata @ 5 mL 122 Bic Na Caps 500 mg 12

Asthin Force Tab 162 Bio ATP Tab 159

Ataroc Syr 5 mcg/mL @ 60 mL 142 Biobran Tab 250 mg 160

Atopiclair Lotion @ 120 mL 110 Bionect Cream @ 15 gr 110

Atorvastatin Tab 10 mg 103 Bionect Gauze Pads 10 x 11 110

Atorvastatin Tab 20 mg 103 Bioplacenton Gel @ 15 gr 107

Atropine Sulfas Inj 0,25 mg/mL @ 1 mL 9,12,135 Bioprexum plus Tab 95

ATS Inj 1500 ui @ 1 ml 150 Bioprexum Tab 5 mg 95

Avastin inj 100 mg/4 ml @ 4 ml 65 Biothicol Caps 500 mg 21

Avelox Tab 400 mg 23 Biothicol Syr 125 mg/5 mL @ 60 mL 21

Avodart Tab 0,5 mg 80 Bisacodyl 5 mg 136

Azithromycin Inj 22 Bisolvon Inj 4 mg/2 mL @ 2mL 146

Azithromycin Tab 500 mg 22 Bisolvon Sol 10 mg/5 ml @ 50 mL 146

Azopt Tts Mata 1% @ 5 mL 120 Bisolvon Syr Eliksir 4 mg/5 ml @ 125 ml 146

Baby Cough Syr @ 60 mL 146 Bisoprolol Tab 5 mg 92, 100

Bactesyn Inj 1,500 mg 17 Bivalent oral poliomyelitis vaccine 149

Bactesyn Inj 750 mg 17 Bledstop Tab 125 mcg 123

Bactesyn Tab 375 mg 17 Bleocin Serbuk Inj 15 mg/mL 53

Bactoderm Cream 2 % @ 5 gr 106 Blopress Plus Tab 16 mg/12,5 mg 94

Bactroban Cream 2% @ 10 gr 106 Borax Glycerin 10% Gom @ 8 mL 151

Bactroban Oint 2% @ 5 gr 107 Brainact Inj 500 mg/4 mL @ 4 mL 165

Bamgetol Tab 200 mg 7, 13 Brainact Tab 500 mg 165

Baquinor Forte Tab 500 mg 24 Braliflex Plus Tts Mata @ 5 mL 117

Baxter inhalation @ 250 ml 9 Braliflex Tts Mata 0,3% @ 5 mL 117

BCG Vaccine + pelarut 148 Braxidin Tab 135

Becefort Caps 157 Brexel Inj 20 mg/ 0,5 ml @ 0,5 ml 55

Becom C Tab 157 Brexel Inj 80 mg/2 ml @ 2 ml 55

Becom Zet Tab 156 Bricasma Inj 0,5 mg/mL @ 1 mL 143

Benzatin Benzil Penicillin Serbuk Inj 1,2 Juta iu

16 Bricasma Respules 2.5 mg/ml @ 2 mL 143

Benzatin Benzil Penicillin Serbuk Inj 2,4 Juta iu

16 Bricasma Turbuhaler 0.5 mg/ Dose @ 100 Dose

143

xli



Brilinta Tab 90 mg 99 Cefat Syr 125 mg/5mL @ 60 mL 17

Broadced Inj 1 gr 20 Cefazolin Inj 1 gr/vial 18

Bufect Forte Syr 200 mg/5 mL @ 60 mL 3 Cefepim Inj 1 gr/vial 18

Bufect Syr 100 mg/5 mL @ 60 mL 3 Cefila Caps 100 mg 18

Bunascan Spinal 0,5% Heavy Inj 100 mg/20 mL @ 4 ml

7 Cefila Caps 200 mg 18

Bupivakain Spinal Heavy Inj 0,5 % @ 4 mL 7 Cefila Syr 100 mg/5 ml 18

Burnazin Krim @ 35 Gr 107 Cefixim Caps 100 mg 18

Buscopan Inj 20 mg/mL @ 1 mL 135 Cefixim Caps 200 mg 18

Buscopan Plus Tab 135 Cefixim Syr 100 mg/5 mL @ 30 mL 18

Buscopan Tab 10 mg 135 Cefoperazon inj 1 g 18

Ca Gluconas Inj 100mg/ml @ 10 mL 12, 152 Cefoperazone Sulbactam Inj 1 gr 17

CACO3 Caps 500 mg 153 Cefotaxim inj 500 mg 19

Cal 95 Tab 154 Cefpirome Inj 1 gr 19

Candesartan Tab 16 mg 94, 101 Cefspan Caps 100 mg 18

Candesartan Tab 8 mg 93, 101 Cefspan Caps 200 mg 18

Captopril Tab 12,5 mg 94, 101 Cefspan Syr 100 mg/5 mL @ 30 mL 18

Captopril Tab 25 mg 94, 101 Ceftazidim Inj 1 gr 19

Captopril Tab 50 mg 94, 101 Ceftizoxime Inj 1 gr 20

Carbamazepine Tab 200 mg 7, 13 Ceftriaxone Inj 1 gr 19

Carbazochrome Inj 50 mg/10 mL @ 10 mL

165 Cefuroxime Inj 750 mg 20

Carboplatin Inj 150 mg/15 ml @ 15 ml 58 Cefxon Inj 1 gr 20

Carboplatin Inj 450 mg/45 mL @ 45 mL 58 Celebrex Caps 100 mg 6

Cardio Aspirin Tab 100 mg 97 Celecoxib Caps 100 mg 6

Cardismo Tab 20 mg 90, 101 Celecoxib Caps 200 mg 6

Carmed Krim 10 % @ 40 gr 110 Celestamin Syr @ 30 ml 11

Carmed Lotion 100 mL 110 Cellcept Tab 500 mg 50

Carpine tts Mata 1 % @ 5 mL 121 Cendo Augentonic MDS 119

Carpine tts Mata 2 % @ 5 mL 121 Cendo Augentonic Tts Mata @ 15 mL 119

Car-Q Caps 100 mg 162 Cendo Catarlent Tts Mata @ 15 mL 122

Casodex Tab 150 mg 45 Cendo Cenfresh MDS 121

Casodex Tab 50 mg 44 Cendo Conver MDS 122

Cataflam D Tab 50 mg 6 Cendo Fenicol Salep Mata @ 3,5 gr 116

Cataflam Tab 25 mg 6 Cendo Floxa MDS 117

Cataflam Tab 50 mg 6 Cendo Giflox MDS 0.6 ml 117

Catapress Inj 150 mcg/mL @ 1 mL 94 Cendo Lyters Tts Mata @ 15 mL 121

Cavicur Syr 162 Cendo Midriatyl Tts Mata 1% @ 5 mL 76, 119

Cavicur Tab 162 Cendo P-Pred MDS 118

Cedocard Inj 1 mg/mL @ 10 ml 90, 100 Cendo Protagenta MDS 122

Cedocard Tab 5 mg 90, 101 Cendo Timolol MDS 0,5% 121

Cefadroksil Caps 500 mg 17 Cendo Timolol Tts Mata 0,25% 121

Cefadroksil Sirup Kering 125 mg/5ml @ 60 mL

17 Cendo Tropin Tts Mata 1% @ 5 mL 119

Cefadroksil Sirup Kering 250 mg/5 ml @ 60 mL

17 Cendo Vasacon A MDS 122

Cefat Caps 500 mg 17 Cendo Vasacon A Tetes Mata @ 15 mL 122

xlii



Cendo Vitrolenta MDS 122 Codein Tab 20 mg 1, 144

Ceradan Cream @ 30 gr 111 Codipront Caps 144

Ceradan Advanced Cream 111 Codipront Cum Expectorant Caps 144

Cernevit Inj 157 Codipront Cum Expectorant Syr @ 100 mL 144

Cetirizine Caps 10 mg 11 Codipront Syr @ 100 mL 144

Cetirizine Drops 10 mg/ml 11 Coditam Caps 1

Cetirizine Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL 11 Cohistan Syr @ 60 mL 167

Channa Caps 162 Colsancetin Inj 1 gr 21

Chloramphenicol Caps 250 mg 21 Comafusin Hepar Inf @ 500 mL 113

Chloramphenicol salep mata 1% 116 Combantrin Syr 15

Chloramphenicol Syr 125 mg/ 5 ml @ 60 mL

20 Combantrin tab 250 mg 15

Chloramphenicol Tetes Mata 5 % @ 5 mL 116 Combivent @ 2,5 mL 140,145

Chloroquin Tab 150 mg 50 Concor Tab 1.25 mg 93, 100

Chlorpromazin Inj 25 mg /1 ml 126,134 Concor Tab 10 mg 93, 100

Chlorpromazin Tab 100 mg 126,134 Concor Tab 2,5 mg 93, 100

Cilostazol Tab 100 mg 99 Coralan Tab 5 mg 90, 101

Cimetidin Tab 200 mg 131 Cortidex Inj 5 mg/ml @ 1 mL 45, 88, 133,139

Ciprofloxacin Inf 200 mg/100 mL @ 100 mL

23 Cortidex Tab 45,88,139

Ciprofloxacin Tab 500 mg 23 Cotrimoksazol Tab 480 mg 21

Cisplatin Serbuk Inj 10 mg 64 Counterpain Cream @ 15 gr 111

Cisplatin Serbuk Inj 50 mg 64 Counterpain Cream @ 30 gr 111

Citicholine Inj 250 mg/2 mL @ 2 ml 165 CPG Tab 75 mg 97

Citicholine Inj 500 mg/4 mL @ 4ml 165 Cravit Tab 500 mg 23

Citicholine Tab 1000 mg 165 Cravox Inf 5 mg/mL @ 100 mL 23

Citicholine Tab 500 mg 165 Cravox Tab 500 mg 23

Claneksi Syr 125 mg/5mL 16 Crestor Tab 10 mg 105

Claneksi Syr Forte 250 mg/5mL 16 Cripsa Tab 25 mg 87

Clarithromycin 500 mg 22 CTM Tab 4 mg 10

Clast Tab 0,5 mg 131 Curacil inj 500 mg 56

Clindamycin Caps 150 mg 24 Curcuma Force Tab 154

Clindamycin Caps 300 mg 24 Curcuma Tab 154

Clobazam Tab 10 mg 124 Cyclophospamide Inj 1 gr 63

Clobetazol Propionat Cream @ 10 gr 109 Cyclo-Progynova Tab 87

Clobetazol Propionat oint 10 gr 109 Cygest Supp 200 mg 49

Clonazepam Tab 2 mg 14 Cygest Supp 400 mg 49

Clonidin Tab 0,15 mg 94 Cystone Tab 161

Clopidogrel Tab 75 mg 97 Cytarabine Inj 1 gr 64

Clozapin Tab 100 mg 126 Cytotec Tab 132

Clozapin Tab 25 mg 126 D5 + 1/2 NS Inf 500 mL 114

Co-Amoxiclav syr 125 mg/60 ml 16 D5 + 1/4 NS Inf 500 mL 113

Co-Amoxiclav Tab 625 mg 16 D5 + NS 0,9% Inf 500 mL 114

Cobazym Caps 1.000 mcg 160 Dacarbazine Inj 200 Mg 54

Cobazym Caps 3.000 mcg 160 Daryant- Tulle 106

Codein Tab 10 mg 1, 144 Daryazinc Drops 27,5 mg/mL @ 15 mL 112,136

xliii



Daunocin Inj 20 mg/vial 54 Dobutamin HCL Inj 50 mg/mL @ 5 mL 102

Deferasirox Tab 70 Doksisiklin Tab 100 mg 20

Dehidralite @ 200 mL 112,136 Dolones Cream @ 5 Gr 8

Demacolin Tab 167 Doloneurobion Tab 4

Depakene syr 250 mg/5 ml @ 120 ml 15 Doloscaneuron Tab 4

Depakote 250 mg 14, 128 Domperidon Tab 10 mg 133

Depakote ER 250 mg 14, 128 Domperidon Tab 5 mg 133

Depakote ER 500 mg 14, 128 Domperidone Syr 5 mg/ 5 mL 133

Depo Medrol Inj 40 mg/ ml 48,89,141 Donepezil Tab 5 mg 129

Dermatix Ultra Gel 111 Dopamet Tab 250 mg 94

Desoksimetason Cream 0,25% @ 15 gr 108 Dopamine Inj 200 mg 102

Desolex Cream @ 10 gr 108 Dorner Tab 20 mcg 96

Dexaflox Tab 400 mg 24 Doxorubicin Inj 10 mg 54

Dexametason inj 5 mg/ml @ 1 mL 10,45, 88, 133, 139

Doxorubicin Inj 50 mg 54

Dexametason tab 0,5 mg 45,88,139 Dramamine Tab 50 mg 133

Dexketoprofen Inj 50 mg /2 mL @ 2 mL 6 Dulcolax Supp 10 mg 137

Dexketoprofen Tab 25 mg 6 Dulcolax Supp Anak-anak 5 mg 136

Dextamin Syr @ 60 ml 10 Durogesic Patch 12,5 mcg/jam 1

Dextamin Tab 10 Durogesic Patch 25 mcg / jam 1

Dexteem Plus Tab 10 Duviral Tab 36

Dextrose 10% Inf 500 mL 113,115 E care Handrub 77

Dextrose 40% Inf @ 25 mL 113 E care Handwash 77

Dextrose 5% + Nacl 0,225% 114 EAS Pfrimer Inf @ 250 mL 113

Dextrose 5% + Nacl 0,45% 114 Ecron Inj 10 mg 129

Dextrose 5% Inf 100 mL 113,115 Ecron Inj 4 mg 129

Dextrose 5% Inf 500 mL 113,115 Efavirens Tab 600 mg 37

Dexyclav forte caps 500 mg 16 Efavirenz, lamivudine & tenofovir tab 600mg/300 mg/300 mg

38

Diabetasol 170 Efedrin Inj 50mg/ml @ 1 mL 12

Diamicron MR 30 Tab 81 Elkana CL Syr @ 120 mL 155

Diamicron MR 60 Tab 81 Elkana Syr @ 60 mL 155

Diazepam Inj 5 mg/mL 9, 12, 123 Elkana Tab 155

Diazepam tab 2 mg 124 Elocon Cream @ 10 gr 109

Dietilkarbamazin Tab Salut 100 mg 15 Elocon Cream @ 5 gr 109

Difenhidramin Inj 10 mg/ml @ 1 mL 10 Emineton Tab 163

Diflucan Caps 50 mg 32 Enbatic Powder 107

Diflucan Inf 200 mg/ 100 ml 32 Endoxan Inj 1 gr/vial 63

Digoxin Tab 0,25 mg 91, 100 Endoxan Inj 200 mg/vial 63

Diltiazem HCl Tab 30 mg 90, 93 Endoxan Inj 500 mg/vial 64

Dimenhidrinat Tab 50 mg 133 Endrolin inj 3,75 mg 46

Dipsamol Inhaler 100 mcg/Puff 142 Ensure 170

Diviti Pre-filled syringe 2,5 mg/0,5 mL 69 Entrakid 170

Dmensol 170 Eperisone Tab 50 mg 89

Dobuject Inj 50 mg/mL @ 5 mL 102 Epexol Syr 15 mg/ml @ 120 mL 146

Doburan Inj 250 mg/5 mL @ 5 mL 102 Epinephrine Inj 1 mg/mL @ 1 mL 10, 102, 139

xliv



Epirubicin Inj 10 mg 55 Ferlin Drops @ 30 ml 156

Epirubicin Inj 50 mg 55 Ferlin Syr @ 100 mL 156

Epocaldi Caps 156 Fermia Tab 68

Eprinoc Tab 50 mg 89 Ferofort Tab 68

Erdostein Caps 300 mg 146 Ferriprox Syr 100 mg/mL 70

Erdostein Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL 146 Ferriprox Tab 500 mg 70

Ergotamine caffeine Tab 1 mg/50 mg 44 Fetavita Tab 157

Ergotika Tab 4,5 mg 169 FG Troches Tab 169

Ericaf Tab 44 Fibrion Inj 1.500.000 iu 99

Erlamycetin Tetes Mata @ 10 mL 116,151 Fimahes Inf @ 200 ml 114

Erlamycetin Tetes Telinga @ 10 mL 151 Fimahes Inf 500 mL 114

Erphaphyllin Tab 200 mg 138 Flagyl Inf 500 mg @ 100 ml 26, 34

Erymed Cream @ 20 gr 22 Flagyl Supp 1 gr 26, 34

Erysanbe Syr 200 mg/5 ml @ 60 ml 22 Flagyl Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL 26, 34

Erysanbe Tab 500 mg 22 Flagyl Tab 500 mg 26, 34

Erytromycin Tab 250 mg 22 Flagystatin Ovula 26

Erytromycin Tab 500 mg 22 Flamar Tab 25 mg 4

Escovit Tab 159 Flamar Tab 50 mg 4

Ethambutol Tab 250 mg 29 Flamar Tts Mata 1 mg/mL @ 5 mL 118

Ethambutol Tab 500 mg 30 Flamergi Tts Mata @ 5 ml 122

Etopul Inj 20 mg/ml @ 5 mL 55 Flamicort IA/IB/ID Inj 10 mg/mL @ 5 mL 89, 110

Etoricoxib Tab 60 mg 6 Flamicort IM Inj 40 mg/mL @ 1 mL 89, 110, 119

Eturol Caps 159 Fleet Enema 137

Euphyllin Retard Mite Tab 125 mg 143 Fleet Phospho Soda Lar Oral @ 45 mL 137

Euphyllin Retard Tab 250 mg 143 Flixotide Nebul 0,5 mg/2 mL 139

Euthyrox Tab 100 mcg 88 Fluconazole Inj 2 mg/mL @ 100 mL 32

Exforge Tab 10/160 89, 92 Fluconazole Tab 150 mg 32

Exforge Tab 5/160 90, 92 Fludara Serbuk Inj 50 mg 55

Exforge Tab 5/80 90, 92 Fluimucyl Caps 200 mg 145

Exjade Tab 250 mg 70 Fluimucyl Tab Efferfecent 600 mg 145

Exjade Tab 500 mg 70 Flumetholone Tts Mata @ 5 mL 118

Eye Fresh MDS 0.3 ml 123 Flunarizine Tab 10mg 43

Faktu oint @ 20 gr 135 Flunarizine Tab 5mg 43

Farbion Inj 159 Folac Tab 400 mcg 67

Farbivent 141 Folamil Genio Tab 158

Farelax Inj 10 mg/mL @ 5 mL 128 Folavit Tab 0,4 mg 67

Fargoxin Inj 0,25 mg/ml @ 2 mL 91, 100 Folavit Tab 1 mg 67

Farmabes Inj 5 mg/mL @ 5 mL 91, 93 Folic Acid 1 mg 67

Farmasal Tab 100 mg 97 Formyco Cream 2% @ 10 gr 108

Farpresin Inj 1 mg/mL @ 5 mL 80 Formyco tab 200 mg 33

Fartison Serbuk Inj 100 mg 10, 88 Fortanest Inj 1 mg/mL @ 5 mL 9

Feburic Tab 80 mg 7 Fortanest Inj 5 mg/mL @ 3mL 9

Femara Tab 2,5 mg 46 Forumen Tts Telinga 5 mg/mL @ 10 ml 169

Fenofibrate Caps 100 mg 103 Forxiga Tab 10 mg 82

Fenofibrate Caps 300 mg 103 Forxiga Tab 5 mg 82

Fentanil Inj 0,05 mg/ml @ 2 ml 1 Frego Tab 10 mg 43

xlv



Frego Tab 5 mg 43 Glucosamin Chondroitin Tab 161

Fucicort Cream @ 5 gr 107 Glucosamin Tab 161

Fucidin Cream 2% @ 5 gr 107 Glucovance Tab 2,5/500 81

Fucidin Oint 2% @ 5 gr 107 Glucovance Tab 5/500 81

Fucilex Cream 20% @ 5 g 107 Glutrop Caps 161

Furamin Inj 25 mg/10 mL @ 10 mL 160 Glybotic Inj 500 mg 23

Furosemid Inj 10 mg/mL @ 2 mL 79, 100 Glyceril Guaiacolate Tab 100 mg 166

Furosemid Tab 40 mg 79, 100 Glypressin Inj 81

Futrolit Infusan @ 500 mL 114 Granisetron Inj 1 mg 134

Gabapentin Caps 300 mg 7 Granisetron Inj 3 mg 134

Galvus 50 mg 82 Granon Inj 1 mg 134

Galvus Met 50/ 500 82 Griseofulvin Tab 125 mg 32

Gamaraas Inj 50 mg/mL @ 50 mL 147 Haemocain Oint 8, 79

Garamycin Cream @ 15 gr 107 Haloperidol Tab 0,5 mg 125

Garamycin Cream @ 5 gr 107 Haloperidol Tab 1,5 mg 125

Garamycin Oint @ 15 gr 107 Haloperidol Tab 5 mg 125

Gastran Tab 325 mg 131 Harnal D Tab 0,2 mg 80

Gastrul Tab 132 Harnal Ocas Tab 0,4 mg 80

Gelofusine Inf 4 % @ 500 mL 75 Hemafort Tab 68

Gemcikal Inj 1 gr 56 Hemapo Inj 3000 iu/mL 71

Gemcikal Inj 200 mg 56 Hemobion Caps 68

Gemfibrozil Caps 300 mg 104 Hepa Balance Tab 158

Gemfibrozil Caps 600 mg 104 Hepa Merz Inj 5 mg/10 mL @ 10 mL 165

Gengigel Sachet 79 Hepamax Caps 156

Gentamisin Inj 40 mg/ ml @ 2 mL 23 Hepamed Cap 37

Gentamisin Salep Mata 0,3% 115 Hepatosol 170

Gentamisin tetes mata 0,3% 115 Hepatosol Lola 170

Gentamycin Oint 0,1% @ 5 gr 107 Heptasan Tab 4 mg 11

Geriavita Tab 154 Herbalacta Tab 154

Glaoplus MDS 120 Herbesser CD Tab 100 mg 90, 93

Glaucon Tab 120 Herbesser CD Tab 200 mg 90, 93

Glauseta Tab 120 Herocyn Talk @ 75 gr 110

Glibenclamide Tab 5 mg 81 Hexymer Tab 2 mg 67

Gliceryl Trinitate Inj 50 mg/10 mL 90 Hezandra Tab 163

Gliclazide Tab 80 mg 81 Hialid Tts Mata 122

Glimepiride Tab 1 mg 81 Hidroklorotiazid Tab 25 mg 79, 93

Glimepiride Tab 2 mg 81 Hidrokortison krim 1% @ 5 mL 108

Glimepiride Tab 3 mg 81 Hidrokortison krim 2,5 % @ 5 gr 109

Glimepiride Tab 4 mg 81 Histapan Tab 10 mg 12

Glipizide Tab 10 mg 81 Histrine Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL 11

Glipizide Tab 5 mg 81 Holoxan Serb Inj 1000 mg/vial 57

Gliquidone Tab 30 mg 81 Homatro 2% Tts Mata @ 5 mL 119

Glisodin Caps 30 mg 159 Homoclomin Tab 10 mg 11

Glivec Tab 100 mg 57 HP Pro Caps 162

Glucophage Tab 500 mg 82 Humalog Kwikpen 84

Glucophage Tab XR 500 mg 82 Humalog Mix 25 Kwikpen 84

Glucophage Tab XR 750 mg 82 Humalog Mix 50 Kwikpen 84

xlvi



HUMULIN R KWIKPEN 83 Irvell Tab 300 mg 93

Hyaloph Tts Mata 0,1% @ 5 mL 121 Isoniazid Tab 100 mg 28

Hyalub 1 mg MDS 122 Isoniazid Tab 300 mg 28

Hydroxyurea Medac Caps 500 mg 57 Isoprinosin Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL 35

HyperHep B imunoglobulin prefilled Syringe 220 IU/mL @ 0,5 mL

147 Isoprinosin Tab 500 mg 35

Hystolan Tab 20 mg 169 Isosorbid Dinitrat Inj 1 mg/mL @ 10 ml 90, 100

Hytroz Tab 1 mg 80 Isosorbid Dinitrat Tab 5 mg 90, 101

Hytroz Tab 2 mg 80 Isotic Adretor tetes Mata 0,25% @ 5 mL 121

Ibuprofen Forte Syr 200 mg/5 mL 2 Isotic Adretor Tetes Mata 0,5% @ 5 mL 121

Ibuprofen Syr 100 mg/5 mL 2 Isprinol Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL 35

Ibuprofen Tab 200 mg 2 Itraconazole Caps 100 mg 32

Ibuprofen Tab 400 mg 2 Itzol Caps 100 mg 33

Ikalep Syr 250 mg/5mL @ 120 ml 128 Januvia Tab 100 mg 82

Iliadin Drops tetes Hidung 0.025 % @ 10 mL

151 Jurnista Tab 16 mg 1

Iliadin Drops tetes Hidung 0.050 % @ 10 mL

151 Jurnista Tab 8 mg 1

Iliadin Spray 0,05% @ 10 mL 151 KA EN 3A Inf @ 500 mL 114

Im Boost Force Syr @ 60 mL 154 KA EN 3B Inf @ 500 mL 114

Im Boost Force Tab 154 KA EN MG 3 Inf @ 500 mL 114

Im Boost Kids Syr @ 60 mL 154 Kabiven Inf @ 1440 mL 113

Im Boost Tab 154 Kalbamin Inf 10% @ 500 mL 113

Imesco Tab 154 Kalipar Tab 300 mg 112

Imunos Syr @ 60 mL 154 Kalitake Sachet @ 5 gr 112

Imunos Tab 154 Kalium Diklofenak Tab 25 mg 6

Imuran Tab 50 mg 49 Kalium Diklofenak Tab 50 mg 6

Inbumin Caps 162 Kalmeco Caps 500 mcg 159

Incidal OD Tab 11 Kalmeco Inj 500 mcg/mL 159

Inclarin Tab 10 mg 11 Kalnex Inj 100 mg/mL @ 5 mL 68

Inpepsa Syr 500 mg/5 mL @ 100 mL 131 Kalnex Tab 500 mg 68

Integrillin 91 Kalsirox Tab 250 mg 70

Interdoxin Caps 50 mg 20 Kalsium Laktat Tab 500 mg 153

Interhistin Tab 12 Kaltrofen Gel 2,5% @ 30 g 3

Intrasite Gel @ 15 gr 111 Kaltrofen Suppo 100 mg 3

Intunal Forte Tab 166 Kaltrofen Tab 100 mg 3

Intunal Tab 166 Kaltrofen Tab 50 mg 3

Inviclot Inj. 5000 UI/ml @ 5 mL 69 Kalxetin Caps 10 mg 124,125

Iohexol 180-300 mg /mL (300 mg/20 mL) 75 Kalxetin Caps 20 mg 124,125

Iprox Syr 100 mg/5 mL @ 60 mL 3 Kandistatin susp 100.000 iu/ml @ 12 ml 33, 78

Irbesartan Tab 150 mg 93 KCL 0.15% in Dextrose+ 0.45% NaCL (WIDA KDN-1) @ 500 mL

115

Irbesartan Tab 300 mg 93 KCl caps 500 mg 165

Iressa Tab 250 mg 56 KCl inf 25 ml 165

Irinotecan inj 100 mg 58 Kenalog In Ora Base Gel 151

Irinotecan Inj 40 mg/ 2 ml @ 2 ml 58 Kendaron Tab 200 mg 91

Irvell Tab 150 mg 93 Ketamin Inj 50 mg 8

xlvii



Ketesse Inj 2,5%, Tab 25 mg 6 Leucovorin Inj 50 mg 66

Ketoconazole Tab 200 mg 33 Levemir FLEXPEN 85

Ketokonazol Cream 2% @ 10 gr 33 Levertran Salep @ 15 gr 111

Ketomed Cream 2 % @ 15 gr 108 Levocin Tts Mata 116

Ketomed Scalp Sol 108 Levofloksasin Inf 500 mg 23

Ketoprofen Inj 25 mg/mL @ 2 ml 3 Levofloksasin Inj 750 mg 23

Ketoprofen Tab 100 mg 3 Levofloksasin Tab 500 mg 23

Ketoprofen Tab 50 mg 3 Levopar tab 66

Ketorolac Inj 30mg/mL 3 Levopront Syr 60 mg/5 mL @ 120 mL 167

Ketorolac Tab 10 mg 3 LFX MDS 116

Ketosteril Tab 600 mg 155 LFX Tts Mata 116

KOATE DVI Faktor VIII serb inj 500 IU + pelarut 5 mL

68, 73 Lidocain Inj 2% @ 2 mL 7,79,91

KSR SR Tab 600 mg 112 Lidodex 5% Inj 100 mg / 2ml 8

Lacbon Tab 138 Lincomycin Caps 500 mg 27

Lactafar Tab 164 Lipanthyl Caps 100 mg 104

Lactamor Tab 154 Lipanthyl Penta Tab 145 mg 104

Lacto B Sachet 138 Lipanthyl Supra Tab 160 mg 104

Lactulax Syr 10 gr/5 mL @ 60 mL 137 Lipitor Tab 10 mg 103

Laktulosa Syr 3,335 g/5 mL @ 60 mL 137 Lipitor Tab 20 mg 103

L-Alanyl L-Glutamine 161 Lipitor Tab 40 mg 103

Lameson Inj 125 mg 48,89,141 Lisinopril Tab 10 mg 94

Lameson Tab 16 mg 48,89,141 Lisinopril Tab 5 mg 94

Lameson Tab 4 mg 48,89,141 Livalo Tab 2 mg 106

Lameson Tab 8 mg 48,89,141 Liver Prime Caps 157

Lamivudine Tab 150 mg 36, 41 Lixiana Tab 30 mg 99

Lanakeloid E Cream @ 10 gr 110 Lixiana Tab 60 mg 99

Lancid Caps 30 mg 130 Lodomer Tab 2 mg 125

Lansoprazole Caps 30 mg 130 Loperamid Tab 2 mg 136

Lansoprazole Inj 30 mg 130 Loratadin Tab 10 mg 10

Lantus Solostar 85 Lorazepam Tab 2 mg 124

Lapibal Caps 500 mcg 159 Losartan Tab 50 mg 96

Lapicef caps 500 mg 18 Lotasbat Cream 0.05 % @ 10 gr 109

Lapicef syr 125 mg/5 ml @ 60 ml 18 Lotasbat Oint 0,05% @ 10 gr 109

Lapifed Tab 167 Lubricen MDS 123

Lapistan Caps 500 mg 2 Lubricen Tts Mata 123

Lapixime Inj 1 gr 19 Lutenyl Caps 5 mg 86

Lasal expectoran syr @ 100 ml 142 Madopar Tab 66

Lasal Syr 2 mg/5 mL @ 100 ml 142 Manitol lar Inf 20% 80, 115

Lasal Tab 2 mg 142 Martos Inf @ 500 mL 113

Laxadin Syr @ 60 mL 137 Maxilan Inj 18

L-Bio 138 Measles Rubella Vaccine + pelarut 149

Lenal Ace Tab 160 Mebo Oint 20 gr 111

Lergio 1 mg/ml @ 5 ml 118 Mecobalamin Caps 500 mcg 159

Lesichol Caps 300 mg 156 Mecobalamin Inj 500 mcg/mL 159

Letraz 2,5mg Tab 46 Mediamer B6 Tab 160

Leucogen Inj 300 mcg/mL @ 1 mL 72 Mefinal Tab 500 mg 2

xlviii



Meiact Tab 200 mg 27 Moisderm Krim 10 % @ 20 gr 110

Meloxicam Tab 15 mg 6 Mometasone Furoate Krim 0,1% 109

Meloxicam Tab 7,5 mg 6 Morfin Inj 10 mg/mL @ 1 mL 1

Meptin Inhalation Sol 50 mcg 141 Moxifloxacin Inf 400 mg/250 mL 23

Meptin Swinghaler Serb Inhaler 10 mcg @ 200 Dosis

141 Moxifloxacin Tab 400 mg 23

Mercotin Drop 10 mg/mL @ 20 mL 167 Moxivar Inf 23

Merlopam Tab 2 mg 124 MST Continus Tab 10 mg 1

Meropenem serb Inj 1000 mg 25 MST Continus Tab 15 mg 1

Mertigo Tab 6 mg 44 Mucohexin Tab 8 mg 146

Mestinon Tab 60 mg 129 Mucosta Tab 100 mg 132

Metaneuron Tab 4 Myco Z oint @ 10 gr 78

Metformin Tab 500 mg 81 Mycorine Powder 2% @ 25 gr 108

Metformin Tab 850 mg 82 Myfortic tab 180 mg 50

Methotrexate Inj 50 mg/2 ml @ 5 ml 50, 60 Myonal Tab 50 mg 89

Methylprednisolon Inj 125 mg/ml 48,88,141 NACL Inf 1 L 113

Methylprednisolon Inj 500 mg/ml 48,88,141 NACL Inf 100 mL 113

Methylprednisolon Tab 16 mg 48,88,141 NACL Inf 3% @ 500 mL 113

Methylprednisolon Tab 4 mg 48,88,141 NACL Inf 500 mL 113

Methylprednisolon Tab 8 mg 48,88,141 NACL Infus 25 mL 113

Methysoprinol Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL 35 Nalgestan Tab 166

Methysoprinol Tab 500 mg 35 Naprex Drops 60 mg/0,6 ml @ 15 ml 5

Metilergometrin inj 0,2 mg/ml @ 1 ml 123 Naprex Syr 250 mg/5 ml @ 60 ml 5

Metilergometrin Tab 125 mcg 123 Naropin Inj 7,5 mg/ml @ 20mL 8

Metoklopramid Inj 10 mg/2ml 134 Nasacort AQ Nasal Spray 55 mcg/puff @ 120 Dosis

151

Metoklopramid Syr 5 mg/5 mL @ 60 mL 134 Nasonex Nasal Spray 109

Metoklopramid Tab 10 mg 134 Natacen MDS 116

Metronidazol Inf 5 mg/mL @ 100 ml 26, 34 Nateran Tab 25 mg 45

Metronidazol Tab 500 mg 26, 34 Natrium Bicarbonat Tab 500 mg 112

Mexpharm Tab 15 mg 6 Natrium Diclofenak Tab 25 mg 4

Mexpharm Tab 7,5 mg 6 Natrium Diclofenak Tab 50 mg 4

Meylon Inj 8,4% @ 25 mL 12 Navelbine Inj 10 mg 65

MgSO4 Inj 20% @ 25 mL 14 Nebacetin Oint @ 5 gr 107,111

MgSO4 Inj 40% @ 25 mL 14 Nebacetin Powder @ 5 gr 107,111

Micardis Tab 40 mg 95 Neo Diaform Tab 136

Micardis Tab 80 mg 95 Neo Gynoxa Ovula 26

Microgest 200 mg tab 49 Neo Kaolana Syr @ 120 mL 136

Microlax Enema 137 Neo Kaominal Syr @ 60 mL 136

Mikasin Inj 250 mg 23 Neostigmin Hameln Inj 0,5 mg/ml @ 1 mL 12, 128, 129

Mikasin Inj 500 mg 23 Nephrisol 170

Mikonazol Cream 2 % @ 10 gr 108 Nephrisol D 170

Miniaspi Tab 80 mg 97 Nephrolit Caps 162

Minosep Gargle @ 60 mL 169 Neulin PS Tab 165

Minosep Gargle 150 mL 169 Neuralgin Tab 5

Mitonco (mitomycin) c inj 10 mg kyowa 60 Neurobion Dual Inj 5000 159

xlix



Neurobion Forte Tab 5000 mcg 159 Nystatin Vaginal Tab 100.000 IU/ g 108

Neurobion Tab 159 OBH Syr Combi Child Strawberry @ 60 mL 168

Neurodex Tab 159 OBH Syr Ika @ 100 mL 168

Neurofenac plus Tab 4 OBH Syr Nelco @ 100 mL 168

Neurosanbe Inj 159 Obucort Swinghaler 200 mcg/puff, 200 dosis

138

Neurosanbe Plus Tab 157, 159 Octalbin 20% @ 100 mL 74

Neurosanbe Tab 159 Octalbin 20% @ 50 mL 74

Neurosanbe Tab 5000 mcg 159 Octalbin 25% @ 100 mL 74

Neurotam Inj 200 mg/mL @ 15 mL 15 Octalbin 25% @ 50 mL 74

Neurotam Tab 400 mg 15 Octalbin 5% @ 250 mL 74

Neurotam Tab 800 mg 15 Octide Inj 0,1 mg/mL @1mL 138

Nevanac Tts Mata 0,1% @ 5 mL 123 Ocuflam Tts Mata 0,1% @ 5 mL 118

Neverapine Tab 200 mg 38 Oculenta gel mata 5 gr 123

New Diatabs Tab 600 mg 136 Ofloksasin Tab 200 mg 23

New Enzyplex Tab 132 Ofloksasin Tab 400 mg 23

Nexurin Tab 165 Oksigen 8

Nicardex Inj 1 mg/mL @ 10 mL 95 Omeprazole Caps 20 mg 130

Nicardipin Inj 1 mg/mL @ 10 mL 94 Omeprazole Inj 40 mg 131

Nifedipin Tab 10 mg 94 OMZ Caps 20 mg 130

Nifudiar Syr 250 mg/5 mL @ 60 mL 136 OMZ Inj 40 mg 131

Nimodipine Inf 0,2 mg/mL @ 50 mL 95 Ondansetron Inj 2 mg/mL @ 2 ml 134

Nimotop Inf 0,2 mg/mL @ 50 mL 95 Ondansetron Inj 2 mg/mL @ 4 mL 134

Nimotop Tab 30 mg 95 Ondansetron Tab 4 mg 134

Nipe Drop @ 15 mL 168 Ondansetron Tab 8 mg 134

Nipe Syr @ 100 mL 168 Onglyza Tab 5 mg 82

Nitrogen Oksida 8 Onzapin Tab 10 mg 126

Nitrokaf Forte SR Caps 5 mg 90 Optalvit Plus Tab 154

Nitrokaf Retard SR Caps 2,5 mg 90 Optalvit Syr 154

Nokoba Inj 0,4 mg/ml @ 2 mL 12 Optiflox Tetes Mata 0,5% @ 5 ml 116

Noncort MDS 118 Optimax Syr @ 100 mL 159

Nopres Tab 20 mg 124, 125 Optimax Tab 159

Norages Inj 500 mg/mL @ 2mL 4 Oralit 200 Serb 112,136

Norestil Tab 5 mg 86 Orezinc Syr 20 mg/5 mL @ 60 mL 112,136

Norvask Tab 10 mg 89, 92 Orinox Tab 60 mg 6

Norvask Tab 5 mg 89, 92 Oscal Caps 0,25 mg 152

Notisil Tab 2 mg 69 Osfit DHA 155

Novalgin Inj 500 mg/mL @ 2 mL 4 Osteocal Tab 153

Novalgin Syr 50 mg/mL @ 60 mL 4 Otopain Tts Telinga @ 8 mL 151

Novelmycin Inj 1 gr 24 Oxaliplatin Inj 100 mg 61

Novelmycin Inj 2 gr 24 Oxaliplatin Inj 50 mg 61

Novomix 30 FLEXPEN 84 Oxoferin Topical Solution @ 30 mL 77

Novorapid FLEXPEN 84 Oxynorm Inj 1

NTG (nitroglycerin) inj 1 mg/ml 91 Oxytocin Inj 10 UI/ml @ 1 mL 123

Nymiko susp @ 12 ml 33, 78 Ozen Drops 10 mg/mL @ 10ml 11

Nystatin Susp 100,000 IU/mL 33, 78 Ozen Syr 5 mg/5 ml @ 60 ml 11

Nystatin Tab 500.000 IU/ g 33 Ozid Caps 20 mg 130

l



Ozid Inj 40 mg 131 Piracetam Tab 400 mg 15

Paclitaxel Inj 100 mg 62 Piracetam Tab 800 mg 15

Paclitaxel Inj 30 mg 61 Pirazinamid Tab 500 mg 31

Paket TB Dots 28-31 Piroxicam Caps 10 mg 6

Pamol Supp 125 mg 5 Piroxicam Caps 20 mg 6

Pamol Supp 250 mg 5 PK Kristal 169

Pantoprazole Serb Inj 40 mg 131 Plantacid Syr @ 100 mL 132

Pantoprazole Tab 20 mg 131 Plasbumin 20% @ 100 ml 74

Pantoprazole Tab 40 mg 131 Plasbumin 20% @ 50 ml 74

Pantozol Serb Inj 40 mg 131 Plasmin Caps 70

Pantozol Tab 20 mg 131 Pletaal Tab 50 mg 99

Papaverin Inj 40 mg/mL @ 1 mL 135 Polidemisin Tts Mata 117

Papaverin Tab 40 mg 135 Polydex MDS 117

Paracetamol Drops 100 mg/mL @ 15 mL 5 Polydex Tts Mata @ 5 mL 117

Paracetamol Infus 10 mg/mL @ 100 mL 5 Polygran MDS 117

Paracetamol Syr 120 mg/5 mL @ 60 mL 4 Polygran tts Mata 117

Paracetamol Tab 500 mg 4 Polynel MDS 117

Paratusin Syr @ 60 mL 167 Polynel tts Mata 117

Paratusin Tab 167 Ponstan Tab 500 mg 2

Pariet Tab 10 mg 132 Posop MDS 118

Pariet Tab 20 mg 132 Povidon Iodida @ 1 L 77

Patanol Tetes Mata 0,1% @ 5 mL 118 Povidon Iodida @ 30 ml 77

Paxus inj 100 mg 62 Povidon Iodida @ 60 ml 77

Paxus inj 30 mg 62 Pranza Inj 40 mg 131

Pehacain Inj 8, 79, 91 Prazotec Caps 30 mg 130

Peinlos Inj 400 mg /4mL 3 Prednison Tab 5 mg 89

Penicciline Procaine Meiji 3 juta IU 20 Pregabalin Caps 75 mg 15

Pentabio (DTP-HB-Hib) 149 Premaston Tab 5 mg 49

Peptamen 170 Primaquin tab 15 mg 35

Peptibren 170 Primet tab 25 mg 27

Peptimun 170 Primolut N 5 mg Tab 86

Peptisol 170 Primperan Syr 5 mg/mL @ 60 mL 134

Pethidin Inj 50 mg/mL @ 1 mL 2 Probi Sachet 138

PGB 50 mg 15 Profenid Supp 100 mg 3

Phenobarbital Inj 50 mg/ml 13 Proferro tab kunyah 325 mg 67

Phenobarbital Tab 30 mg 13 Profertil Tab 50 mg 87

Phenytoin Caps 100 mg 13 Prolacta for Baby Caps 156

Phenytoin Inj 50 mg/ml @ 2 mL 13 Promavit Caps 158

Phytomenadion Inj 10 mg/ml 69 Promuba Syr 125mg/ 5ml @ 60 mL 26, 34

Phytomenadion Inj i.m. 2mg/ml @ 1 mL 69 Propiltiourasil Tab 100 mg 88

Phytomenadion Tab 10 mg 69 Propranolol Tab 10 mg 43, 91

Pioglitazone Tab 15 mg 82 Propranolol Tab 40 mg 43, 92

Pioglitazone Tab 30 mg 82 Prorenal Tab 155

Piracetam inf 12 gr @ 60 ml 15 Proris Forte Sry 200 mg/5 mL 3

Piracetam Inj 1 gr 15 Proris Suppsitoria 125 mg 3

Piracetam Inj 3 gr 15 Proris Syr 100 mg/5 mL 3

Piracetam Tab 1200 mg 15 Prosogan FD Tab 30 mg 130

li



Prosogan Inj 30 mg/ml 130 Roculax Inj 129

Prostam SR Tab 0,4 mg 80 Rocum Inj 50 mg/5 mL @ 5 mL 129

Prostigmin Inj 0,5 mg/mL 12, 128, 129

Ronem Inj 500 mg 26

Proterin Inj 10 mg / 2 ml (Isoxsuprine Hcl) 169 Rosuvastatin Tab 10 mg 104

Protofen Supp 100 mg 3 Rupafin Tab 10 mg 12

Provelyn Caps 75 mg 15 Ryvel Plus SR Tab 11

Provera Tab 10 mg 86 Ryzodeg 70/30 (70% degludec, 30% aspart)

85

Provera Tab 100 mg 48 Sagestam Cream @ 15 gr 107

Pulmicort Resp 0.25 mg 139 Sagestam Cream 5 gr 107

Raivas Inj 1 mg/mL @ 4 mL 102 Sagestam inj 40 mg 23

Ramipril Tab 10 mg 95, 101 Sagestam Tts Mata dan Telinga @ 3 mL 115

Ramipril Tab 5 mg 95, 101 Salbutamol Syr 2 mg/5 mL @ 100 mL 142

Ranitidine Inj 25 mg/ml @ 2 mL 131 Salbutamol Tab 2 mg 142

Ranitidine Tab 150 mg 131 Salbutamol Tab 4 mg 142

Rantin Inj 25 mg/ml @ 2 mL 131 Salep 2-4 @ 30 gr 109

Rebal Plus Caps 160 Salofalk 500 mg 137

Rebamipide Tab 100 mg 132 San B Plek Drop @ 15 ml 158

Reco Salep Mata @ 5 gr 116 Sanadryl Dmp @ 60 mL 144

Reco Tetes Mata @ 10 mL 116 Sanadryl Exp Syr @ 60 mL 144

Recodryl Inj 10 mg/ml @ 15mL 10 Sanbe Tears Tts Mata @ 8 mL 118

Recofol Inj 10 mg/mL @ 20 mL 8 Sandepril Tab 50 mg 124

Recolfar Tab 500 mcg 7 Sandimmun Neoral Caps 100 mg 51

Regumen Tab 5 mg 86 Sandimmun Neoral Caps 25 mg 51

Remopain Inj 30 mg/mL 3 Sandimmun Neoral Caps 50 mg 51

Renogen Inj Inj 3000 iu/mL 72 Sandostatin inj 0.1 mg/ml @ 1 ml 61

Renxamin Inf @ 200 mL 113 Sangobion Tab 68

Resfar Inf 200 mg/ml @ 25 ml 145 Sanmag syr 132

Respiflo 325 mL 115 Sanmag Tab 132

Retivit Plus Tab 155 Sanmol Drops 100 mg/mL @ 15 mL 5

Retivit Tab 155 Sanmol Infus 10 mg/mL @ 100 mL 5

Revatio Tab sal selaput 20mg 96 Sanmol Syr 120 mg/5 mL @ 60 mL 5

Rexta Inj 50 mg 61 Sanmol Tab 500 mg 5

RG Choline Syr 500 mg/5 mL @ 60 mL 165 Sanoskin Oxy Gel 111

RG Choline Tab 1,000 mg 165 Sanprima Forte Tab 960 mg 22

Rhinofed Syr 60 mL 167 Sanprima Tab 480 mg 21

Rhinofed Tab 167 Sansulin log-G pen inj 100 IU/ ml 85

Rhinos SR Caps 166 Santa E Tab 100 mg 159

Rifampisin Tab 300 mg 27 Santa E Tab 200 mg 159

Rifampisin Tab 450 mg 27 Santa E Tab 400 mg 159

Rifampisin Tab 600 mg 27 Scabicore Cr 5% @ 30 gr 109

Riklona Tab 2 mg 14 Sedacum Inj 1 mg/mL @ 5 mL 9

Rillus Tab 138 Sedacum Inj 5 mg/mL @ 3mL 9

Ringer Laktat Inf @ 500 mL 113 Seloxy AA Tab 163

Ringer Laktat Infus 1 L 113 Sequest Sachet 168

Risperidon Tab 2 mg 127 Seretide Diskus 100 Mcg /Puff @ 60 Dosis 141

lii



Seretide Diskus 250 Mcg /Puff @ 60 Dosis 141 Tamofen Tab 10 mg 48

Seretide Diskus 50 Mcg /Puff 141 Tamsulosin 0,4 mg 80

Seretide Diskus 500 Mcg 145 Tanapress Tab 10 mg 93

Seroquel XR Tab 200 mg 127 Tanapress Tab 5 mg 93

Sertraline Tab 50 mg 124 Tantum Lozenges Tab 3 mg 151

Sevodex inhalasi 9 Tantum Verde Obat Kumur @ 60 ml 151

Sevoflurane Inhalation @ 250 mL 9 Tarivid Tetes Telinga 3% @ 5 mL 151

Sharox Inj 750 mg 20 Tarivid Tts Mata @ 5 mL 117

Sibelium Tab 5 Mg 43 Tarontal Inj 300 mg/15 mL @ 15 mL 168

Sibital Inj 400 mg/2 mL @ 2 mL 13 Tarontal Tab 400 mg 168

Sifrol ER tab 0,375 mg 67 Tasigna HGC Caps 200 mg 61

Sildenafil Citrate Tab 100 mg 169 Taxegram Serbuk Inj 1 Gr 19

Silex Syr @ 100 mL 166 Tebokan Forte Tab 120 mg 161

Siloxan MDS 112 Tebokan Special Tab 80 mg 161

Siloxan Tts Mata 112 Telfast OD Tab 120 mg 11

Simarc Tab 2 mg 69 Tenofofir tab 300 mg, emtricitabine tab 200 mg

36

Similac HMF Sachet 170 Tenofovir Tab 300 mg 37

Simvastatin Tab 10 mg 105 Tensilo Inj 1 mg/mL @ 10 mL 95

Simvastatin Tab 20 mg 105 Termisil cream 0,1% @ 10 gr 33

Sincronik Tab 5 Terramycin Salep Mata 1% @ 3,5 gr 116

Singulair Tab 10 mg 12, 143 Tetracycline Caps 250 mg 20

Sistenol Tab 5 Tetracycline Caps 500 mg 20

Soliqua 85 Thiamin (Vitamin B1) Tab 100 mg 153

Soluvit N Inj 114 Thiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg 153

Spasmal Tab 135 Thiampenicol Caps 500 mg 21

Spiramycin Tab 500 mg 22 Thrombophob Gel @ 20 gr 110

Spiriva Respimat inhaler 2,5 mcg 146 Thyrozol Tab 10 mg 88

Spirolactone Tab 100 mg 80, 102 Thyrozol Tab 5 mg 88

Spirolactone Tab 25 mg 80, 102 Tiaryt Tab 200 mg 91

Spironolactone Tab 100 mg 80, 102 Timol Tts Mata 0,5% @ 5 mL 121

Spironolactone Tab 25 mg 80, 102 Tiriz Drops 10 mg/mL @ 10 mL 11

Sporacid Caps 100 mg 33 TKV Tab 0,5 mg 40

Starmuno Kids Syr @ 60 ml 157 Tobradex Tts Mata @ 5mL 117

Sterimar Tts Hidung @ 100 mL 152 Tobroson MDS 117

Stesolid Enema 5 mg/2,5 mL @ 2,5 mL 13 Tobroson Tts Mata 117

Stolax Supp Dewasa 10 mg 137 Tofedex Tab 25 mg 6

Streptomycin Serb Inj 1 gr 23, 31 Topamax Tab 100 mg 14

Stronger Neo Minophagen C Inj @ 20 mL 161 Topamax Tab 25 mg 14

Sukralfat susp 500 mg / 5 ml @ 100 ml 131 Topamax Tab 50 mg 14

Sulfasalazine Tab 500 mg 6, 138 Topcort Cream 2,5 mg/gr @ 10 gr 108

Suprane Inhalation Sol @ 240 mL 8 Toplexil Syr @ 60 mL 167

Suvesco Tab 10 mg 105 Torasic Inj 30 mg/mL @ 1 mL 3

Symbicort 160/4.5 Mcg @ 120 Dosis 140 Torasic Tab 10 mg 3

Symbicort 160/4.5 Mcg @ 60 Dosis 140 Tracetat Syr 40 mg/mL @ 200 mL 168

Symbicort 80/4.5 Mcg @ 60 Dosis 140 Tradosik Caps 50 mg 6

Taceral Tab 500 mg 58 Trajenta Duo Tab 2.5mg/500mg 82

liii



Trajenta Tab 5 mg 82 Vaksin Hepatitis B Rekombinan Uniject 149

Tramadol Caps 50 mg 5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) cairan Inj i.m 40/15 lf per mL

149

Tramadol injeksi 50 mg/ml @ 2 mL 5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) cairan Inj i.m 4/15 lf per mL

149

Tramus Inj 10 mg/mL @ 5 mL 128 vaksin menivax 0,5 ml (+pelarut) 150

Transpulmin Syr @ 60 mL 166 Vaksin Rotarix 1,5 ml 149

Travatan tetes mata 0,004% @ 1,5 mL 121 vaksin thypim IV 150

Tremenza Syr @ 60 mL 167 Vaksin Trimovax Inj 0,5 mL 150

Tremenza Tab 167 Vaksin Varilrix Inj 0,5 mL 150

Triamcinolone Tab 4 mg 89 vaksin vaxigrip 150

Triamcort Tab 4 mg 89 Valacyclovir Tab 500 mg 35

Triaminic Batuk Pilek Syr @ 60 mL 167 Valdimex Inj 10 mg/2 mL @ 2 mL 9,13,124

Tride Tab 5000 IU 164 Valisanbe 10 mg Inj 9,13,124

Trifluoperazin Tab 5 mg 127 Valisanbe Tab 5 mg 124

Trihexyphenidil Tab 2 mg 67 Valsartan Tab 160 mg 95

Triject Inj 1 gr 20 Valsartan Tab 80 mg 95

Trimetazidine Tab 35 mg 91 Valvir Tab 500 mg 35

Triminic Pilek Syr @ 60 mL 166 Vancep Serb Inj 500 mg 27

Truvaz Tab 20 mg 103 Vascon Inj 1 mg/mL @ 4 mL 102

Tutofusin OPS Infusan @ 500 mL 114 Vastigo Tab 6 mg 44

Tuzalos Tab 168 Vectrine Caps 300 mg 146

Ubesco Caps 157 Vectrine Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL 146

Ulcetra Tab 5 Velutine Neb 142

Ulsidex Tab 500 mg 131 Venosmil Caps 200 mg 169

Ultracet Tab 5 Ventolin Inhaler 100 mcg/puff 142

Ultraproct Supp 169 Ventolin Nebules 2,5 mg 142

Ulvice inj 152 Verapamil Tab 80 mg 92, 96

Umarone Inj 10 mg/mL @ 2 mL 169 Vernacel MDS 122

Unisia Tab 89, 92 Verorab Vaksin Rabies untuk manusia, serb inj 2,5 IU (s.k.)

149

Uperio Tab 100 mg 102 Vesicare Tab 5 mg 79

Uperio Tab 50 mg 102 Vestein Caps 300 mg 146

Urdafalk Caps 250 mg 138 Vestein Syr 175 mg/5mL @ 60 mL 146

Urdahex Caps 250 mg 138 Viagra Tab 50 mg 169

Urinter caps 400 mg 32 Viccillin SX Inj 1500 mg 17

Urogetix Tab 100 mg 32 Victoza 6 mg/ml @ 3 ml 86

Uromitexan Inj 400 mg/4 mL @ 4 mL 66 Vigamox Tts Mata 0,5 % @ 3 ml 116

Urotractin Caps 400 mg 32 Vinblastine Inj 10 mg 65

Ursodeoxycholic Acid Caps 250 mg 138 Vinblastine Inj 10 mg 65

V Bloc Tab 6,25 mg 96, 101 Vincristine 1 mg/mL @ 1 mL 65

V.C Inj 152 Vincristine 1 mg/mL @ 1 mL 65

Vaksin Cervarix 0,5 mL 149 Vincristine Inj 2 mg 65

Vaksin Engerix B Inj 0,5 mL 150 Vincristine Inj 2 mg 65

Vaksin Euvax B Inj 10 mcg 150 Vipalbumin Caps 162

Vaksin Euvax B Inj 20 mcg 150 Vipalbumin plus Sachet 162

vaksin formening 200 mcg 150 Vitacur Syr @ 100 ml 156

liv



Vitamin A Tab 20.000 iu 153 Xitrol Salep Mata @ 3,5 gr 117

Vitamin B 12 Tab 50 mcg 153 Xitrol Tts Mata @ 5 mL 117

Vitamin B Kompleks tablet 153 Xylocain Gel 2% @ 10 gr 8,79,151

vitamin B12 Tab 68 Zamel Drops @ 16 mL 158

Vitamin B6 Tab 10 mg 153 Zamel Syrup @ 60 mL 158

Voltaren Gel 1% @ 20 gr 4 Zegavite Tab 156

Voltaren Tab 25 mg 4 Zeman SX Caps 160

Voltaren Tab 50 mg 4 Zidofudin 300 mg & Lamivudin 150 mg 36

Voltaren Tab SR 75 mg 4 Zinc Tab 20 mg 112, 136

Voluven inf 115 Zincpro Drops 10 mg/mL 112, 136

Vometa Drops 5 mg/mL @ 10 mL 134 Zitanid Tab 2 mg 129

Vometa Syr 5 mg/mL @ 10 mL 134 Zidofudin 300 mg & Lamivudin 150 mg 36

Vomitas Syr 5 mg/mL @ 10 mL 133 Zinc Tab 20 mg 112, 136

Vomitas Tab 10 mg 133 Zincpro Drops 10 mg/mL 112, 136

Vomizole Srb Inj 40 mg 131 Zitanid Tab 2 mg 129

Vopicaine Inj 0,5 gr 9 Zithromax Tab 500 mg 22

Vostrine Syr 175 mg/5 mL @ 60 mL 146 Zoladex Inj 3,6 mg/Syringe 45

Water Steril Inf Wida @ 1L 115 Zoladex LA Inj 10,8 mg/Syringe 46

WIDA KN-1 INFUS ( KCL 0.15% in 0.9% NaCL) @ 500 mL

114 Zolenic Inj 4mg /5ml 66, 164

Xeloda Tab 500 mg 58 Zometa inf 4 mg/100 ml @ 100 ml 65, 164

Xepazym 170 Zyloric Tab 300 mg 7

lv

DAFTAR OBAT BARU FORMULARIUM 2021

Nama Obat Jenis Sediaan Obat Pabrik

Azithromisin inj F : Inj

Bioprexum plus NF : Tab Servier Indonesia PT.

Farmasal 100 mg NF : Tab Fahrenheit PT.

Feburic 80 mg NF : Tab Astelllas Pharma Indonesia PT.

Cendo Giflox MDS 0.6 ml NF : Tetes Mata MDS Cendo PT.

Gastran 325 mg F : Tab Darya Varia PT.

Glypressin NF : Inj Ferring Pharmaceuticals

Hezandra NF : Kaplet Combiphar

Lergio 1 mg/ml @5ml NF : Tetes Mata Ferron Par Pharmaceuticals PT.

Flamergi eye drops @ 5ml NF : Tetes Mata Sanbe Farma PT.

Alegysal 0.1% Eye drops @ 5ml NF : Tetes Mata Santen Pharmaceutical

Maxilan F : Inj Landson Pertiwi Agung PT.

Depo Medrol F : Inj (intravena dan intraartikuler) Zuellig Pharma / Pfizer Indonesia PT.

Moxivar inf F : Inf Darya Varia PT.

New Enzyplex NF : Tab Darya Varia PT.

Oculenta gel 5 gr NF : salep mata Cendo PT.

Ozid F : Inj Darya Varia PT.

Paratusin NF : Tab Darya Varia PT.

PGB 50 mg NF : Kaps Ferron Par Pharmaceuticals PT.

Revatio 20 mg F : Tablet salut selaput Pfizer Indonesia PT.

Ryzodeg 100 unit/ml NF : Insulin Novo Nordisk

Soliqua NF : Insulin Sanofi Aventis Indonesia PT.

Spasmal NF : Tab Darya Varia PT.

TrajentaDuo 2.5 mg/ 500 mg NF : Tab Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

Tride 5000 IU NF : Tab Dipa Pharmalab Intersains PT.

Uperio 100 mg NF : Tab Novartis Indonesia PT.

Victoza 6 mg/ml pen @ 3 ml NF : Insulin Novo Nordisk

ceredan advanced cream NF : Krim Hyphens

lvi

DAFTAR OBAT KELUAR DARI FORMULARIUM TAHUN 2020

No. Nama Obat Manufakturing

1 amoxSAN PAED DROP 100 MG/ML @ 15 ML (Amoxicillin) Captifarmindo Laboratories PT. 2 APROVEL TAB 300 MG (Irbesartan) Sanofi Aventis Indonesia PT.

3 AQUA MARIS NASAL SPRAY @ 30 mL Soho Industri Pharmasi PT.

4 ARICEPT TAB 5 MG (Donepezil) Eisai Indonesia PT.

5 ASTHIN B-OND TAB Soho Industri Pharmasi PT.

6 BARACLUDE TAB 0,5 MG (Entecavir) Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk. PT.

7 BISOLVON Tab 8 mg (Bromhexine) Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

8 BISOPROLOL FUMARATE 2,5 MG TAB Novell Pharmaceutical Laboratories PT.

9 BUCAIN SPINAL Inj 20 mg/4 mL @ 4 mL (Bupivacain) Bernofarm PT.

10 CARMED Cream Hijau 20% @ 40 Gr (Urea) SDM Labs PT.

11 CEDOCARD TAB 10 MG (Isosorbid Dinitrat) Darya Varia PT.

12 CENDRID Tts Mata 1 mg/mL @ 5 mL Cendo PT.

13 CIALIS 10 MG TAB (Tadalafil) Eli Lilly

14 CLINOLEIC Inf 20% @ 250 mL (JKN) Kalbe Farma Tbk PT.

15 COLISTIN TAB 1.5 JUTA Actavis Indonesia PT.

16 COTRIMOXAZOLE Syr 240 mg/5 mL @ 60 ML Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

17 CraVIT Inf 500 mg/100 mL @ 100 mL (Levofloxacin) Kalbe Farma Tbk PT.

18 CUTISORB LA 10 X 10 CM BSN Medical PT.

19 DAMABEN PAED DROP 4MG/ML @ 10 ML (Metoclopramide)

Caprifarmindo PT.

20 DAMABEN SYR 10MG/5ML @ 60 ML (Metoclopramide) Caprifarmindo PT.

21 DERMANIDE Cream 0.05% @ 10 Gr (Desonide) Interbat PT.

22 DERMOVEL Cream 0,1% @ 10 Gr (Mometasone furoate) Ferron Par Pharmaceuticals PT.

23 DESOXIMETASONE Oint @ 15 gr

24 DICYNONE TAB (Ethamsylate) Corsa Industries PT.

25 DIPROGENTA Cream @ 5 Gr (Betamethasone, Gentamicin)

Merck Tbk. PT.

26 DIPROSONE OV Cream 0.05% @ 5 Gr (Betamethasone) Merck Tbk. PT.

27 DISFLATYL 40 MG TAB (Dimetycon) Pharos PT.

28 DYNASTAT Inj 40 MG (Parecoxib) Pfizer Indonesi PT.

29 EBATID INJEKSI

30 EDOTIN Caps 300 mg (Erdostein) Ferron Par Pharmaceutical PT.

31 ENFAMIL A PLUS GENTLE CARE SUSU 400 GR Johnson Indonesia PT.

32 EPEXOL Tab 30 mg (Ambroxol) Sanbe Farma PT.

33 ERBITUX Inj 100 mg/20 mL @ 20 mL (JKN) Merck Tbk. PT.

34 ESPERSON Cream 0,25% @ 5 Gr (Desoximetasone) Sanofi Aventis Indonesia PT.

35 FARMADOL TAB (Paracetamol) Pratapa Nirmala PT.

36 FELDENE GEL @ 15 GR Pfizer Indonesia PT.

37 FLUIMUCIL Nebulizer 300 mg/3 mL @ 3 mL (JKN) Tunggal Idaman Abdi PT.

38 FRISIUM TAB 10 MG (Clobazam) Sanofi Aventis Indonesia PT.

39 GLURENORM TAB 30 MG (Gliquidon) Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

40 HEPLAV 100 MG (Lamivudine) Kimia Farma (Persero) Tbk.PT.

41 HERVIS SALEP MATA @ 3,5 GR Cendo PT.

42 HIDONAC Inf 5 Gr/ 25 mL Zambon Pharma PT.

43 HUMULIN CATRIDGE - R @ 3 mL (*) Elly Lilly

44 ILIADIN 0,025% NASAL DROP ANAK (Oxymetazoline HCL) Merck Tbk. PT.

45 INERSON Oint 0,25 % @ 15 Gr (Desoximetasone) Interbat PT.

lvii



46 INFELON TAB (Mesterolon) Sanbe Farma PT.

47 KALFOXIM Inj 1 Gr (Cefotaxime) Kalbe Farma Tbk PT.

48 KLODERMA Cream 0.05 % @ 5 gr (Clobetazol Propionat) Surya Dermato Medica Laboratories

49 KLODERMA Oint 0.05% @ 10 gr (Clobetazol Propionat) Surya Dermato Medica Laboratories

50 KUTOIN Inj 100 mg (Phenytoin) Mersifarma Tirmaku Mercusana PT.

51 LASIX TAB 40 MG (Furosemide) Sanofi Aventis Indonesia PT.

52 LEVOCIN TAB 500 MG (Levofloxacin) Sanbe Farma PT.

53 LIDOCAIN COMPOSITUM INJ Lucas Pharma PT.

54 LIKURMIN SYR @ 100 ML Dankos Farma PT

55 MALTOFER TAB Combiphar

56 MEDIFLEX Cream 10% @ 30 Gr (Glucosamin Transdermal) Kalbe Farma Tbk PT.

57 MEPTIN Inhalation Solution 0,3 mg/0,3 mL @ 3 mL (JKN) Otsuka Indonesia PT.

58 MERISLON TAB 6 MG (Betahistin) Eisai Indonesia PT.

59 MEROFEN Inj 1 Gr (Merofenem) Kalbe Farma Tbk PT.

60 METHYCOBAL Inj 500 mg (Mecobalamin) Eisai Indonesia PT.

61 MINYAK TELON GAJAH @ 60 ML Usaha Sekawan Farmasi Indonesia

62 MOISDERM Cream 20% @ 20 Gr (Urea) Interbat PT.

63 MUCOPECT Tab 30 mg (Ambroxol) Boehringer Ingelheim Indonesia PT.

64 MUPIROCIN CALCIUM CREAM 5 GR

65 MYCOS SALEP MATA @ 3,5 GR (Hydrocortisone, Chloramphenicol)

Cendo PT.

66 NATTO-10 CAP Lapi PT.

67 NECIBLOK SYR 500 MG/5 ML @ 100 ML (Sukralfat) Kalbe Farma Tbk PT.

68 NEUROTAM TAB 1200 MG (Piracetam) Kalbe Farma Tbk PT.

69 NIFURAL SYR 250 MG/5 ML @ 60 ML (Nifuraxozide) Meprofarm PT.

70 NOOCEPHAL SYR 200 MG/5 ML @ 100 ML (Piracetam) Pyridam Farma PT.

71 NUTRIFLAM TAB Tropicamas Pharmaceuticals PT.

72 OSSOVIT TAB Interbat PT.

73 OVACARE Tab Vitabiotics

74 PALOXI INJ 0,25 MG / 5 ML (Palonosetron) Kalbe Farma Tbk PT.

75 PAN AMIN G INF 1 LT Otsuka Indonesia PT.

76 PATIZRA INJ 10 MG @ 0,5ML Novartis Indonesia PT.

77 PLANTACID FORTE TAB Kalbe Farma Tbk PT.

78 PLASMINEX TAB (Asam Tranexamat) Sanbe Farma PT.

79 PLATOF Caps 400 mg (Pentoxifyllin) Sanbe Farma PT.

80 PLAVIX TAB 75 MG (Clopidogrel) Sanofi Aventis Indonesia PT.

81 PONDEX Syr 50 mg/5 mL @ 60 mL (Asam Mefenamat) Dexa Medica PT.

82 POSPARGIN INJ 0.2 MG (Methylergometrine maleate) (R) Kalbe Farma Tbk PT.

83 PROMAG Kalbe Farma, PT.

84 PRONALGES SUPP (ketoprofen) (R) Dexa Medica PT.

85 PROPYRETIC SUPP 160 MG (Paracetamol) Combiphar PT.

86 PROPYRETIC SUPP 240 MG (Paracetamol) Combiphar PT.

87 PRORIS TAB 200 mg (ibuprofen) Phapros Tbk. PT.

88 PROSTACOM TAB (Finasterid) Combiphar

89 PROVULA TAB 50 MG (Clomifen) Dexa Medica PT.

90 RANTIN TAB 150 MG (Ranitidin) Kalbe Farma Tbk PT.

91 RECO TTS TELINGA 10 ML (Chloramphenicol) Global Multi Pharmalab

lviii



92 ringerFUNDIN Inf @ 500 mL Phapros Tbk. PT.

93 RONEM INJ 1 GR (Meropenem) Pratapa Nirmala PT.

94 SANPRIMA Syr 240 mg/5 mL @ 60 mL (Cotrimoxazole) Sanbe Farma PT.

95 SEBIVO TAB 600 MG (Telbivudine) Novartis Indonesia PT.

96 SIRPLUS MELON @ 100 ML Meprofarm PT.

97 Spirola Tab 100 mg (Spironolactone) Dankos Farma PT.

98 SPORETIK CAPS 100 MG (Cefixime) Sanbe Farma PT. 99 SPORETIK SYR 100 MG/5 ML @ 30 ML (Cefixime) Sanbe Farma PT.

100 STARMUNO TAB Kalbe Farma Tbk PT.

101 STOBLED CAPS Ethica Industri Farmasi PT.

102 STROCAIN P TAB 400 MG (Polymigel) Eisai Indonesia PT.

103 TAMOLIV Inf 1 Gr/100 mL @ 100 mL (Paracetamol) Kalbe Farma Tbk PT.

104 TERASTARCH INFUS (Terastarch,Nacl,Kcl,Mgcl,Ch3coo na,Malic Ac)

Kalbe Farma Tbk PT.

105 TETRASANBE CAPS 500 MG Sanbe Farma PT.

106 TOTILAC Inf @ 250 mL Kalbe Farma Tbk PT.

107 triCEFIN Serbuk Inj 1 Gr (Ceftriaxone) Dexa Medica PT.

108 TRIDEX 27 B INF SP @ 500 ML Sanbe Farma PT.

109 TRIFACORT TAB 5 MG (Prednison) Trifa

110 TRIOFUSIN INF @ 500 mL (JKN) Kalbe Farma Tbk PT.

111 TRIZEDON MR TAB 35 MG (Trimetazidine) Servier Indonesia

112 TRUVAZ TAB 10 MG (Atorvastatin) Kalbe Farma Tbk PT.

113 VAKSIN SYNFLORIX PFS Glaxo Wellcome Indonesia PT.

114 VALISANBE TAB 2 MG (Diazepam) Sanbe Farma PT.

115 VENODENOL Inj 3 % @ 2 mL (Polidocanol) Fahrenheit PT.

116 VERMOX TAB 500 MG (Mebendazole) Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk. PT.

117 VOMCERAN Inj 4 mg/2 mL @ 2 mL (Ondansetron) Kalbe Farma Tbk PT.

118 VOMCERAN TAB 4 MG (Ondansentron) Kalbe Farma Tbk PT.

119 XARELTO 15 MG TAB (Rivaroxaban) (JKN) Bayer Indonesia PT.

120 XARELTO 20 MG TB JKN (Rivaroxaban) Bayer Indonesia PT. 121 XYLOCAINE SPRAY 10% AstraZeneca Indonesia PT.

122 ZEGASE TAB Kalbe Farma Tbk PT.

123 ziNNAT TAB 500 MG (Cefuroxime) (JKN) Glaxo Wellcome Indonesia PT.

lix

DAFTAR EXTENSI NO TELP INSTALASI FARMASI

Depo Farmasi Rawat Jalan-Inap (Gedung D) Front Office 124

Depo Farmasi Rawat Jalan-Inap (Gedung D) Tengah 481

Depo Farmasi Rawat Jalan-Inap (Gedung D) Belakang / Administrasi 182

Depo Farmasi Rawat Inap (Gedung C) 549/331

Depo Logistik Farmasi 533

Depo Farmasi Sitostatika 332

Depo Farmasi OK 343

Depo Farmasi SEC 6200

Depo Farmasi GMCE Rawat Jalan Front Office 6101

Depo Farmasi GMCE Rawat Jalan Dalam 6135

Depo Farmasi Jantung 6125

Depo Farmasi GMCE Rawat Inap 6511

Depo Farmasi IGD 550

FORMULARIUM RUMAH SAKIT TAHUN 202161.8.75.226/itblog/attachments/article/3228/Formularium... ·...

Documents

Transcript of FORMULARIUM RUMAH SAKIT TAHUN 202161.8.75.226/itblog/attachments/article/3228/Formularium... ·...