Forms.pdf Std
-
Upload
amuramove1305 -
Category
Documents
-
view
98 -
download
1
Transcript of Forms.pdf Std
Kotamadya (wajib diisi)
Nama perusahaan sesuai dengan SIUP/akta pendirian perusahaan
2 Data Pekerjaan dan Penghasilan
e-mail (wajib diisi)
Nama ibu kandung sebelum menikah, tidak boleh disingkat (wajib diisi)
Ya Tidak
Ya Tidak
Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah?
Informasi Tambahan (wajib diisi)Apakah aplikan memiliki US GREEN CARD?
Status tempat tinggalMilik sendiri
Sewa/Kos
Milik keluarga Perusahaan
Status perkawinan
Menikah Belum menikah Cerai
Jumlah tanggungan
Lama menempati BlnThn
Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)
-
Hand phone (wajib diisi)
-
Pendidikan terakhirSMA Akademi/D1-D2-D3 Sarjana/S1
Magister/S2-S3 Lainnya
Jenis KelaminL P
KebangsaanIndonesia Lainnya
Kode pos (wajib diisi)
Bidang usaha
- Ext.
Telepon kantor (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)
Nama perusahaan/merek yang ingin dicetak di kartu maksimum 19 karakter)(optional) (khusus Business Card)
Nama perusahaan sebelumnya (tidak perlu diisi untuk Business Card)
- Ext.
Telepon perusahaan sebelumnya (tidak perlu diisi untuk Business Card)
Lama bekerja di perusahaan sebelumnya(tidak perlu diisi untuk Business Card) BlnThn
Alamat
/WR/TR
Nama lengkap
3 Data Kerabat Dekat yang Tidak Serumah
Kota
-
Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)
-
Hand phone
- Ext.
Telepon kantor (kode wilayah - nomor)
Kode pos
4 Informasi Bank/Referensi Kredit
HubunganOrang Tua Anak Kakak/Adik Lainnya
Kartu Kredit yang Anda miliki sekarang
Batas kredit Rp. . . ,-
No. Kartu
- - -
Anggota sejak (Bln/Thn) /
Alamat perusahaan
/WR/TR
Kecamatan (wajib diisi)
Kota
Kode pos (wajib diisi)
Nama atasan langsung (tidak perlu diisi untuk Business Card)
kaliAnda menerima gaji per tahun(tidak perlu diisi untuk Business Card)
Lama bekerja di perusahaan sekarang(tidak perlu diisi untuk Business Card) BlnThn
Lama perusahaan sekarang berdiri(khusus Business Card) Thn
Tanggal perusahaan berdiri (hanya untuk wiraswasta, sesuai akte pendirian)
/ /
Jabatan
Rp. . . . ,-
Penghasilan/gaji kotor Anda per bulan
Profesi: (tidak perlu diisi untuk Business Card)
Karyawan Profesional Wiraswasta
Jumlah karyawan:< 10 10 - 50 51 - 100 > 100
Eselon / Pangkat
5 Permohonan Transfer Kredit/Cash On Phone
Data Kartu Kredit yang saldo tagihannya akan dipindahkan/data tabungan yang akan menerima dana pindahan
Nama
*Jangka waktu 6 bulan hanya berlaku untuk Transfer Kredit.
Pilihan jangka waktu:6 bulan* 12 bulan 18 bulan 24 bulan
Transfer Kredit Cash On Phone
Dengan ini saya membebaskan Standard Chartered Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan dengan perintah Transfer Kredit/ Cash On Phone ini. Saya setuju dan mengikatkan diri atas seluruh syarat dan ketentuan seperti yang tercantum dalam formulir aplikasi Transfer Kredit/Cash On Phone ini.
______/ ______/ ______ Tgl. Bln. Thn.
XTanda Tangan Pemegang Kartu Utama
Nama Bank penerbit (untuk transfer kredit)/nama Bank Penerima(untuk Cash On Phone)
Cabang (untuk Cash On Phone)
Kota (untuk Cash On Phone)
Jumlah saldo yang ingin ditransfer:
Rp. . . ,-
Data untuk Transfer Kredit/Cash On PhoneNo. Kartu Kredit untuk Transfer Kredit/no. Rekening Rupiah untuk Cash On Phone
1 Data Pribadi
Tempat lahir
Nama lengkap (nama depan, nama tengah, nama belakang)
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) / /Alamat tinggal sekarang (wajib diisi)
/WR/TR
Kelurahan (wajib diisi)
Kecamatan (wajib diisi)
No. KTP (lampirkan fotokopi)
Visa Black Platinum
Kartu Utama ke-2/secondary cardKartu Utama
MasterCard Platinum
Platinum
Semua informasi harap diisi dengan huruf BESAR/CETAK. Isi atau berikan tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai.Pilih Paket Kartu Kredit Standard Chartered Bank yang dikehendaki dengan memberikan tanda ( ) pada kotak yang tersedia.
Formulir Aplikasi Kartu KreditStandard Chartered Bank
Regular*
Visa Classic
Visa Gold
Kartu Utama ke-2/secondary cardKartu Utama
MasterCard Classic
MasterCard Gold
*Paket Kartu Kredit yang disetujui ditentukan berdasarkan penilaian Bank.
Business Card (hanya untuk wiraswasta)
Business Regular
Business Platinum
Kartu Utama ke-2/secondary cardKartu Utama
MasterCard Gold
MasterCard Titanium
Pilih paket Business Card yang dikehendaki
Tandai di sini( )
6 Permohonan Kredit Tanpa Agunan - Cicilan Tetap
Jangka Waktu
*Hanya berlaku untuk Aplikasi dengan batas kredit Kartu Kredit bank lain minimal Rp7 juta.
Jumlah Pinjaman yang Diinginkan Rp. . . ,-
6A Permohonan Transfer Rekening
Dengan ini Saya memberikan kepada Standard Chartered Bank perintah dan kuasa yang tidak dapat dibatalkan untuk melakukan langkah-langkah di bawah ini sbb:
Diisi oleh Bank
Diisi oleh Bank sesuai dengan jumlah pinjaman yang disetujui dikurangi dengan biaya tahunan dan premi asuransi - (bila ada).
1. Memindahkan dana (transfer) sejumlah:
Rp. . . ,-
(Terbilang:
Rupiah)
Pemohon Utama
Verifikasi oleh:Tanda tangan/nama jelas
Dan dengan ini membebaskan Standard Chartered Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan dengan perintah transfer ini (biaya transfer akan dipotong dari jumlah dana yang ditransfer).
Nomor RekeningRupiah:
3. Mentransfer kepada :
Wajib Diisi oleh Pemohon
Nama Lengkap Penerima:
Cabang: Kota:
Bank Penerima:
2. Mendebit rekening Saya di Standard Chartered Bank, nomor:
Paraf petugas Bank
Paraf petugas Bank
MasterCard Titanium
Kartu Utama ke-2/secondary cardKartu Utama
Visa Gold
Titanium
✔
Jakarta
✔
0
-
Insurance
Siti Madinah
Jl. Jend Sudirman Kav 59 Gedung Plaza Asia lt.28 Jakarta Selatan
2164
Jakarta
✔
Komp SBS Blok D3 no9
32750907790015
✔
085714088264
-
08577766715509 / 2013
-
-
10,000,000
-
32
-
-
✔
07
021 8853333
-
-
Jakarta
06
ext
-
✔
-
✔
✔
-
✔
021 8850494
Harapan Jaya
04
14
021 57401689
PT. ABDA INSURANCE
5
5
7
7
-
✔
Jakarta
Bekasi Utara
Dian Rachmawati
4,000,000
-
Hari Siswanto Pontoh
-
4567 9806 1229 9008
17412021-8857882
09/07/1979
07
0
07
1219
Ibu Erna
12190
00
Staff Analis Call Cente
Komp SBS Blok C5 no.16
-
17412
✔
Jakarta
-
Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)
-
Hand phone
- Ext.
Telepon kantor (kode wilayah - nomor)
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) / /
-
Telepon rumah (kode wilayah - nomor) - (wajib diisi)
-
Hand phone
- Ext.
Telepon kantor (kode wilayah - nomor)
Nama Perusahaan (diisi hanya jika bekerja)
No. KTP (lampiran fotokopi)
Jabatan
Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP) (maksimum 19 karakter)
Diisi oleh pihak Bank: SDD EDD
Ya Tidak
Ya Tidak
Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah?
Informasi Tambahan (wajib diisi)
Apakah aplikan memiliki US GREEN CARD?
Hubungan dengan pemegang kartu utamaSuami/istri Kakak/adik Orang Tua Anak
Lainnya
Nama yang tercetak di kartu (sesuai KTP) (maksimum 19 karakter)
Kartu Tambahan (Berusia 17 - 70 Tahun)Gratis Uang Iuran Tahunan Pertama7
10 Perlindungan Credit Guard Plus
Ya! Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya benar berusia dibawah 60 tahun dan Saya tertarik untuk mengetahui lebih lanjut mengenai CREDIT GUARD PLUS, asuransi yang diselenggarakan oleh PT Asuransi Cigna yang akan melindungi Saya atau ahli waris Saya dari kewajiban melunasi seluruh sisa tagihan Kartu Kredit Standard Chartered Bank apabila Saya meninggal dunia, atau cacat permanen akibat kecelakaan, atau penyakit kritis. Saya memahami bahwa jika Saya membeli produk asuransi ini akan terdapat premi asuransi sebesar 0,65% dari saldo terhutang Kartu Kredit Saya yang akan dibebankan setiap bulan.
Saya memahami bahwa :1. Standard Chartered Bank me-referensikan Saya kepada PT Asuransi
Cigna sehingga jika Saya memerlukan informasi lebih lanjut mengenai produk asuransi ini, Saya akan menghubungi PT Asuransi Cigna, demikian pula halnya jika Saya kemudian membeli produk asuransi ini.
2. Untuk itu, Saya memberikan persetujuan Saya kepada Standard Chartered Bank untuk memberikan informasi mengenai diri Saya, antara lain namun tidak terbatas pada nama, alamat dan nomor telpon Saya kepada PT Cigna Insurance.
Ya, Saya menginginkan perlindungan CREDIT GUARD PLUS
Tanda Tangan
9 Fasilitas EZ Bill
Ya, Saya menginginkan fasilitas EZ Bill
8 Pengiriman
Alamat pengiriman kartu dan tagihan: Rumah Kantor
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)
/ /
No. KTP (lampiran fotokopi)
Nama Perusahaan (diisi hanya jika bekerja)
Jabatan
Diisi oleh pihak Bank: SDD EDD
Ya Tidak
Apakah aplikan memiliki hubungan bisnis dengan negara-negara yang diberi sanksi (Myanmar, Kuba, Iran, Korea Utara, Sudan, Siria) atau bisnis Kayu Liberia atau bisnis berlian mentah?
Informasi Tambahan (wajib diisi)
Ya TidakApakah aplikan memiliki US GREEN CARD?
Hubungan dengan pemegang kartu utama
Suami/istri Kakak/adik Orang Tua Anak
Lainnya
AC
/VII/
2011
atau kunjungi standardchartered.co.idHubungi 68000 dari ponsel
Aplikasi Kartu Kredit
Miliki kartunyadan dapatkan
dana tunaiCash on Phone
dan KTA
EZ Bill adalah fasilitas auto debit dari Kartu Kredit Anda dimana Anda dapat menggabungkan tagihan-tagihan rutin bulanan di dalam satu tagihan.
11 Persetujuan
Tanggal ______/ ______/ ______Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama
X
1. Semua informasi di atas, termasuk contoh tanda tangan yang terlampir, adalah lengkap dan benar dan Saya/Kami tidak menyembunyikan fakta yang sesungguhnya. Apabila terjadi perubahan, maka Saya/Kami berkewajiban untuk segera memberitahukan kepada Standard Charterd Bank secara tertulis jika diperlukan akan perubahan-perubahan tersebut.
2. Saya/Kami setuju bahwa semua informasi dan dokumen yang Saya/Kami berikan maupun yang diperoleh Standard Charterd Bank dari pihak manapun menjadi milik Standard Charterd Bank dan semua informasi dan dokumen tersebut tidak dapat dikembalikan kepada Saya/Kami.
3. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami memberi kuasa kepada Standard Charterd Bank:(i). Untuk memeriksa semua informasi yang diberikan dengan cara
bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak.(ii). Untuk memberikan informasi dan keterangan mengenai data Pribadi
Saya/Kami termasuk nomor hand phone dan/atau alamat electronic mail kepada pihak ketiga dalam rangka melaksanakan kegiatan usaha Standard Charterd Bank, yaitu dalam rangka penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga atau tujuan komersial lainnya.
4. Saya/Kami tunduk dan terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan keanggotaan Kartu Kredit Standard Chartered Bank dan bertanggung jawab sepenuhnya membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap kartu utama maupun kartu tambahan.
5. Dengan persetujuan Saya/Kami lebih dahulu, Standard Charterd Bank berhak sewaktu-waktu mengadakan perubahan jenis Kartu Kredit yang dimiliki oleh Saya/Kami sesuai dengan persyaratan kredit yang ditentukan.
6. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan umum dari Standard Charterd Bank serta perubahan-perubahannya yang telah Saya/Kami terima maupun yang akan Saya/Kami terima di kemudian hari.
7. Saya/Kami mengerti bahwa Standard Chartered Bank berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya/Kami, dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan kepada Saya/Kami.
8. Saya/Kami setuju bahwa Standard Charterd Bank berhak memberi kabar tentang perubahan Syarat dan Ketentuan atau tentang persetujuan atau penolakan aplikasi melalui telepon atau surat atau SMS/Pesan Layanan Singkat.
9. Apabila dikemudian hari, ada penambahan fasilitas kredit dari yang telah disetujui oleh Standard Charterd Bank pertama kali, maka tanda tangan yang Saya/Kami berikan dalam formulir aplikasi ini dan atau konfirmasi yang Saya/Kami berikan baik lewat e-mail, SMS, faksimili, phone recording atau sarana komunikasi lainnya dapat digunakan sebagai:a. Tanda tangan permohonan fasilitas Kredit Tanpa Agunan (KTA) Standard
Chartered Bank yang pertama, kedua dan seterusnya. Oleh karenanya Saya/Kami tidak perlu lagi untuk menandatangani formulir permohonan aplikasi Kredit Tanpa Agunan.
b. Persetujuan Saya/Kami bahwa jumlah yang dapat disetujui untuk permohonan KTA akan ditentukan oleh Standard Charterd Bank berdasarkan dari batas kredit Kartu Kredit bank lain yang Saya/Kami lampirkan pada saat pengajuan. Apabila Saya/Kami melakukan pembatalan KTA setelah proses permohonan KTA disetujui maka Saya/Kami akan dikenakan denda sesuai dengan yang berlaku.
c. Persetujuan Saya/Kami untuk mendapatkan tambahan fasilitas Kartu Kredit Utama ke-2 (secondary card) Standard Chartered Bank baik Visa maupun MasterCard dalam jenis apapun termasuk tambahan batas limit Kartu Kredit. Oleh karenanya Saya/Kami tidak perlu lagi untuk menandatangani formulir permohonan aplikasi kredit.
d. Bukti bahwa Saya/Kami telah memahami dan menyetujui segala manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada tambahan fasilitas Kartu Kredit maupun KTA tersebut di atas.
10. Apabila Saya/Kami memiliki lebih dari 1 (satu) Kartu Kredit Standard Chartered Bank atas nama yang sama, maka batas kredit yang dapat digunakan untuk keseluruhan Kartu Kredit (Batas Kredit Gabungan) tidak akan melebihi Batas Kredit tertinggi dari salah satu Kartu Kredit yang Saya/Kami miliki (Batas Kredit Gabungan).
Sourcing ID
Source Code
Sales Code
Referral ID
Closing ID
Registration ID
SDD
EDD
11. Standard Chartered Bank berhak menolak permintaan ”Transfer Kredit/Cash On Phone/KTA” walaupun Kartu Kredit Saya/Kami disetujui. Saya/Kami wajib membayar tagihan Kartu Kredit Saya/Kami yang lain sampai adanya pemberitahuan bahwa permohonan “Transfer Kredit” telah disetujui.
12. Jumlah Transfer Kredit adalah 70% dari batas kredit Kartu Kredit Standard Chartered Bank dan untuk Cash on Phone adalah 60% dari batas kredit Kartu Kredit Standard Chartered Bank. Apabila Saya/Kami mengajukan transfer kredit melebihi batas kredit tersebut, maka Standard Chartered Bank hanya akan memindahkan dana ke rekening tabungan Saya/Kami sebesar batas kredit yang telah ditetapkan saja. Standard Chartered Bank tidak akan mengenakan denda apabila pemberitahuan pembatalan dilakukan oleh Saya/Kami paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan pencairan kredit oleh Standard Chartered Bank kepada Saya/Kami.
13. Bila tagihan minimum Kartu Kredit Standard Chartered Bank Saya/Kami tidak dibayar dalam waktu 60 hari kerja setelah tanggal jatuh tempo, maka Standard Chartered Bank akan menagihkan seluruh sisa “Transfer Kredit/Cash On Phone” berikut bunga berjalan.
14. Transaksi “Transfer Kredit/Cash On Phone” akan mengurangi batas kredit Kartu Kredit Saya/Kami. Pembayaran cicilan bulanan akan mengembalikan batas kredit Kartu Kredit sebesar pembayaran. Sedangkan fasilitas KTA tidak akan mengurangi batas kredit Kartu Kredit Saya/Kami.
15. Apabila permohonan Saya/Kami untuk mendapatkan fasilitas Kredit Tanpa Agunan telah disetujui oleh Bank maka Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kami terikat oleh Syarat dan ketentuan Kredit Tanpa Agunan Standard Chartered Bank.
✔
-
-
-
-
-
✔
-
-
-
N154R
-
-
-
-
-
1999999
-
1999999
-
-
-
-
✔
-
-