Formularium obat 2014.pdf

27
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L U M A J A N G D I N A S K E S E H A T A N Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 L U M A J A N G - 6 7 3 1 6 2014

Transcript of Formularium obat 2014.pdf

1

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L U M A J A N G D I N A S K E S E H A T A N

Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 L U M A J A N G - 6 7 3 1 6

2014

2

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini

dapat terselesaikan.

Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan

secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung

tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta

mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat

pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD

Lumajang)

FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk

pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi

dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan

tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.

Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada

masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi

dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat

berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara

rasional, efektif dan efisien.

Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain

adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam

jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /

JKN .

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah

banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa

terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Lumajang, 1 September 2014

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO, Ign.

3

Tim Perumus :

Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)

Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)

Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)

Anggota :

1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)

2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)

3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)

4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)

5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)

6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk

Kidul)

7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)

8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)

9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.

10. Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.

11. Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.

12. Iswahyuni, AMd. Kebid.

13. Askap Hariyanto, A.Md. Kep.

14. Tjahjaningroem Mijostoetik

4

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG

(FORKAB. LUMAJANG)

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah

(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang

aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan

jumlah yang cukup;

b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun

daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium

Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas

Kabupaten Lumajang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional;

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian;

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/

2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional

5

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/

068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah

9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013

tentang Formularium Program JKN

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013

Tentang Formularium Nasional

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan

Praktik Bidan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).

Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu

merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas

Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat

serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di

Puskesmas Kabupaten Lumajang.

Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab

Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas

6

berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lumajang.

Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini

dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan

melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-

masing.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lumajang Pada tanggal : 1 September 2014 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG Plh.

dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP. 196307241989101002

7

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2014

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG)

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

Kodein tab 10 mg v

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v

2. Ibuprofen

tab 400 mg v v v

Sir 200 mg/ 5 mL

sir 100 mg/5 mL

4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v

Inj 30 mg/ml, v

5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v

7. Parasetamol tab 500 mg, v v v

sir 120 mg,/5 ml,

btl 60 ml v v v

Tts (Drop) 60 mg/0,6

ml v

supp 240 mg v

supp 125 mg v

8. Meloksikam Tablet 15 mg v

9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml v

1.3 ANTIPIRAI

8

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

1 Alopurinol tab 100 mg, v

2 Probenesid tab 500 mg, btl 100/1000 tab

v

2 ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

Etil Klorida semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap

udara

v v

Lidokain inj infiltr 1% (HCl),

Amp@ 2 ml v v v

inj infiltr 2% , s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml

v v v

gel 2%, tube 10 g v

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin tab 0,5 mg v

inj. 0,25 mg/mL

(i.v./i.m/s.k.) v

Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat),Amp

@ 1 ml

v v v

2 Difenhidramin

inj i.v/i.m 10 mg/ml

(HCl), amp @ 1 ml v v v

3 Epinefrin (Adrenalin)

inj i.v/ s.k/i.m 0,1%

(sebagai HCl/bitartrat), Amp @

1 ml

v v v

4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v

5 Loratadin tab. 10 mg v

6 Setirizin tab. 10 mg v

Sirup 5 mg/ml v

4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS

1 Atropin inj. 0,25 mg/mL v

3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v

(Ca Gluconat)

4.2 UMUM

Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v

5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v

9

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

lar rektal 5 mg/2,5 mL v

2 Fenitoin Na.

kaps 100 mg (garam Na), kaps v

inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 amp @ 2 ml v

v

3 Fenobarbital tab 30 mg, v

Inj.50 mg/ml v

4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v

inj 40% v v v

5 Valproat

tab sal 250 mg v

tab sal 500 mg v

sir 250 mg/5 mL v

6 Karbamazepin tab 200 mg v

6 ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

6.1.1 Antelmintik Intestinal 1. Albendazol tab 400 mg v v v

2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v

3. Pirantel

tab scored 125 mg

&250 mg (sebagai pamoat),

v v v

4. Prazikuatel

tab scored 300 mg &

600 mg v

6.1.2 Antifilaria

Dietilkarbamazin

tab scored 100 mg

(sitrat), v

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 Beta Laktam

1 Amoksisilin Trihidrat

tab scored 500 mg,

ktk 10 str @ 10 tab scored

v v v

sir `125 mg/5ml v v v

Sir. forte 250 mg/5 ml v v v

2 Ampisilin

serb inj i.m/i.v 1000

mg/vial (sebagai

garam Na),

v

3 Amoksiklav Kapl. 625 mg

4 Benzatin Benzilpenisilin inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 4 ml

v

inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 10 ml

v

5 Prokain Benzilpenisilin serb inj i.m 3 juta UI/vial, ktk 100 vial

v

serb inj i.m 1 juta UI/vial, ktk 100 vial

v

6 Sefadroksil Kaptab 500 mg v

10

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

7 Sefotaksim

Serbuk Inj 1000

mg/Vial v

6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1

1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v

3 Tetrasiklin

kaps 500 mg (HCl),

str @ 10 kaps v v v

6.2.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v

Serbuk Inj. 1.000 mg v

Thiamfenicol Kaps. 500 mg v

susp 125 mg/5 ml ,

btl 60 ml v

6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim

1 Kotrimoksazol DOEN I

(dewasa)

Kombinasi :

Sulfametoksazol 400

mg v v v

Trimetoprim 80 mg

2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :

(Btl = 50 ml) Sulfametoksazol 200 mg

v v v

Trimetoprim 40 mg

3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v

sulfametoksazol 800

mg

trimetropim 160 mg

6.2.2.4 Makrolid

Eritromisin

sir 200 mg/5 ml

(sebagai etil suksinat), btl 60 ml

v v

kaps 500 mg (sebagai

stearat), v v

6.2.2.4 Aminoglikosida

Gentamisin

inj. 10 mg/ml, 40

mg/Ml v

Krim 0,1 %, 5 gram v v v

Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 mg v

klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v

6.2.2.7 Kuinolon Siprofloksasin tab scored 500 mg v

6.2.2.8 Penggunaan Khusus

Metronidazol tab 500 mg v v v

supp. 500 mg v v

lar infus 5 mg/mL v

sir 125 mg/ 5 mL v v

11

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra

Dapson tab scored 100 mg, v

Klofazimin, micronized

kaps dalam minyak

100 mg, v

Rifampisin kaps 300 mg v

6.3.2 Antituberkulosis

1 Isoniazid tab 300 mg, btl 1000 tab

v

2 kombinasi untuk

dewasa: Paduan dalam bentuk dosis

tetap (KDT/FDC)

1 tab/15 kg BB, maks

selama 2 bulan pertama.

v

Rifampisin kapl 150 mg

Isoniazid tab 75 mg

Pirazinamid tab 400 mg

Etambutol tab 275 mg

3 kombinasi untuk

dewasa: Paduan dalam bentuk dosis

tetap (KDT/FCD)

1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan

pertama.

v

Rifampisin kapl 150 mg

Isoniazid tab 150 mg

4 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam

bentuk dosis tetap

(KDT/FCD)

1 tab/5-8 kgBB, maks

2 bulan pertama,

pemberian setiap

v

Rifampisin kapl 75 mg

Isoniazid tab 50 mg

Pirazinamid tab 150 mg

5 Kombinasi untuk

anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap

(KDT/FCD)

1 tab/5-8 kgBB, maks

4 bulan lanjutan pemberian 3x

seminggu

v

Rifampisin kapl 75 mg

6 Isoniazid tab 50 mg

kombinasi untuk dewasa: (Paduan

dalam bentuk

Kombipak)

maksimal 448 tab selama 2 bulan

pertama, pemberian

setiap hari.

v

Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg

Isoniazid tab 75 mg; 300 mg

Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg

Etambutol tab 275 mg; 250 mg; 500 mg

12

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

7 Kombinasi untuk

dewasa : Paduan dalam bentuk

kombipak

maksimal 144 tab

selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x

seminggu

v

Rifampisin 450 mg

Isoniazid 300 mg

8 kombinasi untuk

anak : (Paduan dalam

bentuk Kombipak)

maksimal 280 tab selama 2 bulan

pertama pemberian

setiap hari.

v

Rifampisin kapl 75 mg

Isoniazid tab 100 mg

Pirazinamid tab 200 mg

9 kombinasi untuk

anak : (Paduan dalam

bentuk kombipak)

maksimal 336 tab selama 4 bulan

lanjutan pemberian

setiap hari.

v

Rifampisin kapl 75 mg

Isoniazid tab 100 mg

Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat), kotak

100 vial

Dengan

kemasan

khusus

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

Asam Pipemidat

Kaps 400 mg (Katalogue 2014)- Urotractin 400 ( Rp.1815,-)

v

Metenamin mandelat (heksamin mandelat)

tab salut enterik 500 mg

v

6.4 ANTIFUNGI

6.4.1 Antifungi, Sistemik

1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg

untuk Kandidisais sisemik

v

2 Griseofulvin, micronized

tab scored 125 mg,

500 mg, v

3 Ketoconazol tab.200 mg v

4 Nistatin

tab salut 500.000

UI/tab, v

susp 100.000 UI/ml,

btl 12 ml v

13

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

6.4.2 Antifungi, Topikal 1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v

Kombinasi :

Asam Benzoat 6%

Asam Salisilat 3%

2 Nistatin

tab vagina 100.000 UI/tab,

v v v

3 Mikonazol krim 2 % v v v

4 Ketokonazol krim 2 % v v

6.4.3 Lain-lain, obat Topikal v

Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml

Toolgras

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis

Metronidazol

tab 500 mg, btl 100

tab v v v

sir 125 mg/5 mL v v

lar infus 5 mg/ mL v

6.5.2 Antimalaria 6.5.2.1 Untuk Pencegahan doksisiklin kaps 100 mg v

6.5.2.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v

Kombinasi :

Pirimetamin 25 mg v

Sulfadoksin 500 mg

Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v

Artesunat inj i.v/i.m 60 mg/ml,@ 1 ml v

Kombinasi : v

Artesunat tab 50 mg tab

Amodiakuin tab 200 mg

Kombinasi: v

artemether 20 mg

Lumefantrin 120 mg

Kuinin tab 200 mg v

tab 222 mg v

tab 250 mg v

inj 25 % (i.v) v

Primakuin

tab 15 mg (sebagai

fosfat), v

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 Antiherpes

Asiklovir tab 400 mg v

krim 5 % v v

14

NOMOR NAMA OBAT DAN

URAIAN FASILITAS

KESEHATAN NOMOR

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

7 ANTIMIGREN

7.1 PROFILAKSIS

Propanolol Tab 10 mg v

7.2 SERANGAN AKUT

1 Ergotamin

tab 1 mg (tartrat), btl

100 tab v

2 Kombinasi : tab, v

Ergotamin 1 mg

Kafein 50 mg

3 VERTIGO

Betahistin mesilat tab 8 mg v

9 ANTIPARKINSON

Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v

10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

10.1 ANTIANEMI

1 Asam Folat tab 1 mg, v v v

tab 0.4 mg v v v

2 kombinasi :

ferro sulfat 200 mg tab v v v

asam folat 0.25 mg

3

Ferro Glukonat

………….250 mg Kapsul v v v

Vit C …………………………

50 mg

Asam Folat …………………

1 mg

Vit B12 …………………… 7,5 mcg

Cupri Sulfat(CuSO4)….. 0,2 mg

Mangan Sulfat (MnSO4)

0,2 mg

Sorbitol …………………….

25 mg

4 Sianokobalamin (Vitamin B12)

inj 500 mcg/ml, amp @ 1 ml v v v

tab 50 mcg v v v

10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI

1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v

Inj. 100 mg/ml v

Fitomenadion (Vitamin

K1)

tab salut 10 mg, v v v

2

inj 10 mg/ml, amp @

1 ml v v v

inj i.m 2 mg/ml, amp

1 ml v v v

15

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

12 DIAGNOSTIK

12.2 TES FUNGSI

12.2.3 Lain - lain

Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml

12.3 TES KULIT

Tuberkulin Protein Purified Derivative

inj i.k 1:10, ktk 1 vial 2 ml

13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

13.1 ANTISEPTIK

Hidrogen Peroksida

cairan 3 % , btl 1000

ml v v v

Klorheksidin Glukonat lar 15% v

lar 4 % v

Polikresulen

cairan konsentrat 3.6

mg/mL v v v

Povidon Iodida

lar 100 mg/ml, Btl 30

mL, 300mL v v v

13.2 DISINFEKTAN

Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v

Kresol Tersaponifikasi

50% (lisol)

cairan, btl 800 mL,

1000 mL+C345+D494 v v v

14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk

14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v

3 gutta percha dan paper points 15-40 mm v

45-80 mm

4 Kalsium Hidroksida pasta v

5 Klor fenol metholkamfer (CHKM) cairan, v

6 klorheksidin lar 0.2% v

7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v

8

Pasta Pengisi Saluran

Akar v

9 Cresofen cairan, btl v

v

14.2

ANTIFUNGI

OROFARINGEAL v

Nistatin susp 100.000 IU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor Kapl 1 mg v

Sediaan Topikal

16

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

14 BAHAN TUMPAT

1

Bahan Tumpatan Sementara lar dan serb, btl 100 g v

2

Glass Ionomer ART(High Str) serb, btl 10 g

v

lar, btl 6 g (4,8 ml) 3 Komposit light cure (

bahan tumpatan tetap )

A2 A3 v

4 Bonding v

5 Eaching v

14.5 PREPARAT LAINNYA

1

anesteik lokal gigi

DOEN kombinasi : v v

lidokain HCl 2% inj 2 ml v v

epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v

semprot 15% v v

2 artikulating paper

kertas warna penanda

oklusi v v

3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v 4 Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)

pasta v

5 surgical ginggival pack pasta v

6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg

50 butir v

7 Semen zinc fosfat Elite Cement v

8 Celuloid Strip v

9 Matrix Band v

10 Mata Boor round, fissure panjang, fissure pendek, tapper

v

boor poles, rubber poles

11 Disclosing agent (untuk screening/ sikat gigi bersama)

v

15 DIURETIK

Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v

inj i.v/i.m 10 mg/ml, @ 2 ml v

hidroklortiazid tab 25 mg v v v

spironolakton tab 25 mg v

16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK

16.2 ANTIDIABETES

16.2.1 Antidiabetes, Oral 1 Glibenklamida tab 5 mg, v

2 Metformin tab 500 mg, v

3 glemipirid tab 2 mg v

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

Sesuai dengan Program KB Nasional yang dikoordinir BKKBN

17

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

16.3.4 Kontraseptik 16.3.4.1 Kontraseptik, Oral

Kombinasi : pil, 1 blister @ 21 tablet hormon

v v v

Levonorgestrel 150

mcg dan 7 tablet placebo

Etinil Estradiol 30 mcg

16.3.4.2 Kontraseptik, Parenteral

Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg v v v

16.3.4.3 Kontraseptik, AKDR (IUD) v

copper T set / buah

16.3.4.4 kontraseptik, implan v

levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg

(3-4 thn)

etonogestrel implan 68 mg v

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v

16.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v

inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1

ml v v v

3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v

4 Prednison tab 5 mg, v v v

17 KARDIOVASKULER, OBAT

17.1 ANTIANGINA

1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v

2 Lidokain inj. i.v 100 mg v

3 Amlodipin tab 10 mg v

17.2 ANTIARITMIA

1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v

2 digoksin tab 0.25 mg v

17.3 ANTIHIPERTENSI 1 Amlodipin tab 10 mg v

2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v

3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v

4 nifedipin kaps 10 mg v

Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) v v v

Tab SR 30 mg v

5 propanolol tab 10 mg v

6 diltiazem tab 30 mg v

18

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

Asam Asetilsalisilat (Asetosal)

tab 80 mg, bls @ 10 tab v

tab 100 mg, bls @ 10 tab v

17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT 1 Bisoprolol tab 2,5 mg v

2 Digoksin

tab 0,25 mg, (Hanya

u/ gagal jantung dg

atrial fibrilasi atau sinus takikardi)

v

3 Furosemida tab 40 mg, str @ 10 tab

inj i.v/i.m 10 mg/ml,

amp @ 2 ml

5 Kaptopril tab scored 12,5

mg,str@10 tab v

tab scored 25 mg, str @ 10 tab scored v

7 spironolakton tab 25 mg v

17.7 SYOK, OBAT untuk

17.7.1 Syok Kardiogenik dan SEPSIS

3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v

norepinefrin inj 1 mg/ml v

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

5 Simvastatin tab scored 10 mg, v

tab 20 mg v

17.9 ANTIHEMORHOID

17.9.1 Antiheorhoid Oral

Haemorhogard Kap v

17.9.1 Antiheorhoid Topikal

Antiheorhoid Doen Supp. v

Antiheorhoid+ Steroid Supp. v

Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIAKNE

asam retinoat krim 0,1 % v

18.2 ANTIBAKTERI

1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v

Kombinasi :

Basitrasin 500 UI/g

Polimiksin B 10.000 UI/g

19

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v

3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v

4 Neomisin 0,5%+Ekstrak placenta 10%

Jeli 15 gram, 20 gram v

18.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v

Kombinasi :

Asam Benzoat 6%

Asam Salisilat 3%

2 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab v

3 Mikonazol krim 2 % v

4 Ketokonazol Krim v

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 Betametason krim 0,1% (valerat), tube 5 g v

4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 % v

5 Hidrokortison

krim 2,5% (asetat),

tube 5 g v

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v

Kombinasi :

Asam Salisilat 2%

Belerang Endap 4%

2 Permetrin krim 5 % v

3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v

18.8 LAIN - LAIN

Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL

1

Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg

untuk 200 ml air v v

Kombinasi :

Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah

Kalium Klorida 0,30 g

Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g

Glukosa Anhidrat 2,70 g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

3 Zinc tab 20 mg, v v

20.2 PARENTERAL

Glukosa

lar infus 5%, btl 500

ml v

lar infus 10%, btl 500

ml v

lar infus 40%, btl 25 ml v

20

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v

KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v

NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v

D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v

20.3 LAIN - LAIN

Air untuk Injeksi

ktk, amp/vial @ 10

ml/20 ml v

21 MATA, OBAT untuk

21.1 ANESTETIK LOKAL

Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), btl 5 ml v

21.2 ANTIMIKROBA

4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v

tts mata 1 % v

salep mata 1 % v

3 Gentamisin

Salep mata , Tetes

Mata 0,3 %

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK

Metilergometrin tab salut 0,125 mg (maleat), v v

inj 0,200 mg/ml amp

@ 1 ml

Oksitosin

inj 10 UI/ml, amp @ 1

ml v v

23 PSIKOFARMAKA

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

Diazepam tab 2 mg, v

tab 5 mg, v

inj i.m 5 mg/ml,amp @ 2 ml v

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

Amitriptilin

tab salut 25 mg

(HCl),bls @ 10 tab v

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 23.4 ANTIPSIKOSIS

Haloperidol tab 0,5 mg, v

tab 1,5 mg, v

tab 2 mg, v

tab 5 mg, v

inj i.m 2 mg/ml (HCl), p @ 1 ml v

inj i.m 5 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml v

21

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), amp @ 1

ml (long acting) v

Klorpromazin tab salut 100 mg

(HCl), v

inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @

1 ml v

inj 5 mg/mL (i.m.) v

SALURAN CERNA, OBAT untuk

25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v

Kombinasi :

Aluminium Hidroksida 200 mg

Magnesium Hidroksida

200 mg

2

Antasida + Simetikon

Susp Suspensi 60 ml v

3

Antasida + Simetikon

tab tab kunyah, v

4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v

5 Ranitidin tab 150 mg v

injeksi, 25 mg/ml,

Ampl @ 2 ml v

25.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v

2 Domperidon tab 10 mg v

sir 5 mg/ 5 mL v

3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl), v

inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml v

inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp @ 2 ml v

4 Metoklopramid tab 10 mg v

injeksi v

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v

Inj. 2 mg/ml v

25.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v

Kombinasi :

Bismut Subgalat 150 mg

Heksaklorofen 2,5 mg

Lidokain 10 mg

Seng Oksida 120 mg

sup ad 2 g

22

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

Haemorhogard Kap v

3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v

4 Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

25.4 ANTISPASMODIK

Atropin

tab 0,5 mg (Sulfat), klg 100 tab v

inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (Sulfat), @ 1 ml

Hiosin butilbromid tab 10 mg v

Inj 20 mg/ml v

25.5 DIARE, OBAT untuk

1 Attapulgit tab, 600 mg v

Attapulgit + Pektin

Tab. Komb. (700

mg+50 mg)

2 Garam Oralit

tiap ktg untuk 200 ml

air v v

Kombinasi :

Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk

untuk menghindari muntah

Kalium Klorida 0,30 g

Trinatrium Sitrat Dihidrat

0,58 g

Glukosa Anhidrat 2,70 g

3 zinc tab disp 20 mg v v v

sir 20 mg/5mL

4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v

L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus 1.000.000 cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B1

4 kombinasi Syrup v

kaolin 550 mg

pektin 20 mg

5 Loperamid Tablet v

tdk digunakan u/ anak

25.6 KATARTIK 1 Gliserin tts 10 mg/mL

tts 100 mg/mL

2 bisakodil tab sal 5 mg v v

sup 5 mg

sup 10 mg v

3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL

26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk

26.1 ANTIASMA 1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v

2 Aminifilin Tablet 200 mg v v v

Inj 24 mg/ml v

23

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v

inj i.v 5 mg/ml (Natrium Fosfat) amp @ 1 ml v v

4 Efedrin tab 25 mg (HCl),

5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), amp @ 1 ml

v v v

6 Salbutamol tab 4 mg (sebagai Sulfat), v v v

lar ih 0,5 % v

lar ih 0,1 %

Nebules 2,5 mg/2,5 ml v

Rotacap 200 mcg/cap v

7 Kombinasi (Nebules) Ipratropium Bromida 0,52 mg v

Salbutamol 2,5 mg v

(Combivent)

26.2 ANTI IFLUENZA

1

Parasetamol Komb. Tablet Flu Tablet v v v

Parasetamol ….. 500 mg

Tripolidina HCl ...2,5 mg

Pseudoefedrina ...30 mg

26.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan Tab. Kombinasi :

v v

Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg

2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml v v

Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3 Codein tab 10 mg, v

26.4 EKSPEKTORAN

1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v

2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v

komposisi, Setip 5 ml mengandung :

Succus Liquiritiae 125 mg

Ammonium Chlorida 100 mg

Ephedrine HCl 3 mg

CTM 1 mg

3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v

3 Ambroxol Tab.30 mg v

4 Bromheksin Tab.8 mg v

5 Bromheksin Kombinasi TABLET v

Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg

24

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

26.5 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

kombinasi nebulizer 0,025 % v

Ipratropium Bromida 0,52 mg ih. 20 mcg/puff

salbutamol 3,01 mg v

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

Serum Anti Bisa Ular inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ 5 ml v

A.B.U. I

Serum Antidifteri (A.D.S) inj i.m 10.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 5 ml v

inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 10 ml

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @ 20 ml (Digunakan untuk pengobatan post-exposure di daerah rabies)

v

inj i.m 200 UI/ml, vial @ 20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : v

inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml

v

Untuk Pengobatan :

inj i.m/i.v 10.000 UI/amp, amp @ 2 ml

v

inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial @ 4 ml

v

hepatitis B imunoglubulin (human)

inj 0.5 ml

v

Human tetanus imunoglobulin

inj i.m 250 UI v

(Tetagam P) inj i.m 500 UI v

tetanus toxoid inj v

27.2 VAKSIN

Vaksin B.C.G inj i.k v v v

Vaksin Campak inj s.k, ktk 10 vial (10 dosis) @ 5 ml v v v

Vaksin Hepatitis B Rekombinan

inj 20 mcg/ml, ktk 1 vial 0,5; 1 ml

Vaksin Jerap Difteri

Tetanus (DT)

inj i.m, ktk 10 vial @ 5

ml v

Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP)

inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml v

25

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

Vaksin Jerap

Tetanus(Tetanus

Adsorbed Toxoid)

inj i.m, ktk 1 vial 5 ml

v v v

Vaksin Polio

tts, ktk vial 10/20

dosis v

drops 10 dosis v

Vaksin Rabies, untuk manusia

serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis + 7 amp pelarut @ 2 ml v

Booster : ktk 5 amp @ 1 dosis + 5 amp pelarut @ 4 ml v

vaksin jerap difteri tetanus (dT)

inj i.m v

vaksin penta valent v

28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk

1 hidrogen peroksida lar 3 % v

2 lidokain cairan semprot 10% v

29 VITAMIN dan MINERAL

1

Asam Ascorbat (Vitamin

C) tab 50 mg, v

tab 250 mg v

2 Asam Folat Tablet 1 mg v

Tablet 400 mcg v

2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v

susp 10.000 UI/ml v

3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v

4 Kombinasi : v v v

Ferro Glukonat …250 mg Kapsul

Vit C ……………..… 50 mg

Asam Folat………… 1 mg

Vit B12 …………… 7,5 mcg

Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 mg

Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg

Sorbitol ……………. 25 mg

5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v

Asam folat 0.25 mg

6 Fitometadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml v

inj 2 mg/ml v

7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v

8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v

inj 10% v

9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v

tab 25 mg (HCl), v

inj 100 mg/ml v

26

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

10 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI, v v v

kaps lunak 200.000 UI

(sebagai Palmitat), v

11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v

Inj. 500 mg/ml - Amp.1ml v

12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v

13 Vitamin B Kompleks tab, v v v

14 Vitamin B Kompleks +Eksatrak Hati

tablet salut gula

v

15 Vitamin Neurotropic

a. Kombinasi Tab v

Vit B1 100 mg,

Vit B6 200 mg

Vit B12 200 mcg

b. Neurotopic Inj. (Vi B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg)

Inj v

16 Multivit + curcuma Syrup Btl v

17 multivit tambah darah + as.folat

Tablet Salut selaput

v

18 Fursitiamin HCl

(alinamin inj) Ampul

v

19 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap v

d-alpha Tocopherol 200

d-alpha Tocopherol 400

30. Koenzym dan Metabolitikum lain

Piracetam tablet 800mg v

injeksi 3gr/ampul v

citicolin injeksi v

demakolin tablet v v v

obat batuk pilek hustab syr Syrup v v

Librozym plus tablet v

Vit E 400 IU sofcaps v

bisoprolol 5 mg v

gentian violet v v v

lactobacilus tab

31 Alkes Habis pakai

lester Leucoplast v v v

Hypafix v v v

masker tali/ karet/loop v v v

Handscoen steril v v v

non steril v v v

27

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,

NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,

KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKESMAS

PUSTU Polindes/Ponkesdes

i.v cateter 18 v

20 v

22 v

24 v

cat gut chromic no 2/0 v

plain no 3/0 v

silk no 3/0 v

mess

no 11, 13 bulat dan

runcing v

foley cateter 16 v

18 v

urin bag bag v

NGT Neonatus set v v

Infuset dewasa v

anak v

kasa 30m x 80cm v v v

16x16 v v v

4 x 10 v

elastis v

kapas 0,25g v v v

Transfusion set set v

sarung tangan ginec,steril,non streril v v v

Selang Oksigen piece v

Mortir Stamper pasang v

Stik 3 GPH bh v

GDA pak Easytouch v

Monokonal A v

Monokonal B v

Planotest test/ pak v

Kertas lakmus pak v

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

Plh.

dr. BAYU WIBOWO, IGN Pembina Tingkat I

NIP.19630724 198910 1 002