Formularium obat 2014.pdf
-
Upload
kangmunif2936 -
Category
Documents
-
view
1.341 -
download
249
Transcript of Formularium obat 2014.pdf
1
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L U M A J A N G D I N A S K E S E H A T A N
Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 L U M A J A N G - 6 7 3 1 6
2014
2
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini
dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD
Lumajang)
FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi
dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.
Lumajang, 1 September 2014
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
dr. BAYU WIBOWO, Ign.
3
Tim Perumus :
Ketua : Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)
Sekretaris : Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)
Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)
Anggota :
1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)
2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)
3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)
4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)
5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)
6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk
Kidul)
7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)
8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)
9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.
10. Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.
11. Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.
12. Iswahyuni, AMd. Kebid.
13. Askap Hariyanto, A.Md. Kep.
14. Tjahjaningroem Mijostoetik
4
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas
Kabupaten Lumajang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional
5
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lumajang.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab
Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas
6
berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang.
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-
masing.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Lumajang Pada tanggal : 1 September 2014 A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG Plh.
dr. BAYU WIBOWO, Ign. NIP. 196307241989101002
7
Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014 Tanggal : 1 September 2014
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG (FORKAB. LUMAJANG)
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
2. Ibuprofen
tab 400 mg v v v
Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v
Inj 30 mg/ml, v
5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v
6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v
7. Parasetamol tab 500 mg, v v v
sir 120 mg,/5 ml,
btl 60 ml v v v
Tts (Drop) 60 mg/0,6
ml v
supp 240 mg v
supp 125 mg v
8. Meloksikam Tablet 15 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, Ampl@2ml v
1.3 ANTIPIRAI
8
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
1 Alopurinol tab 100 mg, v
2 Probenesid tab 500 mg, btl 100/1000 tab
v
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap
udara
v v
Lidokain inj infiltr 1% (HCl),
Amp@ 2 ml v v v
inj infiltr 2% , s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml
v v v
gel 2%, tube 10 g v
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v
2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk
Atropin tab 0,5 mg v
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.) v
Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat),Amp
@ 1 ml
v v v
2 Difenhidramin
inj i.v/i.m 10 mg/ml
(HCl), amp @ 1 ml v v v
3 Epinefrin (Adrenalin)
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
v v v
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v
5 Loratadin tab. 10 mg v
6 Setirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL v
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v
9
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
lar rektal 5 mg/2,5 mL v
2 Fenitoin Na.
kaps 100 mg (garam Na), kaps v
inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 amp @ 2 ml v
v
3 Fenobarbital tab 30 mg, v
Inj.50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
5 Valproat
tab sal 250 mg v
tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal 1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
3. Pirantel
tab scored 125 mg
&250 mg (sebagai pamoat),
v v v
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg v
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin
tab scored 100 mg
(sitrat), v
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Trihidrat
tab scored 500 mg,
ktk 10 str @ 10 tab scored
v v v
sir `125 mg/5ml v v v
Sir. forte 250 mg/5 ml v v v
2 Ampisilin
serb inj i.m/i.v 1000
mg/vial (sebagai
garam Na),
v
3 Amoksiklav Kapl. 625 mg
4 Benzatin Benzilpenisilin inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 4 ml
v
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 10 ml
v
5 Prokain Benzilpenisilin serb inj i.m 3 juta UI/vial, ktk 100 vial
v
serb inj i.m 1 juta UI/vial, ktk 100 vial
v
6 Sefadroksil Kaptab 500 mg v
10
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
7 Sefotaksim
Serbuk Inj 1000
mg/Vial v
6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v
3 Tetrasiklin
kaps 500 mg (HCl),
str @ 10 kaps v v v
6.2.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
Thiamfenicol Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5 ml ,
btl 60 ml v
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)
Kombinasi :
Sulfametoksazol 400
mg v v v
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
(Btl = 50 ml) Sulfametoksazol 200 mg
v v v
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
sir 200 mg/5 ml
(sebagai etil suksinat), btl 60 ml
v v
kaps 500 mg (sebagai
stearat), v v
6.2.2.4 Aminoglikosida
Gentamisin
inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml v
Krim 0,1 %, 5 gram v v v
Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 mg v
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v
11
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Dapson tab scored 100 mg, v
Klofazimin, micronized
kaps dalam minyak
100 mg, v
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
1 Isoniazid tab 300 mg, btl 1000 tab
v
2 kombinasi untuk
dewasa: Paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
1 tab/15 kg BB, maks
selama 2 bulan pertama.
v
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
dewasa: Paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FCD)
1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan
pertama.
v
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
1 tab/5-8 kgBB, maks
2 bulan pertama,
pemberian setiap
v
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
1 tab/5-8 kgBB, maks
4 bulan lanjutan pemberian 3x
seminggu
v
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk dewasa: (Paduan
dalam bentuk
Kombipak)
maksimal 448 tab selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
v
Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
Etambutol tab 275 mg; 250 mg; 500 mg
12
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
7 Kombinasi untuk
dewasa : Paduan dalam bentuk
kombipak
maksimal 144 tab
selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x
seminggu
v
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk Kombipak)
maksimal 280 tab selama 2 bulan
pertama pemberian
setiap hari.
v
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk kombipak)
maksimal 336 tab selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
v
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat), kotak
100 vial
Dengan
kemasan
khusus
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
Asam Pipemidat
Kaps 400 mg (Katalogue 2014)- Urotractin 400 ( Rp.1815,-)
v
Metenamin mandelat (heksamin mandelat)
tab salut enterik 500 mg
v
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg
untuk Kandidisais sisemik
v
2 Griseofulvin, micronized
tab scored 125 mg,
500 mg, v
3 Ketoconazol tab.200 mg v
4 Nistatin
tab salut 500.000
UI/tab, v
susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml v
13
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
6.4.2 Antifungi, Topikal 1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2 Nistatin
tab vagina 100.000 UI/tab,
v v v
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
6.4.3 Lain-lain, obat Topikal v
Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
Metronidazol
tab 500 mg, btl 100
tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria 6.5.2.1 Untuk Pencegahan doksisiklin kaps 100 mg v
6.5.2.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v
Artesunat inj i.v/i.m 60 mg/ml,@ 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
Primakuin
tab 15 mg (sebagai
fosfat), v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v
14
NOMOR NAMA OBAT DAN
URAIAN FASILITAS
KESEHATAN NOMOR
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
1 Ergotamin
tab 1 mg (tartrat), btl
100 tab v
2 Kombinasi : tab, v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg
3
Ferro Glukonat
………….250 mg Kapsul v v v
Vit C …………………………
50 mg
Asam Folat …………………
1 mg
Vit B12 …………………… 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)….. 0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol …………………….
25 mg
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
inj 500 mcg/ml, amp @ 1 ml v v v
tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
Fitomenadion (Vitamin
K1)
tab salut 10 mg, v v v
2
inj 10 mg/ml, amp @
1 ml v v v
inj i.m 2 mg/ml, amp
1 ml v v v
15
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein Purified Derivative
inj i.k 1:10, ktk 1 vial 2 ml
13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida
cairan 3 % , btl 1000
ml v v v
Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4 % v
Polikresulen
cairan konsentrat 3.6
mg/mL v v v
Povidon Iodida
lar 100 mg/ml, Btl 30
mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v
Kresol Tersaponifikasi
50% (lisol)
cairan, btl 800 mL,
1000 mL+C345+D494 v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI
1 Eugenol cairan, btl 10 ml v
2 Formokresol cairan, v
3 gutta percha dan paper points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
5 Klor fenol metholkamfer (CHKM) cairan, v
6 klorheksidin lar 0.2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
8
Pasta Pengisi Saluran
Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
14.2
ANTIFUNGI
OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal
16
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
14 BAHAN TUMPAT
1
Bahan Tumpatan Sementara lar dan serb, btl 100 g v
2
Glass Ionomer ART(High Str) serb, btl 10 g
v
lar, btl 6 g (4,8 ml) 3 Komposit light cure (
bahan tumpatan tetap )
A2 A3 v
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
1
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi : v v
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% v v
2 artikulating paper
kertas warna penanda
oklusi v v
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v 4 Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
pasta v
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg
50 butir v
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, fissure pendek, tapper
v
boor poles, rubber poles
11 Disclosing agent (untuk screening/ sikat gigi bersama)
v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml, @ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral 1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional yang dikoordinir BKKBN
17
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
16.3.4 Kontraseptik 16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
Kombinasi : pil, 1 blister @ 21 tablet hormon
v v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30 mcg
16.3.4.2 Kontraseptik, Parenteral
Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg v v v
16.3.4.3 Kontraseptik, AKDR (IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg
(3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI 1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v
4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) v v v
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v
18
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat (Asetosal)
tab 80 mg, bls @ 10 tab v
tab 100 mg, bls @ 10 tab v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT 1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
2 Digoksin
tab 0,25 mg, (Hanya
u/ gagal jantung dg
atrial fibrilasi atau sinus takikardi)
v
3 Furosemida tab 40 mg, str @ 10 tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
amp @ 2 ml
5 Kaptopril tab scored 12,5
mg,str@10 tab v
tab scored 25 mg, str @ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v
17.7 SYOK, OBAT untuk
17.7.1 Syok Kardiogenik dan SEPSIS
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid + Neomicin Supp. v
18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk
18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 % v
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
19
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v
3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v
4 Neomisin 0,5%+Ekstrak placenta 10%
Jeli 15 gram, 20 gram v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason krim 0,1% (valerat), tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 % v
5 Hidrokortison
krim 2,5% (asetat),
tube 5 g v
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 % v
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1
Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg
untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v
3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
Glukosa
lar infus 5%, btl 500
ml v
lar infus 10%, btl 500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v
20
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v
Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN - LAIN
Air untuk Injeksi
ktk, amp/vial @ 10
ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
3 Gentamisin
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %
22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS
22.1 OKSITOSIK
Metilergometrin tab salut 0,125 mg (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml
Oksitosin
inj 10 UI/ml, amp @ 1
ml v v
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml,amp @ 2 ml v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
Amitriptilin
tab salut 25 mg
(HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 2 mg/ml (HCl), p @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml v
21
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v
Klorpromazin tab salut 100 mg
(HCl), v
inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @
1 ml v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida 200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
2
Antasida + Simetikon
Susp Suspensi 60 ml v
3
Antasida + Simetikon
tab tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl), v
inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp @ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v
5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v
Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
22
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
4 Antiheorhoid + Neomicin Supp. v
25.4 ANTISPASMODIK
Atropin
tab 0,5 mg (Sulfat), klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (Sulfat), @ 1 ml
Hiosin butilbromid tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
25.5 DIARE, OBAT untuk
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Attapulgit + Pektin
Tab. Komb. (700
mg+50 mg)
2 Garam Oralit
tiap ktg untuk 200 ml
air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk
untuk menghindari muntah
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus 1.000.000 cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup v
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/ anak
25.6 KATARTIK 1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
26.1 ANTIASMA 1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v
2 Aminifilin Tablet 200 mg v v v
Inj 24 mg/ml v
23
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), amp @ 1 ml
v v v
6 Salbutamol tab 4 mg (sebagai Sulfat), v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml v
Rotacap 200 mcg/cap v
7 Kombinasi (Nebules) Ipratropium Bromida 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)
26.2 ANTI IFLUENZA
1
Parasetamol Komb. Tablet Flu Tablet v v v
Parasetamol ….. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab. Kombinasi :
v v
Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg
2 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
3 Codein tab 10 mg, v
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
komposisi, Setip 5 ml mengandung :
Succus Liquiritiae 125 mg
Ammonium Chlorida 100 mg
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
3 Ambroxol Tab.30 mg v
4 Bromheksin Tab.8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg
24
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
26.5 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida 0,52 mg ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg v
27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Serum Anti Bisa Ular inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ 5 ml v
A.B.U. I
Serum Antidifteri (A.D.S) inj i.m 10.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 10 ml
Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @ 20 ml (Digunakan untuk pengobatan post-exposure di daerah rabies)
v
inj i.m 200 UI/ml, vial @ 20 ml
Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : v
inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml
v
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp, amp @ 2 ml
v
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial @ 4 ml
v
hepatitis B imunoglubulin (human)
inj 0.5 ml
v
Human tetanus imunoglobulin
inj i.m 250 UI v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
Vaksin Campak inj s.k, ktk 10 vial (10 dosis) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
inj 20 mcg/ml, ktk 1 vial 0,5; 1 ml
Vaksin Jerap Difteri
Tetanus (DT)
inj i.m, ktk 10 vial @ 5
ml v
Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP)
inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml v
25
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus
Adsorbed Toxoid)
inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
v v v
Vaksin Polio
tts, ktk vial 10/20
dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk manusia
serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis + 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1 dosis + 5 amp pelarut @ 4 ml v
vaksin jerap difteri tetanus (dT)
inj i.m v
vaksin penta valent v
28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida lar 3 % v
2 lidokain cairan semprot 10% v
29 VITAMIN dan MINERAL
1
Asam Ascorbat (Vitamin
C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v
susp 10.000 UI/ml v
3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat …250 mg Kapsul
Vit C ……………..… 50 mg
Asam Folat………… 1 mg
Vit B12 …………… 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg
Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
6 Fitometadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v
26
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
10 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI, v v v
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat), v
11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml - Amp.1ml v
12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13 Vitamin B Kompleks tab, v v v
14 Vitamin B Kompleks +Eksatrak Hati
tablet salut gula
v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg)
Inj v
16 Multivit + curcuma Syrup Btl v
17 multivit tambah darah + as.folat
Tablet Salut selaput
v
18 Fursitiamin HCl
(alinamin inj) Ampul
v
19 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap v
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
30. Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
demakolin tablet v v v
obat batuk pilek hustab syr Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 IU sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
31 Alkes Habis pakai
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
27
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI [BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN KEMASAN]
PUSKESMAS
PUSTU Polindes/Ponkesdes
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
mess
no 11, 13 bulat dan
runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non streril v v v
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
Plh.
dr. BAYU WIBOWO, IGN Pembina Tingkat I
NIP.19630724 198910 1 002